PAR DEMBA GAYE Né le 21 Octobre 1975 à Touba Mboul (SENEGAL)

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTOLOGIE ANNEE 2005 N 17 CONTRIBUTION A L ETUDE et au TRAITEMENT DE LA MOBILITE DENTAIRE EN PARODONTIE THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME D ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT Le 18 juillet 2005 PAR DEMBA GAYE Né le 21 Octobre 1975 à Touba Mboul (SENEGAL) MEMBRES DU JURY PRESIDENT : M. José Marie AFOUTOU Professeur MEMBRES : M. Papa Demba DIALLO Professeur M. Malick SEMBENE Maître de Conférences Agrégé M. Boubacar DIALLO Maître de Conférences Agrégé DIRECTEUR DE THESE : M. Malick SEMBENE Maître de Conférences Agrégé CO-DIRECTRICE DE THESE : Mme Adam Marie SECK DIALLO Maître Assistant 1

SOMMAIRE 2

INTRODUCTION 01 RAPPELS SUR LE PARODONTE ET LES MALADIES PARODONTALES.. 04 1. LES CONSTITUANTS DU PARODONTE. 05 1.1. La gencive.. 05 1.2. L os alvéolaire.. 05 1.3. Le Cément 05 1.4. Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire.. 06 2. LES MALADIES PARODONTALES.. 08 2.1. Définition. 08 2.2. Les formes cliniques... 08 PARTIE I : ETUDE DE LA MOBILITE DENTAIRE EN PARODONTIE. 10 CHAPITRE I : LA MOBILITE DANS SON CONTEXTE PARODONTAL. 10 1.1. La mobilité dentaire physiologique 10 1.1.1. La mobilité spontanée 12 1.1.2. La mobilité provoquée 12 1.1.2.1. La mobilité provoquée axiale 12 1.1.2.2. La mobilité transversale 13 1.1.2.2.1. La mobilité initiale. 14 1.1.2.2.2. La mobilité secondaire 14 1.1.2.2.3. Les facteurs de variation de la mobilité transversale. 14 1.1.2.2.3.1. Les éléments amortisseurs. 14 1.1.2.2.3.2. La force appliquée.. 15 1.1.2.2.4. Valeur de la mobilité transversale. 16 1.1.2.3. Retour à la position de repos.. 17 1.1.2.3.1. Mouvement élastique de recul 17 1.1.2.3.2. Mouvement lent de redressement 18 1.1.3. Les forces physiologiques s exerçant sur la dent 18 1.1.3.1. Les forces développées par les muscles buccaux et péribuccaux 18 1.1.3.2. Les forces développées pendant la mastication 18 1.2. La mobilité dentaire pathologique. 19 CHAPITRE II : LES METHODES D EVALUATION DE LA MOBILITE DENTAIRE 20 2.1. Approche clinique de la mobilité dentaire.. 20 2.1.1. Test de mobilisation (technique de Miller) 20 2.1.2. Test de palpation.... 20 2.1.3. Image radiographique 21 2.2. Appréciation subjective de la mobilité dentaire.. 21 2.2.1. Indices de mobilité.. 21 3

2.2.1.1. Indice de Miller (1938).. 21 2.2.1.2. Indice de Mühleman (1960) 21 2.2.1.3. Indice de Chaput (1967).. 22 2.2.1.4. Indice de Prichard (1973) 22 2.2.1.5. Indice de Wasserman, Geiger et Turgeon (1973) 22 2.2.1.6. Indice de Glickman (1974) 23 2.2.1.7. Indice de Nyman, Lindhe et Lundgreen (1975) 23 2.3. Mesure objective de la mobilité dentaire 23 2.3.1. Les premiers appareils de périodontométrie 23 2.3.1.1.Appareils destinés à apprécier le mouvement horizontal des dents. 24 2.3.1.2. Appareils destinés à apprécier l élasticité du parodonte. 24 2.3.1.3. Appareils destinés à apprécier le mouvement vertical des dents. 24 2.3.2. Le périotest 25 2.3.2.1. Description de l appareil. 25 2.3.2.1.1. Le Coffret 25 2.3.2.1.2. La pièce à main.. 26 2.3.2.2. Principe de fonctionnement. 27 2.3.2.3. Fonctionnement de l appareil.. 27 2.3.2.4. Manipulation. 28 2.3.2.5. Contre-indications. 28 CHAPITRE III : ETUDE CLINIQUE DE LA MOBILITE DENTAIRE 29 3.1. Physiopathologie de la mobilité dentaire 29 3.1.1. Mobilité dentaire en rapport avec la diminution de la hauteur du tissu de soutien 29 3.1.2. Mobilité dentaire en rapport avec l élargissement de l espace desmodontal 30 3.2. Les différents types de mobilité.. 30 3.2.1. Les mobilités transitoires. 30 3.2.1.1. Mobilités physiologiques 30 3.2.1.2. Mobilités iatrogènes. 31 3.2.2. Les mobilités réversibles.. 31 3.2.2.1. Origine prothétique.. 32 3.2.2.2. Origine inflammatoire. 32 3.2.2.3. Origine traumatique. 32 3.2.2.3.1. Mobilité dentaire accrue et mobilité dentaire croissante.. 33 3.2.2.3.2. Mobilité dentaire par «mauvaise orientation» des forces 34 3.2.3. Les mobilités dentaires non réversibles 34 3.3. Le diagnostic différentiel. 35 3.3.1. Anamnèse générale et locale.. 35 3.3.2. Examen clinique 35 4

3.3.2.1. Examen des dents.. 35 3.3.2.2. Examen occlusal. 36 3.3.2.3. Examen du parodonte superficiel.. 36 3.3.2.4. Examen du parodonte profond 36 3.3.2.5. Examen radiographique.. 36 3.4. Conduite à tenir 37 3.4.1. Evaluation de la mobilité dentaire.. 37 3.4.2. Thérapeutique 37 PARTIE II : TRAITEMENT DE LA MOBILITE DENTAIRE 39 CHAPITRE I : MOBILITE ET CONTENTION PARODONTALE.. 40 1.1. Principes de contention.. 40 1.1.1. Les principes mécaniques 40 1.1.1.1. Principe de Roy,1935. 40 1.1.1.2. Principe du polygone de contention (Manson, 1975) 41 1.1.1.3. Principe de la localisation verticale (Trevoux, 1979).. 41 1.1.1.4. Principe de la dent terminale (Hirsch et Barelle, 1970) 1.1.2. Les principes biologiques. 42 1.1.2.1. Entrave minimale au contrôle de plaque. 42 1.1.2.2. Confort du patient 42 1.1.2.3. Augmentation du nombre de piliers 42 1.2. Indications et contre-indications de la contention. 42 1.2.1. Indications 43 1.2.2. Contre-indications. 43 1. 3. Les différents moyens de contention.. 43 1.3.1. Les contentions temporaires.. 44 1.3.1.1. Systèmes fixes. 45 1.3.1.1.1. Ligature en fil de soie floche 45 1.3.1.1.2. Ligatures métalliques. 46 1.3.1.1.2.1. Ligature «en huit».. 46 1.3.1.1.2.2. Ligature «en échelle» 46 1.3.1.1.2.3. Ligature de Berliner 48 1.3.1.1.2.4. Arc ligaturé. 49 1.3.1.1.2.5. Bagues orthodontiques. 49 1.3.1.1.3. Collage proximal.. 50 1.3.1.2. Systèmes amovibles. 50 1.3.1.2.1. La plaque de Hawley. 50 1.3.1.2.2. La gouttière occlusale.. 51 1.3.2. Les contentions provisoires ou semi-définitives 52 5

1.3.2.1. Les dispositifs amovibles 52 1.3.2.2. Les dispositifs fixes 53 1.3.2.2.1. L attelle «en huit» ou «en échelle» masquée par du composite 53 1.3.2.2.2. Les obturations armées 55 1.3.2.2.2.1. Attelle de Ceria Cerosi.. 55 1.3.2.2.2.2. Attelle de Berliner 57 1.3.2.2.2.3. Attelle en U. 58 1.3.2.2.3. Grille enrobée. 58 1.3.3. Les contentions permanentes ou définitives.. 59 1.3.3.1. Les contentions permanentes amovibles.. 59 1.3.3.2. Les contentions permanentes fixes.. 60 1.3.3.2.1. Les attelles métalliques coulées et collées 60 1.3.3.2.2. Les inlays onlays.. 62 1.3.3.2.3. La prothèse conjointe 63 1.3.3.2.4. La prothèse mixte 63 CHAPITRE II : APPLICATION THERAPEUTIQUE EN CLINIQUE DE PARODONTIE.. 64 2.1. Justification et objectif. 64 2.2. Matériel et méthode.. 64 2.2.1. Cadre d étude. 64 2.2.2. Population d étude.. 64 2.2.2.1. Critères d inclusion 64 2.2.2.2. Critères d exclusion.. 65 2.2.3. Matériel.. 65 2.2.4. Méthodologie.. 65 2.3. Résultats. 68 2.4. Commentaire. 80 CONCLUSION 84 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES. 88 ANNEXES 95 6

INTRODUCTION 7

La maladie parodontale est une pathologie qui est apparue très tôt dans l évolution de l homme. En effet, des découvertes paléontologiques ont apporté la preuve de l existence des maladies parodontales aux temps préhistoriques ; on a ainsi observé des parodontopathies sur des restes humains du paléolithique inférieur, ainsi que sur l homme du Neandertal. Face à cette pathologie, l homme a toujours réagi, en essayant d apporter une thérapeutique adéquate, malgré ses faibles connaissances et moyens. Ceci dans le but de pallier la chute des dents. La mobilité dentaire constitue pour nos patients un des principaux motifs de consultation en parodontie, avec le saignement et la douleur gingivale. Le patient ne prend souvent conscience de son affection parodontale qu au moment où la mobilité s installe. A ce moment là, elle représente un véritable choc psychologique. En effet, la mobilité représente, pour eux le prélude à la perte dentaire. Statistiquement, il a été démontré que ces parodontopathies sont responsables de 70% des pertes dentaires alors que seules 30% des pertes dentaires le sont par des motifs carieux. Et un des symptômes essentiel de ces parodontopathies est la mobilité dentaire. Compte tenu du nombre important de patients qui consultent dans la clinique de parodontie de l Institut d Odontologie de Dakar pour mobilité dentaire, nous avons réalisé une revue bibliographique illustrée par des applications thérapeutiques sur 10 observations cliniques. Notre travail comprendra deux parties. 8

Dans une première partie, après un rappel sur le parodonte sain et les maladies parodontales, nous étudierons successivement : - la mobilité dentaire dans son contexte parodontal ; - les méthodes d évaluation de la mobilité dentaire ; - la clinique de la mobilité dentaire. Dans une deuxième partie, nous envisagerons le traitement de la mobilité dentaire en parodontie. Dans cette partie, nous développerons deux chapitres : - mobilité et contention parodontale ; - applications thérapeutiques de la mobilité dentaire en clinique de parodontie. 9

RAPPELS SUR LE PARODONTE ET LES MALADIES PARODONTALES 10

1. LES CONSTITUANTS DU PARODONTE [2] Le parodonte (du grec para, «à côté de» et odous, odontos, «dent») est constitué par l ensemble des tissus qui soutiennent la dent. Il comprend la gencive, l os alvéolaire, le ligament alvéolo-dentaire ou desmodonte et le cément (figure 1). 1.1. La gencive C est le tissu qui entoure le collet des dents et les crêtes alvéolaires. On distingue : - la gencive marginale constituée par la partie périphérique ou cervicale du tissu gingival ; - la gencive attachée, située apicalement par rapport à la gencive libre, adhère à la dent d une part et à l os alvéolaire d autre part ; - la gencive papillaire ou papille gingivale, qui comble l espace interdentaire, d où son nom de gencive interdentaire. 1.2. L os alvéolaire L os alvéolaire est la partie de l os maxillaire et de l os mandibulaire qui contient les alvéoles dentaires. Il comprend : une corticale externe, un os spongieux médian et une corticale interne que l on appelle aussi lame cribriforme ou lamina dura. Dans les alvéoles, la dent est fixée grâce aux fibres du ligament alvéolodentaire. La partie des fibres ligamentaires ancrée dans la corticole interne s appelle : fibres de Sharpey. Sous l influence de l éruption, de l occlusion et d éventuels traitements d orthopédie dento-facial, l os alvéolaire est en perpétuel remaniement. La corticale interne est percée de nombreux pertuis par lesquels la vascularisation du desmodonte est assurée. 1.3. Le Cément Le cément est un tissu conjonctif minéralisé qui entoure la racine. Il recouvre la dentine radiculaire en une couche mince. Il ressemble à l os mais n est ni vascularisé ni innervé. 11

On distingue 2 types de cément : le cément acellulaire qui recouvre normalement toute la dentine radiculaire et le cément cellulaire qui se situe au tiers apical. Le cément, au moyen des fibres de Sharpey, participe à l ancrage de la dent et du chorion gingival (attache gingivale). 1.4. Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire Il s agit d un tissu conjonctif fibreux comprenant des fibroblastes, de la substance fondamentale et des fibres en très grand nombre. Il entoure la racine et par l intermédiaire des fibres de Sharpey attache la dent à l alvéole osseuse. Parmi les éléments fibrillaires, on compte surtout du collagène (90 %). Les fibres conjonctives du ligament alvéolo-dentaire sont organisées en faisceaux. Ceuxci sont horizontaux dans la partie coronaire, obliques dans la partie moyenne et verticaux dans la partie apicale et dans les espaces intermédiaires. Les éléments cellulaires les plus nombreux sont les fibroblastes qui ont pour fonction principale la synthèse du collagène. Ces fibroblastes ont également un rôle de phagocytose du collagène assurant ainsi un remaniement perpétuel du collagène et du desmodonte. Dans le ligament, du côté osseux, des ostéoblastes et des ostéoclastes participent au remaniement de l os. Du côté cémentaire, apparaissent des cémentoblastes et des cémentoclastes. Le ligament alvéolo-dentaire contient également des cellules épithéliales qui constituent les débris épithéliaux de Malassez. La vascularisation du ligament provient de trois sources d artérioles : un groupe péri apical d une part (il s agit d un tronc vasculaire qui se détache de l artère dentaire) ; une source gingivale d autre part et enfin une vascularisation via la lame cribriforme. Le système veineux et l innervation suivent des voies parallèles. Il est établi que le desmodonte : - déclenche et soutient l éruption dentaire ; - amortit les forces masticatoires ; 12

- fournit les cellules nécessaires à la régénération du parodonte superficiel et profond ; - contient un certain stock de cellules immunitaires ; - abrite des récepteurs proprioceptifs nécessaires au guidage de la croissance et des trajectoires mandibulaires, ainsi qu à la modulation des forces masticatoires. Figure1 : Vue clinique de la gencive et coupe sagittale de la dent et du parodonte [31] 13

2. LES MALADIES PARODONTALES 2.1. Définition Les maladies parodontales ou parodontopathies sont des maladies infectieuses d expression inflammatoire. Elles comprennent les gingivites qui sont localisées au niveau du parodonte superficiel (gencive) et les parodontolyses qui atteignent le parodonte profond [23] (cément, os alvéolaire et desmodonte). Les parodontopathies résultent d une rupture d équilibre entre le système de défense de l hôte et les microorganismes de la cavité buccale. 2.2. Les formes cliniques Les connaissances scientifiques des maladies parodontales ont évolué au cours des dix dernières années. Une nouvelle classification de ces maladies a été proposée en 1999 [38]. Issue d une conférence internationale de consensus, elle se veut plus simple qu auparavant et tient compte des différents éléments de diagnostic ainsi que des données épidémiologiques récentes. Les principales modifications sont la reconnaissance des maladies gingivales et la distinction de trois types de parodontites: les parodontites agressives, les parodontites chroniques et les parodontites en tant que manifestation des maladies systémiques. De nouvelles sections ont été ajoutées pour les maladies parodontales nécrosantes, les abcès parodontaux et les parodontites associées à des lésions endodontiques. Pour illustrer ces pathologies, un tableau de classification a été établi (Voir tableau de classification). 14

Tableau1 : Classification de Armitage, 1999 [1] Gingivite associée à la plaque dentaire Sans facteurs locaux favorisants Avec facteurs locaux favorisants Maladies gingivales modifiées par des facteurs généraux, puberté, cycle menstruel, grossesse Gingivite modifiée par les médicaments Gingivite modifiée par la malnutrition Lésions gingivales non induites par la plaque, virales, génétiques, muco-cutanées, allergiques Parodontite chronique (dite parodontite de l adulte) - Sévérité : légère (niveau d attache clinique < 3 mm), modérée (niveau d attache clinique 3-4 mm), sévère (niveau d attache 5 mm) caractérisée par la perte d attache clinique - Destruction en rapport avec les facteurs locaux - Associée à des schémas microbiens variables - Progression de la maladie lente à modérée, mais avec de possibles périodes de progression rapide - Peut intervenir à tout âge, sous une forme localisée ou généralisée Parodontite agressive, localisée et généralisée (dite parodontite précoce, qui comprend les parodontites : juvénile, de la puberté et à évolution rapide - Perte rapide d attache clinique et d os - Importance des dépôts microbiens sans relation avec la sévérité de la destruction tissulaire - Familiale - Souvent associée aux infections à A. actinomycetemcomitans - La forme localisée touche les molaires et les incisives Parodontites manifestations de maladies systémiques, hématologies ou génétiques Maladies parodontales nécrosantes - Gingivites ulcéro-nécrotique - Parodontite ulcéro-nécrotique Abcès parodontaux Parodontites associées à des lésions endodontiques Conditions parodontales défavorables innées ou acquises 15

PARTIE I : ETUDE DE LA MOBILITE DENTAIRE EN PARODONTIE 16

CHAPITRE I : LA MOBILITE DANS SON CONTEXTE PARODONTAL La dent peut se déplacer dans son alvéole et dans toutes les dimensions de l espace grâce aux propriétés biophysiques et hydrodynamiques des tissus parodontaux. Ce déplacement est appelé mobilité dentaire. Ce symptôme pathologique de la maladie parodontale constitue pour nos patients un des principaux motifs de consultation en parodontie. On distingue deux types de mobilité dentaire : - la mobilité dentaire physiologique que l on peut considérer comme étant la normalité ; - la mobilité dentaire pathologique qui est consécutive aux lésions des structures parodontales. 1.1. La mobilité dentaire physiologique La mobilité dentaire physiologique est la capacité que possède la dent à répondre par un mouvement, à des sollicitations endo ou exo buccales. Elle varie pour chaque type de dent en fonction de la surface d insertion des fibres desmodontales entre 155 275mm² pour les monoradiculées et 425 435mm² pour les molaires. Le simple passage de la position debout à la position allongée peut la faire varier O LEARY et coll., 1966 [29]. La mobilité dentaire physiologique varie également en fonction de la position de la dent dans son alvéole. En effet, les dents en extrusion ont une plus grande mobilité que les dents en intrusion. On distingue deux types de mobilités physiologiques : - une mobilité spontanée qui existe en l absence de toute force appliquée sur la dent ; - une mobilité provoquée induite par l application de forces physiologiques diverses sur la dent. 17

