DIAGNOSTIC - STRATEGIE

Formation Médicale Continue Cancers du sein DIAGNOSTIC - STRATEGIE Yann Delpech, Emmanuel Barranger. 16 Mai 2013 Hôpital Lariboisière, APHP, Paris Université René Diderot, Paris 7

3 principaux cancers chez la femme Cancer du sein è 53 000 cas / an (2011) è 11 500 décès / an âge médian : 71 Cancer du colon-rectum è 19 000 cas / an (2011) è 8 300 décès / an âge médian : 80 Cancer du poumon è 12 000 cas / an (2011) è 8 100 décès / an âge médian : 69 v v 1 femme sur 9 aura un cancer du sein dans sa vie Age moyen du diagnostic = 61 ans 75% > 50 ans 25 % < 50 ans dont 10 % < 40 ans v Taux de survie : 80% à 5 ans 59% à 10 ans Ensemble des cancers è 158 500 cas / an è 62 000 décès / an âge médian : 76 Estimation 2011 : InVS, CépiDc Inserm : INCa 2010

D aprés «Etat des lieux du cancer du sein 2012», Inca

Atelier 1, Diagnostic du cancer du sein - Stratégie PREVENTION SECONDAIRE LE DEPISTAGE

Prévention secondaire : Dépistage n Mme M, 43 ans, sans antécédent personnel ou familiaux vous consulte car elle souhaite que vous lui prescriviez une mammographie bilatérale dans le cadre du dépistage, n Une de ses amie âgée de 45 ans s est vue découvrir un cancer du sein sur une masse qu elle a palpée de 3 cm. n L examen clinique est normale T0N0 X2. Que lui répondez-vous?

Prévention secondaire : Dépistage n Depuis 2004 n Dépistage de masse Pour toutes les femmes de 50 ans jusqu à 74 ans Mammographie tous les 2 ans n 2 incidences : Face oblique externe Double lecture (9% de diagnostic supplémentaire) n Dépistage individuel Facteurs de risque

Prévention secondaire : Dépistage v Si 2000 femmes participent à un programme de dépistage par mammographies pdt 10 ans 1 seule bénéficiera réellement du dépistage = décès évité Réduction absolue de la mortalité = 0,05% 10 Femmes seront «surdiagnostiquée» diagnostic + traitement d un cancer qui n aurait pas fait parler de lui 200 femmes : «fausse alerte» En France, à l occasion du lancement de l opération Octobre Rose, l UFC- Que Choisir a réclamé le réexamen des données scientifiques, jugées contradictoires, sur l intérêt du dépistage et sur les risques de surdiagnostic.

Prévention secondaire : fin de la polémique n pour 10 000 femmes invitées au dépistage dès l'âge de 50: 681 cancers du sein seront diagnostiqués (7%) n 129 de ces diagnostics seront en fait des sur-diagnostics 1,3% des dépistages 19% des diagnostics 43 décès dus au cancer du sein seront évités n RU : 1 320 vie sauvées par an n 1 décès pour 233 dépistages effectués Diminution de la mortalité de 20% Amélioration de la qualité de vie 19% de sur-diagnostics Un décès évité pour 3 sur-diagnostics

Prévention secondaire : fin de la polémique «Pour chaque femme, le choix est clair : D un côté, le dépistage entraîne une réduction de la mortalité par cancer du sein de 20% du fait du diagnostic et du traitement précoces. De l autre, il existe un risque de 1 % d être diagnostiqué et traité pour un cancer qui n aurait jamais posé de problème s il n avait pas été dépisté. Les femmes doivent avoir accès à ces derniers résultats pour faire un choix en toute connaissance de cause». Lancet 29 Oct 2012

Extension du dépistage? n Aucun bénéfice prouvé de réduction de mortalité Incidence du cancer du sein plus rare Formes plus agressives, plus de cancers d intervalles Mammographie moins performante, plus de sur-diagnostic Plus d irradiation, cancer radio induit

Cancers sporadiques : facteurs de risque v histoire familiale significative sans mutation identifiée v les pathologies mammaires : antécédent personnel de cancer du sein : carcinome in situ lésions bénignes à risque = «lésion marqueurs de risque» Hyperplasie canalaire atypique Néoplasie lobulaire in situ (LIN) Cicatrice radiaire (=nodule d Aschoff), adénose sclérosante, papillome v histoire reproductive et hormonale : puberté précoce (< 12 ans) ménopause tardive (> 55 ans) nulliparité ou pauciparité (1 grossesse) âge tardif à la première grossesse apport d oestrogène exogène : contraception OP et THM RR>4 RR<2 v facteurs hygiénodiététiques: surpoids en post-ménopause consommation d alcool excessive diabète non-insulinodépendant

