QUESTIONS ET RÉPONSES LA CHARGE VIRALE ET LES RAPPORTS SEXUELS (NON) PROTÉGÉS

QUESTIONS ET RÉPONSES LA CHARGE VIRALE ET LES RAPPORTS SEXUELS (NON) PROTÉGÉS Par la Hiv Vereniging Nederland, l Aids Fonds, Schorer et Soa-Aids-Nederland 24 mai 2011 Quel est le rapport entre la transmission du VIH et la charge virale? La charge virale indique la quantité de virus VIH contenue dans le sang. Plus le virus est présent dans le sang, plus le risque de transmission du VIH lors de rapports sexuels est grand. Les antirétroviraux sont des inhibiteurs du VIH. Ils font en sorte que vous n attrapez pas le sida. Dans le meilleur des cas, ces inhibiteurs du virus feront en sorte que le VIH n est plus détectable dans le sang. C est ce que l on appelle une «charge vitale indétectable». La charge virale peut aussi accroître lors du traitement, par exemple du fait que l organisme développe des anticorps. Le médecin chargé de vous traiter peut vérifier, à l occasion d analyses de sang périodiques, si la charge virale est détectable ou pas. Un virus indétectable est synonyme d un état de santé amélioré et d une forte diminution du risque de transmission du VIH. Pourquoi continue-t-on alors à préconiser l utilisation de préservatifs? La plupart des infections VIH sont transmises par des personnes qui ignorent qu elles sont séropositives, par exemple au stade aigu de l infection. On estime qu aux Pays-Bas, 8000 à 10000 personnes ignorent qu elles sont atteintes du VIH. C est pourquoi l usage de préservatifs est vivement recommandé lorsqu on a un nouveau partenaire ou qu on n a pas de partenaire fixe. Peut-on avoir des rapports non protégés quand on suit un traitement antirétroviral? Non. L usage de préservatifs est d ailleurs toujours à conseiller. Tout d abord pour vous protéger vous-même, car vous évitez ainsi d attraper d autres I.S.T. (infections sexuellement transmissibles), telles la syphilis, la gonorrhée ou l hépatite C qui peuvent être lourdes de conséquences. Le fait de suivre un traitement ne signifie pas que votre charge virale devient automatiquement indétectable. En cas d un traitement réussi de l infection VIH donnant lieu à une charge virale indétectable, le risque que la personne atteinte de VIH transmette le virus lors de rapports sexuels non protégés est petit (voire minime). D où l importance d un entretien avec la personne chargée du traitement. Qu entend-on par sérotriage? Qui entre en ligne de compte et quelles sont les conditions spécifiques du sérotriage? Il arrive dans la pratique que les couples sérodifférents décident de ne plus utiliser de préservatifs lorsque la charge virale est devenue indétectable. C est ce que l on appelle le sérotriage. Pour limiter un maximum la transmission du VIH lorsqu on pratique le sérotriage, il convient de respecter quelques règles importantes. Les couples prendront de préférence une telle décision après avoir consulté la personne chargée du traitement VIH parce que celle-ci dispose de toutes les informations médicales indispensables pour décider en connaissance de cause. Les conditions suivantes doivent cependant être remplies : une charge virale indétectable (moins de 50 copies par ml de sang) depuis minimum 6 mois ; la dernière analyse ne peut pas remonter à plus de xis mois ; la personne atteinte du VIH suit son traitement à la lettre ; 1

les deux partenaires ne présentent aucune lésion aux muqueuses de l anus, du pénis ou du vagin, p.ex. à la suite d une I.S.T. récente ou de rapports sexuels violents ; le couple est monogame et les partenaires n ont pas été exposés au moindre risque d I.S.T. depuis le dernier contrôle I.S.T. Les personnes sexuellement actives qui n ont pas de relation monogame ne remplissent donc pas ces conditions spécifiques. Car si vous avez contracté (sans le savoir) une autre I.S.T., cette I.S.T. peut augmenter le risque de transmission du VIH. Sachez qu actuellement aux Pays-Bas, ils sont 8000 à 10000 à ne pas savoir qu ils sont séropositifs. Qu entend-on exactement par partenaire et à partir de quand est-on monogame? Un partenaire ou partenaire sexuel est une personne avec laquelle vous avez (eu) des rapports