in dente? Quel traitement pour quel type de dens Endodontie

Quel traitement pour quel type de dens in dente? Trop souvent condamnées dans le passé à l extraction, les dens in dente, encore appelées dens invaginatus, sont des anomalies de développement connues depuis toujours. Cet article explique comment les cas de dens in dente peuvent être traités en endodontie de façon pérenne et il présente, en fonction du type de dens in dente, une stratégie de traitement. Nous verrons dans cette première partie, l étiologie, la prévalence, la classification, les aspects histologiques, le diagnostic, le traitement en fonction du type de dens in dente. Nous présentons également deux cas cliniques de type II. Serge BAL Chirurgien-dentiste Exercice limité à l endodontie 2, rue de l Humilité 69003 LYON Introduction À propos de dens in dente ou dens invaginatus, la littérature, très abondante, ne relate que des descriptions de cas clinique unique et au mieux 2 ou 3 cas cliniques. Aussi bien conduits soient-ils, et avec des résultats probants, ces cas cliniques ne constituent que des «avis d expert» et ne sont que de très faible niveau de preuve pour de la dentisterie fondée sur la preuve (evidence-based dentistry). De plus, les traitements proposés et réalisés ne donnent pas une vue d ensemble, et donc pas de stratégie quant à la conduite à tenir. Nous allons tenter, dans cet article, de monter le niveau de preuve en exposant une série de cas cliniques et des traitements s y rapportant, réalisés de façon raisonnée. Grâce au logiciel que nous avons déjà décrit [1], nous avons pu retrouver les différents cas de dens in dente que nous avons répertoriés (tableau 1). Étiologie De très nombreuses étiologies ont été proposées dans le temps : traumatisme, infection, génétique, fusion de 2 germes (pour revue, voir Hülsmann [2]). Cellesci ne résistent pas aux différents cas observés. Actuellement, et même si elle reste mal connue, l origine de telles anomalies dentaires est embryologique et survient lors de la formation du germe dentaire par une invagination de la couche épithéliale du bourgeon à l intérieur du corps de la dent. Cette invagination peut être modérée et rester confinée à l intérieur de la couronne, ou bien elle peut se poursuivre à tous les niveaux et jusqu à l apex, en créant un système canalaire d une grande complexité. C est pourquoi on l appelle parfois dent à l intérieur d une dent. Au niveau coronaire, l invagination forme une épaisseur d émail qui se projette dans la pulpe. L invagination est habituellement reliée à l extérieur de la dent par un tout petit pertuis qui est classiquement ouvert dans la zone cingulaire. Le pertuis, peu ou pas minéralisé, permet un passage des fluides et/ou des bactéries à l intérieur de la cavité pulpaire, d où la nécrose, même en l absence de carie, et les complications en résultant. Prévalence La littérature médicale décrit des dens in dente pour toutes les dents, mais elles se rencontrent le plus souvent 1

Tableau 1-00-Legende (GRIS-CLAIR) N N RVG sexe Âge DENT TYPE APEX LOE 3 D video TTT CTRL 1 1123 F 31 22 II oui oui endo +chir 6 2 1276 M 12 22 III oui oui endo 3 3 Q 005 F 9 22 Fusion oui oui endo 24 4 D 203 F 14 22 II oui oui oui dest+endo 6+12+20+30 5 B 343 F 18 11 II IMMAT oui oui oui dest+endo+ MTA 6+12+20 6 B 420 F 13 22 II IMMAT oui oui oui dest+endo+ MTA 7+12 7 M 274 F 19 12 II IMMAT oui oui oui dest+endo+ MTA 4+10 8 L 169 F 13 22 II IMMAT oui oui dest+endo+ MTA 4+10 9 D 039 F 13 12 III oui scanner non extraction 10 B 089 F 12 22 I oui non oui chir 11 C331 F 15 22 III oui oui oui endo 5+11+17 12 B484 F 37 22 III oui oui endo 6+12 13 B 513 M 12 22 II IMMAT oui non non extraction CAR ddm 14 S177 F 17 12 III oui oui 15 J 116 F 27 42 III oui non oui endo 6+11 16 G 296 F 13 22 III oui oui extraction 17 I 059 M 14 22 I non non oui endo+ MTA 18 T 125 F 16 12 I non non oui endo 7 19 D 340 M 9 12 I IMMAT oui non oui apexogenese 3+6+12+18+24 20 H 131 M 9 21 III IMMAT non scanner extraction 21 B 692 M 27 22 I IMMAT oui non non endo+ MTA 22 G 397 F 13 22 III oui scanner extraction CAR ddm C 004 23 F 11 21 Fusion IMMAT oui oui extraction CAR ddm provf 24 A 205 M 22 22 I oui non endo 7 25 A 205 M 22 12 I oui non endo 7 26 V 203 F 16 22 III IMMAT oui oui endo+ MTA 27 M 485 F 11 22 II oui oui 28 P 424 M 14 23 II oui oui endo+ MTA 29 B 787 F 18 22 III oui oui endo 30 P 438 F 8 22 II IMMAT oui oui photo extraction parois trop fines jonction amélo-cémentaire mais finit en cul-de-sac (fig. 2) ; type III, l invagination s étend dans la racine et débouche de façon latérale sur l une des parois radiculaire au niveau apical en créant un second foramen (fig. 3). Aspects histologiques En accord avec la littérature anglo-saxonne (pour revue, voir Hülsmann [2]), une publication française réalisée sous la plume de JP. Camus et al. [4] dans laquelle les auteurs avaient extrait «l odontome interne» et en avait réalisé l examen histologique en MEB et microscopie optique concluait : «Deux tissus durs ont été identifiés, la dentine et l émail. Leur répartition confirme ce qui avait été pressenti à la lecture du radiogramme, à savoir que l émail tapisse la lumière centrale de la dens in dente et que la dentine se trouve en périphérie.» Diagnostic de dens invaginatus Cliniquement, il existe parfois certains signes qui peuvent faire penser à une telle anomalie (dent «dilatée», ou en forme de tonneau, dent conique, cingulum prenant la forme d une véritable cuspide). Cependant, ils ne sont pas constants et ne permettent pas de poser le diagnostic de dens in dente. Il ne peut se faire, à coup sûr, que par la prise d une radiographie. Le cliché intrabuccal révèle la présence d une invagination plus ou moins marquée, mais toujours avec la présence d une bordure radio opaque d émail à l intérieur de la dent. La radio panoramique n a que peu de valeur pour ce diagnostic. Les examens scanner [5] ou, mieux, cone beam CT [6] autorisent sinon une reconstitution tridimensionnelle qui ne présente pas ou très peu d intérêt diagnostique, des vues dans tous les sens de l espace : coupes frontales, sagittales et proximales. Celles-ci permettent non seulement de se faire une image mentale de