PROGRAMME DE FORMATION SUR LE DRAIN THORACIQUE Document réalisé par : Martine St-Amand, infirmière Céline Bolduc, inhalothérapeute Francine Paquin, conseillère en chirurgie France Faucher, infirmière Kathleen Garneau, conseillère soins critiques Catherine Vachon-Michaud, clinicienne Centre hospitalier Pierre-Le-Gardeur Décembre 2004
1. Rappel d anatomie et de physiologie 2. Drain thoracique a) but du drain b) indications c) matériel requis pour l installation du drain d) préparation de l usager 3. Description de l ensemble de drainage thoracique Aqua-seal 4. Technique pour préparer l'ensemble de drainage thoracique Aqua-Seal A)Installation du drain B)Pansement C)Complications liées à la pose D)Matériel requis au chevet 5.Tableau d évaluation du remous et du bullage et les mesures correctives 6.Surveillance de l usager à chaque quart de travail et PRN A) Soins infirmiers 1-Observation de l usager 2-Vérification du système de drainage 3-Positions et confort du patient 4-Surveillance des excrétas B) L inhalothérapeute 7.Clamper en cas d urgence 8.Changement du système de drainage 9.Transport de l usager 10.L installation d une valve d Heimlich 11.Congé à domicile avec un drain et une valve de Heimlich 12.Retrait du drain 13.Informations à consigner au dossier 14.Informations à consigner au plan de soins 15.Chirurgie 16.Quand aviser l inhalothérapeute 17.Prélèvement d échantillon de liquide pleural 2
1-RAPPEL D ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE ANATOMIE Les poumons sont limités à l extérieur par les côtes en bas par le diaphragme, et en haut leurs sommets dépassent de peu les clavicules. Sur la surface interne de chaque poumon se trouve le hile pulmonaire, c est à ce niveau que les bronches souches et les vaisseaux pénètrent dans les poumons. Le poumon droit est constitué de 3 lobes, le poumon gauche n a que 2 lobes. Plèvre pariétale : tapisse l intérieur de la cage thoracique, le diaphragme et le médiastin. Plèvre viscérale : accolée aux poumons Cavité pleurale : espace entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale.une petite quantité de liquide d origine plasmatique (quelques ml) permet un glissement harmonieux entre les plèvres. Pression atmosphérique : 760 mmhg Pression positive : pression>que la pression atmosphérique. (force qui pousse) expiration Pression négative : pression < que la pression atmosphérique (force qui attire) inspiration. PHYSIOLOGIE La paroi thoracique et les poumons étant des organes élastiques, toute variation de pression de part et d'autre de l'organe entraîne une variation de son volume. Ces 2 structures sont séparées par un mince film liquidien, qui définit l espace pleural. Dans l espace compris entre les poumons et la paroi thoracique, la pression (intra pleurale), est inférieure à la pression atmosphérique. À la fin d une expiration normale, la tendance du poumon est à se rétracter, et à se désolidariser de la paroi thoracique. Mais cette tendance est contrecarrée par celle de la paroi à en faire autant en sens opposé. 3
Pour mieux comprendre l accolement entre les poumons et la paroi thoracique, nous pouvons les comparer à 2 lames de verres mouillées; elles glissent l une sur l autre, mais résistent à la séparation. C est la même chose pour les poumons qui glissent facilement sur la paroi, mais résistent à une traction. Il règne dans l espace pleural une dépression ou pression négative,comprise entre 2.5 et 6 mm de mercure. 2- LE DRAIN THORACIQUE A) BUT DU DRAINAGE THORACIQUE Évacuer l air et /ou le liquide venant de la cavité thoracique. Rétablir la pression négative dans l espace pleural. Facilité la ré-expansion du poumon (ramener la surface du poumon à la paroi thoracique). B) INDICATIONS Pneumothorax Épanchement pleural liquidien Post chirurgie thoracique C) MATÉRIEL REQUIS POUR L INSTALLATION DU DRAIN L infirmière prépare le matériel suivant : Gants stériles Antiseptique Masque Blouse Xylocaine injectable 1 % avec épinéphrine Xylocaine injectable 2 % avec épinéphrine 1 bouteille de NaCl 0.9 % 250 ml Hypafix Diachylon élastique adhésif poreux Compresses à drain Compresses 4 X 4 Rasoir 4
