QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES DE DESAMIANTAGE 1 RENSEIGNEMENTS GENERAUX Date d effet souhaitée : / / Echéance : / Nom de l entreprise à assurer : Nom et prénom du gérant : Adresse de l entreprise : Code postal : Ville : Tél. : Fax : E-mail : N SIRET : Code NAF : Date de création : / / Date de clôture de l'exercice comptable : / / 2 CONDITIONS MINIMUMS Nombre d années d expérience du dirigeant : Diplômes et qualifications du dirigeant : Qualification Qualibat 1512? Qualification Qualibat 1513? Qualification AFNOR (Référentiel AAI/J/9407)? Qualification AFNOR (Référentiel AAI/J/9123)? Autres (préciser) : 3 TAILLE ET ETENDUE DE L ENTREPRISE Effectif total de l entreprise : Dont : Administratif/Encadrement : Opérateurs : Le directeur/gérant participe-t-il aux travaux? : Nombre de véhicules : Page 1/5
4 RENSEIGNEZ SELON VOTRE/VOS ACTIVITES Pourcentage du chiffre d affaires Retrait d amiante friable : % Retrait d amiante non-friable : % Installation d échafaudages (pour des tiers) : % Retrait de plomb : % Démolition : % Autres (préciser) : 5 L ACTIVITE EN CHIFFRES Veuillez préciser le chiffre d affaires : Exercice passé Exercice en cours (CA prévisionnel pour les entreprises en création) Estimation pour le prochain exercice France : Hors France (préciser) : Faites-vous appel à des sous-traitants? : Si oui : Contrôlez-vous que tout intervenant, artisan ou autre professionnel de la construction, agissant en qualité de soustraitant sur vos chantiers, dispose d une assurance de responsabilité appropriée 1? : Quel part de votre chiffre d affaires représente les travaux confiés en sous-traitance : % Pour quels lots, et en quelles circonstances faites-vous appel à des sous-traitants : 1 Les attestations de vos sous-traitants doivent faire mention de montants de garanties qui ne soient pas inférieurs à ceux qui vous sont octroyés. Page 2/5
Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par secteur de clientèle (ou vos donneurs d'ordre) : Secteur de clientèle % du CA Particuliers % Sous-traitance (Lorsque vous agissez en qualité de soustraitant auprès d autres entreprises de construction) Promoteurs % Maîtres d ouvrage publics (Collectivités, Etat, ) % Autres (Syndics, sociétés, ) % % 100% Veuillez renseigner vos interventions par types d ouvrages : Nombre de chantiers moyen par an Ces bâtiments sont-ils occupés pendant les travaux? OUI NON Bâtiment d habitation Grandes surfaces commerciales Bâtiment de bureaux Ouvrages industriels Ouvrages agricoles Autres bâtiment (préciser) : Ouvrages de production d énergie Génie civil, ouvrages d art et hors-bâtiment2 Vos devis indiquent-ils une évaluation du montant de crédit d impôt attaché à la réalisation des travaux? (même si expressément qualifiée d indicative) : Exploitez-vous des installations classées pour la protection de l environnement au sens de la loi n 76-663 du 19 juillet 1976? : L obligation légale d évaluation des risques professionnels pour la sécurité et la santé des salariés a-t-elle été formalisée par le Document Unique (article R230-1 du Code du Travail)? : Pas encore Intervenez-vous sur des ouvrages de caractère exceptionnels et/ou inusuels tels que définis ci-dessous? : Pour le bois Poutres Arcs. Pour le béton Grande portée Grande hauteur hors sol Grande profondeur Portée (entre nu des appuis) supérieure à : 30 mètres 60 mètres Porte-à-faux supérieur à : 15 mètres 15 mètres HAUTEUR TOTALE DE L OUVRAGE (au-dessus du point le plus bas du sol entourant l ouvrage) supérieure à : Parties enterrées lorsque la hauteur de celles-ci (au-dessus du point le plus haut du sol entourant l ouvrage) est supérieure à 15 mètres Hall sans plancher Pieux (ou puits de fondations) Poutres 40 mètres 20 mètres intermédiaire. 35 mètres de plus de 30 mètres, après Arcs (ou voutes) 70 mètres 20 mètres Bâtiments à étages 60 mètres recépage. Pour l acier Réfrigérants, réservoirs. 60 mètres Poutres Arcs 50 mètres 70 mètres 25 mètres 25 mètres Cheminées.. 100 mètres 2 Inclure ici, les champs photovoltaïques, les champs d éoliennes, etc. Page 3/5