la forme et du volume de la dens in dente mais aussi et surtout montrent à quel niveau l «odontome interne» est relié aux parois de la dent. Cette connaissance va permettre de définir une stratégie de traitement : élimination totale, partielle ou contournement de l «odontome interne». Une fois le diagnostic de dens in dente réalisé, celui-ci va de paire avec celui de la pathologie pulpaire présente : nécrosée partiellement avec une partie encore vivante, ou totalement avec ou sans com- 2 sur les incisives latérales maxillaires chez les femmes avec une relative fréquence d atteinte bilatérale [2]. Notre modeste échantillon de 30 dens in dente confirme cette importante prévalence des incisives latérales maxillaires (25/30, soit 83 %), avec une prédominence de 22 (19/25, soit 76 %, des incisives latérales maxillaires et 19/30, soit 63,33 % des dents de notre échantillon), et cette atteinte majoritaire du sexe féminin (21/30, soit 70 %). En revanche, un seul sujet présente une atteinte bilatérale. La fréquence d apparition décrite dans la littérature médicale varie de 0,04 à 10 % [2]. Ce très grand écart entre ces deux extrêmes fait perdre toute signification à ces valeurs. De même, nos observations n ont pas de valeur objective. En effet, notre exercice limité à l endodontie a tendance à concentrer ce type d anomalie et, donc, le pourcentage de telles dents sur le total des dents traitées ne reflète certainement pas celui de la population générale. Classification Plusieurs classifications ont été proposées. Celle d Oehlers en 1957 [3] reste la plus communément admise. Elle présente trois types de dens invaginatus : type I, l invagination se terminant en cul-de-sac confiné à la couronne (fig. 1) ; type II, la dent invaginée s étend en dessous de la 5 5 1 Schéma Oehlers type 1. 2 Schéma Oehlers type 2. 3 Schéma Oehlers type 3. 3

plication apicale, présence d une racine immature associée à un apex ouvert ou non, résorption interne associée, etc. Traitement des dens invaginatus Historique 4 Arbre décisionnel de traitement des dens in dente. La complexité du système canalaire de telles dents est à l origine jusqu au milieu des années 1970 de leur extraction pure et simple. À partir des années 1980, de nombreux endodontistes ont tenté, et réussi à les traiter en combinant un abord classique par voie orthograde et un abord apical par voie chirurgicale. Les années 1990 ont vu l arrivée massive en endodontie des aides visuelles, avec principalement le microscope opératoire qui permet d aborder sereinement la complexité du système canalaire et, donc, la réalisation d actes qu il était quasiment impossible de faire jusque-là [7, 8]. L arrivée concomitante des générateurs ultrasonores à haute fréquence et des inserts de préparation apicale par voie rétrograde ont permis la réalisation des traitements de ces anomalies par microchirurgie endodontique [9]. L amélioration constante des inserts ultrasonores utilisables non plus par voie Type 1 - Cone beam facultatif - Élimination de la projection amélaire et dentinaire - Traitement endodontique en fonction de la pathologie Apex ouvert et dent vivante Apexogénèse au MTA Diagnostic radiographique Type 2 - Cone beam impératif - Élimination de l odontome interne - Traitement endodontique en fonction de la pathologie Apex fermé et dent nécrosée TTT endo rétrograde mais par voie conventionnelle a autorisé, dès le début des années 2000, à éliminer l «odontome interne» de la dens in dente [10] et, donc, à réaliser un traitement endodontique classique : préparation, irrigation et obturation tridimensionnelle, étanche et stable dans le temps, avec pour corollaire la guérison des lésions péri-apicales existantes. Traitement en fonction du type En accord avec la classification d Oehlers, les trois sous-classes présentent des différences notables qui ont un intérêt thérapeutique. Nous allons les reprendre successivement et allons essayer de donner un canevas de traitement pour chacune d entre elle (fig. 4). Les dens in dente de type I ne présentent pas de difficulté particulière, l invagination étant confinée au niveau coronaire. La seule problématique est leur diagnostic. Un examen au CBCT (cone beam CT) ne semble pas indispensable. Le traitement se fera par élimination de la projection amélaire, sous aide optique, avec des fraises ou des inserts ultrasonores diamantés. Le reste du traitement se fera en fonction de la pathologie constatée. Seules les dens in dente de type II présentent réellement ce que nous qualifions d «odontome interne» Apex ouvert et dent nécrosée Apexification au MTA Type 3 - Cone beam recommandé - Recherche des canaux - Traitement endodontique en fonction de la pathologie (à défaut d un autre terme) et qui représente véritablement une entité clinique à l intérieur du canal originel : il n y a qu un seul foramen apical principal (il peut y avoir plusieurs foramina secondaires). Le traitement consistera donc en l élimination totale de cet «odontome interne» par fraisage ou par usure avec des inserts ultrasonores diamantés sous microscope opératoire, bien entendu. Un examen cone beam de telles dents paraît actuellement indispensable pour ce type de traitement. En fonction de l état du développement de la racine (dent immature ou non) et de la pathologie apicale associée ou non, on réalisera un traitement par apexification au MTA [11]. Les dens in dente de type III présentent, elles, au moins 2 foramina principaux, il n y a pas d entité clini que distincte à l intérieur d une autre. Il semble y avoir 2 canaux distincts, ou plus, dont l un est bordé non pas de dentine, mais d émail sur une partie de sa longueur. Le traitement endodontique consistera, également sous microscope opératoire, à trouver l entrée du «second canal». C est là que réside la principale difficulté. Un examen cone beam CT apportera du confort à l opérateur mais ne semble pas indispensable pour de telles dents. La question à se poser est la suivante : faut-il éliminer en totalité la couche d émail bordant le second canal? Bien souvent, cette épaisseur d émail ne descend pas très loin dans le canal, son élimination par usure avec des inserts ultrasonores diamantés ne