Contraception hormonale et risque de cancer Cancer du sein v Méta-analyse d Oxford (54 études) : études anciennes à 75% COP normo-dosées v Méta-analyse de la Mayo clinique (34 études) Toutes patientes : OR = 1,19 (95%IC: 1,09-1,29) COP avant grossesse: OR = 1,44 (95%IC: 1,28-1,62); si > 4ans : OR = 1,52 (95%IC: 1,26-1,82) COP après grossesse : OR = 1,15 (95%IC : 1,06-1,26) études cas-témoins et OR brut (non ajusté) à peut les valeurs de RR.

Atelier 1, Diagnostic du cancer du sein - Stratégie FEMMES A HAUT RISQUE DE CANCER DU SEIN ET DE L OVAIRE: MUTATIONS BRCA1/2

Cancérogénèse Ø Cancers sporadiques (plus de 90% des cas): altérations génétiques imprévisibles, somatiques. Ø Cancers liés à la présence de gènes de susceptibilité au processus néoplasique (10%) Ø BRCA = réparation de l ADN BRCA 1 (chr 17) BRCA 2 (chr 13) Risque de cancer du sein : 40 à 80% Risque de cancer de l ovaire : 25 à 40% Ø autres : Cowden, Peutz-Jeghers, ATM, TP53, Ø Femme à haut risque sans mutation identifiée

Cancérogénèse Mutations BRCA 1 - BRCA 2 BRCA1 BRCA2 Sein Ovaire Sein Ovaire Sein : 66% (44-78%) Ovaire : 39% (18-54%) Sein : 45% (31-55%) Ovaire : 10% (2-19%) Familles sein/ovaire : BRCA1 Cancer du sein chez homme : BRCA2

Situations devant conduire à une enquête génétique v 3 apparentés au 1 er degré (ou 2 ème degré par un homme) K sein ou de l ovaire v 2 apparentés au 1 er degré (ou 2 ème degré par un homme) 2 K sein dont un < 40 ans 2 K sein < 50 ans K sein et K ovaire K ovaire v 1 seul cas mais : K sein < 36 ans K sein chez un homme K sein et K ovaire K sein bilatéral K sein et K pancréas K sein de type médullaire Cancer du sein : canalaire in situ oui K ovaire < 70 ans Tumeur de l ovaire borderline non Même branche parentale

Consultation d oncogénétique Consultation d oncogénétique Information Arbre généalogique Calcul de risque Recherche anomalie génétique Ex) mutation Prélèvement sanguin Accord de la patiente Annonce des résultats Si mutation Surveillance spécifique Proposition de chirurgie prophylactique

Oncogénétique : cas clinique (1) Cas 1 : Il existe une mutation identifiée dans la famille K sein 66 ans mut+ mut+ K sein 72 ans K ovaire 51 ans mut+ K sein 38 ans 35 ans 32 ans Patiente de 32 ans non mutée : signification Patiente de 32 ans mutée : conduite à tenir? Faut-il rechercher la mutation chez le frère de 35 ans? Patiente non mutée ayant eu un cancer du sein = phénocopie

Oncogénétique : cas clinique (2) Cas 2 : Pas de recherche de mutation effectuée K sein 66 ans mut? K sein 72 ans K ovaire 51 ans mut? K sein 38 ans 32 ans Patiente de 32 ans consulte : Chez qui doit-on rechercher la mutation? En attendant le résultat de la recherche de mutation, conduite à tenir?

Oncogénétique : cas clinique (3) Cas 3 : Pas de recherche de mutation effectuée, tous les malades sont décédés mut? K sein 66 ans mut? mut? K sein 43 ans K ovaire 51 ans mut? K sein 38 ans 32 ans Patiente de 32 ans consulte : Chez qui doit-on rechercher la mutation? En attendant le résultat de la recherche de mutation, conduite à tenir?