Avez-vous fait l objet de mise en cause pour des raisons de sécurité, protection et/ou santé au cours des cinq dernières années? (accidents de travail) 3 : TRAVAUX DANGEREUX Réalisez-vous, ou faites-vous réaliser ce qui suit : Travaux en hauteur 4? Excavations en dessous de 5 mètres de profondeur? Travaux Offshore? Interventions sur flèches, souches de cheminée ou haut-fourneaux? 6 ANTECEDANTS (ASSURANCES ET SINISTRES PENDANT LES 5 DERNIERES ANNEES) Si vous avez été assuré pour le même risque, veuillez renseigner ce tableau : Assureur précédant Couverture (RC/décennale ) N de police 1. Date de résiliation Raison de la résiliation 2. Si vous avez fait l objet de mise en cause au cours des 5 dernières années, veuillez renseigner ce tableau : Date du sinistre Assureur N de police Cause Montant réglé Evaluation Veuillez joindre une note explicative pour tout sinistre supérieur à 5 000. Avez-vous connaissances d autres évènements susceptibles d engager votre responsabilité? : Etes-vous, ou avez-vous été dans une de ces situations? Redressement judiciaire? Si oui, date du redressement judiciaire : Sans assurance depuis plus de 3 mois? Résilié pour sinistre? Résilié pour non-paiement? / / Si l une de vos 5 dernières réponses est OUI, veuillez joindre une note explicative. 3 Si OUI, joindre la liste des mises en causes et accidents 4 Etant entendu comme tout travail entrepris à une hauteur supérieure à 15 mètres au-dessus du niveau du sous-sol des planchers en cas de travail effectué à l intérieur d un bâtiment ou d une structure. Page 4/5
7 GARANTIES DEMANDEES Type de garantie : Standards Minimum demandé : Tous dommages confondus (y compris corporels) : 5.000.000 Faute inexcusable: (réservé) Pollution accidentelle : 500,000 Dommages matériels : 2.000.000 Dommages immatériels consécutifs: 1.000.000 Dommages immatériels non-consécutifs: (réservé) RC Après Travaux : Tous dommages confondus (y compris corporels) : 1.500.000 Dommages matériels & immatériels consécutifs: 1.000.000 Dommages immatériels non-consécutifs: (réservé) Franchise : 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 8 DOCUMENTS A PRODUIRE PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT : Un relevé d'information si le proposant a déjà été assuré Le K-Bis la copie du registre INSEE Diplômes / Certificats de qualification ou autres (du gérant et du personnel de l entreprise) Note de présentation de l entreprise, business plan ou document commercial Liste nominative des salariés (indiquant leurs postes et qualifications) Liste présentant le matériel et les moyens techniques de l entreprise Plan de retrait de l amiante (modèle ou exemple) NOTE IMPORTANTE : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE P AR L ASS URE UR 9 DECLARATION Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d étude sont conformes à la vérité et qu'elles doivent servir de base à l'établissement du contrat d'assurance qu il désire souscrire. NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR LE FAIT QUE CE QUESTIONNAIRE EST UN DOCUMENT CONTRACTUEL, ET QUE TOUTE OMISSION, TOUTE DECLARATION FAUSSE OU INEXACTE, POURRAIT ENTRAINER LA NULLITE DU CONTRAT OU EXPOSER LE PROPOSANT SIGNATAIRE A SUPPORTER LES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L 113-8 OU L 113-9 DU CODE DES ASSURANCES. CROSS COURTAGE 27-31 AVE DU PORT AU FOUARRE 94100 SAINT MAUR DES FOSSES ORIAS 120.67.11 RCS 538641374 NOUS CONTACTER contact@cross-courtage.fr Tel 01.41.81.48.02 Fait à : Le : Signature du proposant Faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Page 5/5