Cabaret à drain thoracique (stérile) qui contient : 4 pinces à champ pointues en métal 2 pinces hémostatiques peans droites 1 pince hémostatique pean courbe 16 cm,7 1 pince hémostatique pean courbe 20 cm,8 1 pince à dissection mousse 1 pince à dissection griffe 1 ciseau 1 porte aiguille 1 porte tampon 1 bistouri # 7 1 godet 2 onces 20 compresses 4 X 4 L inhalothérapeute prépare : Masque d oxygène 100 % Guédelle Ambu et masque Système de drainage thoracique 2 bouteilles d eau stérile 250 ml Le drain D ) PRÉPARATION DE L USAGER Si patient conscient : Explication de l intervention Lui expliquer qu une anesthésie locale sera faite afin de diminuer la douleur Saturométrie, mettre oxygène 100 % Radiographie récente, moins de 2 heures avant l intervention Prescription médicale pour labo (selon médecin) Veine ouverte avec un soluté Surveillance avec moniteur cardiaque, signes vitaux, état de conscience, modifications de la respiration Prémédication sur prescriptions Si stable au niveau respiratoire, l usager sera installé en décubitus dorsal Rasage à faire au besoin Mettre bras du côté de la ponction, au-dessus de la tête 5
3-DESCRIPTION DE L ENSEMBLE DE DRAINAGE THORACIQUE AQUA-SEAL 1-Chambre de réglage de l aspiration 2-Chambre de sécurité sous eau (colonne de Jeanneret) 3-Double chambre collectrice 4-Support de plancher 5-Tube drainage patient 6-Connecteur au drain thoracique (jonction au drain) 7-Embout de raccordement à la succion (orifice d aspiration) 8-Valve noire de contrôle pour de la succion 9-Valve de compensation de pressions négatives 10-Orifice de remplisage de la chambre de réglage d aspiration 11-Bretelle de retenue 12-Site d accès à la sécurité sous eau (en arrière en bas) Voici la définition des trois principaux compartiments du système de drainage AQUA-SEAL Chambre de réglage de l aspiration : est le compartiment qui permet de régler le niveau de dépression souhaité. Chambre de sécurité sous eau : est le compartiment qui est scellé sous eau, qui joue le rôle de valve anti-retour (empêche que l air ne retourne vers l espace pleural). Double chambre collectrice : est le compartiment pour l évacuation et le recueillement du liquide et/ou de l'air qui provient des cavités médiastinale et pleurale. 6
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4.TECHNIQUE POUR PRÉPARER L'ENSEMBLE DE DRAINAGE THORACIQUE AQUA-SEAL Remplissage de la chambre de sécurité sous eau Selon la technique de soins 18.04 : 1-Se laver les mains et se ganter. 2-Enlever la couverture protectrice de l'ensemble de drainage thoracique Aqua- Seal. 3-Positionner la seringue pré-connectée tel qu illustré à la figure A. Remplir la seringue jusqu en haut soit environ 45 ml approximativement d eau stérile. 4-Relever la seringue (figure B) reliée au-dessus de l appareil de drainage thoracique pour permettre à l eau stérile de s écouler dans la chambre de sécurité sous eau jusqu à la ligne 0 qui correspond à 2 cm. L eau stérile changera au bleu pour une meilleure lecture de la quantité exacte dans la chambre de sécurité sous eau. Pour ajuster le niveau de liquide dans la chambre de sécurité sous eau, utiliser le site d accès situé derrière cette chambre (voir figure 11). Vous pouvez ajouter ou retirer de l eau via ce site d accès. Si le niveau d eau prescrit est dépassé lors du remplissage, vous pouvez aspirer stérilement avec une seringue sans aiguille la quantité en trop. 5-Retirer et jeter la seringue et le tube de l appareil à drainage thoracique. L appareil est maintenant prêt à être utilisé pour le drainage sous eau (en gravité).. 8
Remplissage de la chambre de réglage d aspiration. 5-Remplir la chambre de réglage d aspiration pour imposer un degré de succion en versant de l eau stérile directement dans l orifice de la chambre de réglage d aspiration. Utiliser 350 ml d eau stérile pour atteindre-20 cm d H 2O. 6-Fermer l ouverture de la chambre de réglage d aspiration avec le bouchon prévu à cet effet. 7-La bonne fermeture du bouchon est garantie par le bruit sec de son enclenchement. 9
