Assurance médicale Choix du voyageur L assurance est souscrite auprès de la Compagnie d Assurance Générale CUMIS, l une des sociétés du Groupe Co-operators. Proposition d assurance page 1 2015-2016 Bureau d Assurance Voyage Inc. Pour nous joindre 1-844-500-2947 Adresse au Canada et renseignements personnels Adresse : Pour soumettre votre proposition En ligne : convivial, sûr et sécuritaire www.bureaudassurancevoyage.com Par la poste : 151, rue Queen Sherbrooke (Quebec) J1M 1J8 Courriel : Info@BureaudAssuranceVoyage.com Télécopieur : 1-855-858-6709 Ville : Province : Code postal : Nom du 1 er proposant : Nom du 2 e proposant : Date de naissance : jour mois année Date de naissance : jour mois année Âge à la date de la proposition : Âge à la date de la proposition : Numéro de téléphone au Canada : Numéro de téléphone au Canada : Courriel : Courriel : Nom et numéro de la personne à contacter en cas d urgence : Numéro de téléphone à l étranger (facultatif) Votre demande de règlement pourrait ne pas être payée en cas de déclaration trompeuse au sujet de votre état de santé. Critères d admissibilité Tous les proposants doivent lire les critères d admissibilité suivants. Si vous êtes admissible, cochez Oui pour confirmer votre admissibilité. Les termes en italique sont définis à la page 4. Vous êtes admissible à l assurance si vous : a) êtes âgé d au moins 15 jours et d au plus 89 ans à la date d entrée en vigueur; b) êtes assuré en vertu d un régime public canadien d assurance maladie pour toute la période assurée; c) n avez pas reçu un diagnostic de maladie terminale et un médecin ne vous a pas averti de ne pas voyager pour le moment; d) n avez pas besoin d aide pour vous vêtir, vous nourrir, faire votre toilette, utiliser la salle de bain et changer de position (incluant vous mettre au lit et en sortir ou vous asseoir et vous lever) en raison de votre état de santé ou d un trouble de santé; e) n avez pas reçu un diagnostic de syndrome d immunodéficience acquise (SIDA) ou de virus de l immunodéficience humaine (VIH); f) n avez pas subi de chirurgie cardiaque au cours des 6 derniers mois; g) n avez pas pris de la nitroglycérine sous quelque forme que ce soit (vaporisateur, timbre ou comprimé) pour soulager une douleur thoracique ou de l angine au cours des 12 derniers mois; h) n avez pas déjà reçu un diagnostic d insuffisance cardiaque congestive; i) n avez pas reçu un diagnostic ou suivi un traitement pour un trouble rénal exigeant la dialyse; j) n avez pas subi une greffe de moelle osseuse ou d un organe vital (cœur, rein, foie ou poumon) ou n êtes pas en attente d une telle intervention; k) n avez pas reçu un diagnostic d anévrisme dont le diamètre ou la longueur est de 4 centimètres et plus, lequel n a pas encore été traité; l) ne vous êtes pas vu prescrire ou vous n avez pas suivi un traitement à l oxygène à domicile ou pris de la prednisone pour une affection pulmonaire ou respiratoire au cours des 12 derniers mois; m) n avez pas reçu un diagnostic de cancer de stade 3 ou 4 dans les 10 dernières années; n) n avez pas reçu un diagnostic ou suivi un traitement contre tout autre cancer (autre qu un cancer de la peau, épithélioma cutané basocellulaire ou épithélioma malpighien cutané ou qu un cancer du sein traité uniquement par hormonothérapie) au cours des 6 derniers mois. Confirmez-vous être admissible à l assurance? 1 er proposant 2 e proposant Vous devez satisfaire à ces critères d admissibilité à la date à laquelle Oui Oui vous présentez une proposition d assurance et à chaque date d entrée en vigueur. Si vous n êtes pas admissible, veuillez appeler Bureau d Assurance Voyage Inc. pour trouver un produit qui saura répondre à vos besoins.