1.1.1. La mobilité spontanée La dent bouge dans son alvéole en l absence de toute sollicitation. Ce mouvement spontané se réalise en rythme régulier et est synchrone des battements cardiaques ; on parle alors de pouls parodontal. En comparant l enregistrement d un pouls artériel de la partie supérieure du corps avec celui du pouls parodontal, on constate que ces deux enregistrements sont sensiblement superposables. 1.1.2. La mobilité provoquée Elle est observée en présence de sollicitations physiologiques. Elle peut être axiale ou transversale. 1.1.2.1. La mobilité provoquée axiale [29] La mobilité provoquée axiale correspond à l enfoncement de la dent dans son alvéole en réponse à des forces s exerçant selon le grand axe de la dent. Compte tenu de l orientation des fibres collagènes desmodontales, du système hydraulique d amortissement (vaisseaux parodontaux) et du nombre de fibres desmodontales sollicitées(très important), la dent est plus résistante à ce type de force qu aux forces transversales. Il existe plusieurs facteurs de variations de la mobilité dentaire dont : L intensité de la force : Pour une force verticale de 100g appliquée sur une incisive centrale, l enfoncement mesuré par PARFITT, 1960 était de 28µm. Pour une force verticale de 2kg appliquée sur une prémolaire inférieure, l enfoncement mesuré par Picton, 1960 était de 27,4µm. La durée d application de la force : D après Picton, elle influe peu sur la valeur de l enfoncement. La fréquence d application de la force : Si l intervalle de temps entre chaque sollicitation est court (5 secondes), le degré d enfoncement décroît au fur et à mesure des sollicitations. En effet, la dent n a alors pas le temps de retrouver sa position initiale de repos. 18

Au contraire, si les sollicitations sont espacées (toutes les 1,5 à 2 minutes), alors la mobilité axiale croît. Le moment de la journée : Les dents sont plus mobiles le matin que le soir ; ceci en raison d une certaine extrusion consécutive à l absence de fonction nocturne Parfitt, 1960. Les facteurs hormonaux : La mobilité physiologique est augmentée chez la femme lors des menstruations et la grossesse [30]. Variation selon le sujet : La mobilité physiologique varie d un sujet à l autre en fonction des caractéristiques morphologiques et histologiques de son système dentaire, mais aussi en fonction de l âge. Ainsi, chez des sujets jeunes, on note une mobilité physiologique plus importante. L importance du système vasculaire [25] : Les expériences de Picton et SLATTER qui consistent à injecter de la Noradrénaline chez le singe, conduisent à accroître la résistance de la dent à l enfoncement vertical ; c est-à-dire diminution de la mobilité dentaire de 58,3% pour une série de charges de 100g toutes les 10 secondes. Enfoncement qui, compte tenu du système vasculaire, reste faible et correspond surtout à un échappement de liquide intradesmodontal vers les espaces spongieux de l os. 1.1.2.2. La mobilité transversale Elle est due aux mouvements de version de la dent engendrés par des forces s exerçant tangentiellement au grand axe de la dent. Dans ce type de mobilité, la dent pivote autour d un axe de rotation appelé hypomochlion. Il se produit alors, lors du mouvement de version, à la fois des zones de pression et de tension diamétralement opposées FOUREL et FALABREGUES, 1980 [10]. Par conséquent, c est au niveau de l hypomochlion que le déplacement radiculaire sera plus faible ce qui explique le rétrécissement alvéolaire qui existe à ce niveau. On distingue dans la mobilité transversale, la mobilité initiale et la mobilité secondaire. 19

1.1.2.2.1. La mobilité initiale C est la première phase du déplacement, lorsqu une dent est soumise à une force de 100gf. Ce déplacement intra alvéolaire est associé à une déformation viscoélastique du desmodonte et à un changement de volume dans certaines parties de l espace desmodontal, correspondant à une nouvelle distribution des fluides intra ligamentaires. La mobilité dentaire initiale dépend de la largeur de l espace desmodontal et de la structure histologique du desmodonte. 1.1.2.2.2. La mobilité secondaire Elle apparaît lorsqu une force de 500gf est appliquée sur la dent, il se produit alors une déformation élastique de l os alvéolaire. La mobilité secondaire dépend dans le cadre d un parodonte sain, de la qualité, de l épaisseur et de l élasticité de l os alvéolaire. Il existe donc un seuil à partir duquel la totalité du procès alvéolaire étant déformée, il faudrait exercer une force beaucoup plus importante pour obtenir un déplacement supplémentaire de la dent. La mobilité secondaire est l ordre de 8 à 15mm x 10-2. 1.1.2.2.3. Les facteurs de variation de la mobilité transversale 1.1.2.2.3.1. Les éléments amortisseurs Les fibres desmodontales : elles interviennent sur la valeur de la mobilité transversale, en particulier par la quantité de fibres par unité de surface. Elles ont un rôle de ressort. Le système circulatoire dans les zones de pression : il se produit une compression des artérioles ce qui entraîne une ischémie localisée. Le système circulatoire dans les zones de tension : les forces qui s exercent ont tendance à stimuler la trabéculation osseuse avec pour conséquence, un épaississement de la lamina dura. 20

La substance fondamentale : elle présente un état colloïdal dont la viscoélasticité joue un rôle dans l amortissement des forces exercées sur la dent. L os alvéolaire : il intervient par l intermédiaire de sa qualité, de sa hauteur, de son épaisseur et de son élasticité. La dentine : il semblerait que dans le cas d un choc rapide et de forte intensité, il se produit une déformation de la dent qui participe à la mobilité transversale. Pour Korber [25], cette déformation contribuerait pour 25% à la mobilité pour une force de 1kg in vivo. 1.1.2.2.3.2. La force appliquée L intensité de la force appliquée [25] : d après MÜHLEMANN et ZANDER, il n y a pas de déformation alvéolaire pour une force inférieure à 100g.Pour HOFMANN, 1963, on a une déformation lorsque la force appliquée dépasse 200g. La durée d application de la force[26] : en fonction de cette durée, on va parler de : -«Forces d impact» lorsque ces forces agissent pendant quelques millisecondes ; -«Forces fonctionnelles» lorsque des forces analogues aux forces de mastication ou de déglutition s exercent pendant quelques dixièmes de secondes ; «Forces quasi statiques» ou «Forces semi statiques» lorsque ces forces sont appliquées pendant quelques secondes [25] ; -«Forces statiques» ou «Forces actives» lorsque celles-ci sont appliquées pendant plusieurs minutes. KORBER a observé qu une incisive centrale se déplace de 20µm sous l influence d une force de 150g appliquée tangentiellement au grand axe de la dent, lorsque la durée d application est d une seconde. Alors qu il n y a pas de déplacement mais simplement une vibration de la dent lorsque, la durée d application est d un milliseconde. D autre part, MÜHLEMANN, SAVDIR et RATEITSCHAK, 1965 [25], ont démontré qu une dent continue à se déplacer lentement lorsqu une force statique lui est 21

appliquée (500g pendant 800 secondes), ceci étant dû à la déformation de l os alvéolaire. Le rapport intensité durée de la force appliquée : C est d avantage la durée d application que l intensité de la force elle même qui influe sur l amplitude de la mobilité transversale MÜHLEMANN, HERZOG et VOGEL, 1956 [25]. La fréquence d application de la force : plus la fréquence d application de la force augmente, plus les différents éléments de soutien de la dent sont sollicités. On assiste donc à une perturbation de l équilibre entre ces différents éléments entraînant une augmentation de la mobilité physiologique de la dent. De ce fait, un déséquilibre occlusal va entraîner une hypermobilité dentaire que l on doit considérer comme pathologique. La direction de la force appliquée : la mobilité dentaire transversale varie en fonction de la direction de la force appliquée. En effet, l importance du déplacement sera différente, compte tenu de la décomposition de la force mais, également du fait que le nombre de fibres desmodontales sollicitées pour résister au mouvement sera plus ou moins important. Le moment de la force : il dépend de l intensité et de la direction de la force, mais également de son point d application ; ce qui constitue alors une variable dans la mesure de la mobilité physiologique transversale. Le moment étant le produit de l intensité de la force par la distance entre le point d application et le centre de rotation de la dent. 1.1.2.2.4. Valeur de la mobilité transversale [25] MÜHLEMANN, O LEARY, RUDD et NABERS, 1966 en appliquant une force de 500g pendant deux secondes sur une prémolaire inférieure, obtiennent une valeur moyenne de 7,39 +/- 0,72 centième de mm avec, des mobilités extrêmes de 8,63 et 5,84 centièmes de mm. Cependant, ces auteurs expliquent que la valeur de la mobilité dentaire transversale «physiologique» varie selon que le sujet dort ou ne dort pas pendant 22

24 heures, varie entre le matin au réveil et le soir au coucher et varie selon que la dent à un contact occlusal ou non. MÜHLEMANN appelle pathologique toute dent dont la mobilité transversale est supérieure à 15 centièmes de mm pour une monoradiculée et à 10 centièmes de mm pour une pluriradiculée. Les facteurs hormonaux d après les recherches de Friedmann, jouent un rôle important dans la variation de la mobilité transversale. On observe en effet, une diminution de la mobilité dentaire lors du cycle menstruel chez un groupe de sujets absorbant des contraceptifs, par rapport au groupe témoin. 1.1.2.3. Retour à la position de repos Après arrêt de l application de la force transversale ou axiale, il se produit un retour à la position de repos qui se fait en deux temps. 1.1.2.3.1. Mouvement élastique de recul [29] (Elastic Recoil Mouvement) Ce premier mouvement extrêmement rapide, puisqu il ne dure que 400 millisecondes pour une force de 1000g Picton,1964, appliquée horizontalement ou verticalement, est linéaire. Le degré de recul de la dent est proportionnel au degré de déformation élastique de l alvéole. KÖRBER, 1971 [21], détermine que la distance parcourue par une dent lorsqu on la libère d une force est de : - 30µm pour un poids de 500g appliqué pendant 1 seconde ; - 37µm pour un poids de 500g appliqué pendant 30 secondes ; - 52µm pour un poids de 500g appliqué pendant 3 minutes. La dent se retrouve ainsi près de sa position de repos, mais pas exactement à son point de départ ; c est ce que MÜHLEMANN a appelé le phénomène d «Hystérésis». A la fin du mouvement de recul de la dent, celle-ci se trouve à une certaine distance de la position de repos proportionnellement à la durée d application de la force. 23

1.1.2.3.2. Mouvement lent de redressement (Slow Recovery Mouvement) Phase plus lente, puisque durant 90 secondes PICTON, 1964 [29], qui ramène la dent à la position de départ par déplacements oscillatoires. En cas de mobilité pathologique, ce mouvement peut durer plusieurs minutes. KÖRBER, 1971 [21] a réalisé des enregistrements électroniques du déplacement d une dent après l application d une force musculaire pendant 6 secondes. On note cependant, que le redressement axial est incomplet si les pressions sont répétées à des intervalles courts. 1.1.3. Les forces physiologiques s exerçant sur la dent Ces forces sont considérables et ne s exercent sur la dent qu au moment de la déglutition. On peut distinguer deux catégories de forces. 1.1.3.1. Les forces développées par les muscles buccaux et péribuccaux [29] Ces forces constituent l action des tissus mous de la bouche : des lèvres, des joues sur les faces vestibulaires des dents et d autre part, de la langue sur les faces linguales ou palatines des dents. Ces forces déterminent la position des dents sur l arcade et la forme des arcades. GOULD et PICTON, 1973 ont pu montrer que c est lors de la déglutition d eau et lors de la phonation que la langue développe la plus grande force. La durée des pressions linguales est courte et intense, contrairement aux joues et aux lèvres qui si elles exercent des pressions de faible amplitude, le font pendant de plus longues durées. La fréquence, la durée et l intensité de ces forces jouent un rôle important dans la détermination de la position des dents en éruption et dans l équilibre fonctionnel des dents évoluées. 1.1.3.2. Les forces développées pendant la mastication Ces forces sont intenses, brèves, et de l ordre de 5 à 15kg/f pendant quelques dixièmes de secondes. 24

Elles correspondent à une combinaison de forces horizontales et verticales. La nature des aliments intervient sur l intensité de la force développée par la musculature buccale et sur le nombre de contractions musculaires. Mais c est au moment de la déglutition, les dents étant en contact, que l action musculaire est maximale. 1.2. La mobilité dentaire pathologique La mobilité dentaire est dite pathologique lorsque son augmentation est dûe à des modifications quantitatives et qualitatives des tissus de soutien de la dent. Cependant, on différencie une mobilité dentaire simplement augmentée, qui est stable, adaptative, d une mobilité progressive qui est instable et pathologique. Classiquement, si on applique une force assez importante (500gf) directement sur la couronne d une dent entourée d un parodonte sain, celle-ci va s incliner dans son alvéole jusqu à ce qu il y ait contact entre les deux tissus durs (la dent et l os). On prend le sommet de la dent comme point de référence, on mesure alors un déplacement qui correspond à une mobilité «physiologique». En revanche, si on applique une force similaire (500gf) sur la couronne d une dent dont l espace desmodontal est élargi, le déplacement de la dent dans le sens horizontal sera augmenté. Ce déplacement correspond alors à «une mobilité pathologique». Cependant, si l examen clinique montre une mobilité accrue, il n est pas suffisant pour dire s il s agit d une mobilité «physiologique» ou d une mobilité «pathologique», on a besoin d autres éléments de diagnostic pour l affirmer. 25

CHAPITRE II : LES METHODES D EVALUATION DE LA MOBILITE DENTAIRE L évaluation de la mobilité dentaire fait appel à un ensemble de moyens de mesure connus sous le terme de parodontométrie. Ainsi on peut réaliser une évaluation subjective, arbitraire de la mobilité dentaire, en pratique courante. Pour ce faire, on utilise des indices de mobilité dont le plus couramment utilisé est l indice de MÜHLEMANN. Quant à l évaluation objective, elle fournit des mesures beaucoup plus précises et, elle utilise des appareils de mesure comme les premiers appareils de périodontométrie, les jauges mécaniques, les jauges pneumatiques, les enregistreurs électroniques et plusieurs autres appareils de mesure. Cependant le périotest demeure l appareil le plus fiable, ce qui autorise son utilisation pour le diagnostic, le suivi thérapeutique, mais aussi comme outil de motivation. Actuellement, il est l appareil le plus utilisé dans la mesure de la mobilité dentaire. La mobilité dentaire est un des symptômes essentiels de la maladie parodontale sa mesure doit donc être la plus précise possible. Elle participe avec d autres indices parodontaux à l élaboration d un diagnostic, mais également à un suivi parodontal pendant la période de maintenance. 2.1. Approche clinique de la mobilité dentaire 2.1.1. Test de mobilisation (technique de Miller) Ce test consiste à apprécier l amplitude de la mobilité dentaire dans le sens vestibulo-lingual, en mobilisant la dent : - soit entre deux doigts (pouce index) ; - soit entre un doigt et un instrument ; - soit entre deux instruments rigides. 2.1.2. Test de palpation Il consiste à placer la pulpe du doigt sur la face vestibulaire de la couronne dentaire. Puis on demande au patient d ouvrir et de fermer la bouche. Ce test est surtout utilisé pour les dents antérieures. 26

2.1.3. Image radiographique Quand il y a une mobilité, on observe un élargissement de l espace desmodontal ; c est ce que l on observe en particulier sur des radios rétro alvéolaires au niveau des dents subissant un traitement orthodontique. 2.2. Appréciation subjective de la mobilité dentaire Les chercheurs et praticiens s accordent sur la méthode d appréciation de la mobilité dentaire, en utilisant des manches d instruments et les indices appropriés. 2.2.1. Indices de mobilité [9] 2.2.1.1 Indice de Miller (1938) Il correspond à une appréciation de l amplitude du mouvement provoqué par le déplacement de la dent entre deux instruments rigides. Dans cet indice la mobilité est classée en 3 types. Indice 1 : Représente les premiers signes de mobilité dentaire accrue perceptible. Indice 2 : Correspond à un déplacement de la couronne de moins de 1mm par rapport à sa position normale. Indice 3 : Correspond à un mouvement transversal de plus de 1mm ou mouvement axial ; cette mobilité est facilement décelable. Cet indice, utilisé pour le diagnostic et le plan de traitement en pratique courante, présente des insuffisances en recherche clinique. 2.2.1.2. Indice de MÜHLEMANN (1960) [27] Il est possible de quantifier la mobilité en utilisant l indice de MÜHLEMANN. Cet indice a été adopté par l A.R.P.A (Association pour la recherche sur les parodontopathies). Indice 0 : Ankylose. Indice 1 : Mobilité transversale perceptible au toucher. Indice 2 : Mobilité perceptible, visible à l œil nu et inférieure à 1mm. Indice 3 : Mobilité visible à l œil nu et supérieure à 1mm. Indice 4 : Mobilité axiale. L intérêt de cet indice réside dans sa simplicité et dans sa facilité d utilisation. 27

2.2.1.3. Indice de Chaput (1967) Cet indice a été adopté par l ARPA. La mobilité est appréciée par l inspection, la palpation, la percussion selon l échelle conventionnée de l ARPA. Mobilité I : légèrement perçue au doigt. Mobilité II : obtenue par essai de déplacement transversal entre deux doigts et visible à l œil. Mobilité III : évidente par la même manœuvre et permet un déplacement supérieur de 1mm. Mobilité IV : mise en évidence par percussion douce axiale et provoque un enfoncement de la dent dans l alvéole. 2.2.1.4. Indice de Prichard (1973) Ici, le degré de mobilité n est pas chiffré. Prichard se contente de diversifier les mobilités en : Mobilité légère ; Mobilité modérée ; Mobilité importante : dans le sens transversal associé à un déplacement vertical dans l alvéole. Des signes + ou - peuvent être rattachés à cet indice pour lui donner plus de précision. Utilisable dans les enquêtes épidémiologiques car rapide, mais du fait de sa grande imprécision, il faudra faire appel à un échantillon assez important. 2.2.1.5. Indice de Wassermann, Geiger et Turgeon (1973) C est une modification de l indice de Miller. Il est défini comme suit : Mobilité I : mobilité normale Mobilité II : mobilité légère : moins de ¾ de mm en direction vestibulo-lingual. Mobilité III : mobilité modérée, jusqu à 2mm en direction vestibulo-lingual. Mobilité IV : mobilité sévère, lorsque celle-ci dépasse 2mm. 28