fragilise pas outre mesure la résistance mécanique des parois. Certains cas de type III se présentent comme 2 raci - nes. Il s agit en fait de dents fusionnées que l on peut rapprocher des dens in dente de type III. Il faudra toujours contrôler la vitalité des 2 racines. Il est entendu que si l une d elles est vivante, elle doit le rester! L autre racine sera traitée en fonction de sa pathologie propre. Concernant les critères décisionnels du traitement de telles dents, il faut tenir compte du plan de traitement global. Par exemple, chez les enfants présentant des dysharmonies dento-maxillaires, il est préférable que l on extraie ces dents à la place de prémolaires saines! Cas clinique n 1 : dens in dente de type II Cette jeune fille de 14 ans nous est adressée pour le traitement de la 22. Celle-ci a fait un épisode infectieux les jours précédents. La patiente est sous antibiotique (amoxicilline) depuis 3 jours. L examen clinique montre une tuméfaction vestibulaire modérée, des palpations vestibulaire et pala - tine positives ainsi que des percussions axiale et transversale positives. Le sondage parodontal est normal. La mobilité de la dent est physiologique. La dent est appareillée avec un boîtier et un arc ODF. L examen radiographique met en évidence une dens in dente de type II nécrosée en catégorie IV de Beaume avec complication apicale de volume importante (fig. 5). On voit parfaitement l «odontome interne» avec sa couche d émail à l intérieur de la couche de dentine. Il semble y avoir une résorption interne à la jonction de l émail de l «odontome interne» et de la couche de dentine. L apex de la dent semble mature. Toutes ces imprécisions radiographiques font deman der un examen complémentaire, à savoir un examen cone beam pour déterminer exactement : les contacts pariétaux de l «odontome interne» avec le reste de la dent ; l état d évolution de l apex (est-il mature ou non?) ; la taille de la lésion péri-apicale. Ces renseignements nous permettent de définir une approche thérapeutique. La patiente revient quelques jours plus tard avec son examen cone beam CT sur CD-ROM, réalisé avec un appareil Kodak 9000 3D. Sur l image extraite (fig. 6) nous pouvons voir : sur la partie en haut à droite, une coupe horizontale qui montre différentes couches concentriques avec, en partant de l intérieur, un espace libre, une couche plus radio-claire qui correspond à de l émail, puis une couche de dentine, à nouveau un espace qui correspond à l espace pulpaire (lequel n est pas régulier), de la dentine puis le ligament et l os ; sur la partie en bas à droite, une vue proximale (impossible à obtenir sans ce type d examen) qui montre parfaitement l «odontome interne» avec ses différentes couches de tissus durs. Nous pouvons apprécier également la taille de la lésion périapicale. Celle-ci n a que très peu détruit la corticale externe d où l impression, sur la radiographie classique, d une lésion beaucoup moins importante qu en réalité. Le traitement consistera en l ablation sous microscope opératoire de l «odontome interne» comme décrit par Girsch et al. en 2002 [10]. Après anesthésie de confort, la digue est posée lors de la première séance et l ouverture cingulaire est réalisée à la fraise boule diamantée (fig. 7). On retrouve l aspect en couches concentriques : espace au centre, émail, dentine en périphérie. L ablation de l «odontome interne» est réalisée progressivement avec des inserts diamanté (ET 18 D, 4 5

CAS CLINIQUE 1 - DENS IN DENTE DE TYPE II 5 9 7 5 Dens in dente de type II nécrosée en catégorie IV de Beaume avec complication apicale de taille importante. On voit parfaitement l «odontome interne» avec sa couche d émail à l intérieur de la couche de dentine. Il semble y avoir une résorption interne à la jonction de l émail de l «odontome interne» et de la couche de dentine. L apex de la dent semble mature. 6 Sur l image extraite, on peut voir : sur la partie en haut à droite, une coupe horizontale qui montre différentes couches concentriques avec, en partant de l intérieur, un espace libre, une couche plus radioclaire qui correspond à de l émail, puis une couche de dentine, à nouveau un espace qui correspond à l espace pulpaire (lequel n est pas régulier), de la dentine puis le ligament et l os ; sur la partie en bas à droite, une vue proximale, impossible à avoir sans ce type d examen, qui montre parfaitement l «odontome interne» avec ses différentes couches de tissus durs. 6 On peut apprécier également la taille de la lésion périapicale. Celle-ci n a que très peu détruit la corticale externe, d où l impression sur la radiographie classique d une lésion beaucoup moins importante qu en réalité. 7 Aspect en couches concentriques : espace au centre, émail, dentine en périphérie. 8 Hydroxyde de calcium. 9 On voit bien, sous microscope opératoire, l espace entre l odontome interne et les parois dentinaires. 8 12 10 Contrôle radiographique régulier du travail d usure. 11 L apex semble être atteint. 10 12 Limes 10/100 e en place. 13 Hydroxyde de calcium. 14 Essayage du maître cône (medium calibré à 70/100 e ). 15 Thermocompactage. On peut voir, sur cette radiographie, de légers dépassements apicaux de ciment et de gutta (puffs) ainsi qu une anse latérale obturée à la gutta chaude. Cette anse correspond à un espace pulpaire entre la paroi radiculaire et un morceau d «odontome interne» qui n a pas pu être enlevé. 13 11 14 6 15 7