Connection du système de drainage Fait par l inhalothérapeute. 1-S'assurer que la valve noire est à la position ouverte. 2-Obtenir un manomètre mural à succion gradué, connecter l ensemble au système de drainage. 3-Mettre le système de succion en fonction en ouvrant progressivement le manomètre jusqu' à ce qu un bullage modéré apparaisse dans la chambre de réglage d aspiration. Mettre un diachylon sur le manomètre mural indiquant de ne pas toucher. L appareil à drainage doit être positionné le plus bas possible pour faciliter le drainage Pince bleu sur le tube Le glisser près du connecteur Nous ne l utilisons pas Vérifier pour qu elle ne clampe pas le tube de drainage Ajout et réduction d'eau stérile dans la chambre de réglage d'aspiration Fait par l inhalothérapeute. Ajout d'eau stérile dans la chambre de réglage d'aspiration : Se laver les mains et se ganter Fermer la valve noire Soulever le capuchon blanc de la chambre de réglage d'aspiration Ajout de l'eau stérile jusqu'au niveau prescrit Refermer le capuchon blanc Ouvrir la valve noire S'assurer du bon fonctionnement de l'appareil Réduction du niveau d'eau stérile dans la chambre de réglage d'aspiration : Se laver les mains et se ganter Fermer la valve noire Enlever la tubulure à succion de l'orifice d'aspiration 10
P ou Soulever le capuchon blanc de la chambre de réglage d'aspiration Ouvrir l'emballage d'un cathéter stérile Mettre des gants stériles Prendre le cathéter de façon stérile, le connecter à la tubulure et aspirer l'eau en trop de la chambre de réglage d'aspiration. Refermer la capuchon blanc de la chambre de réglage d'aspiration S'assurer que la pression sur le manomètre est le même qu'au début. Brancher la tubulure à succion sur l'orifice d'aspiration Ouvrir la valve noire lentement S'assurer du bon fonctionnement de l'appareil A) INSTALLATION DU DRAIN La pose d un drain pleural est un acte médical qui ne peut être fait que par un médecin. L infirmière participe à la pose du drain et assure la surveillance et les soins.elle veille au respect des règles d hygiène et d asepsie. L inhalothérapeute participe aussi à la pose du drain, effectue le montage du système de drainage et s assure de son fonctionnement, surveillance de la respiration, de la saturométrie et de l oxygénothérapie. Le site de ponction habituel pour un pneumothorax est le 2 ième espace intercostal medio-axillaire. Juste au-dessus de la côte. ième Le site de ponction habituel pour l épanchement liquidien est le 5P 6 ième espace intercostal. Les 2 sites de ponctions sont associés pour un hémopneumothorax. Désinfection de la peau avec un antiseptique. Anesthésie avec Xylocaine 1 ou 2 % plan par plan jusqu à la plèvre, refaire un antisepsie de la peau. Dissection, introduction du drain (lors de l introduction, le patient doit bloquer sa respiration si possible) Suture, 2 extrémités du fils sont nouées ensemble et enroulés autour d une compresse. Fixer le drain à la peau avec de l'hypafix comme la figure 10 étape 1 en prenant soin de faire un ourlet pour éviter que le tube touche à la peau et en faisant suivre le drain le long du corps. 11
B) PANSEMENT Un premier pansement sec sera fait à partir de compresses à drain (étape 2 et 3)par l inhalothérapeute et/ou l infirmière, qui sera changé au besoin ou selon la prescription médicale (exemple : bactigras). Généralement, par la suite il sera fait par l infirmière. Recouvrir les compresses à drain avec un coussinet tel qu illustré à l étape 4 de la figure 10. Fixer le pansement avec des élastoplasts tel que montré à la figure 10 étape 5. 12
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C) COMPLICATIONS LIÉES À LA POSE Le malaise vagal, lié à la douleur, à l angoisse du patient Perforation d un organe; poumon, foie, rate L échec de la mise en place du drain. L œdème pulmonaire, dû à une évacuation trop rapide d un épanchement très important. L infection, qui est une complication plus tardive. D) MATÉRIEL REQUIS AU CHEVET 2 pinces hémostatiques compresses stériles 4 X 4 lubrifiant (vaseline stérile) élastoplast cabaret à pansement 5-TABLEAU D ÉVALUATION DU REMOUS ET DU BULLAGE ET LES MESURES CORRECTIVES TABLEAU D ÉVALUATION ET MESURES CORRECTIVES CHAMBRE SOUS EAU ÉVALUATION DE FUITE D AIR MESURES CORRECTIVES Remous * Bullage oui Oui Fuite d air et réexpansion pulmonaire ne sont pas complètes. Plus le bullage et le remous sont prononcés plus sa fuite d air est considérable et plus le collapsus pulmonaire est marqué. Non N.B. PEUT Y AVOIR UN LÉGER REMOUS. Non Aucune fuite d air et expansion des poumons adéquate. S assurer que les tubes collecteurs ne sont pas pliés ou obstrués; vérifier la réexpansion des poumons. 14