La normalité de la mobilité dentaire n étant pas définie, son appréciation est donc empirique. De plus, cet indice manque de sensibilité car il faut une augmentation importante de la mobilité pour passer du stade II au stade III. 2.2.1.6. Indice de Glickman (1974) Cet indice définit trois niveaux de mobilité pathologique : Niveau I : mobilité légèrement plus importante que la mobilité physiologique. Niveau II : mobilité modérément plus importante que la mobilité physiologique. Niveau III : mobilité sévère en direction vestibulo-lingual et/ou en direction mésiodistale combinée à un déplacement vertical. 2.2.1.7. Indice de Nyman, Lindhe et Lundgreen (1975) Quatre stades définissent cet indice : Stade 0 : correspond à une mobilité horizontale inférieure à 0,2mm. Stade 1 : correspond à une mobilité horizontale de 0,2 à 1mm. Stade 2 : correspond à une mobilité horizontale de 1 à 2mm. Stade 3 : correspond à une mobilité horizontale dépassant 2mm et/ou une mobilité verticale. La mobilité de type 0 selon cet indice, est impossible à visualiser cliniquement. Cet indice manque de sensibilité car le stade 1 couvre une mobilité allant de 0,2 à 1mm. D après STOLLER et LAUDINBACH (1980) [36], il est impossible avec cet indice de suivre l évolution de la mobilité dans le temps. 2.3. Mesure objective de la mobilité dentaire Cette mesure fait appel à un appareillage suffisamment objectif et fiable, en ce qui concerne les résultats obtenus. 2.3.1. Les premiers appareils de périodontométrie [29] Ceux-ci ont commencé à voir le jour à partir du moment où l on a considéré la mobilité dentaire comme symptôme essentiel de la maladie parodontale. Les recherches se sont orientées dans trois directions, et ont donné naissance à trois catégories d appareillage. 29

2.3.1.1. Les Appareils destinés à apprécier le mouvement horizontal des dents Parmi eux on cite : - le mikroélastomètre de HEINROTH (1928) ; - le testruhr de ELBRECHT (1939) ; - l oscillomètre de WERNER (1942) ; - l odontomètre de DOURY (1973). 2.3.1.2. Les Appareils destinés à apprécier l élasticité du parodonte - le vibromètre de BEYELER et DREYFUS (1947) ; - en 1951, MANLY, YOKSTAS et RESWICK élaborent un appareil très proche du précédent. 2.3.1.3. Les Appareils destinés à apprécier le mouvement vertical des dents On distingue : - le messkondensator de ZWIRNER (1949) ; - l enregistreur électronique de Picton (1937) ; - en 1960, PARFITT met au point un appareil électronique et une méthode de mesure de la mobilité physiologique des dents. A coté de ces premiers appareils de périodontométrie, d autres appareils, plus performants sont élaborés dans le but de rendre fiables et reproductibles les mesures. Parmi ces appareils on distingue : - les jauges mécaniques (le tasteruhr D ELBRECHT, 1939, le périodontométre de SOUZA, MÜHLEMANN (.) ; - les enregistreurs électroniques (le micromo, l appareil de KÖRBER, REMUS et SOYKA (1982) ; appareil de Meyer et Krüger (1981) ; appareil de VOMHOF, Lange et KÖRBER (1978). ( ) ; - les jauges pneumatiques : appareil de DOURY et appareil des K. HORIBE (Septembre 1975) ; 30

- les autres appareils de mesure : appareil de Joël, appareil de RYDEN, BJELKHAGEN et SÖDER (1975) qui mesurent la mobilité dentaire à l aide d un système optique par rayon laser. 2.3.2. Le périotest (figure 2) [29] Il s agit d un appareil développé par le professeur Schultze, 1989 et l Institut National de Recherche en Informatique de Karlsruhe et fabriqué industriellement par siemens. Le périotest est constitué de 2 parties : un coffret et une pièce à main qui sont reliés entre eux par un cordon souple. Cet appareil a été mis au point dans le but de mettre à la disposition du praticien un appareil de mesure utilisable en pratique courante, qui soit à la fois facile d emploi, rapide à mettre en place, et donne des valeurs fiables de la mobilité dentaire. Cet appareil permet le diagnostic précoce de la maladie parodontale et des modifications structurales du parodonte avant même que ces dernières ne soient visibles sur l image radiologique. Les caractéristiques décrites par l auteur, que sont la reproductibilité facile des mesures et le maniement simple de l appareil, permettraient de suivre continuellement les progrès obtenus par la thérapeutique, par une mise en condition occlusale ou par des mesures prophylactiques. 2.3.2.1. Description de l appareil 2.3.2.1.1. Le Coffret Le coffret se présente sous la forme d un boîtier de la taille d une grosse calculatrice, dont la partie supérieure comprend un dispositif d affichage et un synthétiseur vocal permettant à l opérateur de prendre connaissance de la valeur de la mobilité enregistrée. La partie antérieure du boîtier est munie d un interrupteur marche-arrêt ainsi que d un connecteur destiné à recevoir le cordon de la pièce à main. A l intérieur du coffret, on retrouve un ordinateur analysant les données ainsi que le système signalant les résultats par voies optiques et acoustiques. 31

2.3.2.1.2. La pièce à main La pièce à main est reliée au boîtier par un câble souple, ce qui assure une grande souplesse d utilisation. A l intérieur, on retrouve un piston guidé électroniquement qui percute la dent 4 fois par seconde, ainsi qu un détecteur de décélération qui va enregistrer le ralentissement du piston donc son temps de contact avec la dent. Figure 2 : Schéma du périotest [29] 32

2.3.2.2. Principe de fonctionnement On le qualifie d électrodynamique. Lorsqu on appuie sur le bouton poussoir situé sur la pièce à main, on provoque la propulsion du piston contenu dans la pièce à main. C est une bobine électromagnétique qui propulse le piston sans friction à une vitesse définie, constante jusqu à l impact sur la dent. C est la manière avec laquelle la dent va amortir le choc qui va déterminer l importance de la décélération du piston. Le ralentissement du piston est enregistré par le détecteur de décélération, et il est fonction du temps de contact avec la dent. Ce temps de contact est la mesure réelle, il est d environ un quart de milliseconde. Le mouvement du piston se répète vingt fois, après quoi un signal sonore et optique retentit qui donne une valeur. Cette mesure obtenue avec le périotest est une grandeur biophysique analogue à la tension artérielle. La valeur donnée par le périotest est en relation avec la mobilité dentaire, mais elle ne représente pas le résultat de la mesure du mouvement dentaire. En effet, cette valeur est plus en rapport avec l amortissement parodontal, car c est l état du système parodontal qui détermine le ralentissement du piston. La valeur digitale donnée par le périotest, est basée sur une échelle numérique s étendant de -08 à +50. Si on la compare à un niveau de mobilité apprécié manuellement, voici les rapports que l on peut établir : - de -08 à + 09, dent cliniquement immobile ; - de 10 à +19, mobilité décelable à la palpation donc dent à mobilité sensible ; - de 20 à 50, mobilité répondant à la pression des lèvres et de la langue. En revanche, si on obtient une valeur comprise entre -05 et -08, cela signifie qu on a affaire à une dent ankylosée. 2.3.2.3. Fonctionnement de l appareil Avant de commencer toute mesure, il faut s assurer que l appareil a été bien chargé. Si ce n est pas le cas, l appareil devra être mis en charge si possible plusieurs heures avant son utilisation. Pour cela nous disposons d un transformateur modèle 33

Nr 3218 capable de transformer le courant 120 ou 220 volts en un courant de 28,5 volts de tension, ce qui permet de charger la batterie nécessaire au fonctionnement de l appareil. 2.3.2.4. Manipulation L appareil chargé, celui-ci est prêt à l emploi. Le patient doit être confortablement installé, assis en position verticale, les dents en inocclusion. L extrémité de la pièce à main ne doit pas se situer au-delà de 4mm de la dent. Cependant, on admet d une manière générale, qu il vaut mieux que l extrémité de la pièce à main se trouve entre 0,5mm et 1,5mm de la couronne de la dent. D autre part, la pièce à main doit être tenue à l horizontal et perpendiculairement au centre de la face vestibulaire de la couronne anatomique de la dent à tester. Il est important que la pièce à main soit tenue fermement, de façon à ce qu il n y ait, ni rotation de la pièce à main, ni dérapage du piston sur la dent et ce, pendant toute la durée de la mesure. Si on veut obtenir une valeur, il est nécessaire que le nombre d impulsions évaluables soit supérieur à 4 si non, l affichage indique +999 ce qui signifie que la mesure est à refaire. Si l angulation de la pièce à main n est pas convenable, un signal d alarme acoustique est émis (son double, court et aiguë) au contraire, si l angulation est convenable, on aura un son bref et grave. 2.3.2.5. Contre-indications Le périotest ne doit pas être appliqué dans les cas suivants : - toute forme d arthrite apicale aiguë, ou de trauma aiguë ; - implants intra osseux pendant les 2 à 3 premiers mois. 34

CHAPITRE III : ETUDE CLINIQUE DE LA MOBILITE DENTAIRE La gestion clinique de la mobilité dentaire peut se révéler un problème complexe, plus particulièrement si les causes n ont pas été adéquatement établies. Il semble alors plus logique de diagnostiquer la cause, puis d envisager une thérapeutique étiologique, et en dernier recours une thérapeutique symptomatique si le traitement étiologique n est pas réalisable. Tout traitement de la mobilité dentaire vise, en dernier ressort à rétablir le confort, les fonctions occlusales et masticatoires par une occlusion harmonieuse assurant la rétention des dents et une bonne santé parodontale. 3.1. Physiopathologie de la mobilité dentaire La mobilité dentaire est le plus souvent définie comme une augmentation de l amplitude du déplacement de la couronne dentaire sous l effet d une force définie. Cette mobilité peut être quantifiée par l indice de MÜHLEMANN, 1960 [27] qui permet de différencier la mobilité physiologique de la mobilité pathologique, car simple et facile à utiliser. En fait, la mobilité dentaire est le résultat de la diminution de la hauteur du tissu de soutien et/ou de l augmentation de la largeur de l espace desmodontal. 3.1.1. Mobilité dentaire en rapport avec la diminution de la hauteur du tissu de soutien Si la hauteur de tissu de soutien est réduite, sans que l espace desmodontal ne soit augmenté, le déplacement de la couronne de la dent soumise à une force est plus important. Cette mobilité accrue ne se fait pas par augmentation de l espace desmodontal et reste donc physiologique. La diminution de hauteur de l os a pour conséquence d augmenter l action des forces de mastication. En effet, le bras de levier entre le point d application des forces au niveau coronaire et le centre de rotation de la dent est très augmenté. Ceci a pour conséquence d entraîner une action néfaste des forces physiologiques de mastication. 35

3.1.2. Mobilité dentaire en rapport avec l élargissement de l espace desmodontal Sous l effet des forces multidirectionnelles excessives, soit physiologiques sur un parodonte réduit, soit pathologiques, une résorption des parois alvéolaires apparaît au niveau des zones de pression. Cette résorption osseuse entraîne une augmentation de l espace ligamentaire, avec pour conséquence directe une augmentation du déplacement de la dent dans son alvéole Lindhe, 1983 [23]. Cette modification est réversible et ne provoque en l absence d inflammation aucune perte d attache conjonctive [39]. La résorption des parois alvéolaires peut être considérée comme une déminéralisation de l os et l arrêt des forces traumatiques permet une reminéralisation de celui-ci. Certaines pathologies générales comme la sclérodermie ou le diabète peuvent entraîner une augmentation de l espace desmodontal et, par conséquent une mobilité accrue des organes dentaires. 3.2. Les différents types de mobilité Il existe un certain nombre de cas où la mobilité dentaire est transitoire, parfois physiologique, parfois provoquée par des soins dentaires. Dans d autres cas, la mobilité dentaire est d origine traumatique ou occlusale et peut être traitée avec un retour rapide à la normalité. Dans certains cas, où la mobilité est due à une perte du support osseux, l étiologie ne peut pas être traitée et une thérapeutique symptomatique doit être envisagée. Cette mobilité dentaire, dûe à une augmentation de l amplitude du déplacement coronaire par déplacement apical du centre de rotation, peut être considérée comme physiologique et ne doit pas s accroître. Si elle représente une gène fonctionnelle pour le patient, elle doit être stabilisée. 3.2.1. Les mobilités transitoires 3.2.1.1. Mobilités physiologiques Pour des raisons physiologiques, la mobilité dentaire peut augmenter dans certaines situations. Le ligament parodontal, richement vascularisé augmente de volume, entraînant une mobilisation de la dent dans son alvéole. Cette augmentation 36

peut être provoquée par une désocclusion prolongée, au cours du sommeil par exemple, ou encore par une augmentation de la vascularisation sous l effet d hormones vaso-actives comme les hormones sexuelles au cours des périodes menstruelles ou de la grossesse. 3.2.1.2. Mobilités iatrogènes La mobilité dentaire peut augmenter d une façon transitoire à la suite de pratiques odontologiques. Ainsi, les dents voisines d un site d extraction, les dents impliquées dans un acte de chirurgie parodontale (surfaçage sous lambeau, élongation coronaire ), surtout s il y a atteinte de l os alvéolaire, ou de chirurgie périapicale, peuvent présenter une mobilité augmentée. Les traitements endodontiques, par l inflammation du ligament parodontal qu ils provoquent, peuvent être responsables d une augmentation de la mobilité de la dent traitée. Des éléments prothétiques fixés de grande étendue sont souvent à l origine, par effet scoliodontique au moment de la mise en place de la restauration, de la mobilisation des dents piliers. Enfin, les thérapeutiques orthodontiques, par leur but même, sont responsables de la mobilité des organes dentaires. Toutefois, RAMFJORD et ASH, 1981, précisent qu en aucun cas, si ce n est en présence de la plaque dentaire, cette mobilité ne peut être associée à une perte d attache. Cette mobilité, provoquée par l élargissement de l espace desmodontal au détriment de l os alvéolaire, persiste un certain temps après l arrêt de la thérapeutique active le temps que le ligament parodontal et l os alvéolaire se réorganisent. Toutes ces mobilités provoquées par des actes odontologiques, sont totalement réversibles, sans traitement. La disparition de la cause, la cicatrisation des tissus, la réorganisation naturelle du parodonte superficiel et profond, suffisent à les faire disparaître en un temps relativement court. 3.2.2. Les mobilités réversibles Ces mobilités pathologiques d étiologies diverses, peuvent être traitées et sont totalement réversibles après élimination de la cause. 37

3.2.2.1. Origine prothétique Une mauvaise réalisation prothétique peut être à l origine d une mobilité dentaire. L effet scoliodontique de crochet ou d attachement en prothèse adjointe partielle, des éléments fixés en extension mal répartis, des appuis dento-muqueux insuffisants avec des effets de rotation autour des dents résiduelles, entraînent une mobilisation des dents au cours de la mastication. Cette mobilité provoquée par un effet de va et vient sur la dent, entraînant une augmentation de l espace desmodontal, redevient normale après réhabilitation de la prothèse. 3.2.2.2. Origine inflammatoire Toute inflammation des tissus parodontaux superficiels ou profonds, peut entraîner en se propageant au desmodonte, une mobilité dentaire. Ainsi, l accumulation de la plaque dentaire par l inflammation qu elle provoque, même sans résorption alvéolaire est à l origine d une augmentation de la mobilité. De même, une inflammation pulpaire aseptique ou non, peut aussi se propager dans l espace desmodontal et entraîner une augmentation de la mobilité de la dent incriminée. Dans ces cas, le traitement de l inflammation parodontale ou endodontique suffit à rétablir des conditions physiologiques. Une mobilité peut aussi apparaître dans certains cas particuliers, s il existe parfois des situations anatomiques ou l apex d une ou plusieurs dents débordent largement dans l espace sinusien (sinus procident) ; même sans effraction du plancher sinusien, l apparition d une sinusite peut se répercuter sur ces dents et entraîner une mobilité tout à fait réversible avec la disparition de l inflammation. 3.2.2.3. Origine traumatique On définit le traumatisme occlusal comme un traumatisme du parodonte sous l effet des forces fonctionnelles qui endommagent l`appareil d`attache, en excédant ses capacités d`adaptation et de restauration [14]. On reconnaît généralement deux formes de traumatisme occlusal : 38

- le traumatisme occlusal primaire se définit comme une condition ou les forces pathologiques sont considérées comme l`étiologie principale des changements parodontaux observés [6] ; - le traumatisme occlusal secondaire est diagnostiqué lorsque le parodonte est déjà compromis par une inflammation et une résorption osseuse [6]. Par conséquent on assiste à des altérations du parodonte sous l`action des forces occlusales normales appelées traumatisme occlusal secondaire [34]. Les dents, dont la capacité d`adaptation est réduite et dont le desmodonte est affaibli, peuvent alors devenir mobiles lorsqu`elles sont soumises à certaines forces occlusales. Cette mobilité constitue un signe clinique commun du traumatisme occlusal [3]. 3.2.2.3.1. Mobilité dentaire accrue et mobilité dentaire croissante Pour comprendre pleinement la relation entre le traumatisme occlusal et la mobilité dentaire, il faut examiner deux facteurs cliniques. La mobilité dentaire accrue : ce processus est l`adaptation du parodonte à des forces non nécessairement pathologiques. En l absence d`inflammation, les dents mobiles dont les tissus parodontaux de soutien sont sains, peuvent être conservées. Un élargissement de l`espace ligamentaire parodontal, décelé à la radiographie, associé à un diagnostic clinique de mobilité accrue, peut être une simple manifestation d un mécanisme adaptatif à des demandes fonctionnelles accrues [33]. L élimination de la charge occlusale excessive par l`équilibration et, éventuellement, par une thérapie conventionnelle faisant appel à une attelle, peut diminuer, et bien souvent éliminer la mobilité dentaire. Une équilibration occlusale visant à équilibrer les forces occlusales, obtenir des contacts simultanés ou harmoniser l`interférence des cuspides peut réussir à régler l hypermobilité. La mobilité dentaire croissante : La gestion de cette condition clinique repose généralement sur le traitement de toute inflammation localisée, l`équilibration occlusale et, probablement, la stabilisation ou la contention des dents mobiles[3]. 39

