Jeudi 24 septembre 2015 Plaine de Jeux Chemin du milieu 21 120 IS SUR TILLE

Jeudi 24 septembre 2015 Plaine de Jeux Chemin du milieu 21 120 IS SUR TILLE

Chalon sur Saône, le 7 juillet 2015 Affaire suivie par M Gaëtan JEUDY Contact : 03-85-94-08-69 ou 06-86-92-94-69 Objet : Rencontre Multi-activités Sport Adapté Mesdames, Messieurs, les Directeurs d Etablissements Spécialisés ou Présidents d Associations du Sport Adapté La Ligue Sport Adapté de Bourgogne et le Comité Départemental des Offices Municipaux du Sport de Côte d Or, en collaboration avec l OMS d Is sur Tille et les clubs ordinaires d'is sur Tille, organisent une Rencontre Multi-activités Sport Adapté: Jeudi 24 septembre 2015, de 9h00 à 16h00, A Is sur Tille (21120) Afin de permettre une bonne organisation, vous trouverez ci-joint la fiche d inscription de la rencontre à retourner impérativement avant le 18 septembre 2015 par mail : c.d.s.a71@orange.fr ou par courrier à l adresse suivante : LIGUE Bourgogne Pôle Associatif Paul Langevin 2, rue Alphonse Daudet 71100 CHALON SUR SAONE. Vous pouvez également télécharger le dossier d inscription sur le Site Internet de la Ligue Régionale: http://sportadaptebourgogne.free.fr. Pour tous renseignements, vous pouvez joindre Gaëtan JEUDY, CTF, agent d animation et de développement, par téléphone au 03-85-94-08-69 ou port : 06-86-92-94-69 ou par mail : c.d.s.a71@orange.fr Pour tous renseignements concernant la logistique, prendre contact avec M. Dominique BENEY, président de l Office Départemental du Sport 21 au 06 77 17 48 42 et 09 67 20 32 89 ou par Email : c.d.oms21@wanadoo.fr En espérant vous compter, parmi nous, lors de cette rencontre, veuillez agréer, Mesdames, Messieurs, nos salutations cordiales sportives. M. Dominique BENEY Jean-Maurice MARECHAL Président de l Office Départemental Président de la Ligue SA Bourgogne du Sport de Côte d Or LIGUE SA BOURGOGNE Pôle Associatif Paul Langevin - 2, rue Alphonse Daudet- 71100 Chalon-sur-Saône Tél. : 03.85.94.08.69 ; Port 06.86.92.94.69 - Email : c.d.s.a71@orange.fr Affilié à la Fédération Française du Sport Adapté - Agréé par la Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports Membres du Comité départemental Olympique et Sportif Agréé organisme de formation professionnelle.

PRESENTATION DE LA RENCONTRE 1) ORGANISATION: Cette rencontre Multi-activités Sport Adapté est organisée par la Ligue de Bourgogne du Sport Adapté et le Comité Départemental des Offices Municipaux du Sport de Côte d Or en collaboration avec l OMS d Is sur Tille et les clubs sportifs locaux (Is Sur Tille, Mirebeau sur Bèze et Châtillon sur Seine). 2) DATE ET HORAIRES: Elle aura lieu le Jeudi 24 septembre 2015 selon les horaires suivants: 9h 00 : Accueil des participants, vérification des licences et des certificats médicaux, règlement des frais d inscription 10h00 : Début des épreuves 12h15 : Repas tiré du sac (pris en commun) 13h30 : Reprise des épreuves 15h45 : Fin des épreuves 15h45 : Goûter pour les participants et vin d honneur 3) LIEU: Plaine de Jeux chemin du milieu 21120 IS SUR TILLE Suivre les flèches bleues FFSA PLAINE DE JEUX

