Les angines et leurs complications Pr Righini Christian Adrien Clinique Universitaire d ORL Pôle TCCR
12 millions d angines / an en France Origine virale dans 80% des cas Introduction Les angines bactériennes : - pas avant l âge de 3 ans (exceptionnelles) - concernent essentiellement les enfants entre 3 et 15 ans - rares entre 25 et 40 ans - exceptionnelles > 45 ans Parmi les angines bactériennes : - cas particulier de l angine à streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA) - angines de Vincent - (diphtérie) Différentes formes cliniques (virales et bactériennes) Complications de plus en plus fréquentes
Les pièges Le diagnostic d angine est clinique Mais certaines formes peuvent représenter des pièges ne pas prendre pour une angine ce qui n en est pas une!
Les formes cliniques Les angines les plus fréquentes : - angine érythémateuse (A) - angine érythémato-pultacée (B) A B Les angines pseudo-membraneuses - mononucléose infectieuse (C) - dyphétrie (D) C D Les angines vésiculeuses (E) E F Les angines ulcéreuses (F)
Les formes cliniques Pour les angines les plus courantes, aucun signe d examen local ne permet de faire la différence entre angine virale et bactérienne Certains signes généraux peuvent mettre sur la voie
Les formes cliniques -En cas: - de fièvre et de dysphagie modérée d installation progressive - d absence de toux - de signes extra-pharyngées (conjonctive, rhinorrhée,diarrhées ) - pas ou des adénopathies de petite taille, non douloureuses origine virale +++ -En cas: - de fièvre et de dysphagie importante d installation brutale - de toux - d absence de signes extra-pharyngées - d adénopathies cervicales antérieures de grosses tailles et douloureuses origine bactérienne +++
Les formes cliniques Les angines bactériennes : - angine de Vincent sujets jeunes surmenage (périodes d examens) asthénie et pâleur halitose (anaérobies) ulcération unilatérale souvent point de départ dentaire - angine diphtérique dernier cas répertorié en France (1989)
Les formes cliniques Les angines bactériennes : Si score McIsaac 2 - angine à SGA score clinique de McIsaac Score de McIsaac : - température > 38 C - absence de toux - adénopathies cervicales antérieures douloureuses - hypertrophie et exsudat amygdalien - âge Faire TDR Test de Dépistage Rapide en fonction traitement ATB ou pas Recommandations Afsaaps 2005 1 point pour chaque item présent +1 si âge < 15 ans et -1 si âge > 45 ans
Les formes cliniques Pour les angines bactériennes, en dehors des cas spécifiques, pourquoi ne traiter que les angines à SGA? Risque de complications : Locales* Générales** Complications locales : abcès péri-amygdalien, parapharyngé, adénophlegmon Complications générales : RAA et glomérulonéphrite
Score McIsaac et TDR Signes cliniques évocateurs d une angine Enfant > 3 ans ou adultes et score de McIsaac 2 TDR positif négatif antibiothérapie facteurs de risque de RAA* pas de facteurs de risque de RAA* * : ATCD personnel de RAA âge entre 5 et 25 ans et, séjour en zone d endémie / facteurs socio-économiques défavorables / promiscuité / collectivité fermée / épisodes multiples d angines à SGA ** : antalgiques et anti-pyrétiques culture + - antibiothérapie traitement symptomatique **
Traitements des angines -1 Antibiothérapie : - traitement recommandé, Amoxicilline ou C2G et C3G - si allergies à ces antibiotiques : macrolides pristinamycine (enfants > 6 ans) télithromycine ( enfants > 12 ans)
Traitements des angines -2 Dans tous les cas où une antibiothérapie n est pas indiquée Traitement symptomatique : - antalgique paracétamol - antipyrétique - antiseptiques locaux Ne pas prescrire d AINS ou d AIS seuls sans «couverture» antibiotique!!! 50% Complications!!!
Traitements des angines -3 Dans tous les cas de figure Revoir le patient à 4 jours si évolution clinique défavorable Adapter le traitement Complications???
Les complications Les différents type de complications : - locorégionales suppuratives : abcès ou phlegmon péri-amygdalien abcès parapharyngé adénophlegmon - locorégionales non suppuratives : cellulite cervicale - à distance : médiastinite syndrome de Lemierre
Phlegmon péri-amygdalien
L adénophlegmon
La cellulite cervicale non suppurée
La cellulite cervicale suppurée
La cellulite cervicale suppurée
La cellulite cervicale suppurée
Syndrome de Lemierre
Traitements Dans toutes les formes de complications des angines, une antibiothérapie large spectre est réalisée (C3G + Métronidazole) Dans les formes abcédées drainage
Traitements
Traitements Drainage large Qui peut être limité à la région cervicale Mais qui doit être étendue au médiastin, parfois
Traitements Le drainage médiastinal peut être fait par voie cervicale comme dans ce cas *** ** *
Traitements Dans la cas du syndrome de Lemierre : - médical avec antibiothérapie (C3G + métronidazole) anti coagulation? très discutée - chirurgical drainage des zones abcédées ligature veine jugulaire interne (exceptionnelle)
Conclusions Les angines = pathologie infectieuse très fréquente La prise en charge est malheureusement loin d être optimale Le score de MIsaac et le TDR restent encore méconnus ou mal utilisés Phénomène très important : l automédication et/ou la prescription d AINS ou d AIS seuls sans «couverture» antibiotique véritable «explosion» du nombre de complications!!! Les complications ne sont pas à prendre à la légère : - 20à 40% de mortalité en cas de médiastinite - 5 à 10% de mortalité en cas de syndrome de Lemierre