Par conséquent, les patients présentant la mobilité accrue peuvent avoir besoin d`une simple équilibration occlusale et, éventuellement, d`une thérapie de contention conventionnelle. Par contre les patients présentant la mobilité dentaire croissante doivent d`abord suivre une thérapie parodontale. Le traitement doit comprendre une analyse occlusale et, au besoin, une équilibration suivie d`une réévaluation pour extraction ou contention des dents affectées [3]. 3.2.2.3.2. Mobilité dentaire par «mauvaise orientation» des forces Les migrations dentaires, qu elles qu en soient les origines entraînent une modification de l orientation du grand axe des dents par rapport aux axes d application des forces masticatoires. Ceci peut être observé communément lors de la mésio-version molaire après extraction non compensée, ou lors des vestibuloversions du bloc incisivo-canin supérieur. Les forces occlusales sont alors exercées selon une orientation différente du grand axe de la dent entraînant ainsi une augmentation de sa mobilité. Un traitement d orthodontie rétablissant une fonction normale doit permettre de retrouver la stabilité des organes dentaires. 3.2.3. Les mobilités dentaires non réversibles La perte du support osseux, en augmentant le rapport racine/couronne clinique, doit être considérée comme la seule et unique situation où la mobilité dentaire n est pas réversible. Il faut toutefois distinguer les mobilités accrues, qui n évoluent pas avec le temps, et les mobilités croissantes qui présentent un pronostic défavorable. Le plus souvent, si la perte d attache est stabilisée par une thérapeutique active et une maintenance adaptée, la mobilité résiduelle par perte du support osseux, est stable. Il est admis qu un traumatisme occlusal, appliqué à une dent au support réduit, entraîne une mobilité plus importante. Tout récemment la régénération tissulaire guidée a ouvert des horizons prometteurs dans le traitement des alvéolyses. Le gain osseux obtenu par cette technique pourrait permettre de traiter des mobilités jusqu à ce jour irréversibles. 40

3.3. Le diagnostic différentiel L augmentation de la mobilité dentaire peut avoir diverses origines. Il est donc important, pour le praticien de rechercher l existence de la ou des causes éventuelles de mobilités dentaires. Les différents examens qui peuvent être pratiqués avant la réalisation du plan de traitement doivent permettre d établir le diagnostic différentiel. L anamnèse locale et générale, l examen clinique des dents, du parodonte superficiel et profond, l examen occlusal et les examens radiographiques peuvent apporter les éléments nécessaires. 3.3.1. Anamnèse générale et locale L anamnèse générale permet de mettre en évidence un certain nombre de pathologies générales qui peuvent avoir pour conséquence la mobilité dentaire. Ainsi, on peut noter une augmentation de l espace ligamentaire dans les sclérodermies, ou le diabète ; des alvéolyses dans la maladie de Recklinghausen ou l hypophosphatasie. Il existe aussi une radio transparence alvéolaire dans l hyperparathyroïdie, l ostéoporose ou l ostéomalacie. Localement, un choc répété, un tic ou toute autre para fonction (fumeur de pipe, déglutition atypique, bruxisme, etc.) peuvent être mis en évidence. Un interrogatoire bien mené doit conduire au dépistage de tels problèmes, étiologies éventuelles d une mobilité dentaire. 3.3.2. Examen clinique 3.3.2.1. Examen des dents Le praticien doit s attacher à vérifier l intégrité coronaire, la présence de facettes d usure non fonctionnelles, de micro fractures ou de fêlures qui peuvent être mises en relation avec un traumatisme. La vitalité pulpaire doit être vérifiée, ainsi que la présence d atteintes carieuses. La qualité des restaurations, les fractures d amalgames ou de prismes d émail, la morphologie des prothèses fixées, la stabilité des prothèses adjointes sont autant de paramètres à relever. 41

Tous ces éléments doivent amener le praticien à dépister l existence d un traumatisme occlusal ou de lésions iatrogènes à mettre en relation avec une mobilité anormale. 3.3.2.2. Examen occlusal Il consiste à rechercher tous les signes de traumatisme occlusal, quels qu ils soient. Contacts prématurés, interférences travaillantes ou non travaillantes, surcharges occlusales, para fonctions doivent être mis en évidence et reliés aux mobilités dentaires. Dans tous les cas, l analyse occlusale doit être faite. 3.3.2.3. Examen du parodonte superficiel Tout signe d inflammation doit être noté ainsi que le rapport plaque/tarte/inflammation. Les récessions, signes d une perte d attache ou en rapport avec une malposition, doivent être prises en compte. Cet examen du parodonte superficiel doit être répété au cours des phases thérapeutiques afin de juger de l évolution de la mobilité en fonction de la régression de l inflammation. 3.3.2.4. Examen du parodonte profond Les poches parodontales sont souvent directement liées à la mobilité dentaire. La modification par perte de support osseux, du rapport couronne/racine, prend une importance considérable. Ces conditions peuvent être considérées comme les seules responsables d une mobilité irréversible. 3.3.2.5. Examen radiographique Outre l appréciation de la lyse de l os alvéolaire et l état des corticales (lamina dura) qui signent la présence d une parodontite, plusieurs paramètres doivent être pris en compte. L élargissement de l espace desmodontal peut souvent être associé à la mobilité dentaire réversible. Fêlures et fractures doivent être recherchées ainsi que tous les signes d infection périapicale (kyste, granulome). L importance de ces examens est déterminante pour une thérapeutique adéquate. 42

L association entre signes de traumatisme occlusal et parodontite est directement en rapport avec une augmentation de l espace desmodontal ou une augmentation de la profondeur de poche et une diminution du support osseux. En revanche, il n existe aucune corrélation entre la perte d attache ou la diminution de support osseux et les signes de traumatisme occlusal. 3.4. Conduite à tenir 3.4.1. Evaluation de la mobilité dentaire L évaluation objective de la mobilité dentaire est absolument nécessaire, à la fois pour juger des résultats thérapeutiques et pour surveiller l évolution au cours de la maintenance. Il est nécessaire, dans l évaluation de la mobilité dentaire de tenir compte du rapport surface dentaire infra osseuse/surface dentaire supra osseuse. Ce rapport est directement responsable du déplacement apical de l hypomochlion de la dent. De plus, ce rapport modifie l ampleur du déplacement dentaire, sans toute fois en modifier la gravité. 3.4.2. Thérapeutique La première phase thérapeutique à réaliser est le traitement de toutes les mobilités par : élimination de l inflammation parodontale, la réalisation ou la reprise des traitements endodontiques des dents le nécessitant, équilibration des prothèses déjà en place et restauration des relations intermaxillaires et dento-dentaires fonctionnelles. Les traitements parodontaux chirurgicaux ou non, par leur effet sur l inflammation, représentent un paramètre important dans la diminution de la mobilité dentaire. PERSSON a montré que la mobilité dentaire en rapport avec une maladie parodontale décroissait déjà deux semaines après un traitement parodontal non chirurgical. Après traitement chirurgical une diminution plus tardive de la mobilité après traitement a été aussi rapportée par le même auteur en 1981 [28]. La réalisation d une contention provisoire est d une importance capitale pour éviter les conséquences douteuses d une avulsion au cours du traitement. Elle 43

permet également de soulager le patient, si la mobilité constitue une gène fonctionnelle (phonation, mastication). Une fois toutes les mobilités réversibles traitées, le praticien pourra s atteler à l évaluation des mobilités résiduelles non réversibles qui peuvent représenter une gène fonctionnelle ou un facteur de risque pour les restaurations. La qualité du contrôle de plaque et de la maintenance est primordiale dans la stabilité de l état parodontal donc de la mobilité dentaire résiduelle. Toutefois, les forces masticatoires même physiologiques peuvent devenir, soit parce que le support osseux est affaibli, soit parce que le nombre de dents résiduelles est réduit, un facteur de risque. Il devient alors nécessaire de recourir à un traitement symptomatique et préventif : l attelle de contention. Plusieurs possibilités s offrent au praticien. - Soit la mobilité résiduelle est stable, avec un contrôle de plaque et une maintenance satisfaisante et ne représente pas une gène fonctionnelle ; la situation peut alors rester telle qu elle. - Soit la mobilité représente une gène fonctionnelle ou risque d augmenter et le praticien est amené à stabiliser la situation à l aide d un système de contention. Mais dès 1979, KEGEL et coll. [21], ont montré que la contention n avait aucun effet sur la diminution de la mobilité réelle après traitement parodontal non chirurgical. Les mêmes résultats, après traitement chirurgical, ont été notés par GALLER et coll. en 1979 [13]. Les contentions permettent de stabiliser une situation défavorable et de répartir les forces exercées sur les dents. L extraction des dents mobiles présentant un support parodontal trop réduit peut constituer un traitement approprié de la mobilité dentaire mais cette option ne semble pas correspondre à une démarche conservatrice adaptée aux connaissances actuelles. En effet, la chirurgie dentaire moderne repousse les limites de conservation de l organe dentaire et préserve son environnement tissulaire [4]. 44

PARTIE II : TRAITEMENT DE LA MOBILITE DENTAIRE 45

CHAPITRE I : MOBILITE ET CONTENTION PARODONTALE Les Egyptiens, 2500ans avant. J-C, utilisaient déjà des contentions pour maintenir les dents mobiles. La ligature au fil d or découverte par Junker en témoigne [8]. La mobilité dentaire est un des signes cliniques principaux des parodontites, elle constitue un motif de consultation fréquent. Variable d un individu à l autre, elle peut s accroître à la suite d un traumatisme direct de la dent, d une inflammation péri apicale, d une surcharge occlusale, d une inflammation parodontale ou d un processus tumoral. La recherche de la cause est toujours indispensable. Le traitement de la mobilité dentaire persistante et gênante, consiste en la réalisation d une contention parodontale. Une contention selon le glossaire des termes parodontaux (American Academy of Periodontology, 1986) [16] est «un dispositif destiné à stabiliser des dents mobiles». Le principe d une contention consiste en une solidarisation des dents tout en permettant au patient la pratique du contrôle de plaque inter dentaire 1.1. Principes de contention Afin que le système de contention remplisse son rôle au mieux, le praticien doit respecter un certain nombre de principes. On distingue des principes mécaniques et biologiques. 1.1.1. Les principes mécaniques 1.1.1.1. Principe de Roy 1935 (figure 3) Il définit 3 plans de mobilité vestibulo-linguale : - un plan frontal dans lequel se déplacent les molaires ; - un plan intermédiaire dans lequel se déplacent les canines et les prémolaires ; - un plan sagittal dans lequel se déplacent les incisives. Pour qu un système de contention soit efficace, il faut inclure idéalement trois secteurs de façon à ce que les axes de mobilité se contrecarrent. 46

Figure 3 : Principe de Roy [7] 1.1.1.2. Principe du polygone de contention (Manson 1975) Voisin du principe de ROY. Il est décrit par FOUREL et FALABREGUES,1980 [10]. Si un dispositif réunit deux dents mobiles de la même hémi arcade, l ensemble restera mobile par rotation autour d un axe réunissant les deux hypomochlions. Mais si ce dispositif est relié de façon rigide à une troisième dent mobile disposée en triangle par rapport aux deux autres, le mouvement précédent est annulé et l ensemble du dispositif devient rigide. 1.1.1.3. Principe de la localisation verticale (Trévoux 1979) Il convient que le système de contention soit le plus éloigné possible du centre de rotation, afin d assurer une meilleur résistance aux forces exercées sur les dents dans leur partie extra alvéolaire. 1.1.1.4. Principe de la dent terminale (Hirsch et Barelle 1970) Dans un système de contention, les dents les plus exposées aux forces exogènes sont les dents terminales. Il convient donc de vérifier que ces dents terminales possèdent une stabilité suffisante. 47

1.1.2. Les principes biologiques Les principes biologiques découlent des notions de préservation des tissus de soutien de la dent : contrôle de l inflammation, élimination du traumatisme occlusal. 1.1.2.1. Entrave minimale au contrôle de la plaque [8] Le contrôle de la plaque doit être à la base du traitement des parodontites et du maintien de la santé parodontale. Les systèmes de contention doivent respecter les mesures d hygiène : - pas de surcontours facilitant l accumulation de plaques bactériennes ; - limites cervicales supra gingivales ; - embrasures dégagées pour conserver le passage des écouvillons inter dentaires ; - contours soigneusement polis pour limiter la rétention de plaque bactérienne. 1.1.2.2. Confort du patient [8] Si des surcontours sont nécessaires, ils ne devront pas être irritants pour les tissus environnants, ni provoquer de troubles d élocution ou de posture mandibulaire 1.1.2.3. Augmentation du nombre de piliers Il était couramment admis selon la loi de Ante,1926, qu il devait y avoir autant de surface desmodontale résiduelle que de surface ligamentaire à remplacer. Or depuis plusieurs années, de nombreux auteurs ont montré que, si la distribution des piliers était bien répartie, il serait possible de réaliser des restaurations fiables, même avec seulement 50% de ce que recommande Ante, comme surface ligamentaire résiduelle. 1.2. Indications et contre- indications de la contention Il existe plusieurs situations cliniques générales où la contention peut se révéler bénéfique.toutefois, l objectif visé est de créer un environnement où la mobilité dentaire peut être contenue, dans les limites physiologiques, en vue d éliminer la gène fonctionnelle et de rétablir le confort du patient [43]. 48

1.2.1. Indications - En présence de dents multiples devenues mobiles, suite à une résorption osseuse alvéolaire graduelle ; - lorsque le patient présente une mobilité dentaire accrue, accompagnée de douleur et d inconfort au niveau de la dent affectée [23] ; - une contention est indiquée après un traitement orthodontique, réalisée sur des dents en migration consécutive à une parodontite ; - avant un traitement parodontal, quand la mobilité est très importante et que le praticien estime un risque d avulsion ou de luxation accidentelle ; - après un traitement parodontal en cas de mobilité croissante ou de mobilité résiduelle qui gène la fonction. 1.2.2. Contre-indications Absolues : - absence d hygiène ; - susceptibilité à la carie. Relatives : - facteur esthétique ; - volume pulpaire très important (pour les contentions intra coronaires) ; - impossibilité d assurer une stabilité occlusale et des conditions parodontales optimales [34] ; - une contention est contre indiquée lorsque, toute mobilité dentaire peut être réduite au moyen d une équilibration occlusale associée à un traitement parodontal ; - coût de certains types de contentions réalisés au laboratoire en rapport avec le pronostic présumé de conservation des dents contenues 1.3. Les différents moyens de contention [19] La grande variété des dispositifs de contention ne permet pas d établir facilement une classification. En effet, celle-ci peut se faire selon plusieurs critères: les matériaux utilisés, le principe d ancrage, etc. 49

Toutefois, la classification qui semble être adoptée par la majorité des auteurs est celle permettant de différencier les dispositifs selon leur portée dans le temps. Les auteurs ne tombent pas toujours d accord sur les limites de chaque procédé d immobilisation. Pour GLICKMANN, 1972 les attelles peuvent être temporaires (provisoire) ou permanentes ; elles seront fixes ou amovibles externes ou internes. CHAQUET et HELD, 1959 ne distinguent que la fixation temporaire de la définitive. La discordance se situe principalement à propos des contentions temporaires et provisoires. Nous distinguons pour notre part, comme GOLDMAN et COHEN, 1968 trois types de contentions : - contention temporaire - contention provisoire ou semi-definitive - contention permanente. Alors que la contention temporaire se situe pratiquement au début de traitement et est maintenue pendant la durée de traitement, la contention provisoire est l aboutissement des différentes phases thérapeutiques. Elle se situe avant la contention définitive ou la remplace si celle-ci est jugée très onéreuse ou trop risquée ISRAËL, 1973. 1.3.1. Les contentions temporaires Elles assurent pour un certain temps l immobilisation des dents. C est une thérapeutique d urgence et psychologique qui permet de soulager le patient et de lui donner confiance. La contention temporaire est indiquée : - comme traitement symptomatique visant à supprimer la grande mobilité qui est à l origine de la douleur et de la gêne à la mastication et à la phonation ; - lorsque la mobilité représente l inquiétude majeure du patient ; - pour faciliter certains actes thérapeutiques : 50

. détartrage et curetage ;. meulage sélectif ;. chirurgie. Ces immobilisations temporaires doivent être d exécution rapide et peu onéreuses. Elles ne présentent pas de contre-indications dans la mesure où le patient tient à conserver ses dents et fera le nécessaire pour assurer cette conservation. On distingue les systèmes fixes et les systèmes amovibles 1.3.1.1. Systèmes fixes 1.3.1.1.1. Ligature en fil de soie floche Elle est employée pour une durée brève (cinq jours au plus),le plus souvent pour faciliter un détartrage profond des dents antérieures Technique : Elle est faite avec du fil de soie ciré à la façon d une ligature métallique, en commençant avec un double cerclage cervical de la première dent, fermé par un double nœud. Les dents suivantes sont entourées au dessus du cingulum avec un double nœud proximal. On termine sur la dernière dent comme sur la première. Remarque : Il faut un détartrage des dents au moyen d un appareil à ultrason avant de les contenir. Avantages : - rapide ; - quasi-invisible ; - utile dans le cadre d urgence (détartrage-polissage sur dents mobiles ou alors comme traitement d urgence) ; - les dents peuvent être réalignées. Inconvénients : Cette ligature ne peut demeurer en place que peu de temps. En effet, le fil s imprègne de salive et il s installe très vite une fermentation particulièrement désagréable pour le patient. 51

1.3.1.1.2. Ligatures métalliques On utilise, en général : - un fil souple au nickel - chrome, d une épaisseur de 0,30mm ; - une pince crantée (type PEAN) ; - des ciseaux à couronne ; - une pince à mors plats ; - un pinceau et de la résine auto polymérisable (éventuellement) ou du composite. 1.3.1.1.2.1. Ligature «en huit» (figure 4) Analogue à la ligature en fil de soie floche. Mais au lieu de faire un nœud inter dentaire, on se contente de croiser les brins. Chaque brin étant successivement vestibulaire et lingual Cette ligature est peu sûre et n a d autre intérêt que la rapidité de son exécution. Elle glisse très facilement et se desserre souvent. Il faut noter qu à ces ligatures métalliques il est possible d ajouter du composite pour les immobiliser audelà d une semaine. Figure 4 : Ligature en «huit» (photo cas clinique n 5) 1.3.1.1.2.2. Ligature «en échelle» (figures 5-7) Technique : Le fil est enroulé autour de la dent à l extrémité de la série à solidariser. Les chefs sont placés en vestibulaire et en lingual, amenés à l autre extrémité du groupe de dents mobiles, enroulés autour de la dernière dent et réunis 52

au moyen d un toron en lingual. Ce dernier ne sera serré définitivement qu à la fin de l opération. De petits morceaux de fil de 3cm sont placés en U. A chaque espace inter dentaire, ces fils pliés sont placés de part et d autre de la première ligature. Les deux bras du U réunis en vestibulaire au moyen d un toron. Ces torons seront ensuite rabattus sans l espace inter dentaire. Avantages : La ligature en échelle est plus souvent utilisée car elle peut rester longtemps en place (plusieurs semaines), elle est réglable et modifiable facilement, elle permet d obtenir une position très précise des dents et peut même être utilisée dans un but orthodontique. Inconvénients : Elle est plus longue à réaliser et sans doute la plus complexe. Les torons peuvent être irritants localement et empêchent une hygiène interdentaire correcte. Figure 5 : Ligatures en «échelle» [2] Figure 6 : Ligature en «échelle» (photo cas clinique n 6) 53

