Evaluer le risque fracturaire: l outil FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) F. FLAISLER Service de Rhumatologie Groupe Hospitalo-Universitaire CAREMEAU, Nîmes
OSTÉOPOROSE DEFINITION AFSSAPS «Maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la résistance osseuse entraînant un risque accru de fracture. La résistance osseuse est la résultante à la fois de la densité et de la qualité osseuse définies par de nombreux paramètres» Recommandation AFSSAPS- Traitement médicamenteux de l ostéoporose post-ménopausique- janv 2006 2
Ostéoporose: de nombreux traitements. Vitamine D Calcium Inhibiteurs de la résorption osseuse: les bisphosphonates Etidronate (Didronel ) Alendronate (Fosamax, Fosavance, Adrovance et dérivés ) Risédronate (Actonel ) Ibandronate (Bonviva ) Zolédronate (Aclasta ) Les Serms Raloxifène (Evista, Optruma ) Les agents découplants: Le ranélate de strontium (Protelos ) Les stimulants de la formation osseuse Le tériparatide (Forstéo ) 3
LE PROBLEME: Qui traiter et comment traiter? Le risque fracturaire dépend de plusieurs facteurs: La masse osseuse Les facteurs indépendants de la masse osseuse: les facteurs de risque ostéoporotique Le risque de chute, chez la personne âgée 4
LA DENSITE MINERALE OSSEUSE 5
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La mesure de la DMO est-elle une donnée suffisante pour identifier les patientes à haut risque de fracture? 7
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DMO et prédiction du risque fracturaire La DMO est un facteur de risque hautement spécifique mais peu sensible. Beaucoup de femmes ménopausées qui se fractureront dans leur vie restante ne seront pas identifiées par la DMO seule. Si la décision de traitement est basée seulement sur la valeur de la DMO, environ la moitié des femmes ménopausées à risque de fracture seront exclues des traitements. 9
LES FACTEURS DE RISQUE 10
Facteurs de risque d ostéoporose (DMO basse) Réversibles Hypogonadisme Immobiisation Insuffisance Ca-vit D Tabac-OH Corticothérapie Pathologies ostéopéniantes Non réversibles Ménopause précoce Âge Facteurs ethniques IMC faible Puberté tardive 11
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LE RISQUE DE CHUTE 13
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STRATEGIE DE DECISION THERAPEUTIQUE Identifier les femmes à haut risque de fracture Risque absolu ou approche semiquantitative? Identifier les femmes à risque vertébral ou périphérique, Instaurer un traitement ciblé sur les facteurs de risque de fracture Avec des rapports bénéfice/ risque et coût/bénéfice favorables Recommandations AFSSAPS 2006 17
Comment sélectionner les patientes qui tireront le plus grand bénéfice des traitements de l ostéoporose? L outil FRAX.ou comment élaborer un outil simple utilisant les facteurs de risque cliniques reconnus dans la littérature!
FRAX: évaluation du risque fracturaire (Fracture Risk Assessment Tool) Algorithme qui indique, pour un patient donné, homme ou femme de 40 à 90 ans, la probabilité à 10 ans de survenue d une fracture ostéoporotique majeure, ou d une fracture de hanche. Calcul réalisé à partir de la présence ou non de différents facteurs de risque, avec possibilité d inclure la valeur de la DMO fémorale. 19
FRAX: évaluation du risque fracturaire Développé à partir de 12 méta-analyses (59232 sujets) ayant pour but d identifier les FDR prédictifs de fracture et déterminer leur corrélation avec l âge, le sexe, la DMO. 20
Facteurs de risque dans le modèle prédictif de l OMS Age Sexe, Poids, Taille ATCD de fracture par fragilité après l âge de 50 ans Hanche, vertèbre, poignet, humérus proximal, bassin, côte, tibia proximal ATCD parental de FESF Tabagisme actuel Glucocorticoïdes Polyarthrite rhumatoïde Ostéoporose secondaire Consommation alcoolique > 3 unités /jour DMO du col fémoral 21
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Utilisation du FRAX en pratique 23
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: notion de «rentabilité?» 25
LIMITES ACTUELLES DE FRAX Absence de prise en compte de l effet-site pour l antécédent de fracture personnelle Absence de prise en compte de l effet-temps pour l ATCD de fracture personnelle FV < 5 ans: RR =2 FV> 10 ans: RR = 1.4 Absence de prise en compte de l effet-dose pour certains facteurs de risque: Fractures prévalentes Alcool, tabac, corticoïdes Non prise en compte des facteurs osseux autres que les corticoïdes 26
ET POUR CONCLURE AVEC FRAX 27
PLACE ACTUELLE DE FRAX Outil simple Calculer le risque absolu de fracture Permet de quantifier le poids des facteurs de risque Permet de sortir de la «dictature» de la densitométrie Dépistage: Permet d identifier les patients à haut risque de fracture au sein d une population à risque modéré Intéressant dans certaines situations limites: Femmes ostéopéniques Nombre limité de facteurs de risque Rassurer, et éviter les traitements inappropriés Ne pas utiliser en cas: De fracture récente De corticothérapie massive De DMO déjà très basse Chez les patients déjà traités 28
En conclusion, que penser de FRAX? Les cliniciens font sans cesse du FRAX sans le savoir Les limites: Consomme du temps en consultation Certains facteurs de risque non pris en compte Pas de donnes spécifiques sur le risque vertébral Ne prend pas en compte la qualité osseuse Nécessité d une réflexion sur le seuil thérapeutique +++ Les seuils d intervention sont très dépendants des conditions locales de prise en charge économique des soins Nécessité de recommandations françaises pour guider l utilisation de cet outil (fractures majeures: 10-15% / ESF: 5-7 %??) Pour le moment, outil de spécialiste 29
BACK-UP
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Contre-indications à l utilisation du FRAX Patients avec fractures prévalentes Patients recevant un traitement de l ostéoporose Patients sous corticoïdes Patients avec T-score < - 3 DS Patients de moins de 50 ans 34