BOTTA Lucile 29/09/2011 MUCHA Aleksandra Parasitologie M. Juste Mycologie médicale Rappel «Dermatophytes» Place des champignons dans le monde du vivant : Définitions : - Grande diversité du règne fongique : Macromycètes : non concernés en pathologie humaine sauf les cas de mycoses invasives à coprinus (1 fois tous les 10 ans, chez les immunodéprimés) - Micromycètes : moisissures (penicilliniums) ; aspergillus et dermatophytes - Ce sont des microorganisme uni- ou pluricellulaires eucaryotes. Ils sont hétérotrophes ainsi que colonisateurs (saprophytes, parasites). On observe une présence de chitine dans la paroi. La reproduction est de type asexuée et sexuée. Ils produisent des spores responsables de contamination inter-individu. - C'est un règne à part avec une classification évolutive et complexe basée sur le mode de reproduction sexuée. Elle est réactualisée constamment. - Il existe 5 grandes classes (ascomycètes, basidiomycètes,...) en marge de la classification, classés selon la forme du thalle : Levures : Le thalle est fait d'éléments unicellulaires (blastospores) ex : Candida sp, Cryptococcus sp... Levures encapsulées (pose problème chez les patients avec VIH) Filamenteux : Le thalle est un filament (mycélium) ex : dérmatophytes, moisissures (aspergillus) Dimorphiques : On observe deux phases : - phase levure in vivo - phase mycélienne in vitro (dans les conditions classiques de culture) Ils sont responsables des mycoses d'importation, peuvent être dangereux (histoplasmose) 1
Champignons impliqués en pathologie humaine : Ce sont des fungi adaptés au parasitisme en raison d'une affinité pour l'homme (ex : kératine pour les dermatophytes) Les fungi commensaux (TD, peau, sphère génitale) chez l'homme sont par exemple : Candida, Malassezia (pityriasis versicolor) Fungi d'origine externe au potentiel pathogène certain, ou pathogenicité primaire. Ex : tous les micromycètes de l'environnement (Aspergillus sp, Cryptococcus neoformans) Fungi apparemment dépourvus de pathogénicité : Ex : Saprophytes de l'environnement : mycoses émergentes Rôle pathogène : Pourquoi ils deviennent pathogènes pour l'homme? - La contamination accidentelle par des champignons du milieu extérieur peut se faire par voie transcutanée (la pose d'un cathéter veineux peut être une porte d'entrée d'une candidose), par voie aérienne, par voie digestive. (Les champignons sont en équilibre avec les flores bactériennes et tout déséquilibre peut entraîner une pathologie). - La sensibilité est différente en fonction de l'hôte (âge, sexe, origine ethnique, infections, immunité, terrain favorable) - Les propriétés qui sont propres au pathogène (conditions de croissance, métabolisme, contrôle de l'immunité) Il y a toujours une raison au développement d'une mycose... Les mycoses chez l'homme : Conséquences pathologiques du développement parasitaire du champignon chez son hôte. On fait une distinction entre les mycoses superficielles (peau, phanères), et les mycoses profondes (dont septicémiques) I. Les dermatophytes Ce sont des champignons filamenteux, cloisonnés adaptés à la kératine humaine et animale colonisant et parasitant la peau et les phanères de l'homme. Les mycoses cutanées (superficielles) se dénomment dermatophyties = dermatophytoses Elles peuvent être chroniques et récidivantes. Famille des Deutéromycètes : avec 3 genres : Epidermophyton Trichophyton Microsporum Cf. diaporama : Macro et microconidies (= phragmospores) des dermatophytes L'identification d'un dermatophyte se fait essentiellement par l'étude des phragmospores. 2