Barème de prime Questionnaire médical Proposition d assurance page 2 Proposants âgés de 54 ans ou moins : Vous êtes admissible au barème de prime pour les 54 ans ou moins. Veuillez passer à la page 3. Si vous désirez acheter une protection familiale, veuillez nous appeler pour plus de renseignements. Proposants âgés de 55 à 89 ans : Vous devez remplir le questionnaire médical ci-dessous. Vos réponses détermineront le barème de prime auquel vous êtes admissible. Les termes clés en italique sont définis à la page 5. Veuillez ne PAS considérer l aspirine et l entrophen comme une traitement lorsque vous répondez aux questions médicales. 1. Au cours des 3 années précédant la date de votre proposition, avez-vous pris ou vous êtes-vous vu prescrire des médicaments d ordonnance, avez-vous suivi un traitement ou reçu un diagnostic pour l une des affections suivantes : a) Affection cardiovasculaire? b) Affection pulmonaire ou respiratoire? c) Accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT)? d) Diabète (traité par insuline ou par médicament oral)? e) Anévrisme, caillot sanguin, trouble de l artère carotide ou maladie artérielle périphérique, à l exception de varices et de télangiectasie en araignée? f) Hypertension artérielle traitée par 3 médicaments d ordonnance ou plus (y compris un diurétique)? g) Cancer ((autre qu un cancer de la peau, épithélioma cutané basocellulaire ou épithélioma malpighien cutané ou qu un cancer du sein traité uniquement par hormonothérapie)? h) Maladie intestinale inflammatoire, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, diverticulose, tout trouble de l estomac, du côlon ou de l intestin, ulcère ou gastrite (à l exception du syndrome du côlon irritable et d une ablation des polypes au cours d une coloscopie de routine qui s est produit qu une seule fois au cours des 3 années précédant la date à laquelle vous avez fini de remplir la proposition et que les dossiers médicaux indiquent qu aucun traitement supplémentaire est requis ou recommandé)? 2. Au cours des 12 mois précédant la date de votre proposition, avez-vous été hospitalisé (en chambre d hôpital ou au service des urgences) pour n importe laquelle des affections mentionnées à la question 1? 3. Si vous avez déjà subi un pontage coronarien, votre plus récent pontage coronarien remonte-t-il à plus de 12 ans précédant la date de votre proposition? 4. Au cours des 2 années précédant la date de votre proposition, avez-vous pris ou vous êtesvous vu prescrire des médicaments d ordonnance, avez-vous suivi un traitement ou reçu un diagnostic pour l une des affections suivantes : a) Maladie d Alzheimer ou démence? b) Maladie du Parkinson, épilepsie ou convulsions? c) Anémie (autre qu une carence de vitamine B12), anémie falciforme, hémophilie, hémochromatose, maladie de Vaquez ou purpura thrombopénique idiopathique (PTI)? d) Trouble du foie, trouble des reins, calculs rénaux, pancréatite, trouble de la vésicule biliaire ou calculs biliaires (sauf si on vous a enlevé la vésicule biliaire) ou hernie (sauf si votre hernie a été réparée)? 5. Avez-vous déjà souffert d une affection cardiovasculaire, d un accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT), d un trouble de l artère carotide ou d une maladie artérielle périphérique, à l exception de varices et de télangiectasie en araignée? 6. Au cours des 12 mois précédant la date de votre proposition, avez-vous vécu un épisode de syncope ou vous êtes-vous évanoui? 7. Votre dernier examen médical remonte-t-il à plus de 30 mois? 8. Au cours des 12 mois précédant la date de votre proposition, avez-vous : a) Souffert d hypertension artérielle traitée au moyen de 2 médicaments d ordonnance (y compris un diurétique)? b) Subi une chirurgie de remplacement d une hanche ou d un genou? 9. Au cours des 12 mois précédant la date de votre proposition, avez-vous : a) Souffert d hypertension artérielle traitée au moyen de 1 médicament d ordonnance (y compris un diurétique)? b) Souffert de diabète contrôlé par la diète ou d une intolérance au glucose (prédiabète)? 1a 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 2 3 4a 4b 4c 4d 5 6 7 8a 8b 9a 9b 1 er proposant 2 e proposant