Femme porteuse d une mutation BRCA 1/2 prévention secondaire du cancer du sein à partir de 30 ans (ou 5 ans avant le cas index le plus jeune) examen clinique / 6 mois imagerie IRM mammaire échographie mammaire mammographie IRM en 2 ème semaine de 1 ère partie de cycle (J7-J14) «ACR3» n existe pas Bilan complet avant et après grossesse annuelle dans cette ordre la même semaine

Femme porteuse d une mutation BRCA 1/2 prévention secondaire du cancer tubo-ovarien Aucune stratégie de surveillance efficace ne peut être recommandée en l absence de chirurgie prophylactique (accord prof.) à partir de 30 ans (ou 5 ans avant le cas index le plus jeune) examen clinique annuel échographie pelvienne annuelle +/- CA125 En attendant que l annexectomie soit réalisée, une COP (hors contre indication) doit être discutée (accord prof). Après chirurgie prophylactique ovarienne, il n y a pas lieu de proposer une surveillance gynécologique particulière (accord prof).

Femme porteuse d une mutation BRCA 1-2 mastectomie bilatérale prophylactique v Proposition, délais de réflexion, consultation psychologue Risque linéaire en fonction du temps : pas d âge défini Modalités mastectomie totale mastectomie avec conservation de l étui cutané mastectomie avec conservation de l étui cutané + PAM Toujours proposer une reconstruction mammaire immédiate À proposer pour femmes porteuses d une mutation BRCA 1 ou 2, indemnes femmes porteuses d une mutation BRCA 1 ou 2, avec un antécédent de cancer du sein : le risque controlatéral Pas d indication pour : femmes non porteuses d une mutation BRCA 1 ou 2, à haut risque de cancer du sein et de l ovaire INCa, Recommandations professionnelles, 2009

Mastectomie prophylactique avec RMI

Femme porteuse d une mutation BRCA 1-2 annexectomie bilatérale prophylactique v Indication (= convaincre les patientes) à partir de 40-42 ans (ou 5 ans avant le cas index le plus jeune) risque résiduel : cancer du péritoine primitif réduit le risque de cancer du sein de 50% voie laparoscopique recommandée (Grade A). Indiquer pour femmes porteuses d une mutation BRCA 1 ou 2, indemnes femmes porteuses d une mutation BRCA 1 ou 2, avec un antécédent de cancer du sein A discuter au cas par car pour : Les femmes non porteuses d une mutation BRCA 1 ou 2, à haut risque de cancer de l ovaire (risque de cancer de l ovaire > 3%) Pour les familles «sein seul», l annexectomie n est pas recommandée (accord professionnel). INCa, Recommandations professionnelles, 2009

Traitement hormonal de la ménopause après annexectomie prophylactique chez les femmes indemnes mutées BRCA1/2 pas de contre-indication au THM de courte durée chez les femmes non ménopausées lorsqu il y a des symptômes liés à la castration. THM aux doses minimales efficaces informer les patientes que le THM pourrait réduire le bénéfice attendu de l annexectomie sur le risque mammaire, en particulier pour les traitements au long cours. non recommandé après 50 ans (peut être discuté au cas par cas en présence de symptômes invalidants).

Recommandations / contraception hormonale chez les femmes indemnes mutées BRCA1/2 Il n y a pas lieu actuellement de contre-indiquer l utilisation de la pilule contraceptive chez les femmes porteuses d une mutation BRCA1 ou BRCA2 (accord professionnel). Les patientes doivent être informées des bénéfices probables de la contraception orale sur la réduction du risque de cancer de l ovaire (grade B).

Atelier 1, Diagnostic du cancer du sein - Stratégie STRATEGIE

Stratégie diagnostique Découverte d un nodule du sein n Madame H, 42 ans, vous consulte pour un nodule indolore du sein droit qu elle a palpé récemment. Elle a eu ses premières règles à 16 ans, et actuellement sous contraception oestro-progestative. Elle est primipare, primigeste et sa fille a 16 ans. n A l examen, vous palpez un nodule de 15 mm de diamètre du quadrant supéro-externe du sein droit sans adénopathie. Quelle est votre stratégie diagnostique?

Stratégie diagnostique Examens complémentaires v Examens morphologiques de la tumeur : Mammographie bilatérale 3 incidences : face + profil + oblique externe Atelier 2 : Dr BENDAVID incidences complémentaires : agrandissement, compression Ø 3 grandes anomalies mammographiques opacité foyer de microcalcifications Distorsion architecturale et échographie mammaire bilatérale Ø 3 grandes syndromes échographiques syndrome liquidien (kyste) syndrome tissulaire bénin syndrome tissulaire malin

Stratégie diagnostique Découverte d un nodule du sein n La mammographie retrouve une opacité de 15 mm de diamètre du quadrant supéro-externe du sein droit correspondant en échographie à un nodule de 18 mm ACR 3 n Le sein gauche est classé ACR 2. Combien y a-t-il de classes dans la classification ACR? Quelle est votre conduite à tenir?