non Oui Fuite d air possible au niveau des raccords ou du système. Pincer momentanément le cathéter thoracique. Si des bulles continuent de se former c est un signe de fuite au niveau des raccords. oui Non Phénomène associé à une pneumectomie partielle ou totale ou à des maladies entraînant une diminution de compliance pulmonaire. Vérifier et renforcer tous les raccords avec du diachylon. Si le problème persiste, évaluer l usager et contacter le médecin. *remous= La montée et la baisse de liquide dans la chambre sous eau sont proportionnelles à la réexpansion des poumons. Les remous diminuent au fur et à mesure que l on observe une réexpansion pulmonaire. 6- SURVEILLANCE DE L USAGER À CHAQUE QUART DE TRAVAIL ET PRN A) SOINS INFIRMIERS 1-Observation du patient La surveillance d un usager sous drainage thoracique doit se faire aux heures ou selon la prescription. Caractéristique de la plaie et/ou du pansement au site du drain : Etat de la plaie (présence ou absence d écoulement, date et heure du changement de pansement) Présence d emphysème sous-cutanée. L emphysème se manifeste par une sensation de crépitation à la palpation niveau du site du drain. Palper régulièrement pour en détecter la présence. Si présence d emphysème sous-cutané, délimiter l étendue à l aide d un stylo et aviser le médecin. Signes d infection (rougeur, chaleur, œdème, température) 15
L état de l usager : Qualité de sa respiration Symétrie de la cage thoracique Présence ou non de douleur Agitation Cyanose Oppression Saturation 2-Vérification du système de drainage Vérifier toutes les connexions pour être certain que le système soit bien abouté et étanche à l air, qu il n y ait aucune fuite. 3-Positions et confort de l usager Favoriser les changements de position telle que : Changer de positions aux 2 heures. Tourner la tête légèrement du côté du drain. Tourner côté opposé. Garder la tête du lit à 30 degrés, afin de favoriser le drainage d air et de liquide. Bien soulager la douleur afin de favoriser une meilleure respiration et une mobilisation plus rapidement. 4-Surveillance des excrétas Quantité et nature du drainage. Aviser le médecin si drainage >100 ml par heure. Apporter une surveillance accrue au dosage des 2 premières heures postinstallation du drain. Un débit trop important de liquide pleural peut entraîner les mêmes signes cliniques qu un œdème pulmonaire. Faire le dosage selon la prescription médicale et l inscrire sur la feuille prévue à cette effet. 16
B) INHALOTHÉRAPEUTE L évaluation de la respiration (fréquence,amplitude) L auscultation La saturation Le confort de l usager L état du pansement L emphysème sous-cutanée La quantité et la nature du drainage de la double chambre collectrice Le niveau d eau dans la chambre de réglage d'aspiration La type de drainage (sous eau ou sous succion) Vérification de la chambre sous eau (quantité, remous et bullage) 7-CLAMPER EN CAS D URGENCE Fait par l infirmière ou l inhalothérapeute : En cas de désunion accidentelle. En cas du bris du boîtier. Pour clamper, utiliser 2 pinces de métal avec embout de caoutchouc en position contraire le plus près de l usager 8-CHANGEMENT DU SYSTÈME DE DRAINAGE Fait par l'inhalothérapeute : Clamper le drain Installer un nouveau système de drainage Déclamper le drain S assurer du bon fonctionnement 9-TRANSPORT DE L'USAGER Lors du transport de l usager : 1- Ne pas toucher ou fermer la succion au mur. 2- Débrancher le tube de raccordement du système de drainage. 3- Maintenir le système de drainage sous le niveau du thorax. 4- NE PAS CLAMPER LE DRAIN PENDANT LE TRANSPORT. 17