Proposition d assurance page 3 Si vous avez répondu Vous êtes admissible au Vos états de santé préexistants seront couverts s ils étaient stables Oui à au moins trois parties de la question 1 ou Oui à la question 2 ou 3 Barème de prime 6 Pendant les 365 jours précédant la date d entrée Oui à deux parties de la question 1 ou Oui à au moins deux parties de la question 4 Barème de prime 5 Pendant les 180 jours précédant la date d entrée Oui à une des parties de la question 1 Barème de prime 4 Pendant les 180 jours précédant la date d entrée Oui à une partie de la question 4 ou Oui aux questions 5, 6 ou 7 Barème de prime 3 Pendant les 90 jours précédant la date d entrée Oui à au moins une partie de la question 8 Barème de prime 2 Pendant les 90 jours précédant la date d entrée Non aux questions 1 à 8 (peu importe votre réponse à la question 9) Barème de prime 1 Pendant les 90 jours précédant la date d entrée Autorisation & Déclaration Veuillez lire, signer et inscrire la date au bas de la page. Je déclare qu à ma connaissance les renseignements fournis ci-dessus sont véridiques, exacts et complets. Je comprends que la présente demande fait partie du contrat qui m est proposé par l intermédiaire de la Compagnie d Assurance Générale CUMIS, l une des sociétés du Groupe Co-operators. Il est entendu que toute fraude ou omission concernant mon état de santé empêchera le remboursement de mes dépenses et, à la discrétion de l assureur, rendra ma garantie nulle et sans effet. Je comprends que l assureur pourra recueillir, utiliser et divulguer mes renseignements personnels pour me fournir les services d assurance demandés et à d autres fins si je lui en donne l autorisation ou si la loi l exige. Je reconnais que cette garantie est sujette à des dispositions, conditions, limitations et exclusions pouvant limiter le montant du règlement ou exclure tout règlement. Une copie des présentes autorisation et attestation est aussi valide que l original. Je comprends et accepte que, si je refuse de donner la présente autorisation ou si je la retire, ma proposition ne sera pas acceptée. Je déclare que je lirai la police avant de partir en voyage et que, advenant un changement de mon état de santé avant la date de mon départ, je communiquerai avec Bureau d Assurance Voyage Inc. afin de déterminer l effet que ce changement de santé pourrait avoir sur mon assurance. Je reconnais avoir lu et confirme mon accord avec l avis de confidentialité du présent document. Il est entendu que les renseignements peuvent être transmis par télécopieur, courriel, service postal, service de messagerie ou par téléphone, et que l assureur et Bureau d Assurance Voyage Inc. ne peuvent garantir la sécurité ou la confidentialité des renseignements transmis par le biais de ces canaux. Signature du 1 er proposant Date Signature du 2 e proposant Date
Proposition d assurance page 4 Calcul de la prime 1 er proposant 2 e proposant A) Date à laquelle vous quittez le Canada (l assurance débute à 12:01 AM) : (La date de votre départ doit être dans les 6 mois suivants la date de votre proposition) B) Date d entrée en vigueur de votre assurance (si vous souscrivez une assurance complémentaire, l assurance débute à 12:01 AM à cette date) C) Date d échéance de votre assurance (L assurance se termine à 11:59 PM) : A) B) C) D) Nombre de jours assurés requis pour un seul voyage, ou si vous ajoutez des jours à un régime annuel, ou si vous souscrivez une assurance complémentaire : D) jours jours E) Barème de prime (cochez le barème approprié) : Les proposants âgés de 54 ans ou moins sont admissibles au barème