Stratégie diagnostique Examens morphologiques : Classification ACR?

Stratégie diagnostique Découverte d un nodule du sein n n n n Madame H, 42 ans, vous consulte pour un nodule indolore du sein droit qu elle a palpé récemment. Elle a eu ses premières règles à 16 ans, et actuellement sous contraception oestro-progestative. Elle est primipare, primigeste et sa fille a 16 ans. A l examen, vous palpez un nodule de 15 mm de diamètre du quadrant supéro-externe du sein droit sans adénopathie. La mammographie retrouve une opacité de 15 mm de diamètre du quadrant supéro-externe du sein droit correspondant en échographie à un nodule de 18 mm Les résultats de la microbiopsie retrouve un adénocarcinome canalaire infiltrant, SBR 3, Ki67 40% (2+2+1), RO 8%, RP 0%. Quel est le stade TNM Quelles sont les différentes étapes de votre prise en charge? Quelles informations donnez-vous à la patiente

Stratégie diagnostique Examen clinique : TNM (Rev 2002) classification clinique et radiologique = ctnm classification histologique = ptnm Ø T = pt v Tx: Détermination impossible v T0: pas de tumeur v Tis: in situ v T1: ]0-20mm] T1mic: micro invasion ( 1mm) T1a: ]1-5mm] T1b: ]5-10mm] T1c: ]10-20mm] v T2: ]20-50mm] v T3: > 50mm v T4: extension paroi et/ou peau T4a: paroi thoracique T4b: Peau (œdème cutané, ulcération, nodule cutané) T4c: T4a+T4b T4d: cancer inflammatoire

Stratégie diagnostique Examen clinique : TNM (Rev 2002) Ø N pn v Nx : appréciation impossible v N0: absence de signe d envahissement ganglionnaire v N1: ganglions axillaires homolatéraux suspects mobiles v N2: N2a: GG axillaires homolatéraux suspects fixés N2b: GG mammaire internes en l absence de GG axillaire v N3: N3a: GG suspects sous-claviculaires (niveau III de Berg) et axillaires homolatéraux N3b: GG mammaires internes et GG axillaires homolatéraux suspects N3c: GG sus-claviculaires homolatéraux suspects

Stratégie thérapeutique Ø Discussion du dossier en RCP Atelier 5: Dr DELPECH Ø L annonce du diagnostique et de la prise en charge Consultation d annonce Ø Stratégie thérapeutique traitement chirurgical Atelier 5 : Dr DELPECH Atelier 4 : Mmes RENY, COLMONT Atelier 6 : Pr BARRANGER traitements adjuvants Atelier 7 : Drs BOUSQUET et SERGENT

Stratégie thérapeutique Consultation d annonce v Dispositif d annonce (idem diagnostic anténatal ) 1. Temps médical L annonce du cancer La proposition d une stratégie thérapeutique positive è Programme personnalisé de soins Organisation des temps de consultations et traitements 2. Temps d accompagnement soignant Temps d écoute, d information et de soutient Coordination avec les autres acteurs 3. Accès aux soins de support Accompagnement social Prise en charge psychologique Prise en charge de la douleurs 4. Articulation avec la médecine de ville

Atelier 1, Diagnostic du cancer du sein - Stratégie LES CANCERS DU SEIN

Formes histologiques è Lésions non infiltrantes Carcinome canalaire in situ = intracanalaire (CIC) Carcinome lobulaire in situ è Lésions infiltrantes Carcinome canalaire infiltrant (80%) Carcinome lobulaire infiltrant (15%) Carcinomes mucineux (= colloïdes), médullaires, papillaires, tubuleux A part : maladie de Paget du mamelon +/- associée à une lésion intracanalaire ou invasive Autres : sarcome, lymphome, métastases

Cancer in situ / cancer infiltrant v Cancer in situ Carcinome canalaire in situ = carcinome intra canalaire Carcinome lobulaire in situ Membrane basale v Cancer infiltrant Carcinome canalaire infiltrant Carcinome lobulaire infiltrant Vaisseaux sanguins Vaisseaux lymphatiques Métastases Ganglions

