NOM DE LA MANIFESTATION et/ou DU CHANTIER LIEU DE LA MANIFESTATION et/ou DU CHANTIER DATES DE LA MANIFESTATION et/ou DU CHANTIER PLAN DE PREVENTION PONCTUEL ANNUEL ENTREPRISE UTILISATRICE EU ENTREPRISE EXTERIEURE EE RAISON SOCIALE SERVICE ADRESSE CODE POSTAL VILLE TEL FAX REPRESENTANT FONCTION RAISON SOCIALE SERVICE ADRESSE CODE POSTAL VILLE TEL FAX REPRESENTANT FONCTION N MOBILE N MOBILE EMAIL EMAIL MISSION ET NATURE DE L'INTERVENTION DATE DU DEBUT DE L'INTERVENTION DATE DE FIN DE L'INTERVENTION EFFECTIFS HORAIRES DE TRAVAIL
PERSONNEL INTERVENANT NOM PRENOM FONCTION N MOBILE PERMANENT INTERMITTENT INTERIMAIRE AUTORISATIONS HABILITATIONS QUALIFICATIONS SST / Equipier de 1er intervention EU EE POSTES DE TRAVAIL PARTICULIERS NOM PRENOM FONCTION POSTES MESURES SPECIFIQUES DE PROTECTION ET DE PREVENTION EU EE DE TRAVAIL
TRAVAILLEURS A SURVEILLANCE MEDICALE PARTICULIERE NOM PRENOM FONCTION POSTES MESURES PARTICULIERES DE PROTECTION ET DE PREVENTION EU EE DE TRAVAIL INSPECTION COMMUNE - VISITE DE REPERAGE EFFECTUEE LE PERSONNES PRESENTES NOMS FONCTIONS EU EE DELIMITATION DES ZONES D'INTERVENTION DETERMINATION DES ZONES DE STOCKAGE DETERMINATION DES ZONES DE STATIONNEMENT DETERMINATION DES ACCES INSTALLATION MISES A DISPOSITION PAR L'ENTREPRISE UTILISATRICE SANITAIRES LAVABOS VESTIAIRES DOUCHES MOYENS DE SECOURS SPECIFIQUES AUTRES REPERAGE DES LIEUX CITES
RECENSEMENT DES RISQUES SITUATIONS DE TRAVAIL ACTIONS MENEES NATURE DES RISQUES SITUATIONS A RISQUE MESURES DE PROTECTION ET DE PREVENTION Description de la nature des risques Description des situations à risques Description des EPI Description des qualifications et autorisations requises Surveillance mises en place Moyens de prévention, de protection et de lutte ACCES AU SITES CIRCULATION DE VEHICULES CIRCULATION DE PIETONS CIRCULATIONS CHUTE DE PLAIN PIED MANUTENTION ET LEVAGE UTILISATION DE CHARIOTS AUTOMOTEURS UTILISATION D'ENGINS DE LEVAGE UTILISATION DE PEMP CHARGEMENT/DECHARGEMENT DE CAMIONS CHUTE D'OBJET MANUTENTION MANUELLE CIRCULATION DE VEHICULES CIRCULATION DE PIETONS MONTAGE DE STRUCTURES RISQUES D'EFFONDREMENT CHUTE DES PERSONNES CHUTES D'OBJETS
SITUATIONS DE TRAVAIL ACTIONS MENEES NATURE DES RISQUES SITUATIONS A RISQUE MESURES DE PROTECTION ET DE PREVENTION OUTILLAGE PORTATIF ELECTRIQUE PNEUMATIQUE PERCEUSES SCIES MEULEUSES AUTRES UTILISATION DE PRODUITS DANGEREUX PRODUITS CHIMIQUES VAPEURS TOXIQUES ATMOSPHERE CONFINEE RISQUE D'EXPLOSION INTOXICATIONS BRULURES INCENDIES GAZ ET LIQUIDES INFLAMMABLES INCENDIE BRULURES TRAVAUX PAR POINT CHAUD FEU NU INCENDIE PERMIS DE FEU ÉLECTRICITÉ INTERVENTIONS SUR ARMOIRES ELECTRIQUES INTERVENTIONS SUR APPAREILLAGES ELECTRIQUES INTERVENTION DANS DES LOCAUX ELECTRIQUES PRESENCE DE MT ET DE HT CONTACT DIRECT OU INDIRECT TRAVAUX AU VOISINAGE TRAVAUX SOUS TENSION LIGNE ENTERREE LIGNE AERIENNE
SITUATIONS DE TRAVAIL ACTIONS MENEES NATURE DES RISQUES SITUATIONS A RISQUE MESURES DE PROTECTION ET DE PREVENTION UTILISATION DE GENERATEURS DE FUMEE UTILISATION DE MACHINE A BROUILLARD / CO2 UTILISATION DE LASER UTILISATION DE PRODUITS PYROTECHNIQUES UTILISATION D'EFFETS AVEC FLAMMES NUES ATMOSPHERE CONFINEE INTOXICATIONS ATMOSPHERE CONFINEE INTOXICATIONS BRULURES OCULAIRES INCENDIE PERMIS DE FEU INCENDIE PERMIS DE FEU TRAVAIL EN HAUTEUR UTILISATION D'ECHAFAUDAGES UTILISATION D'ECHELLES UTILISATION DE NACELLES TRAVAUX SUR CORDE TRAVAUX SUPERPOSES CHUTE DES PERSONNES CHUTES D'OBJETS CHUTE DE PERSONNE CHUTE D'OBJET CHUTE DE PERSONNE CHUTE D'OBJET TRAVAUX EN FOUILLE ENSEVELISSEMENT