4) PUBLIC CONCERNE La manifestation est ouverte à toute personne en situation de handicap mentale et/ou psychique (adultes, adolescents et enfants) ne pouvant accéder au secteur compétitif (Foyer de Vie, Foyer Occupationnel, IME, MAS, FAM...). Les personnes en situation de handicap physique ou sensoriel seront les bienvenues à condition d être titulaire d une licence d un jour FFSA (10 euros). 5) ACTIVITES : Cette rencontre se déroulera sous la forme d une douzaine d épreuves ludiques autour de plusieurs activités : jeu de quilles, tir à l arc, football à 7, basket, badminton, tennis de table, tennis, Activités Motrices (tir à la corde, jeu de lancer, jeu d adresse ) 6) TENUE VESTIMENTAIRE: Les associations ou établissements s'assureront que les participants soient en tenue de sport. 7) REPAS : Le repas, tiré du sac, sera pris en commun dans la salle des Capucins, dans un esprit de convivialité. 8) RESPONSABLE TECHNIQUE : Gaëtan JEUDY, CTF Agent d animation et de développement 03-85-94-08-69 ou 06-86-92-94-69 9) RESPONSABLE GENERAL: Jean-Maurice MARECHAL Président de la Ligue Sport Adapté de Bourgogne et du CDSA 71 03-85-41-52-48 ou 06-84-75-16-35 10) RESPONSABLE GENERAL et LOGISTIQUE CO-CONTRACTANT: Dominique BENEY Président du Comité Départemental des Offices Municipaux du Sport de Côte d Or 21 09-67-20-32-89 ou 06-77-17-48-42 11) INFORMATIONS GENERALES: Pour tous renseignements complémentaires, vous pouvez joindre Gaëtan JEUDY, CTF, Agent d animation et de développement, par téléphone au 03-85-94-08-69 ou 06-86-92-94-69 ou par mail: c.d.s.a71@orange.fr

12) PARTICIPATION FINANCIERE: Les licenciés FFSA 2015-2016 sont dispensés de frais de participation. Pour rappel, les licences annuelles sont remboursées par le Conseil Régional (après vote des élus). Pour les non licenciés, les frais d'inscription ont été fixés à 10 Euros (frais de la licence d un jour, limitée à 3 par an et par sportif). Les accompagnants sont dispensés de frais de participation. 13) RAPPEL SUR LES LICENCES: Tous les participants devront être titulaires obligatoirement de leur licence saisonnière FFSA ou d une licence d un jour FFSA, accompagnée d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive (fourni en Annexe 2) pour cette rencontre. Un contrôle des licences ou licences d un jour sera effectué sur place avant le début de la rencontre. Les personnes ne remplissant pas les conditions pré citées ne pourront en aucune manière participer aux activités. Pour information : Aucune licence ne sera délivrée sur place. Aucune dérogation ne sera accordée. 14) EQUIPE MEDICALE: Une équipe médicale assurera le suivi des sportifs sur place. Les associations ou établissements s'engagent à présenter au représentant de l'équipe médicale présent à la manifestation les enveloppes cachetées contenant les renseignements médicaux (fiche fournie en Annexe 1) indispensables en cas d'intervention.

RENCONTRE MULTIACTIVITES SPORT ADAPTE JEUDI 24 SEPTEMBRE 2015 A IS SUR TILLE FICHE D'INSCRIPTION A renvoyer avant le 15 septembre 2015 Par mail (c.d.s.a71@orange.fr) ou à l'adresse suivante: Ligue de Bourgogne du Sport Adapté Pôle Associatif Paul Langevin 2, rue Alphonse Daudet 71100 CHALON-SUR-SAONE Association ou Etablissement:... Adresse : Tel:... Mail:... Responsable du dossier:... 1) Inscription des participants: Nom Prénom Date de Naissance Licence d un Jour Si sportifs déjà licenciés FFSA N licence A reproduire si nécessaire ATTENTION : La prise d une Licence d un Jour doit OBLIGATOIREMENT s accompagner d un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive (fourni en Annexe 2, dans lequel le médecin doit préciser les disciplines contre-indiquées) et qui devra être présenté le jour de la manifestation.

2) Personnel d'encadrement de votre association ou de votre établissement (encadrement des sportifs): NOM Prénom N licence dirigeant (facultatif) NOM Prénom N licence dirigeant (facultatif) 3) Coût Pour les licenciés 2015/2016 : Aucun frais Pour les non licenciés :. (Participants) X 10 (prix d une licence d un jour limitée à 3 par an) = Coût total =... Le coût des Licences d un Jour, sera à régler en renvoyant le dossier d inscription. Les chèques devront être libellés à l'ordre de la Ligue de Bourgogne du Sport Adapté. Date limite de retour des inscriptions: 18 Septembre 2015 N.B. : Pour chaque sportif, les accompagnateurs devront être détenteurs d'une enveloppe cachetée, portant les nom et prénom du sportif et contenant la fiche médicale ci-jointe en Annexe 1 remplie. Cette enveloppe sera remise au médecin si nécessaire. Aucun personnel non-médical n aura accès à cette fiche. Cette fiche, conservée par les accompagnants, est valable pour l ensemble des activités proposées par la Ligue de Bourgogne du Sport Adapté sans limitation dans le temps (sauf évolution de la pathologie et changement de traitement). Cette tâche ne demande qu un petit travail de quelques minutes mais peut être capital en cas d intervention d urgence. Merci de votre compréhension. L'organisation décline toute responsabilité en cas d'absence de ces documents.