sexuels. Un partenaire fixe est la personne avec qui vous avez régulièrement des rapports sexuels et avez qui vous en aurez certainement encore régulièrement. Pour éviter tout risque de contamination lors de votre sérotriage, vous devez (vous et votre partenaire) être monogame. Cela signifie que vous pouvez uniquement avoir des rapports sexuels avec votre partenaire fixe et donc jamais avec quelqu un d autre. Ce n est pas parce que vous êtes monogame que votre partenaire fixe l est aussi. Ne prenez pas vos désirs pour des réalités, mais mettez-vous plutôt d accord sur certains points. Le sérotriage est-il 100% sûr? Personne ne peut vous garantir à 100% qu elle ne vous contaminera pas lors de rapports sexuels. Il subsiste toujours quelques doutes. En effet, - ce n est pas parce que le VIH est indétectable dans le sang, qu il l est aussi dans le sperme et dans les sécrétions vaginales ; - la charge virale peut augmenter entre deux analyses de sang. Quelqu un peut donc avoir une charge virale accrue sans le savoir, par exemple parce que le VIH est devenu résistant. Il est donc important de suivre le traitement à la lettre et de faire contrôler sa charge virale au moins tous les six mois. - on ignore encore quels sont les effets d une quantité infime de virus lors de rapports anaux. La majorité des examens étaient jusqu ici basés sur des contacts hétérosexuels. Le risque de transmission du VIH lors de rapports anaux sera moins élevé lorsque la charge virale est indétectable. Mais on peut se demander si le risque est effectivement aussi minime que lors de rapports vaginaux. N oublions pas en effet que le sexe anal comporte davantage de risques de transmission du VIH et d I.S.T. que le sexe vaginal. Le risque de transmission du VIH est quasiment nul en cas de quantités indétectables de virus, mais ce risque nul n est-il pas anéanti si vous ne savez pas ce qui se passe entre deux contrôles? Même en cas de charge virale indétectable, il y a en théorie toujours un risque de contamination VIH. Indétectable ne signifie pas que le virus a disparu, uniquement qu il n atteint pas 50 copies/ml. Tant que les quantités ne dépassent pas ce seuil, le risque de contamination est (très) petit. Toutefois, n oubliez pas que les mesures de la charge virale ne donnent qu une image de la situation à un moment donné. A cela s ajoute que la charge virale est uniquement mesurée dans le sang, pas dans le sperme ni dans les sécrétions vaginales. Il arrive que la charge virale ne soit pas détectable dans le sang, mais bien dans le sperme ou les sécrétions vaginales. 2

Le test de dépistage rapide du VIH est négatif. Ma charge virale est-elle dans ce cas également indétectable? Non. Les tests de dépistage mesurent les anticorps qui vous protègent contre le VIH et non pas la quantité de virus présent dans le sang. Ajoutons à cela que chez la personne qui vient tout juste d être contaminée (infection aigüe), les anticorps n ont pas encore eu l occasion de se développer. Dans ce cas, le teste de dépistage du VIH ordinaire sera négatif (pas d anticorps VIH), alors que le virus sera au contraire le plus virulent à ce moment-là (risque de contagion élevé). En quelle mesure le risque de transmission du VIH augmente-t-il lorsqu on a une charge virale indétectable, mais des lésions aux muqueuses/une I.S.T.? La plupart des examens ont été effectués chez des personnes atteintes du VIH ne suivant pas de traitement. En cas d I.S.T., la quantité de VIH dans le sperme ou les sécrétions vaginales augmente de 5 à 10 fois le risque de contamination, pour retomber à la valeur moyenne lorsque l I.S.T. est traitée. Les personnes atteintes d une I.S.T. présentent souvent des lésions aux muqueuses ainsi que des cellules inflammatoires dans le sperme et les sécrétions vaginales. Ces cellules inflammatoires (globules blancs) sont d excellentes cibles pour le VIH. On ignore cependant dans quelle mesure le risque de transmission du VIH est plus élevé chez les personnes ayant une charge virale indétectable. En quelle mesure le risque de transmission du VIH en cas de charge virale indétectable est-il plus élevé lorsqu on pratique