5- Toujours apporter 2 pinces hémostatiques durant le transport (coller à l arrière du système de drainage ). 6- Éviter de pencher le système de drainage. 10-L INSTALLATION D UNE VALVE D HEIMLICH Fait par l infirmière et /ou l inhalothérapeute. Un autre dispositif pouvant être utilisé pour évacuer l air de la cavité pleurale est la Valve Heimlich. Elle comporte un tube de plastique pliable que l on fixe à l extrémité d un drain thoracique. Clamper le drain,enlever le système de drainage. Elle s ouvre lorsque la pression est supérieure à la pression atmosphérique et se referme lorsque l inverse se produit. Elle fonctionne de la même manière que le joint d eau et est habituellement utilisée lors des transports d urgence ou lors de situations particulières de soins à domicile. Clamper le drain thoracique le plus près de l usager avec 2 pinces en métal avec des embouts de caoutchouc dans le sens contraire Enlever le système de drainage de façon propre Connecter la valve au drain (dans le bon sens) l embout bleu vers l usager Vérifier si le caoutchouc a un léger mouvement.mettre 2 compresses,fixer avec un diachylon autour de la compresse. Revérifier si le caoutchouc à toujours un léger mouvement. Fixer la valve au thorax avec un hypafix. 11- CONGÉ À DOMICILE AVEC UN DRAIN ET UNE VALVE D HEIMLICH Rassurer l'usager et contacter l'infirmière de liaison. 12-RETRAIT DU DRAIN Ne pas oublier que c'est un acte médical ALERTE : le système de drainage devrait être sous eau L infirmière assiste le médecin lors du retrait. Se laver les mains et enfiler des gants non stériles Préparer aseptiquement une compresse 4 X 4 recouverte de vaseline stérile. Afin de sceller la plaie résultant du retrait du drain. 18
Recouvrir d hypafix. Garder le pansement vaseliné original en place pour 72 heures, le renforcer au besoin pendant cette période. 13- INFORMATIONS À CONSIGNER AU DOSSIER A) Dans les notes de l infirmière : L état du pansement L évaluation de la respiration (fréquence,amplitude) La coloration de la peau La saturation L état de l usager Le dosage dans la double chambre collectrice La date et l heure de chaque observation et du changement de pansement le traitement. Les appels au médecin et de l'inhalothérapeute B) Dans les notes de l inhalothérapeute :. L évaluation de la respiration (fréquence,amplitude) L auscultation La saturation Le confort de l usager L état du pansement L emphysème sous-cutanée La quantité et la nature du drainage de la double chambre collectrice Le niveau d eau dans la chambre de réglage d'aspiration La type de drainage (sous eau ou sous succion) Vérification de la chambre sous eau (quantité, remous et bullage) Tout autres actes effectués ou toutes informations pertinentes 19
14- INFORMATIONS À CONSIGNER AU PLAN DE SOINS Surveillance du système et niveau de la succion(en cm d H2O). La date d installation Le pansement au site d insertion du drain et la date du changement de pansement. 15- CHIRURGIE La chirurgie thoracique nécessite la pose d un drain pleural. Lorsqu il y a une incision de la plèvre durant l opération, la pression de la cavité pleurale devient la même que la pression atmosphérique. Il est alors nécessaire de drainer l espace pleural afin d accoler de nouveau les 2 feuillets pleuraux, et de récréer la pression négative régnant normalement dans cet espace. 16-QUAND AVISEZ L INHALOTHÉRAPEUTE Changement de la boîte du système de drainage Lors de l installation d un drain Lors du transfert de l usager Lorsque le drain a été clampé d urgence 20
17-PRÉLÈVEMENT D ÉCHANTILLON DE LIQUIDE PLEURAL Fait par l infirmière On peut prélever directement des échantillons de liquide drainée du tube collecteur. 1. Former une boucle avec le tube collecteur tel qu illustré. 2. Désinfecter le tube avec un tampon d alcool, laisser sécher. 3. A l aide d une seringue de 10cc et d une aiguille no20 de 1 pouce, prélever le liquide. Le tube se refermera sans risque d écoulement. 4. Les échantillons les plus représentatifs sont obtenus dans le tube de drainage, près du ou des drains thoraciques patient. 5. Mettre le liquide pleural dans le tube de prélèvement approprié. 6. Disposer de la seringue et aiguille contaminées dans le contenant pour aiguilles contaminées. 21