Carcinomes infiltrants canalaire / lobulaire Carcinome canalaire infiltrant Carcinome lobulaire infiltrant Perte d expression de E Cadhérine

Cancer du sein = changement de paradigme DNA arrays SNP analysis Multiplex PCR 1980 XIX siècle Histologie ER ELISA 1990s ER IHC 2001 HER-2, FISH Protéomique Cancer du sein = maladie unique Cancer du sein = maladie unique Classification moléculaire 5 cancers du sein CCI, CLI, SBR ER-positif / ER-négatif HER2-positif / HER2 négatif Luminal A Luminal B (HER2-négatif) Luminal B (HER2-positif) HER2-positif non luminal Basal (= triple négatif)

Sous types moléculaires de cancers du sein Sous types moléculaires luminale A HER2 non surexprimé luminal B HER2 surexprimé triple négative ("basal-like" ) HER 2 surexprimé / amplifié R aux oestrogènes +++ +++ / + +++ / + 0 0 R à la progestérone +++ +++ / + / 0 +++ / + / 0 0 0 HER2 0 0 surexprimé / amplifié 0 surexprimé / amplifié Prolifération faible elevée elevée elevée mais - Ki 67 (%) < 14-20% > 20-30% > 20-30% non nécessaire à - index mitotique < 3,3 > 7,5 la définition du > 7,5 (mitoses/mm2) groupe - SBR 1 ou 2 2 ou 3 2 ou 3 elevée mais non nécessaire à la définition du groupe

De grandes différences à l'échelle moléculaire et clinique existent entre les tumeurs ER-positives et ER- négatives Tumeurs ER-négatives Tumeurs ER-positives Le 1 er site métastatique est le poumons ou le foie dans 80% des cas (8% l os) Risque de récidive maximal dans les 3 premières années 85% de grade histologique élevé Ne répondent pas hormonothérapie Extrême chimiosensibilité relativement fréquente (pcr =35%) Le 1 er site métastatique est l os dans 40% des cas. Risque de récidive se prolonge jusqu à 10-15 ans 50% de faible grade histologique Excellente réponse à l hormonothérapie Extrême chimiosensibilité est relativement rare (pcr=8%) Sotiriou & Pusztai, NEJM, 2009

Cancer du sein = changement de paradigme Facteurs pronostiques Facteurs prédictifs

Atelier 1, Diagnostic du cancer du sein - Stratégie ECOULEMENT MAMELONAIRE

Ecoulements mamelonnaires v motif fréquent de consultation : cancer du sein dans 10% des cas. v caractéristiques sémiologiques essentielles : spontané ou provoqué unilatéral ou bilatéral unipore ou multipores sanglant, séro-sanglant, séreux, lactescent.

Ecoulements mamelonnaires 25% 0% 5% 15% 15% 0%

Stratégie diagnostique écoulements mamelonnaires Une patiente âgée de 42 ans (1m68 57 kg) consulte pour un écoulement uni-orificiel sanglant du sein droit. Pas d antécédents familiaux de cancer hormonodépendant. Sur le plan personnel, l interrogatoire révèle des premières règles à l âge de 12 ans, une seule grossesse à l âge de 27 ans et une contraception par DIU. Conduite à tenir?

Stratégie diagnostique écoulements mamelonnaires : examen clinique v Interrogatoire v Examen physique repérer la zone «gachette» : pression écoulement analyser la sémiologie de l'écoulement : localisation du pore rayon productif aspect : (signe de Budin) sanglant, séro-sanglant, séreux lactescent : Schéma daté et signé différencier de la galactorrhée examen sénologique bilatéral palpation des aires ganglionnaires.

Stratégie diagnostique écoulements : cytologie écoulement après nettoyage du mamelon et séchage recueil de l'écoulement sans toucher le mamelon en insistant sur les dernières gouttes ne pas hésiter à recommencer l examen ne tenir compte que d'une cytologie positive

Stratégie diagnostique écoulements : Galactographie

Stratégie diagnostique écoulements : Galactographie

q La galactographie a mis en évidence une image de soustraction évocatrice d un papillome dans le QSE. L échographie de 2 ème look en haute résolution conclue à un nodule ACR3 du QSE pouvant correspondre à un papillome. Vous prévoyez: n A: une microbiopsie n B: une macrobiopsie sous échographie n C: une pyramidectomie n D: une tumorectomie repérage

Risque de cancer du sein associé aux lésions papillaires n Biopsie des lésions papillaires systématique si réalisable n Reprise chirurgicale indispensable? n 8% de lésion maligne de découverte fortuite (R. Sakr et al., EJSO 2008) n MMT sous échographie? Lésions résiduelles n Système INTACT?