Xxxxxx xxxx 8 16 17 16 Le premier contrôle à 6 mois montre une guérison quasi complète de la lésion apicale. 17 Examen cone beam de contrôle montre la guérison quasi-totale de la lésion apicale, trois sorties foraminales objectivées par des puffs de gutta, le petit diverticule obturé. 18 Le second contrôle à 1 an montre une guérison parfaite de l os périradiculaire. 19 Le troisième contrôle à 20 mois montre la dent en cours de traitement ODF et une bonne stabilité osseuse. 20 Le quatrième contrôle à 30 mois montre une parfaite stabilité de la cicatrisation osseuse dans le temps, le traitement ODF a été terminé entretemps. 21 Cinquième contrôle à 38 mois : tout est rentré dans l ordre. 19 20 18 21 Acteon Satelec) et non diamanté (ET 20, Acteon Satelec) montés sur un générateur à ultrasons (PMax XS, Acteon Satelec). Ces inserts vont travailler alternativement à sec et sous irrigation d eau pour refroidir et rincer les copeaux de tissu dur. Tout le travail est enregistré en vidéo, d où sont tirées les images cliniques. Cela explique l aspect un peu flou des photos. Au bout de 1 heure, la jeune patiente donnant des signes de lassitude et le temps qui lui avait été alloué venant à expiration, il est décidé d assécher au mieux l espace nettoyé et de le remplir d hydroxyde de calcium (Temp Canal, Pulpdent) (fig. 8). La dent est refermée avec un IRM. Un autre rendez-vous est fixé. Il est demandé au confrère orthodontiste de supprimer toute force sur cette dent jusqu à la guérison osseuse totale. Lors de la deuxième séance, après anesthésie, pose de la digue et dépose de l IRM, l hydroxyde de calcium est rincé à l hypochlorite de sodium. On voit bien, sous microscope opératoire, l espace entre l odontome interne et les parois dentinaires (fig. 9). Le travail d usure continue comme lors de la première séance avec des contrôles radiographiques réguliers (fig. 10). L apex semblant être atteint (fig. 11), une radiographie avec des limes 10/100 est prise (fig. 12). L espace est asséché et rempli de nouveau avec de l hydroxyde de calcium (fig. 13), la dent refermée à l IRM. Un rendez-vous est à nouveau fixé. La troisième séance voit anesthésie, pose de la digue, dépose de l IRM, rinçage de l hydroxyde de calcium avec beaucoup d hypochlorite de sodium à 3 % puis essayage du maître cône (medium, calibré à 70/100) dans l EDTA à 17 % (fig. 14). Le canal est à nouveau rincé avec de l hypochlorite de sodium puis asséché avec des pointes de papier stériles (Coarse, Henry Schein). Quatre pointes de gutta medium (Henry Schein) sont légèrement enduites de ciment endodontique (Sealite regular, Pierre Rolland, Acteon) et thermocompactées ensemble avec un Gutta Condensor de 70/100 (Dentsply Maillefer). L entrée du canal est alors condensée avec un gros fouloir à amalgame et une radiographie de contrôle est prise (fig. 15). On y peut voir de légers dépassements apicaux de ciment et de gutta (puffs) ainsi qu une anse latérale obturée à la gutta chaude. Cette anse correspond à un espace pulpaire entre la paroi radiculaire et un morceau d «odontome interne» qui n a pas pu être enlevé. Un IRM est posé. Il est demandé au confrère de réaliser une restauration occlusale étanche. Un rendez-vous de contrôle est donné à échéance de 6 mois. Le premier contrôle à 6 mois (fig. 16) montre une guérison quasi complète de la lésion apicale. Il est demandé à la patiente de bien vouloir refaire un examen cone beam CT de contrôle (fig. 17). Celuici montre effectivement la guérison quasi totale de la lésion apicale, 3 sorties foraminales objectivées par des puffs de gutta et le petit diverticule obturé. Le deuxième contrôle à 1 an (fig. 18) montre une guérison parfaite de l os périradiculaire. Le traitement orthodontique peut être repris. Le troisième contrôle à 20 mois (fig. 19) montre la dent en cours de traitement ODF et une bonne stabilité osseuse. Le quatrième contrôle à 30 mois (fig. 20) montre une parfaite stabilité de la cicatrisation osseuse dans le temps, le traitement ODF a été terminé entretemps. Un cinquième et dernier contrôle à 38 mois (fig. 21) ne présente aucun problème. Il est décidé avec la patiente et ses parents d arrêter les contrôles radiographiques. Cas clinique n 2 : dens in dente de type II avec apex immature Il s agit d une jeune fille de 18 ans en bonne santé générale qui nous est adressée pour traitement de la 11 présentant une tuméfaction vestibulaire. Elle est sous traitement par antibiotique depuis 8 jours. L examen clinique montre des palpations vestibulaire et palatine positives ainsi que des percussions axiale et transversale positives, le sondage parodontal est normal ainsi que la mobilité. Le test au froid est négatif. L examen radiographique met en évidence une dens in dente de type II nécrosée en catégorie IV de Beaume avec complication apicale de taille importante (fig. 22). On voit parfaitement l «odontome interne» avec sa couche d émail à l intérieur de la couche de dentine. L apex de la dent semble imma - ture. Comme pour le cas précédent, un examen cone beam est demandé pour les mêmes raisons. Le traitement envisagé est l élimination de l «odontome interne» et l apexification au MTA. Il va se dérouler selon le même protocole que précédemment : élimination de l «odontome interne» (fig. 23 et 24), mise en place d hydroxyde de calcium (fig. 25) laissé en place pendant 4 semaines, obturation au ProRoot MTA (Maillefer) de tout l espace canalaire avec un léger dépassement (involontaire) du matériau (fig. 26). Les contrôles radiographiques ont lieu à 5 mois (fig. 27), 11 mois (fig. 28), 17 mois (fig. 29) et 25 mois (fig. 30). On note une parfaite guérison osseuse de la lésion apicale et sa stabilité dans le temps. 9

CAS CLINIQUE N 2 - DENS IN DENTE DE TYPE II AVEC APEX IMMATURE 22 Dens in dente de type II nécrosée en catégorie IV de Beaume avec complication apicale de taille importante. On voit parfaitement l «odontome interne» avec sa couche d émail à l intérieur de la couche de dentine. L apex de la dent semble immature. 23 Élimination de l odontome interne. 24 Broche de calibre 140/100 e. 25 Hydroxyde de calcium. 26 Obturation au ProRoot MTA de tout l espace canalaire, avec un léger dépassement. 27 Premier contrôle radiographique à 5 mois. 28 Deuxième contrôle radiographique à 11 mois. 29 Troisième contrôle radio graphique à 17 mois. 30 Quatrième contrôle radio graphique à 25 mois. On note une parfaite guérison osseuse de la lésion apicale et sa stabilité dans le temps. 22 23 24 Conclusion La complexité extrême des dens in dente les a fait classer en trois types. Si leur étiologie et leur prévalence restent mal connues, leur diagnostic est exclusivement fondé sur un examen radiographique simple (cliché rétroalvéolaire). D autres examens complémentaires (cone beam CT) sont parfois nécessaires. Leur traitement se fait en fonction du type : élimination de la projection interne, traitement des canaux selon la pathologie endodontique (dent nécrosée, apex ouvert ) ou, en dernier recours, extraction. 