le sexe vaginal/anal que quand on pratique le sexe oral? Quelle forme de rapports offre le plus de sécurité? Le sexe oral présente moins de risques que les relations vaginales ou anales. Si la charge virale est réduite, le risque de transmission lors de relations orales est également réduit. J ai appris qu une cure PEP n est pas nécessaire lorsque quelqu un à une charge virale indétectable? Est-ce que cela signifie donc que le sexe sans préservatifs en cas de charge virale indétectable est 100% sans danger? Lorsqu on envisage une cure PEP, on soupèse le risque d une transmission accidentelle avec le danger (non négligeable) d effets indésirables de la prophylaxie post-exposition avant de décider de prescrire ou non une PEP. Si la charge virale est indétectable, le risque est (très) petit, bien que probablement pas inexistant. J ai appris que les personnes qui désirent un enfant d un père séropositif ne doivent plus procéder au lavage de sperme pour éviter la contamination du fœtus, à condition de remplir les conditions requises. Est-ce exact? Il subsiste toujours un (très) petit risque. Nous conseillons de vous adresser à votre conseiller VIH ou à votre médecin traitant. En quoi le risque de contamination lors de relations vaginales non protégées diffère-t-il du risque en cas de contact anal? En principe, le risque de transmission du VIH est en moyenne plus élevé lors d un contact anal que lors d un contact vaginal. Mais il n existe pas de risques moyens puisqu il faut aussi tenir compte de circonstances susceptibles d aggraver ou de réduire les risques. Ainsi, on estime de 5 à 10 fois plus élevé le risque de transmission du VIH de personnes atteintes d une autre I.S.T. Et en cas d infection aigüe du VIH et d une charge virale élevée, le risque de transmission est probablement même 100 à 1000 fois plus élevé. En revanche, on a constaté récemment que le traitement d une infection VIH réduit de quelque 96% le risque de contamination. 3

Beaucoup de gens ont une I.S.T. asymptomatique (par exemple : ils sont porteurs du virus herpétique, mais n ont que très rarement une vésicule d herpès). Faut-il les considérer comme des personnes ayant une I.S.T. ou pas? Les I.S.T. ne provoquent pas toujours des troubles. C est le cas des I.S.T. bactériennes, telles la gonorrhée et la chlamydia, mais aussi des I.S.T. virales tel l herpès génital. Mais ce n est pas parce qu il n y a pas de symptômes cliniques qu il n y a pas de réaction locale. Des lésions ou irritations des muqueuses sont possibles. Souvent, l organisme a une réaction d autodéfense impliquant les globules blancs. Or, le VIH affectionne particulièrement les globules blancs. Ceci implique donc que le risque accru de transmission du VIH en cas d I.S.T. vaut aussi en cas d I.S.T. asymptomatique. On ignore cependant dans quelle mesure le risque est accru avec une charge virale indétectable. Les femmes séropositives dont la charge virale est indétectable peuvent-elles allaiter leurs enfants? Le VIH se transmet au bébé par le lait maternel. C est la raison pour laquelle aux Pays-Bas, on déconseille aux mères séropositives d allaiter leurs enfants. Mais dans les pays pauvres, où la qualité de l eau est mauvaise, il est souvent plus dangereux de ne pas allaiter les enfants. Et quand la femme a une charge virale indétectable? Des études ont été réalisées à ce sujet en Afrique. La transmission du VIH via le lait maternel variait, selon le type d étude, de 0 à 3% des mères suivant une trithérapie. Il subsiste donc toujours un certain risque. Or à l inverse du partenaire séronégatif d un couple sérodifférent, le bébé n a pas le choix : il ne peut pas décider lui-même s il veut ou non courir un tel risque. On parle de charge virale indétectable. Jusqu ici, cela signifiait moins de 50 (seuil de détection). C était certainement le cas à l époque où les Suisses diffusaient leurs informations. Aujourd hui, on peut mesurer des quantités de charge virale nettement plus petites. Ce qui nous pousse à nous demander : qu est-ce qu on entend par indétectable? Ainsi, une charge virale de moins de 10, ce n est plus comme les Suisses (même si ce