Les Grands Principes n Dépistage de masse/ Dépistage individuel n Famille à haut risque de cancer du sein n 2 Objectifs avant la prise en charge chirurgicale: Confirmation de la malignité Etablir les éléments déterminants qui conditionnent le geste envisagé n Echographie et mammographie sont les examens de référence en première intention n Trépied clinique/imagerie/anatomopathologie n Savoir avoir recours à d autres explorations de deuxième intention: Agrandissement mammographie IRM Echographie de second look Cytoponction ganglionnaire 2 ème Biopsie stratégique Galactographie

TEP TDM n Non indication: (Niv A) Diagnostic positif de cancer du sein Evaluation du statut LR des petites tumeurs traitée par chirurgie première n Indications potentielles Bilan loco regional et à distance des tumeurs localement avancées/ inflammatoire Avant chimiothérapie néoadjuvante Bilan des récidives Évaluation thérapeutique en phase métastatique

Recommandations pour la pratique clinique

Problématique De l aisselle n 2 situations Ganglion axillaire palpable n Valeur de l examen clinique du creux axillaire selon qu il est réalisé avant ou après la microbiopsie n Peut on faire un GS? n Aisselle cliniquement normale Peut on identifier les patientes N+ et faire directement un CA

Valeur de l examen clinique pour la détection des métastases axillaires Auteur n VPP, % VPN, % Exactitude, % Cutler (Memorial, 1968) 1 747 64 63 63 Cutler (End Results, 1970) 1 210 65 58 65 Fisher (NSABP B-04, 1981) 641 73 61 66 de Freitas (1991) 115 82 50 68 Vaidya (1996) 200 76 58 66 Données anciennes, tumeurs + volumineuses; ancienne classification TNM Ancienne classification TNM N0: pas d adénopathie (adp) N1: Adp homolatérale mobile N1a: non suspecte N1b: suspecte N2: Adp homolatérales fixées Classification TNM actuelle N0: pas d adénopathie (adp) N1: Adp homolatérales suspects mobiles N2: Adp homolatérales suspects fixées Singletary SE et al. J Clin Oncol 2002

Evaluation de l aisselle: Valeur de l imagerie Aisselle: évaluation clinique Vs échographie Evaluation écho aisselle: palpable Vs non palpable n Évaluation de l aisselle clinique = évaluation échographique Y. S. Rajesh et al, The breast 2002

Evaluation de l aisselle: intérêt de la cytoponction ganglionnaire n Technique simple n Très modérément invasive n Peu couteuse n Très rentable Sens 65%, VPN 0,6 Spec 100%, VPP 1

Evaluation de l aisselle: intérêt de la cytoponction ganglionnaire n Pertinence de la cytoponction ganglionnaire échoguidée n Sensibilité cytoponction ganglionnaire varie en fonction du type de métastase ganglionnaire(beaucoup moins sensible en cas de micrométastases) Intérêt : Absence de faux positif C. Swinson et al., EJSO 2009

Cytoponction ganglionnaire: réduction des procédures du GS inutiles n Si réalisation en cas de ganglion suspect échographie n Diminution du nombre de procédure du GS inutile de 14% (37/268) MAIS la réciproque est aussi valable. Les FN seront rattrapés secondairement

En pratique: Ganglion palpable n Echographie axillaire et cytoponction systématiques Examen clinique pas assez fiable pn0 dans 40 a 65 % des cas Si absence de critère échographique de malignité et cytologie négative n Possibilité de réaliser procédure du GS n Informer la patiente +++ n Nécessité d essais prospectifs afin de valider cette attitude

En Pratique: Aisselle cliniquement Normale n Examen clinique pas assez fiable pn+ dans 18 a 58 % des cas (Hinson, T1N0) En cas de GS et N+ = procédure GS inutile n Augmentation du cout, risque de reinterventions, morbidité (réactions anaphylactiques au bleu) n Echographie + cytoponction = identifier les patientes N+ et leur proposer un curage axillaire d emblée Systématiquement? Non licite (surcout, augmentation des délais ) n Identifier un sous groupe a risque d envahissement ganglionnaire chez les patientes N0