1 2 ÉVALUEZ-VOUS! TESTEZ VOS CONNAISSANCES SUITE À LA LECTURE DE CET ARTICLE EN RÉPONDANT AUX QUESTIONS SUIVANTES : Les dens in dente ont une origine parfaitement connue. a.vrai b.faux Les dens in dente ne peuvent se traiter que par extraction et implant. a.vrai b.faux ///////////////////////////////////////////////////////////////////// 25 26 27 Découvrez la suite du questionnaire et les bonnes réponses sur notre site Internet www.editionscdp.fr, rubrique Formation continue Bibliographie 10 28 29 30 [1] Bal S. Nombre de canaux par dent traités dans un cabinet d endodontie. Étude clinique prospective de 1999 à 2007. Clinic 2008; 29:301-309. [2] Hülsmann M. Aetiology, classification, prevalence, diagnosis, and treatment consideration. Int End J 1997;30:79-90. [3] Oehlers FA. Dens Invaginatus. I. Variations of the invagination process and associated anterior crown forms. Oral Surg Oral Med Oral Patho 1957;10:1204-1218. [4] Camus JP, Laurent-Maquin D, Roville JC, Maquin M. À propos d une «dens in dente». Rev Fr Endo 1986;5:1:53-65. [5] Reddy YP, Karpagavinayagam K, Subbarao CV. Management of dens invaginatus diagnosed by spiral computed tomography: a case report. J Endod 2008;34:1138-1142. [6] Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int End J 2007;40:818-830. [7] Bal S. Intérêt du microscope opératoire en endodontie conventionnelle. À propos d une molaire maxillaire à 5 canaux. Inf Dent 2001;5:286-289. [8] Bal S. Traitement des prémolaires mandibulaires à canaux multiples. Intérêt du microscope opératoire. Clinic 2003;24:289-299. [9] Bal S. Microchirurgie endodontique. Étude clinique rétrospective dans un cabinet d endodontie de 1999 à 2009. Clinic 2010;31:13-23. [10] Girsch WJ, McClammy TV. Microscopic removal of dens invaginatus. J Endod 2002;28:336-339. [11] Bal S. Traitement de dents nécrosées à apex ouvert avec du MTA. Étude clinique rétrospective dans un cabinet d endodontie de 1999 à 2008. Clinic 2009;30:35-45 [12] Laurichesse JM, Maestroni F, Breillat J. Endodontie clinique. Paris : CdP, 1986. 11

Quel traitement pour quel type de «dens in dente?» Nous avons vu, dans le numéro de mars de Clinic, la présentation générale des dens in dente et la stratégie clinique à leur appliquer en fonction de leur typologie. Cette seconde partie présente 2 cas cliniques de type III avec leur traitement, 3 cas de type I, 1 cas de type III, dit «dent à talon» ou «dent fusionnée», et enfin 2 cas «impossibles». ` Serge BAL Chirurgien-dentiste Exercice limité à l endodontie 2, rue de l Humilité 69003 LYON Cas clinique n 1. «Dens in dente» de type III Il s agit d une jeune fille de 15 ans en bonne santé générale, adressée pour traitement de la 22 qui est laissée ouverte depuis 3 mois aux dires de la patiente, chaque tentative de fermeture se tradui- sant par un abcès et des douleurs insupportables dans les heures qui suivent. L examen clinique donne des palpations vestibulaire et palatine positives, des percussions axiale et transversale posi - tives, un sondage parodontal normal et une mobilité physiologique. Le test au froid est négatif. L examen radiographique montre une dens in dente de type III avec une paro - dontite apicale importante et un fragment d instrument endodontique qui a été fracturé lors d une tentative précédente de traitement (fig. 1). 1 Dens in dente de type III avec une parodontite apicale importante et un fragment d instrument endodontique fracturé. 2 Éviction du fragment d instrument fracturé par «by pass». 1 2 1

3 4 3 Lime de sondage. 4 Second canal. 5 Hydroxyde de calcium. 5 Un examen complémentaire cone beam CT est demandé. Le traitement envisagé est un traitement endodontique classique par voie orthograde. La première séance de soins va se dérou ler de la même façon que précédemment. L éviction du fragment d instrument fracturé est réalisée par contournement ou «by pass» (fig. 2), et par obturation canalaire temporaire à l hydroxyde de calcium une fois la mise en forme réalisée, puis par un pansement occlusal à l IRM (Dentsply Caulk) (fig. 3 à 5). À la seconde séance, l obturation définitive par thermo compactage de gutta-percha (fig. 6) est réalisée de la même façon que décrite précédemment. Les contrôles radiographiques successifs à 5 mois (fig. 7), 11 mois (fig. 8),17 mois (fig. 9) et 24 mois (fig. 10) montrent une excellente cicatrisation osseuse et son maintien dans le temps. Cas clinique n 2. «Dens in dente» de type III avec apex immature Une jeune fille de 16 ans en bonne santé générale nous est adressée pour traitement de la 22. Elle est sous antibiothérapie depuis 8 jours pour un épisode infectieux. L examen clinique et les différents tests sont conduits de la même façon que pour les précédents cas et montrent une nécrose pulpaire de l inci sive latérale maxillaire. L examen radiographique met en évidence une dens in dente de type III nécrosée en catégorie IV de Beaume avec complication apicale de taille impor tante et un apex apparemment immature (fig. 11). La complexité très importante du système canalaire indi - que un examen complémentaire cone beam CT pour définir parfaitement la faisabilité du traitement canalaire. La première séance de soins se déroule selon le même protocole immuable : anesthésie de confort, pose de la digue, ouverture de la dent sous microscope opératoire, recherche des entrées cana laires (fig. 12 et 13), élimination des murs amélaires et dentinaires avec les différents inserts ultrasonores et suivi simul - tané sur l écran informatique avec l examen cone beam CT. Au bout d 1 heure environ, le nettoyage semble correct et le système vide, ne laissant que les parois (fig. 14). Cette première séance se termine par l obturation à l hydroxyde de calcium à l aide d un bourre-pâte et d un IRM occlusal (fig. 15). À la deuxième séance, après une anesthésie et la pose de la digue, il est procédé à la dépose de l IRM, au rinçage de l hydroxyde de calcium à l hypochlorite et à l EDTA, à l essayage du Root Messing Gun (cf. à retenir), à l assèchement, à l obturation par vagues successives de l apex ouvert au Pro- Root MTA (Dentsply) (fig. 16) sur une longueur de trois millimètres. Puis, après la mise en place d une boulette de coton imbibée d eau, l obturation 6 7 8 2 9 10 6 Obturation par thermocompactage. 7 1 e contrôle radiogra - phique à 5 mois. 8 2 nd contrôle radiographique à 11 mois. 9 3 e contrôle radiographique à 17 mois. 10 4 ème contrôle radiographique à 24 mois. Tous montrent une excellente cicatrisation osseuse et son maintien dans le temps. 11 12 11 Dens in dente de type III nécrosée en catégorie IV de Beaume avec complication apicale de taille importante et un apex apparemment immature. 12 Repérage des entrées canalaires. 13 Second passage canalaire. 13 3