l a été jusqu ici). Il existe plusieurs tests de charge virale sur le marché, ayant chacun un autre seuil. «Indétectable» ne signifie donc pas qu on ne peut plus trouver la moindre copie virale dans le sang. Jusqu ici, la plupart des tests adoptaient le seuil de détection de 50 copies/ml. Les nouvelles méthodes ont réduit le seuil à 10 copies/millilitre. Pour la présente information, nous partons de l idée qu une charge virale doit être inférieure à 50 pour être indétectable. Prenons la situation suivante : une personne est monogame, sérodifférente et avec une charge virale de < 50, mais elle a des rapports sexuels violents. Les rapports non protégés comportent-ils un risque? Si oui, pourquoi? Nous vous conseillons de parler dans certains cas spécifiques avec votre interniste ou infirmier (ère) VIH. Les lésions des muqueuses augmentent le risque de contamination du fait que les barrières des muqueuses endommagées sont moins fortes et que la transmission du VIH a donc nettement plus de chances d aboutir. Ajoutons à cela que le contact sang/muqueuses et sang/sang présente un double risque : celui d une I.S.T. (infection sexuellement transmissible), mais aussi celui d une I.T.S.S. (infection transmissible sexuellement et par le sang). Prenez par exemple le risque accru de transmission de l hépatite C lors d un contact anal violent accompagné des joujoux partagés et de fist-fucking. 4

Qu entend-on par un (très) petit risque ou par un risque admissible? Quel est ce risque? Qu en est-il selon les normes suisses? Qui définit le risque selon les normes suisses et qui dit ce qui est socialement admissible? A quoi doit-on comparer cela? Que signifient en l occurrence 1 :1000.000 ou 1 : 10.000 ou 1 : 1.000.000? Nous savons que le risque selon les normes suisses est (très) petit. Quant à savoir ce qu il faut précisément entendre par là, nous l ignorons. Tout ceci est du domaine de la spéculation. On avancera probablement toujours des chiffres fort différents. Une situation normale considérée comme étant sans danger, peut toujours mal tourner. Ceci ne signifie bien entendu pas que vous ne pouvez pas réfléchir : un petit risque, aussi minime soit-il, n est pas égal à zéro risque. C est au partenaire de décider ce qui est pour lui admissible. S il s agit de limiter le risque, nous conseillons toujours de consulter le médecin ou l infirmier (ère) VIH avant de décider de ne plus utiliser de préservatifs. Quel est le point de vue suisse? Le point de vue suisse est que les séropositifs ayant subi un traitement réussi ne peuvent plus transmettre le virus si : leur charge virale est indétectable depuis six mois ou plus ils suivent à la lettre leur traitement ils n ont pas d autres I.S.T. Les couples sérodifférents peuvent dans ce cas envisager de ne plus utiliser de préservatif. Qui se cache derrière ce point de vue suisse? Le point de vue suisse a été élaboré par la Eidgenössige Kommission für Aids-Fragen (EKAF), la commission fédérale sur les problèmes liés au sida qui conseille la Bundesamt für Gesundheid (BAG). Le BAG est le ministère de la santé publique suisse. L EKAF se compose d experts sur le terrain, dont quelques-uns sont des chercheurs de renom. Comment les autres pays ont-ils réagi? En Allemagne, la Deutsche AIDS-Hilfe (DAH) a pris une position fort semblable à celle des Suisses. La DAH est une organisation similaire à Soa Aids Nederland, Schorer et la Hiv Vereniging Nederland. En Italie, Lila et Onlus ont, eux aussi, adopté un point de vue similaire. Lila et Onlus sont des ONG. Le Ministre de la Santé publique français se range également à cet avis. Les Français persistent toutefois à dire que le risque résiduel est peut-être trop élevé, surtout en cas de sexe anal. Ils recommandent dès lors l utilisation de préservatifs en toutes circonstances. Les Centers of Disease Control and Prevention (CDC) américains prétendent quant à eux que s il y a un lien incontestable entre la charge virale et le risque d infection, le risque de transmission du VIH ne peut jamais être exclu, même dans les meilleures conditions. Ils recommandent donc l usage de préservatifs en toute circonstance. 5