de prime pour les 54 ans ou moins. Les proposants âgés de 55 à 89 ans doivent remplir le questionnaire médical à la page 2 pour déterminer le barème de prime auquel ils sont admissibles. (Les primes sont déterminées en fonction de votre âge à la date à laquelle vous soumettez votre proposition.) E) 54 ans ou moins Barème de prime 1 Barème de prime 2 Barème de prime 3 Barème de prime 4 Barème de prime 5 Barème de prime 6 54 ans ou moins Barème de prime 1 Barème de prime 2 Barème de prime 3 Barème de prime 4 Barème de prime 5 Barème de prime 6 F) Option : si vous souscrivez un régime annuel, cochez la boîte appropriée (Cette option n est pas offerte si vous souscrivez une assurance complémentaire) F) 5 jours 15 jours 25 jours 35 jours 5 jours 15 jours 25 jours 35 jours G) Option : inscrivez la prime du régime annuel : G) H) Inscrivez votre tarif quotidien : H) par jour par jour I) Multipliez le nombre de jours par votre tarif quotidien (D x H) I) J) Sous-total de la prime Additionnez G+I : J) K) Fumeurs âgés de 55 à 89 ans : AJOUTEZ 20 % si vous avez fumé ou fait l usage de produits du tabac au cours des 5 années précédant la date de votre proposition. K) Oui Oui L) Option : Désirez-vous souscrire l option Période de stabilité réduite? Si oui, AJOUTEZ 30 %. (Si vous cochez Oui, l assureur s engage à rembourser, à concurrence de 150 000 CA, les dépenses engagées en raison d un trouble de santé ou d une affection connexe, autre qu une affection bénigne, qui était stable pendant plus de 30 jours, dans le cas des barèmes de prime 1 à 5 et 180 jours dans le cas du barème de prime 6. Vous bénéficierez d une protection de 5 M CA par personne pour tous les autres troubles de santé admissibles. Cette option n est pas offerte si vous souscrivez une protection familiale.) M) Option : La police comporte une franchise de 250 CA. Si vous désirez une franchise différente, cochez la boîte appropriée et ajustez la prime : (Les franchises sont en dollars canadiens et s appliquent à chaque demande de règlement.) L) M) Oui 0 (+10 %) 500 (-10%) 1 000 (-15%) 5 000 (-20%) 10 000 (-40 %) Oui 0 (+10 %) 500 (-10%) 1 000 (-15%) 5 000 (-20%) 10 000 (-40 %) N) Sous-total pour chaque proposant (La prime minimum est de 20 par personne) : N) PRIME TOTALE (moins tout rabais ou dépôt) : 1 ère option de paiement : Paiement par chèque, à l ordre de Bureau d Assurance Voyage Inc. 2 e option de paiement : Visa ou MasterCard : Expiration Cochez cette boîte si vous préférez que les frais soient portés à votre carte de crédit 3 semaines avant la date de votre départ. Les voyages comprenant un dépôt pour l offre lève-tôt doivent être payés en entier au plus tard le 30 novembre 2015. Envoyez la police, le reçu et la carte-portefeuille à : Adresse au domicile Courriel
Proposition d assurance page 5 Termes clés utilisés dans la proposition (Ces termes apparaissent en italique dans la police et la proposition.) Affection bénigne désigne une maladie ou une blessure qui était terminée plus de 30 jours avant la date d entrée en vigueur, et qui n a pas nécessité : a) un traitement pendant plus de 15 jours consécutifs; b) plus d une visite de suivi auprès d un médecin; c) une hospitalisation, une chirurgie ou une recommandation pour consulter un médecin spécialiste. Affection cardiovasculaire comprend angine ou douleur thoracique, arythmie, utilisation d un stimulateur cardiaque, artériosclérose, fibrillation auriculaire, cardiopathie congénitale, insuffisance cardiaque congestive, myocardiopathie, crise cardiaque (infarctus du myocarde), pontage coronarien, angioplastie, endoprothèse coronarienne, souffle cardiaque, rythme cardiaque irrégulier ou tout trouble relatif au cœur ou au système cardiovasculaire. Affection pulmonaire ou respiratoire comprend amiantose, asthme bronchique, dilatation des bronches, asthme chronique, bronchite