taille (fig. 18). Il n est pas demandé d examen complémentaire cone beam CT. La première séance est classique. Elle vise la suppression mécanique des projections amélaires* et dentinaires à l aide d ultrasons divers et variés, irrigation abondante, détermination de la longueur opératoire (fig. 19), protocole d irrigation final (EDTA, puis hypochlorite de sodium), assèchement, obturation canalaire avec de l hydroxyde de calcium (fig. 20), obturation occlusale avec de l IRM, le tout sous microscope opératoire, il va sans dire. La seconde séance également très classique consiste en l élimination de Ca(OH)2 à l aide d hypo - chlorite et de limes manuelles, protocole d irrigation final (EDTA, puis hypochlorite de sodium), assèchement, obturation canalaire par thermocompactage de gutta chaude (fig. 21) et obturation occlusale à l IRM. Le contrôle radiographique à 7 mois montre une excellente cicatrisation osseuse (fig. 22). * images radiographiques de la couche d émail que l on voit à l intérieur de la pulpe et qui pose de façon absolue le diagnostic de dens in dente 14 15 16 14 Le système est vide. 15 Hydroxyde de calcium. 16 Obturation par vagues successives de l apex ouvert au Pro Root MTA. 17 Obturation canalaire par thermocompactage de gutta chaude. 18 19 20 17 occlusale au Cavit rose (3M ESPE) est effectuée. La troisième séance comporte : anesthésie locale, pose de la digue, dépose du Cavit, rinçage à l hypochlorite de sodium et contrôle de la dureté du MTA ; rinçage à l EDTA puis avec de l hypochlorite de sodium, assèchement aux pointes de papier stériles et remontée du restant de l espace canalaire par thermocompactage de gutta chaude (fig. 17) avant l obturation occlusale à l IRM. Un rendezvous de contrôle est fixé à échéance de 6 mois. Cas clinique n 3. «Dens in dente» de type I Un jeune patient référé de 22 ans en bonne santé générale se plaint de douleurs diffuses et continues depuis 1 semaine ; il est sous antibiotiques (amoxicilline + acide clavulanique) depuis 4 jours. Les tests cliniques sont conduits de la même façon et l examen radiographique montre une dens in dente de type I, nécrosée avec parodontite apicale de grande 21 22 18 Dens in dente de type I, nécro sée avec parodontite apicale de grande taille. 19 Élimination des projections amélaires et dentinaires, détermination de la longueur de travail. 20 Obturation temporaire avec Ca(OH) 2. 21 Obturation canalaire par thermocompactage de gutta chaude. 22 Le contrôle radiographique à 7 mois montre une excellente cicatrisation osseuse. 4 5

Cas clinique n 4. «Dens in dente» de type I avec apex immature Ce patient référé de 27 ans, en bonne santé générale, se plaint de douleurs irradiantes et intermittentes depuis 3 mois. Les tests cliniques sont conduits de la même façon et l examen radiographique montre une dens in dente de type I, à pulpe nécrosée en catégorie IV de Beaume avec un apex largement ouvert en tromblon de stade 8 de Nolla, 23 24 avec parodontite apicale de volume importante (fig. 23). Comme précédemment, il n est pas demandé d examen complémentaire cone beam CT. La première séance est classique et va entièrement se dérouler sous microscope opératoire. L élimination des projections amélaires et dentinaires est conduite à l aide d ultrasons (fig. 24), suivie de la mise en forme canalaire (fig. 25), assèchement, obtu ration canalaire avec de l hydroxyde de calcium (fig. 26). 25 La deuxième séance est consacrée à l obturation apicale par apports successifs de ProRoot MTA à l aide du Root Messing Gun (fig. 27), boulette de coton humide et obturation occlusale au Cavit. La troisième séance vise à l obturation canalaire par thermocompactage de gutta chaude (fig. 28) avant l obturation occlusale à l IRM. Un rendez-vous de contrôle est fixé à échéance de 6 mois, rendez-vous que le patient n honorera pas. Cas clinique n 5. «Dens in dente» de type I associé à un apex immature avec pulpe partiellement vivante Un jeune enfant de 9 ans nous est adressé par son praticien pour le traitement de la 12. Celle-ci a présenté, 2 semaines auparavant, une cellulite nécessitant la prise d antibiotique (amoxicilline). Le praticien a commencé à ouvrir la dent mais s est arrêté, ne comprenant pas son anatomie. L examen clinique montre des palpations vestibulaire et palatine négatives, les percussions axiale et transversale sont positives et le sondage parodontal montre une éruption passive altérée tout à fait normale pour un enfant de cet âge. La mobilité est physiologique. Le test au froid est négatif. L examen radiographique montre une dens in dente de type I avec un apex largement ouvert en tromblon de stade 8 de Nolla, sans parodontite apicale associée (fig. 29). Comme précédemment, il n est pas demandé d examen complémentaire cone beam CT. La première séance est classiquement menée : sous microscope opératoire, anesthésie locale, pose de la digue, réaménagement de la cavité d accès, élimi - nation aux ultrasons des projections amélaires et dentinaires Quand soudain une trace de sang appa raît dans le champ de vision (fig. 30)! Cette apparition entraîne une modification de stratégie : on ne cherche plus à réaliser une apexification mais une apexogenèse. Un rinçage abondant à l hypochlorite de sodium, suivi d un rinçage à l EDTA pendant 2 minutes, puis d un dernier rinçage à l hypochlorite de sodium va permettre de nettoyer le mieux possible les débris organiques et minéraux. L assèchement se fait avec des pointes de papier stériles coarse tenues à l envers. Des apports successifs de ProRoot MTA sont réalisés à l aide du Root Messing Gun directement au contact pulpaire (fig. 31), une boulette de coton humide est posée au contact du matériau et une obturation occlusale temporaire au Cavit est mise en place. Le premier contrôle radiographique a lieu au bout de 3 mois (fig. 32). On aperçoit un pont dentinaire qui se forme après la zone de nécrose au contact du matériau. L examen clinique est parfaitement normal. 