Annexe 1 (1/2) INFORMATIONS MEDICALES CONCERNANT L ATHLETE IMPORTANT : Cette fiche est à mettre sous pli cacheté, et reste en possession de l accompagnant du sportif (qui la donnera en cas d intervention à l équipe médicale). Cette fiche doit être conservée, elle reste valable d une année à l autre, tant que les informations demandées cidessous sont inchangées. NB : Ces renseignements peuvent être nécessaires au médecin en cas d urgence! Nom et Prénom de l athlète : Date de naissance : Sexe : masculin féminin Association sportive : Code postal : INFORMATIONS MEDICALES : 1/ poids : Nom du médecin traitant : 2/ type de handicap : Adresse : Téléphone : Déficience intellectuelle (Q.I) <35 35<QI<55 55<QI<75 >75 Maladie génétique ou chromosomique Trouble délirant type Schizophrénie ou trouble schizophrénique Trouble de l humeur, trouble affectif bipolaire Trouble du comportement, accès d agitations Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels Syndrome dépressif Trouble de l alimentation Trouble du sommeil Trouble de la personnalité Autisme au syndrome autistique Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics Autre trouble mental 3/ déficit sensoriel : VISUEL : type Port de lunettes de lentilles AUDITIF : type Appareillage OUI NON

4/ antécédents médicaux : Epilepsie Maladies cardiovasculaires Asthme, autres affections respiratoires HTA Trouble de la coagulation Maladie neurologique Maladie rénale Allergies Affections dermatologiques Hernies Prothèses dentaires Problème orthopédique Annexe 1 (2/2) type de crise variation de tension habituelle :.. 5/ antécédents chirurgicaux : Types : 6/ antécédents traumatiques sportifs : Types : 7/ médication en cours : Nom des médicaments Posologie Heures Date de prescription 8/ allergies médicamenteuses connues : 9/ Autres types d allergie : 10/ vaccination tétanos Date du dernier rappel : 11/ régime particulier : Diabète : oui non Autre type : 11/ joindre la photocopie : De la carte de sécurité sociale De la mutuelle complémentaire

FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTE Annexe 2 SAISON SPORTIVE. /. CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES SPORT ADAPTE (Obligatoire pour la délivrance d'une licence sportive) Durée de validité : 1 an N.B. : Ce document ne doit pas être envoyé à la FFSA, mais conservé par le club, la participation aux compétitions sportives est subordonnée à la présentation de la licence sportive portant attestation de la délivrance d un certificat médical mentionnant l absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition. (Article L231-2 L231-3 du Code du Sport) N de licence :. No Affiliation du Club (A compléter après délivrance) Je soussigné(e), Docteur... certifie, après avoir examiné Mme, Mlle, Mr... né(e) le... qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la pratique des activités physiques et sportives adaptées (secteur non compétitif) avec participation possible à des manifestations d activités motrices, de sport loisir et de sport pour tous : qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la pratique des compétitions sportives adaptées dans les disciplines suivantes : que la pratique des compétitions sportives est contre indiquée dans les disciplines suivantes : (Rayer uniquement les disciplines contre-indiquées) SPORTS INDIVIDUELS SPORTS D'EQUIPE SPORTS D'OPPOSITION ACTIVITES DE ACTIVITES DUELLES PLEINE NATURE Athlétisme et Cross Basket-ball Badminton Aviron - Cyclisme / VTT Football Escrime Canoë-kayak Frisbee Golf - Gymnastique Handball Judo Equitation Activités Physiques d'expression Hockey/gazon Karaté -Taekwondo Escalade Natation Pétanque Rugby Lutte Randonnée Pédestre Sports boules - Sports de quilles Volley-ball Pelote Basque Raquettes Neige Patinage sur glace Roller skating Tennis Ski Tir à l'arc Tennis de Table Surf - Voile Boxe anglaise Boxe française Restrictions ou remarques éventuelles :......... Fait à.. le.. Signature et cachet du médecin : Pour toute information complémentaire, vous pouvez vous adresser au médecin fédéral F.F.S.A.