chronique, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), emphysème, embolie pulmonaire, fibrose pulmonaire ou tuberculose. Chirurgie cardiaque comprend ablation, angioplastie, pontage coronarien, défibrillateur ou stimulateur cardiaque implantable, chirurgie de réparation ou de remplacement valvulaire ou valvuloplastie. Examen médical désigne un examen médical standard ou coutumier qui n est pas lié à un trouble de santé précis, qui est effectué aux fins de dépistage, de suivi de la santé ou de soins préventifs et qui comprend des investigations et des examens de routine. Signes ou symptômes médicaux désigne toute indication d une affection décelée par vous ou reconnue par observation médicale. Stable désigne tout trouble de santé ou affection connexe, notamment toute affection cardiovasculaire ou affection pulmonaire ou respiratoire, pour lequel : a) vous n avez subi aucun nouveau traitement; et b) il n y a eu aucun changement de traitement ou changement du type ou de la fréquence du traitement; et c) vous n avez pas présenté de signes ou symptômes médicaux ou un nouveau diagnostic n a pas été posé; et d) aucun test n a démontré une détérioration de votre état de santé; et e) vous n avez pas été hospitalisé; et f) on ne vous a pas recommandé une visite chez un médecin spécialiste (qu il y ait eu consultation ou non) et vous n êtes pas en attente des résultats d une enquête ou de tests supplémentaires effectués par un professionnel médical. Sont considérés comme stables : a) Les rajustements périodiques (sans ordonnance du médecin) de l insuline pour contrôler le diabète, à condition que l insuline n ait pas été prescrite pour la première fois pendant la période de stabilité mentionnée sous l exclusion concernant les états de santé préexistants indiquée dans votre confirmation de protection. b) Le passage d un médicament de marque à un médicament générique, à condition que le médicament n ait pas été prescrit pour la première fois pendant la période de stabilité mentionnée sous l exclusion concernant les états de santé préexistants indiquée dans votre confirmation de protection et que la posologie n ait pas été modifiée. c) les rajustements périodiques de Coumadin ou de Warfarin à condition que le Coumadin ou le Warfarin n ait pas été prescrit pour la première fois pendant la période de stabilité mentionnée sous l exclusion concernant les états de santé préexistants indiquée dans votre confirmation de protection. d) Une affection bénigne. Terminal désigne un trouble de santé pour lequel un médecin a estimé qu il vous restait moins de 24 mois à vivre ou pour lequel des soins palliatifs ont été reçus avant la date d entrée en vigueur. Traitement désigne un acte médical, thérapeutique ou diagnostique prescrit, exécuté ou recommandé par un médecin, y compris, mais sans s y limiter, les médicaments sur ordonnance, les tests effectués à des fins exploratoires et qui permettent de diagnostiquer un état de santé précis et les chirurgies.
Proposition d assurance page 6 Avis de confidentialité Les renseignements demandés dans la proposition d assurance sont nécessaires au traitement de la proposition et des demandes de règlement éventuelles. Afin d assurer leur confidentialité, l accès à ces renseignements est limité aux employés, mandataires, administrateurs ou agents des sociétés membres de Co-operators responsables de l administration des services, de la tarification et du marketing, ainsi que du traitement et de la vérification des demandes de règlement, et de la facilitation du processus. Au besoin, nous pouvons divulguer ces renseignements à des tiers, notamment à des établissements médicaux, à des sociétés d assurance, à des organismes ou à d autres personnes que vous autorisez ou qui sont autorisées en vertu de la loi. Visitez notre site Web au www.travelinsurance.ca pour obtenir notre politique en matière de protection des renseignements personnels.