SITUATIONS DE TRAVAIL ACTIONS MENEES NATURE DES RISQUES SITUATIONS A RISQUE MESURES DE PROTECTION ET DE PREVENTION ENVIRONNEMENT CONDITIONS DE TRAVAIL EMISSION DE POUSSIERES EMISSION DE BRUIT EMISSION D'ODEUR EMISSION DE POLLUTION TRAVAUX DANS LE NOIR NUISANCES LUMINEUSES AMBIANCE CLIMATIQUE AUTRES NUISANCES SALUBRITE RECYCLAGE DES DECHETS STOCKAGE DES DECHETS EVACUATION DES DECHETS NETTOYAGE ETAT DES EQUIPEMENTS ET DE L'OUTILLAGE VERIFICATIONS PERIODIQUES MAINTENANCE REGULIERE TRAVAILLEURS ISOLES TRAVAUX DE NUIT
ANALYSE DES RISQUES SPECIFIQUES NATURE DU RISQUE RISQUES ASSOCIES MESURES SPECIFIQUES DE PROTECTION ET DE PREVENTION EU EE ORGANISATION DES SECOURS SECOURISTE LE PLUS PROCHE LIEU : TELEPHONE : QUALIFICATION : TROUSSES DE SECOURS ACCESSIBLE EMPLACEMENT DES TELEPHONES ET PROCEDURES DE LIGNE POSTE DE SECURITE LE PLUS PROCHE SERVICE DE SECURITE INCENDIE AUTRES DISPOSITIFS D'ALERTE PROCEDURES D'EVACUATION PROCEDURES SPECIFIQUES POUR LES ZONES A RISQUES PARTICULIERS
DOCUMENTS JOINTS ET TRANSMIS DOCUMENTS VALIDATION OBSERVATIONS EU EE PERMIS DE FEU HABILITATION ELECTRIQUE AUTORISATION DE CONDUITE CACES CONSIGNES GENERALES DE SECURITE PLANS ET SCHEMAS REGLEMENT INTERIEUR ENTREPRISE EXTERIEURE FAISANT APPEL A UNE ENTREPRISE SOUS-TRAITANTE NOMS DES SOUS-TRAITANTS TRAVAUX REALISES REPRESENTANTS COORDONNEES PLAN DE PREVENTION SPECIFIQUE EE/SOUS-TRAITANT TRANSMISSION DU PRESENT PLAN A L'ENTREPRISE SOUS-TRAITANTE
OBSERVATIONS ENTREPRISE UTILISATRICE ENTREPRISE EXTERIEURE Le responsable de l entreprise extérieure déclare : - avoir procédé, ce jour, à l inspection du site d intervention, sous les conseils du responsable technique du site - avoir pris connaissance du lieu d intervention, des voies d accès et de dégagement, des zones et matériels pouvant présenter des dangers. Le responsable de l entreprise extérieure certifie : - avoir pris connaissance des instructions et consignes générales de sécurité - ainsi que des consignes particulières et des mesures prises dans le cadre du plan de prévention et d en avoir informé son personnel. Le responsable de l entreprise extérieure s engage : - à prendre et à faire respecter, sur son chantier, les mesures nécessaires à la prévention des risques pour ce qui le concerne ; - à appliquer les mesures définies conjointement dans le plan de prévention. - à faire connaître à l ensemble des salariés qu il affecte à ces travaux, les dangers spécifiques auxquels ils sont exposés et les mesures prises pour les prévenir. - à préciser les zones dangereuses, ainsi que les moyens pour les matérialiser. Il doit expliquer l emploi des dispositifs collectifs et individuels de protection. L'entreprise utilisatrice se réserve le droit de faire arrêter tous les travaux en cas de non-respect du présent plan et s'engage à alerter l'entreprise extérieure de la présence de nouveaux risques et dangers. Fait le à Pour l'entreprise utilisatrice nom, qualité et signature Pour l'entreprise extérieure nom, qualité et signature
MISE A JOUR DU PLAN DE PREVENTION DATES NATURE DE L'INSPECTION OBSERVATIONS VISAS EU VISAS EE INSPECTION PENDANT LES OPERATIONS DATES INSPECTEURS OBSERVATIONS VISAS EU VISAS EE