23 Dens in dente de type I, nécrosée en catégorie IV de Beaume avec un apex largement ouvert en tromblon de stade 8 de Nolla, avec parodontite apicale associée de taille importante. 24 Élimination des projections amélaires et dentinaires. 25 Broches de 140 /100 e. 26 Obturation temporaire avec Ca(OH)2. 27 Obturation apicale par apports successifs de Pro Root MTA. 28 Obturation canalaire par thermocompactage de gutta chaude. 30 6 26 27 28 29 29 Dens in dente de type I avec un apex largement ouvert en tromblon de stade 8 de Nolla, sans parodontite apicale associée. 30 Trace de sang dans le champ de vision. 31 Apports successifs de Pro Root MTA directement au contact pulpaire. 31 7

la face palatine (fig. 37). On note sur cette pointe un petit pertuis ressemblant à celui que l on trouve sur les dens in dente (fig. 38). Le test au froid est positif. L examen radiographique (fig. 39 et 40) montre une projection amélaire sur la couronne clinique, une lésion apicale en regard de cette formation radiculaire et une racine principale mature. L examen complémentaire cone beam CT n a pas été demandé car il n existait pas à l époque! Le traitement endodontique va se dérouler en plusieurs étapes, toutes sous microscope opératoire, digue et anesthésie de confort. Avant de réaliser l anesthésie locale, la dent sera systématiquement testée au froid. La cavité d accès ne concernera que le sommet du talon, sans toucher la face linguale (fig. 41). La difficulté principale sera la détermination de la longueur de travail (fig. 42), le morceau de racine fusionnée étant très largement ouvert dans l os et très 32 33 34 32 1 e contrôle radiographique à 3 mois. On aperçoit un pont dentinaire qui se forme après la zone de nécrose au contact du matériau. 33 2 e contrôle radiographique à 6 mois postopératoire. Le pont dentinaire est maintenant bien établi, les parois radiculaires commencent leur convergence. 34 3 e contrôle radiographique à 12 mois post opératoire. La racine semble avoir maintenant sa longueur définitive. 35 4 e contrôle radiographique à 18 mois postopératoire. La racine possède sa taille définitive. Les parois radiculaires s épaississent. 36 5 e contrôle est à 23 mois postopératoire. Les parois continuent à s épaissir. 37 37 L examen clinique palatin montre un cingulum remplacé par une pointe cuspidienne encastrée dans la face palatine. 38 On note sur cette pointe un petit pertuis ressemblant à celui que l on trouve sur les dens in dente. 38 39 et 40 L examen radiographique montre une projection amélaire sur la couronne clinique, une lésion apicale en regard de ce morceau de racine, une racine principale mature. 41 La cavité d accès ne concernera que la pointe cuspidienne, sans toucher le reste de la dent. 35 36 8 Le deuxième contrôle a lieu à 6 mois postopératoires (fig. 33). Le pont dentinaire est maintenant bien établi, les parois radiculaires commencent leur convergence et la fermeture apicale se met en place. Le troisième contrôle radiographique se déroule à 12 mois postopératoire (fig. 34). La racine semble avoir maintenant sa longueur définitive. Le quatrième contrôle radiographique a lieu à 18 mois postopératoire (fig. 35). La racine possède sa taille définitive. Les parois radiculaires s épaississent. Le cinquième contrôle est à 23 mois postopératoire (fig. 36). Les parois continuent de s épaissir. Le prochain rendez-vous est fixé à échéance de 6 mois. Cas clinique n 6. Dent fusionnée simulant une «dens in dente» de type III dite «dent à talon» Une enfant de 9 ans, en bonne santé, nous est adressée pour le traitement de la 22. Celle-ci est douloureuse depuis 3 mois de façon continue et très localisée. Elle a fait un abcès vestibulaire qui a été traité par antibiotiques (amoxicilline + acide clavulanique). Le test au froid semble positif selon les écrits du confrère qui en perd son latin. L examen clinique donne des palpations vestibulaire et palatine normales, une percussion axiale positive et une percussion transversale négative. Le sondage et la mobilité sont normaux. Le cingulum est remplacé par une pointe cuspidienne encastrée dans 39 40 41 9

48 2 e contrôle à 12mois. 49 3 e à 18 mois. Tous montrent l excellente stabilité de la guérison osseuse. 48 49 42 43 44 court. Un nettoyage aux inserts ultrasonores et une irrigation à l hypochlorite de sodium et à l EDTA ont lieu comme d habitude, suivis d un remplissage à l hydroxyde de calcium natif (fig. 43) et à l IRM occlusal (fig. 44). Quatre séances identiques auront lieu pendant l année, par impossibilité d assèchement correct. Une fois celuici obtenu (fig. 45), l obturation au ProRoot MTA est réalisée (fig. 46). Le premier contôle radiographique à 6 mois montre une bonne cicatrisation osseuse de la lésion (fig. 47). La dent réagit toujours au froid. Le deuxième contrôle à 12 mois (fig. 48) et le troisième à 18 mois (fig. 49) montrent l excellente stabilité de la guérison osseuse. La dent répond toujours au test au froid! Les dents fusionnées ressemblent étrangement à des dens in dente de type III. Le diagnostic de chacune des parties doit être fait distinctement. Le traitement se fera en fonction de ces diagnostics. Cas clinique n 7. «Dens in dente» associée à une complexité radiculaire extrême Un jeune garçon de 9 ans, en bonne santé, nous est adressé pour «voir ce qu on peut faire». L enfant, accompagné de sa mère, est en possession d un examen scanner. L examen clinique montre une dent extrêmement déformée, en éruption partielle (et pour cause!). Il n y a aucune douleur. Il n y a jamais eu d abcès. La demande est esthétique. Les palpations et percussions sont normales, ainsi que le sondage et la mobilité. La réaction au test au froid est normale. L examen radiographique (fig. 50 et 51) ainsi que le scanner montrent une dent fusionnée avec une dens in dente de type II. La complexité du système canalaire est telle que 45 46 47 42 La difficulté principale sera la détermination de la longueur de travail. 43 Remplissage à l hydroxyde de calcium natif. 44 Après quelques séances... 45... l assèchement est enfin obtenu. 46 Obturation au Pro Root MTA. 47 1 e contrôle radiographique à 6 mois avec une bonne cicatrisation osseuse de la lésion. 50 et 51 L examen radiographique montre une dent fusionnée palatine à 90 avec une dens in dente de type II. 10 50 51 11