Figure 7 : Les étapes de réalisation d une ligature en échelle [25] 1.3.1.1.2.3. Ligature de Berliner (figure 8) Technique : Il y a cerclage de la dent extrême, puis passage d un des chefs alternativement en vestibulaire et en lingual. Avantage : On utilise un seul fil. Inconvénients : Moins bonne stabilité, non réparable. Figure 8 : Ligature de Berliner [25] 54

1.3.1.1.2.4. Arc ligaturé (figure 9) Un arc coulé (ou ajusté) est maintenu sur les faces linguales par des ligatures inter dentaires. Figure 9 : Schéma arc ligaturé [25] 1.3.1.1.3. Bagues orthodontiques (figure 10) Si les ligatures donnent d excellents résultats au niveau des dents antérieures, elles sont déconseillées pour les dents postérieures, dont la morphologie se prête moins à cette technique. Au niveau molaire et prémolaire, il est recommandé d avoir recours aux bagues métalliques (utilisées en orthopédie dento-faciale) soudées entre elles et scellées. C est un cas particulier, dans lequel le principe de Roy n est par respecté. Figure 10 : Schéma bague orthodontique [25] 55

1.3.1.1.4. Collage proximal (figures 11-12) Ce collage consiste à une mise en place de plots de résine au niveau des points de contacts. Il présente l avantage d être esthétique et rapide à réaliser mais il ne peut durer que quelques jours. Figure 11 : Schéma collage proximal [8] vue vestibulaire vue linguale Figure 12 : Collage proximal (photo cas clinique n 5) 1.3.1.2. Systèmes amovibles 1.3.1.2.1. La plaque de HAWLEY Un appareil de Hawley inactivé peut servir de contention après traitement d orthodontie. 56

1.3.1.2.2. La gouttière occlusale (figure 13-14) On peut utiliser des attelles en résine englobant le bord libre et la face triturante des dents et débordant sur les faces latérales d environ 2mm. Ces attelles (encore appelées gouttières) peuvent être scellées ou non scellées. Elles sont surtout utilisées lorsqu il existe un bruxisme que l on veut traiter par le procédé du plan de morsure. L attelle réalise alors les deux buts visés : - immobilisation de dents ; - «libération» de l occlusion. Figure 13 : Schéma gouttière occlusale [25] Figure 14 : Photo d une gouttière occlusale [3] 57

1.3.2. Les contentions provisoires ou semi-definitives Encore appelée contention ambivalente, c est une contention qui dans le cas d un plan de traitement complexe, peut être réalisée en attente d une réévaluation finale à l issue de l ensemble des soins de la cavité buccale. Avec une durée de vie de quelques mois à plusieurs années, elle devra faire l objet d un contrôle régulier pour s assurer de l absence de fracture ou de descellement. En dehors des indications de la thérapeutique de fixation, la contention provisoire sera appliquée dans deux cas : - en attente d une contention définitive qui ne sera appliquée que si les conditions les plus favorables sont reprises ; - lorsqu il est nécessaire de réaliser une attelle dans les conditions financières modestes. On distingue : les dispositifs amovibles et les dispositifs fixes 1.3.2.1. Les dispositifs amovibles Le patient garde la faculté de retirer l appareil de contention à tout moment. On distingue : - l attelle d Elbrecht : peu esthétique (figure 15) ; - l attelle de Von Weissenfluh : Cette attelle est plus esthétique que celle d Elbrecht, mais ses difficultés de réalisation et la fréquence de récidive de carie autour des manchons, en font un procédé peu employé. Avantages : - contrairement à l attelle fixe, les dispositifs amovibles demandent une préparation nulle ou très limitée des dents ; - l appareil pouvant être retiré, ceci permet une bonne surveillance de l hygiène dentaire et un entretien de l appareil de contention ; - Il est facile de réparer et de transformer l appareil. En cas de perte d une dent naturelle, il est aisé d ajouter une dent artificielle ; - le prix de revient est peu élevé par rapport à celui des contentions fixées ou définitives. 58

Inconvénients : - la rigidité est moindre et l immobilisation insuffisante ; - effet traumatisant sur les dents par le fait d enlever et de remettre l appareil en place ; - impossibilité d insérer l appareil si le patient a négligé de le porter pendant quelque temps. Figure 15 : Schéma attelle d`elbrecht [25] 1.3.2.2. Les dispositifs fixes 1.3.2.2.1. L attelle «en huit» ou«en échelle» masquée par du composite (figure 16) Une ligature en fil d acier (0,3mm), ou en polyester est tendue autour des dents au moyen de torons et est masquée au moyen de composite. Ce type d attelle s emploie le plus souvent au niveau des incisives inférieures. Technique : 1- Taille des dents au moyen de fraises diamantées montées sur contre-angle rapide ou turbine. On taille une gouttière vestibulaire à hauteur du tiers incisif au moyen d une fraise ronde montée. La profondeur de cette gouttière permettra juste 59

d y loger le fil d acier (0,3mm) qui affleurera donc à la surface vestibulaire. Ensuite deux entailles sont pratiquées sur les faces proximales, à partir des deux extrémités de la gouttière vestibulaire, au moyen d une fraise conique longue. On ne taille pas de gouttière linguale. 2- Se mettent en place ensuite une digue et des coins inter dentaires. Une ligature en fil d acier de 0,3mm est ajustée dans les sillons taillés dans l émail dentaire. Deux types de ligatures sont possibles : une ligature «en huit» ou «en échelle» 3- Mordançage de l émail ; application et polymérisation de l agent de liaison. 4- Une couche de masque en composite est ensuite foulée sur le fil vestibulaire et polymérisée. La pâte se façonne sur le fil vestibulaire de manière à reconstituer le mieux possible l anatomie des incisives. La polymérisation est réalisée dent par dent, en vestibulaire et en linguale. 5- Finition et polissage. Indications : La ligature «en huit» est simple, rapide à réaliser. Elle permet de diminuer l encombrement proximal et d obtenir un résultat esthétique optimum. Elle est souvent préférée à la ligature «en échelle». La ligature «en échelle» est plus rigide et destinée à des contentions de plus grandes étendues. Ces techniques qui restent très fiables, seront cependant souvent réservées aux incisives et canines inférieures, dents moins visibles et que l on peut «gonfler» davantage au moyen de composite que le groupe incisivo-canin supérieur sans perturber l esthétique du sourire, la phonation ou l occlusion. 60

1. Taille de la rainure 2. Ligature en «huit» 3. Mise en place du composite Figure 16 : Les étapes de réalisation d une ligature en «huit» masquée par du composite ; (cas clinique n 5) 1.3.2.2.2. Les obturations armées Cette technique a été décrite par plusieurs auteurs, elle nécessite la préparation de rainure intra coronaire. 1.3.2.2.2.1. Attelle de Ceria Cerosi (figures 19-20) On réalise une gorge sur la face linguale, palatine ou occlusale des dents à inclure dans la contention. Un renfort (le plus souvent un fil métallique), est noyé dans la gorge remplie de composite. La profondeur dépend de la qualité de rétention 61

souhaitée et de l importance d éviter ou non les sur-contours. On distingue plusieurs types de renforts, parmi eux on peut citer : - Le renfort métallique rigide : Il est réalisé avec un fil métallique rigide d environ 8/10 de mm préformé avant scellement. La déformation en flexion ne doit pas dépasser le seuil d élasticité de la résine ; - Le renfort métallique torsadé : il est réalisé avec 3 brins de fil d environs 3\10 de mm, la résine doit pénétrer entre les torons ; - Le renfort de fibres industrielles : FRISCOPP et BLOMLOF [12] ont utilisé des fibres de verre en bandelette noyées dans la résine composite. Il est possible également de noyer dans une rainure un cordon de fibres de verre ou de fibres aramides préalablement imprégnées de résine. Les fibres adhérent à la résine et forment un complexe très résistant à la traction et à la fatigue. Les fibres de verre sont transparentes et les fibres aramides jaunes ; leur intégration esthétique est facile. Mais les fractures sont possibles notamment si l imbibition des fibres n est pas suffisante. Des études récentes ont montré que le renforcement des restaurations provisoires à l aide de fibres de polyéthylène tressées (SAMADZADEH.A, 1997 [32]) ou de fibres de verre (VALLITU. P. K, 1998 [41]) amélioraient nettement la résistance à la fracture. Ainsi la résistance à la fracture des résines renforcées à l aide de fibres de verre est plus importante que la résistance à la fracture des fibres de polyéthylène ([40], [42]). Dans le cadre de la réalisation de contentions parodontales ([11], [36], [37]), la facilité d adaptation de la fibre est un des facteurs clé associé au succès clinique. Ainsi de part leur architecture, les fibres polyéthylènes tressées seront préférées dans les situations où les dents sont mal alignées ou en rotation. 62

Secteur incisif Secteur molaire Figure 19 : Schéma attelle CERIA CEROSI (secteur incisif et molaire) [8] Figure 20 : Attelle CERIA CEROSI [2] 1.3.2.2.2.2. Attelle de BERLINER (A. splint) (figure 21) C est le même système que précédemment, mais en discontinu. Figure 21 : Schéma attelle de BERLINER [19] 63

1.3.2.2.2.3. Attelle en U (figure 22) Technique - Préparation des puits. - Façonner la barre en U. - Sceller la barre. Cette technique présente l avantage d être esthétique, le coût est réduit. C est un dispositif fiable et de taille réduite et modulable. Par contre ce dispositif présente des problèmes esthétiques en cas de diastème et la mise en œuvre est assez longue. Figure 22 : Schéma attelle en U [25] 1.3.2.2.3. Grille enrobée (figure 23) Principe : L enrobage d une grille métallique ou autre dans un composite est préconisé afin de consolider le dispositif. Technique : La grille est découpée et préalablement ajustée. Elle est ensuite englobée dans un composite appliqué sur les surfaces dentaires préparées. Cette technique est abandonnée pour d autres systèmes plus fiables et plus confortables pour le patient. Figure 23 : Grille enrobée (photo cas clinique n 1) 64

1.3.3. Contentions permanentes ou définitives La contention définitive est la phase finale du traitement parodontal, lorsque les tissus de soutien résiduels autour des dents mobiles sont insuffisants pour résister aux forces exercées par les lèvres, la langue et les pressions occlusales durant la mastication ou la déglutition. La conservation des dents très mobiles est très controversée dans la littérature. Pour certain, une dent ou une partie de l arcade atteinte de maladie parodontale, de sorte que la dent n est plus capable d assurer seule sa fonction, doit obligatoirement être extraite. Pour d autres l expérience à montrer que la solidarisation des dents a permis de conserver des dents à mobilité irréversible importante. Toutefois, il est aujourd hui reconnu de façon unanime que la plaque est à l origine de toutes les maladies parodontales,et la réalisation d une contention parodontale ne peut avoir lieu qu après un traitement étiologique et une stabilisation de la guérison. L exécution de la contention se fera quand on sera assuré de la collaboration du patient,de sa persévérance (FREYMAN, 1973 [19]) dans une hygiène dentaire impeccable qui sera précédée par une fixation temporaire ou provisoire. 1.3.3.1. Les contentions permanentes amovibles Divers types d attelles amovibles ont été utilisés pour maintenir les dents mobiles. La plus connue est l attelle D ELBRECHT qui peut être réalisée comme contention permanente ou provisoire selon le cas. Ce type d attelle peut également servir au remplacement des éventuelles dents absentes. Malgré le prix de revient modeste, elles comportent un grand nombre d inconvénients : - mutilation des bords occlusaux pour ménager l emplacement des ailettes ; - le système constitue un excellent piége à plaque bactérienne chez les patients insuffisamment motivés ; - s agissant d un appareil amovible, il conduit souvent à la mobilisation des dents restantes ce qui est le contraire du but recherché. Il conviendra donc de laisser ces appareillages à des patients dont l édentation nécessite une prothèse amovible. 65

Ce système est avantageusement remplacé par des contentions collées. 1.3.3.2. Les contentions permanentes fixes 1.3.3.2.1. Les attelles métalliques coulées et collées [8] (figures 24-25) On peut citer : - l attelle de TRUEMAN-WITOWSKI-WOLF surtout utilisée pour les dents antérieures ; - l attelle de KOEHLER ; - l attelle de ROY ; - l attelle de BUTZ-JOERGENSEN ; - l attelle de CONOD ; - l attelle de OVERBY ; - l attelle caténaire de Stein. Dérivées de la technique de ROCHETTE [8], les attelles collées ont bénéficié des progrès des matériaux de collage. A l origine, les attelles étaient collées après mordançage à l acide des dents supports avec ou sans préparation pelliculaire de l émail. La préparation des piliers s est perfectionnée depuis pour se rapprocher des techniques utilisées pour les coiffes partielles scellées. Les dents sont préparées en conservant le plus souvent une couche d émail. La préparation est destinée à accroître la rétention de l attelle, à limiter les axes possibles de descellement et à faciliter son positionnement lors de l essaiment et du collage. Avantage des attelles collées : - réalisation rapide ; - économie de tissu dentaire ; - préservation de la face vestibulaire des dents ; - possibilité d y inclure une dent «condamnée» en sectionnant la partie radiculaire ; 66

- possibilité d y inclure des attachements pour une prothèse adjointe ; - ce type de prothèse peut parfois être réalisé avant la fin du traitement parodontal. Inconvénients : - le choix de l alliage métallique est dicté par ses capacités à subir un mordançage chimique ou électrochimique ; - l utilisation du métal présente des inconvénients esthétiques, biologiques et perturbe certains appareils de diagnostic ; - les adhésifs amélo-dentaires utilisés sont hydrolysables, leur durée de vie est théoriquement limitée. Cependant en pratique clinique, les résultats obtenus paraissent durables. Attelle coulée Les préparations Attelle coulée (Intrados) Figure 24 : Attelle coulée et collée [2] Figure 25 : Schéma attelle caténaire de STEIN [18] 67

1.3.3.2.2. Les inlays-onlays Attelle de BARRELLE Dans le même esprit de solidariser les dents, BARRELLE a imaginé un Inlay : attelle dont la technique est inspirée de l A.splint C est une cavité d inlay double et symétrique taillée sur deux dents voisines. Chaque cavité comprend : - une slice ; - une cannelure ; - deux puits. Figure 26 : Schéma attelle de BARRELLE [25] Les inlays sont coulés solidairement deux par deux. Cette technique nécessite des dents assez volumineuses, elle permet une bonne prophylaxie Inlay de BENQUE (figure 27) Cet inlay est plus facile à réaliser que celui de BARRELLE mais, il est moins solide et se descelle assez souvent. Parfaitement esthétique on l utilise pour les dents antérieures qui ne sont pas trop mobiles. Figure 27 : Schéma attelle de BENQUE [25] 68

Onlay 3\4 et 3\5 L exécution de ces onlays est délicate car un parallélisme rigoureux des rainures est nécessaire. Il est prophylactique, esthétique, confortable et fonctionnel. Mais un accident (rare) nécessite la dépose de l ensemble. 1.3.3.2.3. La prothèse conjointe [5] La technique utilisée est la même que pour des éléments unitaires de prothèse conjointe sauf qu ici les éléments seront solidarisés. Lorsque les dents sont trop endommagées, les couronnes solidarisées représentent le dernier recours. Cette technique présente un avantage esthétique mais son coût est élevé et sa mise en œuvre complexe. Les indications des contentions sont limitées mais elles assurent un grand confort fonctionnel. Il est important de noter que les contentions ne permettent pas de retrouver un volume osseux, mais elles favorisent la cicatrisation parodontale en réduisant les mobilités et en favorisant l hygiène. 1.3.3.2.4. La prothèse mixte [19] En cas d édentations importantes, la restauration ne peut être effectuée uniquement par de la prothèse fixe, d où le rôle important de la prothèse inamovoamovible. Les dents sont solidarisées à l aide de barre de fonctionnement (DOLDER, ACKERMANN, etc.) et les dents restantes peuvent recevoir des systèmes d attachement qui travailleront dans l axe de la dent, exerçant des forces sur toutes les fibres du desmodonte 69

CHAPITREII : APPLICATIONS THERAPEUTIQUES EN CLINIQUE DE PARODONTIE 2.1. JUSTIFICATION ET OBJECTIF De nos jours, la maladie parodontale n inquiète souvent le patient que lorsqu il constate la mobilité dentaire. Il n est donc pas étonnant qu au cours des siècles passés, les praticiens aient accordé la plus grande attention et l essentiel de leur thérapeutique à ce symptôme. Face à l aggravation de la mobilité dentaire, de nombreux chercheurs ont mené des études et expériences. Leurs résultats ont permis de déterminer l étiologie, l évolution, l évaluation subjective et objective, et enfin les différentes thérapeutiques utilisées pour chaque type de mobilité dentaire. Devant un nombre élevé de patients qui consultent pour de mobilités dentaires causées par la maladie parodontale, nous avons voulu faire une revue bibliographique illustrée par 10 observations, en clinique de parodontie de l Institut d Odontologie. 2.2. MATERIEL ET METHODE 2.2.1. Cadre d étude Notre étude s est déroulée de juillet 2004 à décembre 2004, et a eu pour cadre la clinique de parodontie de la faculté de Médecine de Pharmacie et d Odontologie de l Université Cheikh Anta DIOP de Dakar. 2.2.2. population d étude Elle a porté sur un échantillon de 10 patients, 6 de sexe masculin et 4 de sexe féminin. Ces patients âgés de 23 à 73ans étaient venus en consultation à la clinique de parodontie. 2.2.2.1. Critères d inclusion Des patients présentant des mobilités dentaires de degré II ou plus et n ayant subi aucun traitement parodontal durant les six derniers mois précédant l étude ont été sélectionnés. 70

