Rapport de forces? Mésentente? Conflit? Litige? Procès? Arbitrage Amiable Composition DEMANDE D ARBITRAGE CENTRE DE MEDIATION ET D ARBITRAGE ALSACE 68 Règlement d Arbitrage /Juin 2015 Page 1 sur 5
DEMANDE D ARBITRAGE Auprès du Centre d Arbitrage de : Centre de Médiation et d Arbitrage Alsace 68 8 rue du 17 novembre 68051 MULHOUSE CEDEX Centre de Médiation et d Arbitrage Molsheim-Saverne 7 rue du Tribunal 67700 SAVERNE Ordre des Avocats de Strasbrg, 3, rue du Général Frère, 67000 STRASBOURG 1. DEMANDEUR(S) (Remplir les rubriques concernées autant de fois que de demandeurs) Personne physique Nom :... Prénom :... Nom commercial :... Nationalité :.. Date et lieu de naissance :..... Activité principale :.. N R.C.S., R.M., R.A. R.S.A.C. (*) :... N SIREN :... Code APE :... Site internet :... Email :... Personne morale Raison sociale :... Enseigne et/ sigle :..... Forme juridique (SA, SARL, SCI, SCP, Association, ) :... Capital social en Euro: Activité principale :... N R.C.S., R.M., R.A. R.S.A.C. (*) :... N SIREN :... Code APE :... Site internet :... Email :... Nom du dirigeant et titre :... Nom du représentant de la personne morale et titre :... Nationalité :... Date et lieu de naissance :... (*) R.C.S. : Registre du Commerce et des Sociétés RM : Registre des Métiers R.A. : Registre des Associations - R.S.A.C. : Registre Spécial des Agents Commerciaux Page 2 sur 5
2. DÉFENDEUR(S) (adversaire(s)) (Remplir les rubriques concernées autant de fois que de défendeurs) Personne physique Nom :... Prénom :... Nom commercial :... Nationalité :.. Date et lieu de naissance :..... Activité principale :.. N R.C.S., R.M., R.A. R.S.A.C. (*) :... N SIREN(T) :... Code APE :... Site internet :... Email :... Personne morale Raison sociale :... Enseigne et/ sigle :..... Forme juridique (SA, SARL, SCI, SCP, Association, ) :... Capital social en Euro : Activité principale :... N R.C.S., R.M., R.A. R.S.A.C. (*) :... N SIREN(T) :... Code APE :... Site internet :... Email :... Nom du dirigeant et titre :... Nom du représentant de la personne morale et titre :.. Nationalité :... Date et lieu de naissance :... (*) R.C.S. : Registre du Commerce et des Sociétés RM : Registre des Métiers R.A. : Registre des Associations R.S.A.C. : Registre Spécial des Agents Commerciaux Page 3 sur 5
3. OBJET OU MATIÈRE DU LITIGE 4. VALEUR DU LITIGE ET/OU BUT POURSUIVI 5. (Cocher et remplir les rubriques concernées) UNE CLAUSE COMPROMISSOIRE EST DÉJÀ PRÉVUE : - Joindre le contrat. - Précisez le nom de l'arbitre éventuellement choisi : Si la Commission d Arbitrage doit procéder à la nomination de l'arbitre : - précisez si vs shaitez : 1 arbitre 3 arbitres - précisez la disponibilité les connaissances techniques particulières attendues du des arbitres : AUCUNE CLAUSE COMPROMISSOIRE N'A ETE SIGNEE : Précisez, si vs avez déjà pris contact avec l'adversaire et s'il serait d'accord pr signer un Compromis d'arbitrage selon le modèle joint, le nom de l'arbitre choisi d'un commun accord :... Page 4 sur 5
...... Si la Commission d Arbitrage doit procéder à la nomination de l'arbitre : - précisez si vs shaitez : 1 arbitre 3 arbitres - précisez la disponibilité les connaissances techniques particulières attendues du des arbitres : 6. AMIABLE COMPOSITION Préciser si vs shaitez que l'arbitre statue en amiable composition (arbitre statuant en équité) : 7. APPEL Préciser si vs shaitez conserver une possibilité d'appel : 8. VOUS FAITES-VOUS ASSISTER PAR UN AVOCAT? Si i, nom et adresse de l'avocat si celui-ci est déjà choisi : Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement d Arbitrage et des tarifs que j accepte sans réserve. A le.... Signature des Parties : Demandeur : Défendeur : Page 5 sur 5