Instructions Ce questionnaire est un document confidentiel, sa signature n engage pas le demandeur à souscrire un contrat d assurance. Ce questionnaire peut être accompagné de la copie du dossier de demande d autorisation, étude d impact, ou de tout diagnostic, étude ou rapport environnemental présentant les activités et le système de prévention en place. Le demandeur peut répondre aux questions en renvoyant aux informations contenues dans ces rapports, sous réserves que leur copie soit transmise à l assureur. Demandeur Nom ou Raison Sociale / forme juridique:... Adresse du siège social :... Site Internet:... Activité Donner une brève description des activités de votre entreprise :... Code APE/ NAF :... Merci de préciser les informations suivantes sur les établissements à assurer : Nom de l établissement, Adresse, Activité du site, Date début d activité, Superficie, Classement ICPE :... Chiffre d Affaires Merci de compléter le tableau ci-dessous : Chiffre d affaires Année précédente Année en cours Estimation pour l année prochaine
Assurances Avez-vous déjà souscrit un contrat spécifique garantissant le risque environnemental au cours des 5 dernières années? Oui Non Qui était votre assureur :... Date de prise d effet souhaitée :... Déclarations et sinistralité Y a-t-il eu mise en cause, procès-verbal, mise en demeure ou injonction de la part d une autorité administrative, suite à une pollution, trouble, nuisance ou un rejet non autorisé dans l environnement? Oui* Non Y a-t-il eu mise en cause ou menaces de réclamation de la part de tiers autres que l Administration, suite à une pollution, trouble, nuisance ou rejet non autorisé dansl environnement? Oui* Non A la date de signature, le demandeur a-t-il connaissance de faits ou circonstances pouvant donner lieu à une mise en cause du demandeur ou d une de ses filiales de la part de tiers ou qui nécessiteraient une déclaration d incident aux autorités? Oui* Non * Le cas échéant merci de préciser les circonstances, le coût et les actions prises dans un document annexé Le signataire déclare que les renseignements communiqués par ce document sont exacts et qu il n a volontairement omis ou supprimé aucun fait. Le signataire reconnaît avoir été informé que toute réticence, omission ou fausse déclaration intentionnelle peut entraîner la nullité du contrat, si cette réticence ou fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pourl'assureur (article L113-8 du code des assurances). Le signataire s engage à informer l Assureur de toutes les modifications à ses déclarations qui pourraient survenir entre ce jour et la date d effet de sa police d assurance. Les données à caractère personnel fournies sont destinées à l étude par nos services du risque pour la souscription de contrats d assurance et la gestion des contrats souscrits et peuvent être communiquées, pour ces mêmes finalités, à nos mandataires prestataires et sous-traitants qui peuvent être situés en dehors de l Union Européenne. Afin d assurer la sécurité et la protection adéquate des données à caractère personnel, ces transferts ont été préalablement autorisés par la CNIL et sont encadrés par des garanties, notamment par les clauses contractuelles types établies par la Commission Européenne. Conformément à la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée vos droits d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes, peuvent être exercés en nous contactant à AIG Service Clients - Tour CB 21-16 Place de l Iris, 92040 Paris La Défense Cedex. Si vous fournissez des données concernant une autre personne vous devez informer celle-ci de ses droits et être autorisé à divulguer les données pour son compte. Pour en savoir plus vous pouvez accéder à notre politique de protection des données personnelles à l adresse suivante : http://www.aig.com/fr-protection-des-données-personnelles. Fait à :... Le :... NOM, CACHET ET SIGNATURE DU DEMANDEUR : (préciser la qualité du signataire)
La suite du questionnaire est à remplir pour chaque site exploité par le demandeur ; Si le demandeur exploite plus de 10 sites, merci de remplir la suite du questionnaire pour chaque site principal et représentatif par type d activité, branche ou business unit. Nom et adresse du site :... Historique du site Etes-vous le premier exploitant du site : Ne sait pas Oui Non Si non, précisez les noms, dates et activités des précédentes exploitations du site...... Le site a-t-il fait l objet d opérations ou de travaux de dépollution : Oui Non Si oui, merci de préciser les circonstances et les actions prises dans un document annexé Voisinage du site Distance des premières habitations :.... Distance des premières installations à caractère industriel ou commercial (Préciser les noms) :
Distance de cours d eau, canaux, plans d eau, etc. à proximité (Préciser les noms) : Nappe phréatique identifiée au droit du site (profondeur, protection) : Le site a-t-il déjà été inondé? : Oui Non Pression écologique particulière? Aucune Intermittente Permanente Détail des activités du site Merci de préciser la nature des activités et produits dangereux qui sont utilisés dans le process de l établissement et dans les activités de maintenance courante (exemples : matières premières, déchets, utilisation d acide, produits inflammables, solvants, cabines de peinture, dépoussiéreurs, tours aéroréfrigérantes, transformateurs PCB, etc)................................. Merci de préciser les informations concernant les stockages enterrés : N de la Cuve Date installation Capacité (Litres) Produits Matériaux de la cuve (préciser simple paroi, en fosse, double paroi) Système de détection de fuite (oui/non) Date dernier test du détecteur de fuite Date dernier test étanchéité Merci de préciser la gestion des effluents liquides (réseaux séparatifs, unitaires), traitements des eaux de process (station d épuration, détoxication ), l exutoire (destination du rejet : station municipale, milieu naturel) et présence ou non d obturateur ou vanne d isolation :... Convention de rejet avec la mairie ou l exploitant du réseau : Oui Non
Merci de préciser la gestion des rejets atmosphériques (filtration, lavage de gaz, autosurveillance ) : Merci de préciser la gestion des déchets (description de l aire de stockage sur site, la séparation des déchets incompatibles est-elle effectuée, la zone de chargement/déchargement est-elle sur rétention, etc) :............