2.2.2.2. Critères d exclusion Sont exclus tous les patients ayant subi un traitement parodontal récent et tous les patients ayant une pathologie générale pouvant avoir un retentissement sur le parodonte. 2.2.3. Matériel Un examen complet a été réalisé avec comme matériel : - un plateau ; - un miroir ; - des précelles ; - une sonde 6 ; - une sonde parodontale de Williams ; - une boite à composite et lampe à photopolymériser ; - une turbine et des fraises (boule, conique longue); - des cupules en caoutchouc pour polir ; - un appareil photo numérique. 2.2.4. Méthodologie Pour chaque patient inclus dans l étude, les renseignements suivants ont été collectés : - Nom et prénom ; - Age ; - Sexe ; Un examen parodontal complet a été effectué en suivant la fiche d examen clinique de cinquième année et les différentes observations sont jointes à l annexe. Les indices suivants ont été mesurés à la première séance (M 1 ) et appréciés au bout de 6 mois (M 6 ) après traitement : - Indice d Hygiène Orale Simplifié (IHOS) de GRENNE et VERMILLON, 1960 [17] ; - Indice Gingival/gingival index (GI) de LÖE et SILNESS, 1963 [24] ; - Indice de Mobilité de MÜHLEMANN [27], 1960 ; - profondeur de poche et perte d attache. 71

Indice d Hygiène Orale Simplifié (IHOS) Il comprend deux composantes distinctes : - L indice de Débris (ID) mesure l extension coronaire des dépôts mous jusqu au premier, deuxième ou dernier tiers des faces vestibulaires ou linguales des dents ; - L indice de Tartre (IT) mesure l extension coronaire correspondante du tartre sus gingival et/ou la présence du tartre sous gingival, sous la forme de dépôts isolés ou d une bande continue. Les scores vont de 0 à 3. ID : 0 = pas de débris ni coloration 1 = débris mous ne couvrant pas plus d un tiers de la surface examinée ou présence de coloration sans aucun débris 2 = débris mous recouvrant plus d un tiers mais pas plus des deux tiers de la surface exposée de la dent 3 = débris mous recouvrant plus des deux tiers de la surface exposée de la dent. IT : 0 = pas de tartre 1 = tartre sus-gingival ne recouvrant pas plus d un tiers de la surface exposée de la dent 2 = tartre sus-gingival recouvrant plus d un tiers mais pas plus des deux tiers de la surface exposée de la dent ou présence de traces distinctes de tartre sous-gingival autour de la portion cervicale de la dent ou présence des deux 3 = tartre sus-gingival recourant plus des deux tiers de la surface exposée de la dent ou importante bande continue de tartre sous-gingival autour de la portion cervicale de la dent ou les deux. L indice d hygiène orale simplifié= ID+IT. Indice Gingival (GI) [24] Il évalue l inflammation gingivale sur les surfaces linguales, vestibulaires et mésiales de chaque dent. Les scores vont de 0 à 3. 72

0 = gencive normale, pas d inflammation, pas de changement de couleur, pas de saignement 1 = légère inflammation, légère altération de la surface gingivale, pas de saignement 2 = inflammation modérée, érythème, œdème, saignement au sondage ou après pression 3 = inflammation sévère, érythème important et œdème, tendance au saignement spontané, ulcération. somme des scores /dents IG d un sujet = nombre de dents Indice de mobilité de MÜHLEMANN (1960) [27] Il est possible d évaluer la mobilité en utilisant l indice de MÜHLEMANN. Cet indice a été adopté par l A.R.P.A (Association pour la recherche sur les parodontopathies). Indice 0 : Ankylose. Indice 1 : Mobilité transversale perceptible au toucher. Indice 2 : Mobilité perceptible à l œil nu et inférieure à 1mm. Indice 3 : Mobilité visible à l œil nu et supérieure à 1mm. Indice 4 : Mobilité axiale. La Profondeur de Poche (PP) et la Perte d Attache (PA) La Profondeur de Poche et la Perte d Attache sont évaluées avec une sonde parodontale graduée. La Perte d Attache est mesurée à partir de la jonction amélocémentaire jusqu'au fond de la poche ; la profondeur de la poche est mesurée aux angles mésio et disto-vestibulaires de toutes les dents, du rebord marginal jusqu au fond de la poche. Apres avoir posé le diagnostic parodontal, pour chaque patient un plan de traitement est instauré : - traitement initial ; - traitement chirurgical (s il y a lieu). 73

Des contentions temporaires ont été réalisées lors du traitement initial pour assurer le confort du malade et faciliter les traitements ultérieurs. Ces contentions sont de types ligature en «échelle». Nous avions réalisé d emblée une contention semi définitive type attelle de BERLINER sur le cas n 5, présentant des mobilités III au niveau molaire. Des extractions ont été réalisées sur les cas cliniques (n 1, n 3, n 4 et n 8), présentant une mobilité IV au niveau molaires et incisifs supérieurs. Après préparation initiale, des contentions semi définitives de type attelle en «huit» ou en «échelle» masquée par du composite, au niveau incisivo-canin mandibulaire et de type attelle de BERLINER, au niveau molaire et incisivo-canin maxillaire ont été réalisées. Au bout de six mois, huit patients seulement ont répondu aux séances d évaluation, au cours desquelles nous avons apprécié l état des dents et des systèmes de contention. 2.3. RESULTATS Nous apprécierons les résultats obtenus sur huit cas cliniques traités et revus six mois après. Pour chaque patient, nous avons calculé les indices : IHOS, GI, Indice de mobilité MÜHLEMANN et la perte d attache à la première séance (M 0 ) Tous ces indices ont été appréciés six mois après traitement. 74

CAS N 1 Patient : A.L Age : 23 ans Sexe : Féminin Indices à M 0 - IHOS=1,56 : hygiène buccodentaire défectueuse - GI=1,5 : inflammation gingivale modérée - Indice de Mühlemann : mobilité II : 16,12,22, 26, 36, 32, 42 mobilité III :21,31,41 mobilité IV :11 - Perte d attache à M 0 j1 (voir tableau n 2) Tableau n 2 DENTS PERTE D ATACHE en mm V P/L M D 16 7 7 9 10 12 8/3 9/3 8/2 7 11 13/4 13/4 11/2 12/2 21 5/3 6/3 4/2 12/3 22 5/3 6/3 4/2 12/3 26 7 10 8 6 36 5 8/6 6 4 32 6/4 4/3 10/9 10/2 31 10/9 11/9 11/2 11/2 41 10/9 11/9 11/2 10/2 42 9/7 7/5 10/2 10/2 Au bout de 6 mois nous avons constaté : IHOS=0,6 : hygiène bucco dentaire bonne GI=0,2 : inflammation gingivale légère Indice de MÜHLEMANN : mobilité I : 16,26 mobilité II : 36 Perte d attache (voir tableau n 3) 75

Tableau n 3 : DENTS PERTE D ATTACHE en mm V P/L M D 16 6 3 4 5 26 5 5 4 3 36 3 4/2 5 4 Les résultats sont satisfaisants car : - la mobilité dentaire a diminué avec : mobilité I de 16 et 26 absence de mobilité IV et III la mobilité de la 36 n a pas varié (mobilité II) - l hygiène bucco dentaire bonne ; - l inflammation gingivale a régressé. CAS N 2 Patient : M.B Age : 26 ans Sexe : Masculin Indices à M 0 - IHOS=2,34 : mauvaise hygiène bucco-dentaire - GI=2 : inflammation gingivale modérée - Indice de MÜHLEMANN : mobilité II : 42 mobilité III :32,31,41 - Perte d attache à M 0 (voir tableau n 4) Tableau n 4 DENTS PERTE D ATTACHE en mm V P/L M D 32 4/2 4/1 5/3 4 31 4/3 5/2 5/2 4/2 41 4/1 4/1 5/2 4/2 42 3/1 4/1 4/2 4/2 76

- Au bout de 6 mois nous avons constaté : IHOS=2,3 : mauvaise hygiène bucco dentaire GI=2 : inflammation gingivale modérée Chez ce patient nous avons noté une disparition de la mobilité dentaire, mais l hygiène bucco dentaire reste mauvaise et l inflammation gingivale persiste. CAS N 3 Patient : B.B Age : 73 ans Sexe : masculin Indices à M 0 - IHOS=2,7 : mauvaise hygiène bucco-dentaire - GI=2,6 : inflammation gingivale modérée avec saignement au sondage - Indice de MÜHLEMANN : mobilité II : 11, 21, 22, 26 mobilité III : 18, 17, 27, 42 mobilité IV : 38 - Perte d attache à M 0 (voir tableau n 5) Tableau n 5 DENTS Perte d attache en mm V P/L M D 18 5/2 10/3 12/5 7 17 5/2 10/5 5 5/2 11 5/3 3 7 5 21 2 3/2 2 4 22 3/2 5/2 5 7 26 5/2 10/6 4 5 27 2 10 3 4 38 Lyse terminale 42 5/3 6/3 13/9 7/3 Au bout de 6 mois nous avons constaté : - IHOS=1,7 : mauvaise hygiène bucco-dentaire - GI=1,98 : inflammation gingivale modérée 77

- Indice de MÜHLEMANN : mobilité I : 11, 21, 22, 26 - Perte d attache (voir tableau n 6) Tableau n 6 DENTS Perte d attache en mm V P/L M D 11 5/2 2 3 2 21 2 3/2 2 2 22 3/2 5/2 2 3 26 5/2 6/2 2 3 Nous avons obtenu un résultat satisfaisant car la mobilité a diminué avec : mobilité I de 11, 22, 21, 26 ; absence de mobilité II, III, et IV ; la perte d attache considérablement diminuée ; mais l hygiène est mauvaise et l inflammation persiste. CAS N 4 Patient : C.D Age : 24 ans Sexe : masculin Indices à M 0 - IHOS=3 : mauvaise hygiène bucco-dentaire - GI=3 : inflammation gingivale sévère - Indice de MÜHLEMANN : mobilité II : 14, 23, 24, 33, 41 mobilité III : 32, 31, 42 mobilité IV : 11 - Perte d attache à M 0 (voir tableau n 7) 78

Tableau n 7 DENTS PERTE D ATTACHE en mm V P/L M D 14 5/1 7/1 5 5/2 11 8/1 5/3 5/3 10/5 23 6/1 2 5 6 24 7/3 3/1 5 9/7 33 7/1 6/2 8/3 8/7 32 7/1 6/2 8/3 7/2 31 9/2 5/1 6/2 8/3 41 2/1 3 5 5 42 5/1 5/1 4/1 7/5 Au bout de 6 mois nous avons constaté : - IHOS=1,3 : hygiène bucco-dentaire médiocre - GI=1,8 : inflammation gingivale modérée - Indice de Mühlemann: mobilité I : 23 mobilité II :24,33,41 mobilité III :32,31 mobilité VI :11 - Perte d attache (voir tableau n 8) Tableau n 8 DENTS PERTE D ATTACHE en mm V P/L M D 14 5/1 7/1 5 5/2 11 10/2 8/4 5 11/5 23 5/1 2 2 3 24 6/3 4/1 3 8/5 33 7/1 7/2 9/3 8/3 32 7/1 6/2 7/3 8/4 31 9/2 5/2 6/2 8/3 41 4/1 4 5 5 42 5/2 6/1 4/2 8/5 Les résultats obtenus ne sont pas très satisfaisants parce que les traitements initiés n ont pu réduire la mobilité dentaire. Ce résultat peut être expliqué par le fait 79

que le patient n a pas respecté rigoureusement les règles d hygiène, mais surtout par l irréversibilité de la mobilité dentaire, au niveau du bloc incisif mandibulaire. Ces résultats nous incitent à réaliser une contention semi définitive au niveau du bloc incisivo-canin mandibulaire (voir observation n 6). Seule la 36 a retrouvé une mobilité I. La mobilité des dents (14, 24, 33, 41, 32) n a pas varié. CAS N 5 Patient : P.M Age : 25 ans Sexe : Féminin Indices à M 0 - IHOS=2,83 : mauvaise hygiène bucco-dentaire - GI=3 : inflammation gingivale sévère - Indice de MÜHLEMANN: mobilité II : 18, 17, 15, 14, 13, 22, 37, 45, 47, 48 mobilité III : 16, 23, 34, 44, 46 mobilité IV : 33, 32, 31, 41, 42, 43 - Perte d attache à M 0 (voir tableau n 9) 80

Tableau n 9 DENTS Perte d attache en mm V P/L M D 18 2 4 4 5 17 5 2 4 5 16 10/7 10/7 7 3 15 3 2 3 2 14 5/3 3 8 7 13 1 3 2 2 22 1 5 3 7 23 7/5 6 9/7 9/7 37 6 5 4 1 34 5/2 7/5 3 4/2 33 5/3 5/2 7/3 7/3 32 7/5 9/6 8/4 6/5 31 7/3 7/5 8/5 5 41 5/3 6/3 5 5 42 7/3 7/5 8/5 5 43 5/3 6/3 5 5 44 5 2 3 2 45 5 2 4 5 46 5 2 4 5 47 5 2 5 7 48 3 3 7 7 Au bout de 6 mois nous avons constaté : - IHOS=0,66 :bonne hygiène bucco dentaire - GI=0,33 : inflammation gingivale légère, localisée - Indice de Mühlemann : mobilité I : 18, 22, 23, 37, 44, 45, 48 - Perte d attache (voir tableau n 10) Tableau n 10 DENTS PERTE D ATTACHE en mm V P/L M D 18 2 3 3 2 22 2 2 2 2 23 3/1 4 6/4 5/4 37 2 2 3/1 2 44 3 3/1 2 2 45 2 2 3 2 48 2 2 2 2 81

Les résultats obtenus sont très satisfaisants car la mobilité a considérablement diminué, avec une mobilité I de 18, 22, 23, 37, 44, 45, 48. L hygiène bucco dentaire bonne, l inflammation diminuée et la perte d attache réduite. CAS N 6 Patient : O.D Age : 52 ans Sexe : Masculin Indices à M 0 - IHOS=2,71 : mauvaise hygiène bucco-dentaire - GI=1,6 : inflammation gingivale modérée - Indice de MÜHLEMANN : mobilité II :12, 21, 22, 34, 32, 42, 45, 46 mobilité III : 16, 37, 31, 41 mobilité IV : 18, 17 - Perte d attache à M 0 (voir tableau n 11) Tableau n 11 DENTS PERTE D ATTACHE en mm V P/L M D 18 7 5 7 6 17 5/3 7/3 6 7 16 5 8 5/2 2 12 4/3 5/2 7/5 5 21 4/2 6/3 2 6 22 2 3 3 2 37 5/2 1 0/8 12/8 10/7 34 6/2 3 5 5 32 4/2 4/3 3 3 31 5/3 5/1 3 3 41 5/3 4/1 2 2 42 4/2 2 2 2 45 5/3 3 2 2 46 6/3 5/1 5 6 Au bout de 6 mois nous avons constaté : - IHOS=2,3 : mauvaise hygiène bucco-dentaire - GI=0,8 : inflammation gingivale modérée 82

- Indice de MÜHLEMANN: mobilité II : 16, 32, 42, 45, 46 mobilité III : 34, 31, 41 - Perte d attache (voir tableau n 12) Tableau n 12 DENTS PERTE D ATTACHE en mm V P/L M D 16 6/3 8 5/2 2 34 6/1 3 3 4 32 4/2 4/2 3 3 31 5/3 5/1 3 4 41 5/3 4/1 2 3 42 5/2 2 2 3 45 6/3 3 3 3 46 8/4 7/3 4 7/5 Chez ce patient la mobilité dentaire reste très importante à la mandibule, pour les dents : 31, 41, et 32. A ce niveau, la lyse osseuse est très avancée. L hygiène bucco-dentaire est mauvaise, l inflammation gingivale légère et la perte d attache persiste. Au maxillaire la ligature qui est en bon état. CAS N 7 Patient : A.D Age : 27ans Sexe : Féminin Indices à M 0 - IHOS=3 : mauvaise hygiène bucco-dentaire - GI=2,83 : inflammation gingivale modérée avec saignement provoqué - Indice de MÜHLEMANN: mobilité II : 21 mobilité III : 11 - Perte d attache à M 0 (voir tableau n 13) 83

Tableau n 13 DENTS Perte d attache en mm V P/L M D 11 2 2 3 2 21 5/2 2 5/3 3 Au bout de 6 mois nous avons constaté : - IHOS=0,3 : hygiène bucco dentaire bonne - GI=0 : absence d inflammation gingivale - Indice de MÜHLEMANN : absence de mobilité dentaire Les résultats sont satisfaisants car la mobilité dentaire est éliminée et la gencive est devenue saine CAS N 8 Patient : O.D Age : 50 ans Sexe : Masculin Indices à M 0 - IHOS=1,5 : hygiène bucco dentaire médiocre - GI=2,3 : inflammation gingivale modérée avec saignement provoqué - Indice de MÜHLEMANN : mobilité II : 14, 13, 24, 32, 41, 42 mobilitéiii : 12, 11, 21, 22, 23 mobilité IV : 18, 17 - Perte d attache à M 0 (voir tableau n 14) 84

Tableau n 14 DENTS Perte d attache en mm V P/L M D 14 6/3 4/3 4/1 5/4 13 7/4 4/3 6/4 4/3 12 7/4 6/4 10/7 10/7 11 7/3 8/4 9/4 10/5 21 6/2 7/3 8/4 8/5 22 5/2 6/2 9/4 9/5 23 6/2 6/3 8/4 7/4 24 5/2 5/3 6/4 7/4 32 5/2 6/2 7/4 7/4 31 8/3 8/3 9/3 9/4 41 5/1 4/1 5/4 5/3 42 7/1 3/2 6/3 6/3 Au bout de 6 mois nous avons constaté : - IHOS=1 : hygiène bucco-dentaire médiocre - GI=0,75 : inflammation gingivale légère - Indice de MÜHLEMANN : mobilité I : 13, 14, 21, 22, 23, 24 mobilité II : 11, 32, 41, 42 mobilitéiii : 12 mobilitéiv : 31 - Perte d attache (voir tableau n 15) Tableau n 15 DENTS Perte d attache en mm V P/L M D 14 5/2 4/2 3/2 4/2 13 6/3 4/2 5/2 4/2 12 5/1 6/4 8/5 8/5 11 4/1 5/3 6/3 7/5 21 4/1 7/3 7/2 8/5 22 4/2 6/2 6/3 6/2 23 4/2 6/1 6/3 6/3 24 4/1 2 4/2 4/3 32 5/1 4/2 5/3 3 31 6/3 5/2 5/3 6/4 Les résultats sont peu satisfaisants : 85