toute tentative de traitement endodontique est vouée à l échec. En présence de signes de pathologie, la seule issue est l extraction. Cas clinique n 8. «Dens in dente» de type III Une adolescente de 13 ans, en bonne santé, nous est adressée pour le traitement de la 22, douloureuse depuis 3 ans de façon intermittente et localisée. Plusieurs abcès palatins ont été traités par anti biotiques. L examen clinique montre une fistule palatine, des palpations et percussions négatives, un sondage et une mobilité normaux. Le test au froid est négatif. L examen radiographique montre une dens in dente de type III (fig. 52 et 53) en catégorie IV de Beaume avec complication apicale importante. Avant d envisager un traitement endodontique, il est demandé à l orthodontiste s il existe ou non une dysharmonie dentomaxillaire nécessitant une 52 52 et 53 Dens in dente de type III en catégorie IV de Beaume avec complication apicale importante. extraction. Sa réponse positive condamne cette dent à l avulsion. Discussion et conclusion Comme nous venons de le voir à travers ces différents cas cliniques, le traitement des dens in dente doit être raisonné. Il convient tout d abord de réaliser le diagnostic radio graphique de dens in dente et d en déterminer le type. Cela conduira à demander ou non un examen cone beam CT complémentaire. Celui-ci est indis pensable pour les dens in dente de type II, recom mandé pour les types III et facultatif pour les types I. Il faudra alors effectuer le diagnostic endodontique de la dens in dente : dent nécrosée ou non, compli - cations apicales, apex matures ou non, dent partiellement nécrosée, résorptions internes. En fonction de ce diagnostic, on choisira la thérapeutique appropriée : traitement en une ou plusieurs séances avec élimination de l «odontome interne», recher - che des espaces canalaires, élimination des projections amélaires intracoronaires, pansement intermé - diaire à l hydroxyde de calcium, apexification au MTA, tout en respectant les principes intangibles de l endodontie (champ opératoire caoutchouté, préparation, irrigation très abondante des systèmes canalaires) qui permettront une obturation tridimensionnelle, étanche et stable dans le temps. Les aides optiques (microscope opératoire) sont indispensables à ces types de traitements. «Le but final est de garder sur l arcade la dent dépulpée dans un état sain et fonctionnel» [1], en sachant que parfois, la complexité anatomique est telle qu elle empêche tout type de traitement et condamne la dent à l extraction. De même chez les enfants présentant une dysharmonie dentomaxillaire, il semble logique d extraire ces dents, même s il est techniquement possible de les traiter. Les moyens thérapeutiques modernes (microscope opératoire, ultrasons, cone beam CT) permettent maintenant de garder sur l arcade, de façon prévisible, des dens in dente qui, il y a encore peu, était vouées à l avulsion. À RETENIR Le Root Messing Gun (fig. 54) a été mis au point par le docteur Messing (endodontiste américain) dans les années 1970. Le principe est celui d un porteamalgame, mais adapté aux canaux radiculaires : un corps de seringue sur lequel on visse un tube creux assez long (2 pouces = 5,04 cm) que l on remplit du matériau choisi et d un piston qui permet de délivrer ledit matériau dans la cavité à obturer. Réservé dans les années 1980 au remplissage des canaux avec de l hydroxyde de calcium natif, l arrivée du MTA à la fin des années 1990 l a rendu incontournable pour sa manipulation. Des modifications indispensables ont eu lieu : le piston d origine était une tresse de fils métalliques pour les embouts courbés. Le MTA a vite rendu ce dispositif obsolète (grippage et blocage définitif par la poudre de MTA). C est la raison pour laquelle Produits Dentaires S.A. a développé les pistons en NiTi, ce qui leur permet de fonctionner avec une simple courbure de 90 environ. La chirurgie endodontique a vu l évolution de ce Root Messing Gun en MAPS : Micro Apical Placement System. Des micro-embouts avec une triple courbure, développés par Dr Bernd Ilgenstein et Produits Dentaires S.A., permettent l obturation a retro avec du ProRoot MTA (Dentsply) de la cavité rétrograde. Par contre, le piston en NiTi n étant plus suffisamment flexible, il a été remplacé par des pistons en plastique (PEEK). Les développements plus récents de Produits Dentaires S.A. pour le MAP System sont les nouvelles têtes NiTi à mémoire de forme qui peuvent être pliées manuellement pour s adapter à l anatomie canalaire. L aiguille reprend sa forme initiale après stérilisation dans l autoclave. Évolution du produit : le système se présente actuellement avec 3 kits adaptés aux différents besoins des chirurgiens-dentistes, pour les obturations orthogrades et rétrogrades. Selon le fabricant Produits Dentaires S.A., le système va connaître prochainement une évolution technique significative. Les divers kits et pièces de rechange sont actuellement distribués par Dentsply France. 54 1 2 Bibliographie [1] Laurichesse JM, Maestroni F, Breillat J. Endodontie clinique. Paris : Éditions CdP, 1986. ÉVALUEZ-VOUS! TESTEZ VOS CONNAISSANCES SUITE À LA LECTURE DE CET ARTICLE EN RÉPONDANT AUX QUESTIONS SUIVANTES : Le traitement des dens in dente de type II se fait : a. par élimination de l odontome interne ; b. par contournement des canaux internes ; c. par reconstruction implantaire ; d. par sabre laser. Le traitement endodontique des dens in dente n implique pas la pose de la digue. a. Vrai. a. Faux. ///////////////////////////////////////////////////////////////////// Découvrez les bonnes réponses sur notre site Internet www.editionscdp.fr, rubrique Formation continue 12 53 13