Système de management de l environnement / prévention Système de management de l Environnement? ISO 14001 EMAS Autre Existe-t-il un cadre responsable de l environnement sur le site : Oui Non Si oui, préciser à qui il est rattaché :... Existe-t-il des procédures de gestion opérationnelles Oui Non Existe-t-il un programme de formation du personnel sur les procédures Oui Non Existe-t-il un programme d inspection ou audit environnemental Oui Non Des études ou audits ont-ils été réalisés par des consultants extérieurs Oui Non Le cas échéant nous préciser les conclusions :........ Merci de décrire les procédures de gestion en cas d urgence, déversement accidentel, découverte d une fuite, incendie (POI, PPI, formation d équipiers d intervention )........ Prêts pour demain DMC AIG - EIL 003 Décembre 2014 AIG est le nom commercial du réseau mondial d assurance dommages et responsabilité d AIG Inc., incluant AIG Europe Limited. Les assurances sont fournies par AIG Europe Limited. Le présent document est fourni à titre informatif uniquement et ne peut en aucun cas servir de justificatif d assurance. L offre est susceptible de varier selon les pays et peut ne pas être disponible dans tous les pays européens. L étendue et les conditions d application des garanties sont assujetties aux dispositions du contrat d assurance, qui sont disponibles sur simple demande. Pour plus d informations, vous pouvez visiter notre site internet: www.aig.com AIG Europe Limited. Société au capital de 197 118 478 livres sterling, Immatriculée en Angleterre et au Pays de Galles sous le numéro: 01486260. Siège social: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, London EC3M 4AB, United Kingdom. Succursale pour la France 16 place de l Iris 92400 Courbevoie. Adresse Postale : AIG Europe Limited - Tour CB21-16 place de l Iris - 92040 Paris La Défense Cedex - RCS Nanterre 752 862 540 Téléphone : +33 1.49.02.42.22 - Facsimile : +33 1.49.02.44.04
Contacts Souscription : Ludovic RUILLER Responsable Souscription Risques Environnementaux Tel : 01 49 02 43 28 ludovic.ruiller@aig.com Arnaud BUNETEL Souscripteur Senior Risques Environnementaux Tel : 01 49 02 44 50 arnaud.bunetel@aig.com Luc BASQUIN Souscripteur Risques Environnementaux Tel : 01 49 02 43 18 luc.basquin@aig.com Gregory LECOCQ Souscripteur Risques Environnementaux Tel : 01 49 02 46 04 gregory.lecocq@aig.com Directions Régionales Bordeaux Lille Nantes Virginie DU PARC LOCMARIA Augustin SALMON Patrice ROBIN Tel : 05 57 35 98 14 Tel : 03 28 53 58 69 Tel : 02 40 89 17 18 Mob. : 06 75 39 66 85 Mob. : 06 48 21 79 44 Mob. : 06 73 99 61 36 virginie.duparc@aig.com augustin.salmon@aig.com patrice.robin@aig.com Paris Lyon Strasbourg Florence BIDARD Michel VILLE Hubert FROMM Tel : 01 49 02 44 79 Tel : 04 78 38 74 39 Tel : 03 88 52 81 40 Mob. : 06 87 60 74 05 Mob. : 06 73 99 59 49 Mob. : 06 73 99 25 23 florence.bidard@aig.com michel.ville@aig.com hubert.fromm@aig.com Prêts pour demain DMC AIG - EIL 003 Décembre 2014 AIG est le nom commercial du réseau mondial d assurance dommages et responsabilité d AIG Inc., incluant AIG Europe Limited. Les assurances sont fournies par AIG Europe Limited. Le présent document est fourni à titre informatif uniquement et ne peut en aucun cas servir de justificatif d assurance. L offre est susceptible de varier selon les pays et peut ne pas être disponible dans tous les pays européens. L étendue et les conditions d application des garanties sont assujetties aux dispositions du contrat d assurance, qui sont disponibles sur simple demande. Pour plus d informations, vous pouvez visiter notre site internet: www.aig.com AIG Europe Limited. Société au capital de 197 118 478 livres sterling, Immatriculée en Angleterre et au Pays de Galles sous le numéro: 01486260. Siège social: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, London EC3M 4AB, United Kingdom. Succursale pour la France 16 place de l Iris 92400 Courbevoie. Adresse Postale : AIG Europe Limited - Tour CB21-16 place de l Iris - 92040 Paris La Défense Cedex - RCS Nanterre 752 862 540 Téléphone : +33 1.49.02.42.22 - Facsimile : +33 1.49.02.44.04