- nous avons obtenu une diminution de la mobilité dentaire sur les dents (13, 14, 21, 22, 23, 24), qui retrouvent une mobilité I. Par contre la 11 présente une mobilité diminuée (elle retrouve une mobilité II) et la mobilité des dents (32, 41, 42, 12) ne varie pas ; - la 31 présente une mobilité aggravée ; - l hygiène bucco dentaire est médiocre, l inflammation légère et la perte d attache persistante. 2.4. COMMENTAIRE Les résultats enregistrés chez les 8 patients qui ont répondu à l évaluation ont été dans la plupart des cas satisfaisants. En effet sur tous ces patients, on a réussi à réduire le symptôme sur une durée de 6 mois, soit avec une contention temporaire, soit avec une contention semi définitive de type attelle intra coronaire, grille collée et attelle en «huit» ou en «échelle» masquée par du composite. En dehors de ces traitements symptomatiques, des traitements étiologiques ont été réalisés dans le but de réduire l inflammation parodontale et de diminuer le traumatisme occlusal. Cependant nous avons observé à l évaluation des échecs liés soit : - à une absence de coopération du patient ; - à une insuffisance d hygiène, favorisant la persistance de l inflammation parodontale, de la perte d attache, aggravant ainsi la mobilité dentaire ; - à un mauvais protocole de réalisation de la contention (taille insuffisante de la rainure qui loge le fil ) ; - à la qualité du matériau de collage (le composite) ; - à une infiltration salivaire lors du collage du matériau, entraînant son décollage avec le temps. 86

En clinique de parodontie, pour chaque patient nous avions réalisé une préparation initiale, au cours de laquelle nous avions effectué un traitement d urgence, en éliminant la mobilité dentaire avec une ligature en échelle. Les ligatures ont donné des résultats satisfaisants car elles ont permis de redonner confiance aux patients, de faciliter les actes thérapeutiques (détartrage, curetagesurfaçage et meulage sélectif) et de supprimer la mobilité dentaire. Ces résultats peuvent être corrélés avec les travaux de RAMFJORD et ASH, 1971 [19], qui ont montré dans leurs études que la contention temporaire est une thérapeutique d urgence et psychologique qui permet de soulager le patient et de lui donner confiance. Ces résultats ont été observés pour les cas N 4 et N 6, où les ligatures ont duré six mois en bouche sans aucune modification. Cependant pour le cas N 6, à la mandibule la ligature était fracturée à l évaluation, causant une ulcération labiale. Pour le cas N 8, les ligatures étaient bien en place mais au bout de quelques temps, il les a enlevés pour cause de gène. Vu ces résultats on peut tirer comme conclusion que les ligatures en échelle bien qu elles peuvent durer dans le temps, elles occasionnent dès fois des traumatismes ou peuvent présenter une gène esthétique. Toujours dans le cadre de la préparation initiale, nous avions réalisé un détartrage, curetage-surfaçage et équilibration occusale. Ces interventions ont donné des résultats très satisfaisants à l évaluation, vu la réduction de la mobilité des dents, visible dans la majeure partie des cas cliniques. Prenons l exemple du cas N 5 où on a cinq dents qui sont passées de la mobilité II à la mobilité I et deux dents de la mobilité III à la mobilité I. Mais nous avons aussi observé des mobilités dentaires stables dans certains cas cliniques, en effet ils sont des mobilités qui n ont pas varié. Les résultats observés montrent le rôle important de la préparation initiale sur le traitement de la mobilité dentaire. Ces résultats rejoignent les travaux de PERSSON, 1980 [22] qui a montré que la mobilité dentaire en rapport avec une maladie parodontale décroissait dès deux semaines après un traitement parodontal. 87

Dans les phases thérapeutiques, en face d une mobilité irréversible nous avions opté pour des attelles semi définitives. Ces attelles sont de trois types : attelle intracoronaire pour les molaires et bloc incisivo-canin maxillaire ; attelle en «huit» ou en «échelle» masquée par du composite et grille collée pour le groupe incisivo-canin mandibulaire. Les attelles en «huit» ou en «échelle» masquées par du composite n ont subi aucune modification, sauf un décollage du composite observé dans de rares sites. Nous les avions réalisés sur 2 cas cliniques (n 2 et n 5 ) et les résultats obtenus sont satisfaisants. Les attelles intracornaires sont de type BERLINER, elles ont été réalisées sur les cas (n 1, n 3, n 5 et n 7), mais pour le cas n 3 et n 5, nous avons observé un décollage du composite sur la face triturante des molaires à l évaluation. Ce décollage serait dû soit à une profondeur insuffisante de la rainure occusale qui logeait le fil, soit aux propriétés mécaniques du matériau de collage qui ne supportent pas les forces de cisaillement, soit à une infiltration salivaire lors du collage. Cependant pour les incisives maxillaires nous avons obtenu des résultats satisfaisants, pour les cas n 1 et n 7. Pour le cas n 1, la 11 a été extraite et maintenue à l intérieur du système à l aide de l attelle (voir observation n 1). Pour les grilles collées, nous en avons réalisées deux mais une seule est évaluée (cas n 1). A l évaluation, la grille est cassée. La cassure de la grille survenue au cours d un repas, montre alors sa faible résistance aux forces masticatoires. La faible résistance des grilles collées, explique son abandon au profit d autres techniques plus rigides. Les grilles classiques sont maintenant remplacées par de petites bandes de métal perforées, plus faciles d emploi et plus résistantes [8]. Dans la préparation initiale, des extractions ont été réalisées. Ces extractions concernent des molaires et incisives supérieures présentant des mobilités IV avec des lyses osseuses très avancées (pourcentage de lyses supérieure à 75%). Elles ont été réalisées sur les cas n 1, n 3, n 4 et n 8. 88

Malheureusement, dans nos pays émergents, il est fréquent de voir des dents mobiles qui pourraient être traitées en parodontie, extraites en vue d une réalisation prothétique. Cette option ne semble pas correspondre à une démarche conservatrice adaptée aux connaissances actuelles. Cela pourrait s expliquer par : - un manque de formation des praticiens ; - un manque d information au niveau de la communauté, qui dans sa majorité croit qu une dent mobile évolue inexorablement vers la chute et doit être extraite. 89

CONCLUSION 90

La mobilité dentaire varie d un individu à l autre. Elle est dûe d une part au rôle amortisseur du desmodonte, et, d autre part à l élasticité des procès alvéolaires. Les parodontites provoquent une migration apicale de l attache épithéliale, une ostéolyse et une augmentation de la mobilité dentaire. La mobilité dentaire est un des signes cliniques des parodontites, elle constitue un motif de consultation fréquent. Le traitement de la parodontite par l immobilisation des dents s est développé à une époque où l on ignorait l étiologie et la pathogénie de la maladie parodontale. On traitait, alors le symptôme mobilité ; la grande variété des dispositifs de contention le prouve. Mais à la lumière des connaissances actuelles, on se rend compte que les parodontopathies ne peuvent être guéries qu en maîtrisant les facteurs étiologiques. La contention en parodontie ne doit être mise en œuvre que dans le cadre d un plan de traitement bien défini et dans les limites d utilisation bien précises. Pour chaque cas, l établissement d un diagnostic correcte est essentiel à la réalisation du traitement optimal et à l énoncé d un pronostic précis. Dans la phase thérapeutique, l évaluation de la mobilité dentaire, de la façon la plus précise possible est absolument nécessaire, à la fois pour juger des résultats après thérapeutique et pour surveiller l évolution au cours de la maintenance. Actuellement, c est l indice de MÜHLEMANN qui reste le plus utilisé en pratique courante. La mobilité dentaire peut être mesurée à l aide des premiers appareils de périodontométrie, à l aide du périotest qui fournit des résultats plus précis. Mais, malgré leur qualité, ils sont trop coûteux et très sophistiqués pour une utilisation courante. 91

La première phase thérapeutique consiste à un traitement de toutes les mobilités par une préparation initiale constituée de : - contention d urgence si nécessaire ; - élimination de l inflammation parodontale par détartrage et curetagesurfaçage radiculaire ; - réalisation ou la reprise des traitements d odontologie conservatrice des dents le nécessitant ; - extractions dentaires ; - restauration des relations intermaxillaires et dento-dentaires fonctionnelles. Les traitements parodontaux chirurgicaux ou non, par leur effet sur l inflammation, représentent un paramètre important dans la diminution de la mobilité dentaire. Les mobilités réversibles traitées, le praticien pourra s atteler à l évaluation des mobilités résiduelles non réversibles qui peuvent provoquer une gène fonctionnelle. La qualité du contrôle de plaque et de la maintenance est primordiale dans la stabilité de l état parodontal donc de la mobilité résiduelle. Toutefois, si la mobilité dentaire résiduelle est persistante et gênante, sous l action des forces physiologiques de la mastication, il devient alors nécessaire de recourir à un traitement symptomatique et préventif. Dans notre étude, nous avons réalisé une revue bibliographique illustrée par dix observations cliniques, présentant toutes des signes de mobilité dentaire pathologique. Six mois après traitement, nous avons tenté de voir comment évolue la mobilité des dents qui avaient fait l objet de traitement. Les résultats obtenus ont été très satisfaisants car nous avons noté d une part un passage de la mobilité dentaire pathologique à la mobilité dentaire physiologique et d autre part une résistance de certains systèmes de contention. 92

Ces résultats permettent d expliquer l importance de la préparation initiale sur la réduction, l élimination de la mobilité dentaire, mais aussi de montrer la résistance des systèmes de contention utilisés. Toutefois, il faut obligatoirement une surveillance régulière des systèmes de contention en place et un bon contrôle de la plaque pour stabiliser l état parodontal. Ces résultats peuvent être évalués six mois après, un an ou plus dans le but de vérifier la résistance de systèmes de contention et d apprécier la cicatrisation des tissus parodontaux. Compte tenu de nos résultats, nous suggérons qu il y ait beaucoup plus de rigueur dans l examen de la mobilité dentaire pour éviter les extractions précoces, intempestives. C est la raison pour laquelle nous proposons que des sessions de formation continue puissent être organisées à l endroit des praticiens. Il est également important de développer des stratégies d information, d éducation et de communication à l endroit de la communauté, pour éviter qu une mobilité dentaire ne soit pas toujours une indication d extraction. 93

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ANNEXES 101

OBSERVATIONS OBSERVATION N 1 (cas n 1) 1- Motif de la consultation A.L., de sexe féminin, âgée de 23 ans, a consulté pour des mobilités dentaires, des douleurs et des récessions gingivales évoluant depuis 5 ans. 2- Examen endo-buccal à M 0 - dents cariées : 16, 38, 37, 47, 48 - dent absente : 46 - dents en mal position : 37-11-12-16-31-32-33-41-42 - dents en migration : 37-11-12-16-31-32-33-41-42 - indices : IHOS=1.56 IG = 1,5 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 1) Tableau 1 : Perte d attache et degré de mobilité à M 0 DENTS Perte d attache en mm V P/L M D DEGRE DE MOBILITE 16 7 7 9 10 II 12 8/3 9/3 8/2 7 II 11 13/4 13/4 11/2 12/2 IV 21 5/3 6/3 4/2 12/3 III 22 5/3 6/3 4/2 12/3 II 26 7 10 8 6 II 36 5 8/6 6 4 II 32 6/4 4/3 10/9 10/2 II 31 10/9 11/9 11/2 11/2 III 41 10/9 11/9 11/2 10/2 III 42 9/7 7/5 10/2 10/2 II 4- Examen radiologique(panoramique) - alvéolyse mixte, généralisée (pourcentage de la lyse compris entre 25 et50 % au niveau des incisives maxillaires est égale à 75% au niveau des incisives mandibulaires 102

- lyse terminale au niveau de la 11 - atteinte de la furcation 16-26-36 5- Examen occluso-fonctionnel - contact exagéré : 11/41-42 - contact prématuré : 11/41-42 - interférence diductive non travaillante à gauche : 17/47 - interférences protrusives non travaillante : 23/34 et 13/43 6- Diagnostic - positif : parodontite agressive généralisée 7- Traitement - motivation et enseignement à l hygiène buccale - contention temporaire type ligature en échelle entre 34-45 et 14-25 - détartrage - curetage et surfaçage radiculaire - équilibration occlusale - traitement chirurgical : Lambeau d assainissement [15-17], [25-27] et [35-37] freinectomie - Contention semi définitive type attelles de BERLINER avec conservation de la 11 entre [12-22] et mise en sous occlusion des dents contenues (voir photos 1-6) et grille collée entre [34-45] (voir photo 7). 8- Evaluation à 6 mois - indices : IHOS = 0,6 IG = 0,2 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 2) - Etat des systèmes de contentions les attelles sont en bon état fracture de la grille entre la 41 et 31 103

Tableau n 2 : Perte d attache et degré de mobilité des DENTS dents non contenues Perte d attache en mm V P/L M D DEGRE DE MOBILITE 16 6 3 4 5 I 26 5 5 4 3 I 36 3 4/2 5 4 II Photo n 1 : Extraction de la 11 Photo n 2 : Préparation de la 11 (vue proximale) Photo n 3 : Préparation de la 11 (vue vestibulaire) Photo n 4 : Mise en place de la 11 Photo n 5 : Fixation de la 11 dans l attelle Photo n 6 : Attelle terminée (bouche ouverte) Photos : Contention semi définitive de type attelle de BERLINER avec conservation de la 11 entre [12-22] Photo n 7 : Grille collée entre [34-45] 104

OBSERVATION N 2 (cas n 2) 1- Motif de la consultation M.B, de sexe masculin, âgé de 26 ans à consulté pour des mobilités dentaires et des saignements gingivaux provoqués par le brossage. 2- Examen endo-buccal à M 0 - dents absentes : 17-12-11-28-37-38 - dents abrasées : 12-11-21-22 - microfracture : 21 - indices : IHOS= 2,34 IG=2 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 3) Tableau n 3 : perte d attache et degré de mobilité à M 0 DENTS Perte d attache en mm DEGRE DE V P/L M D MOBILITE 32 4/2 4/1 5/3 4 III 31 4/3 5/2 5/2 4/2 III 41 4/1 4/1 5/2 4/2 III 42 3/1 4/1 4/2 4/2 II 4- Examen radiologique (panoramique) - lyse osseuse horizontale localisée au niveau du bloc incisif mandibulaire (pourcentage de la lyse compris entre 50et 75 %) 5- Examen occluso-fonctionnel - contacts exagérés : entre 12, 42 ; 14, 44 ; et 27, 36. - contact prématuré : 31 - interférence protrusive travaillante : 22-32 - interférence diductive travaillante à droite : 13-43 - interférence diductive travaillante à gauche : 23-33 105

6- Diagnostic - positif : parodontite chronique localisée 7- Traitement - Motivation et enseignement à l hygiène - contention temporaire type ligature en échelle entre 33-43 - équilibration occlusale - détartrage - contention provisoire type ligature en «huit» masquée par du composite entre 33-43 (photos 8 et 9). - curetage surfaçage radiculaire Photo n 8 : Taille de la rainure Photo n 9 : Ligature en échelle en place 8- Evaluation à 6 mois - Indices : IHOS = 2,3 IG = 1,3 Indice de mobilité de MÜHLEMANN absence de mobilité dentaire Etat des systèmes de contention - système de contention en bon état - changement de teinte du composite et perte de composite entre 41-43 (voir photos 10 et 11). 106

Photo n 10 : Vue vestibulaire Photo n 11 : Vue linguale 107

OBSERVATION N 3 1- Motif de la consultation A.B.S, âgée de 29ans, a été adressée par son chirurgien dentiste traitant, au service de Parodontologie, pour des mobilités dentaires. 2- Examen endo-buccal à M 0 - dents absentes : 37-46-18 - dents cariées : 37-47 - mal positions : 18-16-26-36 - dents abrasées : 26-36-31-41-47 -indice à j1 IHOS = 1,25 IG = 2 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 4) Tableau n 4 : perte d attache et degré de mobilité à M 0 DENTS Perte d attaches en mm DEGRE DE V P/L M D MOBILITE 26 7/5 6/3 6 5 II 35 4/1 7/2 4 6 II 41 9/2 5/2 5 4 III 44 7/2 4/1 8/2 2 II 31 3/1 5/1 5/2 3 II 42 3/1 5/1 4 4 II 43 7/2 4/1 8/2 2 II 4- Examen radiologique - lyse osseuse généralisée, mixte. 5- Examen occluso-fonctionnel - contacts exagérés : entre 11, 21 et 31, 41 - contact prématuré : entre 21, 41 6- Diagnostic - positif : parodontite agressive localisée 108

7- Traitement - motivation et enseignement à l hygiène bucco-dentaire - détartrage - contention provisoire de type grille collée entre 33-44 et équilibration occlusale - curetage et surfaçage radiculaire - lambeau sur [25-26-27] et [36-35-34] 8-Evaluation à 6 mois 6 mois après traitement, le patient n est pas revenu. 109

OBSERVATION N 4 (cas n 3) 1- Motif de la consultation B.B, âgé de 73 ans, a consulté pour des mobilités dentaires, des douleurs, des saignements spontanés et provoqués 2- Examen endo-buccal à M 0 - dents absentes : 16-37-31-32-41 - dents cariées : 28-17-18 - mal positions : 11-35-36 - migration : 27 - abrasion généralisée sur toutes les dents - sensibilité au collet : 38-44 -indices : IHOS = 2,7 IG = 2,6 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 5) Tableau n 5 : perte d attache et degré de mobilité à M 0 DENTS Perte d attache en mm DEGRE DE V P/L M D MOBILITE 18 5/2 10/3 12/5 7 III 17 5/2 10/5 5 5/2 III 11 5/3 3 7 5 II 21 2 3/2 2 4 II 22 3/2 5/2 5 7 II 26 5/2 10/6 4 5 II 27 2 10 3 4 III 38 Lyse terminale IV 42 5/3 6/3 13/9 7/3 III 4- Examen radiologique(panoramique) - lyse horizontale généralisée - lyse verticale localisée au niveau de 18, 17, 26, 42 110

-lyse terminale au niveau de la 38 5- Examen occluso-fonctionnel - interférence protrusive travaillante : 11-21/42 - interférence diductive travaillante à droite :47/17 et non travaillante :38/28-27 - interférence diductive travaillante à gauche : 38/28-27 6- Diagnostic - positif : parodontite chronique généralisée 7- Traitement - motivation et enseignement à l hygiène bucco-dentaire - détartrage -contention semi définitive type attelle de Berliner entre 43-42 et coronoplastie de la 42 - équilibration occlusale - extraction 18-17-27-28-38 - réhabilitation prothétique (17-16-25-27-37-32-31-41) - curetage et surfaçage radiculaire 8-Evaluation à 6 mois - indices : IHOS =1,7 IG =1,98 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 6) - état du système de contention : mobilité du système de contention et perte du composite qui couvrait le fil. 111

Tableau n 6 : perte d attache et degré mobilité des dents non contenues Perte d attache en mm DENTS DEGRE DE MOBILITE V P/L M D 11 5/2 2 3 2 I 21 2 3/2 2 2 I 22 3/2 5/2 2 3 I 26 5/2 6/2 2 3 I 112

OBSERVATION N 5 1- Motif de la consultation F.M, âgé de 67 ans, de sexe masculin, a consulté pour des récessions gingivales et mobilités dentaires. 2- Examen endo-buccal à M 0 - dents absentes : 12-32 - dents cariées : 27-28 - amalgame sur 37 - égression de la 13 - sensibilité au collet des molaires - diastème entre 41-42 - mise à nu de la zone inter radiculaire de 26-16-17-18 - mylolyse généralisée - couronnes coulées sur 45 et 46. - indices : IHOS= 2,3 IG= 1,19 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 7) Tableau n 7 : Perte d attache et degré de mobilité à M 0 DENTS Perte d attache en mm DEGRE DE V P/L M D MOBILITE 16 5/3 7/3 4/2 5/3 IV 11 5/2 4/3 7/4 7/2 II 21 5/1 9/3 9/4 8/3 II 23 6/1 2 6/2 4 II 26 6/2 10/2 4 5 IV 31 8/2 9/2 6/1 10/3 II 41 7/2 11/2 12/3 8/3 III 42 9/3 10/1 7/5 7/3 II 43 7/3 9/2 10/4 5/2 III 113

4- Examen radiologique(panoramique) - alvéolyse horizontale généralisée - lyse terminale au niveau de la 16et26-50 à 75% de lyse au niveau incisif maxillaire et mandibulaire 5- Examen occluso-fonctionnel - contacts exagérés entre 15, 45 et 14, 34 6- Diagnostic - positif : parodontite chronique généralisée 7- Traitement - motivation et enseignement de l hygiène bucco-dentaire - contention temporaire type ligature en échelle entre 31-44 (voir photo 12) Photo n 12 : Ligature en échelle - détartrage - extraction 16-26 - curetage et surfaçage radiculaire - contention semi définitive de type grille collée entre 43-33 et réhabilitation prothétique de la 42 maintenue par la grille (voir photos 13 et 14). - équilibration occlusale 114

Photo n 13 : Grille en place Photo n 14 : La dent en résine collée sur la grille 8- Evaluation à 6 mois Au bout de 6mois après traitement le patient n est pas revenu. 115

OBSERVATION N 6 (cas n 4) 1- Motif de la consultation C.D, de sexe masculin, âgé de 24 ans, a consulté pour des mobilités dentaires, des récessions gingivales et des saignements provoqués par le brossage. 2- Examen endo-buccal à M 0 - Indices : IHOS = 3 IG = 3 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 8) - mal positions : 11-42-32-24-14 - migrations : 12-11-24-31-42 - abrasions : 11-21-42 - diastème : entre 43-44 Tableau n 8 : Perte d attache et degré de mobilité à M 0 DENTS Perte d attache en mm DEGRE DE V P/L M D MOBILITE 14 5/1 7/1 5 5/2 II 11 8/1 5/3 5/3 10/5 IV 23 6/1 2 5 6 II 24 7/3 3/1 5 9/7 II 33 7/1 6/2 8/3 8/7 II 32 7/1 6/2 8/3 7/2 III 31 9/2 5/1 6/2 8/3 III 41 2/1 3 5 5 II 42 5/1 5/1 4/1 7/5 III 4- Examen radiologique(panoramique et rétro alvéolaire) - alvéolyse mixte généralisée (plus de 50% de la racine au niveau incisivo-canin mandibulaire et maxillaire) - lyse alvéolaire terminale au niveau de la 11 116

5- Examen occluso-fonctionnel - contacts exagérés : 11-47, 14-45, 13-44, 11-41,21-31, 22-32-33, 24-35 et 25-36 - contact prématuré : 11-41 - interférence diductive travaillante à droite : 16-47 - interférences diductives non travaillantes à droite 24-35, 23-33, 26-36 - interférence protrusive travaillante 31-21 6- Diagnostic - positif : parodontite agressive généralisée 7- Traitement - motivation et enseignement de l hygiène bucco-dentaire - contention temporaire type ligature en échelle entre 34-43 (voir photo 15) - équilibration occlusale - détartrage - curetage- surfaçage radiculaire 8- Evaluation à 6 mois - indices : IHOS = 1,3 IG = 1,8 Photo n 15 : Ligature en échelle Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 9) 117

- état des systèmes de contention : à la mandibule, le fil a lâché et touche la gencive (voir photo 16) Photo n 16 : Ligature en échelle à l évaluation Tableau n 9 : Perte d attache et degré de mobilité (la ligature à été déposée) DENTS Perte d attache en mm DEGRE DE V P/L M D MOBILITE 14 5/1 7/1 5 5/2 II 11 10/2 8/4 5 11/5 IV 23 5/1 2 2 3 I 24 6/3 4/1 3 8/5 II 33 7/1 7/2 9/3 8/3 II 32 7/1 6/2 7/3 8/4 III 31 9/2 5/2 6/2 8/3 III 41 4/1 4 5 5 II 42 5/2 6/1 4/2 8/5 III - détartrage - contention semi définitive type ligature en échelle masquée par du composite entre 43-44 -11 extraite et réhabilitation prothétique (prothèse adjointe partielle en résine) 118

OBSERVATION N 7 (cas n 5) 1- Motif de la consultation P.M, de sexe féminin, âgée de 25 ans, a consulté pour des mobilités dentaires. 2- Examen endo-buccal à M 0 - dents cariées : 45-46-25 - dents absentes : 26-35-36 - indices : IHOS = 2,83 IG = 3 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 10) Tableau n 10 : Perte d attache et degré de mobilité à M 0 DENTS Perte d attache en mm V P/L M D DEGRE DE MOBILITE 18 2 4 4 5 II 17 5 2 4 5 II 16 10/7 10/7 7 3 III 15 3 2 3 2 II 14 5/3 3 8 7 II 13 1 3 2 2 II 22 1 5 3 7 II 23 7/5 6 9/7 9/7 III 37 6 5 4 1 II 34 5/2 7/5 3 4/2 III 33 5/3 5/2 7/3 7/3 IV 32 7/5 9/6 8/4 6/5 IV 31 7/3 7/5 8/5 5 IV 41 5/3 6/3 5 5 IV 42 7/3 7/5 8/5 5 IV 43 5/3 6/3 5 5 IV 44 5 2 3 2 III 45 5 2 4 5 II 46 5 2 4 5 III 47 5 2 5 7 II 48 3 3 7 7 II 119

4- Examen radiologique panoramique et rétro alvéolaire - lyse alvéolaire mixte généralisée - lyse terminale au niveau de 16, 31,32, 41,42 (plus de75% de la racine) - lyse verticale au niveau de 22-23-24-25 et 45-46-47 (25 à 50% de la racine) - lyse terminale au niveau de la racine mésiale de la 16 5- Diagnostic - positif : parodontite agressive généralisée 6- Traitement - motivation et enseignement à l hygiène bucco-dentaire - contention temporaire type ligature en échelle au niveau incisivo-canin mandibulaire et maxillaire - détartrage -contentions semi définitive type ligature en «huit» masquée par du composite entre [34-44] (voir photos 17-20) et attelle de BERLINER entre [13-14], [15-16-17 ] et [46-47] -curetage surfaçage Photo n 17 : Taille de la rainure Photo n 18 : Ligature en «huit» Photo n 19 : Composite en place 1 Photo n 20 : Composite en place 2 Photos : Ligature en «huit» masquée par du composite entre [34-44] 120

7- Evaluation à 6 mois - indices : IHOS = 0,66 IG = 0,35 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 11) - état des systèmes de contention fissure du composite entre [42-43]. fracture du composite qui couvrait l attelle entre [15-16] et [13-14] et mobilité du système [13-14] Tableau n 11 : Perte d attache et degré de mobilité des dents non contenues DENTS Perte d attache en mm DEGRE DE V P/L M D MOBILITE 18 2 3 3 2 I 22 2 2 2 2 I 23 3/1 4 6/4 5/4 I 37 2 2 3/1 2 I 44 3 3/1 2 2 I 45 2 2 3 2 I 48 2 2 2 2 I 121

1- Motif de la consultation OBSERVATION N 8 (cas n 6) O.D, 52 ans, a consulté pour des mobilités dentaires, des douleurs et saignements gingivaux. 2- Examen endo-buccal à M 0 - indices : IHOS = 2,71 IG = 1,6 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 12) - migrations dentaires : 13-12-11-21 Tableau n 12 : Perte d attache et degré de mobilité à M 0 DENTS Perte d attache en mm DEGRE DE V P/L M D MOBILITE 18 7 5 7 6 IV 17 5/3 7/3 6 7 IV 16 5 8 5/2 2 III 12 4/3 5/2 7/5 5 II 21 4/2 6/3 2 6 II 22 2 3 3 2 II 37 5/2 1 0/8 12/8 10/7 III 34 6/2 3 5 5 II 32 4/2 4/3 3 3 II 31 5/3 5/1 3 3 III 41 5/3 4/1 2 2 III 42 4/2 2 2 2 II 45 5/3 3 2 2 II 46 6/3 5/1 5 6 II 122

4- Examen radiologique(radio panoramique) - Lyse horizontale généralisée -lyse terminale 18-17et 37(racine mésiale) 5- Examen occluso-fonctionnel - interférence protrusive non travaillante entre 26, 37 - interférence diductive non travaillante entre 26, 37 à gauche 6- Diagnostic - positif : parodontite chronique généralisée 7- Traitement - motivation et enseignement à l hygiène - contention temporaire de type ligature en échelle entre [13-23] et [43-34]. - détartrage - équilibration occlusale - curetage surfaçage radiculaire - extraction de la 17-18-37 - réhabilitation prothétique (17-18-47-48-35-36-37) 8- Evaluation à 6 mois - indice IHOS = 2,3 IG = 0,8 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 13) - état des systèmes de contention la ligature en échelle au niveau incisif maxillaire est en bon état (voir photo 21). la ligature à la mandibule est lâche (voir photo 22), fracture du fil entre [43-42] et mobilité des dents contenues fracture du fil entre [33-34] (voir photo 23). 123

Photo n 21 : Composite en place 2 Photo n 22 : Composite en place 2 Photo n 23 : Composite en place 2 Tableau n 13 : Perte d attache et degré de mobilité des dents non contenues DENTS Perte d attache en mm DEGRE DE V P/L M D MOBILITE 16 6/3 8 5/2 2 II 34 6/1 3 3 4 III 32 4/2 4/2 3 3 II 31 5/3 5/1 3 4 III 41 5/3 4/1 2 3 III 42 5/2 2 2 3 II 45 6/3 3 3 3 II 46 8/4 7/3 4 7/5 II 124

OBSERVATION N 9 (cas n 7) 1- Motif de la consultation A.D, de sexe féminin, âgée de 27 ans, a consulté pour des mobilités dentaires et une sensibilité aux variations thermiques. 2- Examen endo-buccal à M 0 - dents cariées : 38-48 - rotation de la 23 - microfracture de 46 - absence de point de contact entre 11-21 - sensibilité au collet de la 21 - indices : IHOS = 3 IG = 2,83 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 5) Tableau n 14 : Perte d attache et degré de mobilité à M 0 DENTS Perte d attache en mm DEGRE DE V P/L M D MOBILITE 11 2 2 3 2 III 21 5/2 2 5/3 3 II 4- Examen radiologique - lyse horizontale généralisée (moins de 25% de la racine) - lyse verticale sur la 21-11 5- Examen occluso-fonctionnel - contact exagéré entre 31, 41 - contact prématuré entre 21, 31 - interférence protrusive travaillante entre 21, 31, 32 6- Examen musculo-articulaire - bruxisme - douleurs cervicales 125

- douleurs musculaires modérées 7- Diagnostic - mono alvéolaire liée au bruxisme 8- Traitement - motivation et enseignement à l hygiène bucco-dentaire - contention temporaire type ligature en échelle entre [13-23] - détartrage - coronoplastie de la 21 - attelle de BERLINER entre [12-11] et [21-22] - confection d une gouttière occlusale 9- Evaluation à 6 mois - indices IHOS= 0,3 IG =0 Indice de mobilité de MÜHLEMANN : absence de mobilité dentaire - Les systèmes de contention sont en bon état Photo n 24 : Attelle de BERLINER entre [12-11] et [21-22] à l évaluation 126

OBSERVATION N 10 (cas n 8) 1- Motif de la consultation O.D, de sexe masculin, âgé de 50 ans, a consulté pour des mobilités dentaires. 2- Examen endo-buccal à M 0 - dent absente : 27 - dents cariées : 11-21-22-12 - abrasions généralisées - fêlures : 13-11-21-32-43-44-46 - mylolyse généralisée -indices IHOS = 1,5 IG = 2,3 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau n 16) Tableau n 15 : Perte d attache et degré de mobilité DENTS Perte d attache en mm DEGRE DE V P/L M D MOBILITE 14 6/3 4/3 4/1 5/4 II 13 7/4 4/3 6/4 4/3 II 12 7/4 6/4 10/7 10/7 III 11 7/3 8/4 9/4 10/5 III 21 6/2 7/3 8/4 8/5 III 22 5/2 6/2 9/4 9/5 III 23 6/2 6/3 8/4 7/4 III 24 5/2 5/3 6/4 7/4 II 32 5/2 6/2 7/4 7/4 II 31 8/3 8/3 9/3 9/4 IV 41 5/1 4/1 5/4 5/3 II 42 7/1 3/2 6/3 6/3 II 127

4- Examen radiologique - alvéolyse généralisée (25 à 50% de la racine) - lyse terminale au niveau 12-11-21-22-23 5- Examen occluso-fonctionnel - interférences diductives non travaillantes : 26/36-37 et 24/35 à droite - interférences diductives non travaillantes à gauche :17/48 - interférence protrusive travaillante : 21/31 - interférences protrusives non travaillantes : 17/47 et 26/37 6- Diagnostic - positif : parodontite chronique généralisée 7- Traitement - motivation et enseignement à l hygiène bucco-dentaire - contention temporaire type ligature en échelle entre 13-23 et 33-43 -équilibration occlusale - détartrage - curetage- surfaçage radiculaire 8- Evaluation à 6 mois - indices : IHOS= 1 IG= 0,75 Indice de mobilité de MÜHLEMANN (voir tableau N 16) - systèmes de contention absents - douleur au niveau de la 31 128

Tableau n 16 : Evaluation de la perte d attache et degré de mobilité DENTS PERTE D ATTACHE en mm DEGRE DE V P/L M D MOBILITE 14 5/2 4/2 3/2 4/2 I 13 6/3 4/2 5/2 4/2 I 12 5/1 6/4 8/5 8/5 III 11 4/1 5/3 6/3 7/5 II 21 4/1 7/3 7/2 8/5 I 22 4/2 6/2 6/3 6/2 I 23 4/2 6/1 6/3 6/3 I 24 4/1 2 4/2 4/3 I 32 5/1 4/2 5/3 3 II 31 6/3 5/2 5/3 6/4 IV 41 4/1 5/3 5/3 5/3 II 42 5/1 5/2 6/3 6/3 II 129

SERMENT DU CHIRURGIEN DENTISTE «En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples, je promets et je jure d être fidèle aux lois de l honneur et de la probité dans l exercice de ma profession. Je donnerai mes soins gratuits à l indigent et n exigerai jamais d honneur au-dessus de mon travail ; je ne participerai jamais à aucun partage illicite d honoraires. J exercerai ma profession avec conscience, dans l intérêt de la santé publique, sans jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humaine et envers la communauté. Je ne dévoilerai à personne les secrets qui me seront confiés par le patient ou dont j aurai connaissance. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je jure de les honorer et de rester digne de leur enseignement. Que les hommes m accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois méprisé de mes confrères si j y manque». 130

DEMBA GAYE : contribution a l etude et au traitement de la mobilite dentaire en parodontie N 42.63.05.16 Par GAYE Demba [S.I] : [S.n], 2005; [II] 95 f. - iii ; 21 x 29.7 cm Thèse : Chir. Dent. : Dakar : N 17, 2005 Rubrique de classement : PARODONTOLOGIE Mots-clés : Mobilité dentaire Traitement Parodontie Me SH : Tooth mobility Treatement Periodontic RÉSUMÉ La mobilité dentaire représente un motif fréquent de consultation. Elle est définie par l amplitude du déplacement de la couronne d une dent soumise à une force. Face au nombre élevé de patients qui consultent en clinique de parodontie pour mobilité dentaire, nous avons voulu faire une revue bibliographique illustrée par des applications thérapeutiques. L'augmentation de la mobilité clinique, traduit des modifications au sein du desmodonte. Avant d'envisager un traitement, il est nécessaire de diagnostiquer la cause de cette hypermobilité et ses conséquences sur le devenir du parodonte. Dans une première partie, après un rappel sur le parodonte et les maladies parodontales, nous avons étudié successivement : la mobilité dentaire dans son contexte parodontal ; les méthodes d évaluation de la mobilité dentaire ; la clinique de la mobilité dentaire. La deuxième partie concerne le traitement de la mobilité dentaire, dans laquelle nous avons développé : la mobilité et contention parodontale ; les applications thérapeutiques en clinique de parodontie. Les résultats sont appréciés au moyen des cas cliniques. Jury PRESIDENT : M. José Marie AFOUTOU Professeur MEMBRES : M. Papa Demba DIALLO Professeur M. Malick SEMBENE Maître de Conférences Agrégé M. Boubacar Diallo Maître de Conférences Agrégé DIRECTEUR DE THESE : M. Malick SEMBENE Maître de Conférences Agrégé CO-DIRECTRICE DE THESE : Mme Adam Marie SECK DIALLO Maître Assistant ADRESSE DE L AUTEUR : GAYE Demba Touba Darou Marnane BP : 2828 Diourbel - SENEGAL 131

VU LE PRESIDENT DU JURY VU LE DOYEN VU ET PERMIS D IMPRIMER LE RECTEUR DE L UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR 132