L'epidermophyton a une structure en massue avec 3-4 loges Le trichophyton est difficile à reconnaître Les 4 dermatophytes les plus courants sont : E. floccosum : les macronidies sont lisses, minces en massue, et les microconidies sont absents Lors d'une observation il est important de voir le recto, la couleur de la colonie puis de faire une observation microscopique. Microsporum canis : Les macroconidies sont en fuseau : la paroi est épaisse et échinulée Les microconidies sont piriforomes Microsporum metagrophytes : Les macroconidies ont une paroi mince, lisse et à bouts arrondis. (la culture est rouge). Il y a 3 origines possibles des dermatophytoses : Anthropophiles Zoophiles : ex M. cannis (dans ce cas s'assurer si l'animal domestique n'est pas infecté si oui l'emmener chez le vétérinaire) Tellurique : genre Trichophyton et Microsporum (ex : teignes inflammatoire bénignes) Physiopathologie : La contamination peut être directe ou indirecte. Les arthrospores sont responsables de portage sain et/ou d'infection. L'adhérence et germination (= production de filaments mycéliens) nécessitent des conditions d'humidité, de ph et de CO2 optimales : tout le monde ne développera pas la mycose. Les principales formes cliniques sont : - dermatophyties circinées : roue de saint Catherine ou Herpès circiné - Teignes (microsporiques, trichophytiques) - Onyxis - Intertrigos Dermatophyties circinées : photo diaporama On observe un développement du dermatophyte avec une réaction inflammatoire (bourrelet inflammatoire qui s'étend sans traitement) de la peau et une formation de petites vésicules : herpes circiné. Au centre, il y a un liquide plus clair, cicatriciel mais il n'y a plus de champignon vivant. Conséquence de ceci : le prélèvement doit s'effectuer au bon endroit. Le principal agent étiologique est M. canis. Le traitement est un topique local antifongique (7 jours à 2 semaines en fonction des lésions), si atteinte de forme multiple, traitement antimycosique per os (7 à 14 jours) Selon la localisation on a une lésion multiple ou non. Avec les espèces zoophiles on constate des lésions multiples. 3
Intertrigos : Espèce anthropophiles : T. rubrum (70%) Petits plis : intertrigo digito palmaire ou digito plantaire Intertrigo inter-orteil («pied d'athlète) : C'est le plus fréquent avec une atteinte préférentielle du 4ème espace inter-orteil. Le sport, la macération sont des facteurs favorisant son développement. Le fond du pli se fissure et s'accompagne de phénomène d'hyperkératose ; la peau prend une coloration blanche avec aspect nacré tout en s'épaississant. Il peut y avoir une zone inflammatoire douloureuse en périphérie. Les extensions possibles (sans traitement) : - à la plante du pied (aspect mocassin), peut aller jusqu'à une pachydermie plantaire - sur le dos du pied, remonte progressivement - aux ongles : très souvent secondaire à l'intertrigo Les facteurs sont : - chaussures fermées ou peu ventilées - pratique du sport : natation, fréquentation de sauna, de salles de gym - tapis de bain (T. rubrum) Grands plis Intertrigo du pli inguinal est le plus fréquent. On le nomme : Eczéma marginé de Hebra (T. rubrum). La lésion est centrée sur le pli, souvent bilatérale et prurigineuse. Intertrigo des plis axillaires : E. floccosum, dans ce cas l'atteinte bilatérale est rare. Atteintes des mains : c'est une dermatose subaigüe ou chronique de la paume d'une main (T. rubrum le plus souvent). L'atteinte est unilatérale, on observe une desquamation, une hyperkératose avec un aspect farineux dans les plis de flexion. Survient chez les patients atteints du pied d'athlète. Diagnostic des dermatophytoses de la peau glabre et des plis Examen clinique qui repose sur un interrogatoire : Recherche : - de facteurs favorisants - de lésion de pied (chaussures, pratique de sport) - de lésion de peau glabre : aussi chez les animaux domestiques et l'entourage - séjour à l'étranger Examen mycologique : on effectue un prélèvement sur bordure active (identification pour orienter vers le bon diagnostic) 4
Traitement : Antifongiques locaux : - dérivés imidazolés - ciclopiroxolamine - terbinafine - tolnaftate La forme galénique doit être adaptée : on utilise une poudre si la lésion est macérée on utilise une crème si la lésion est sèche Il faut continuer au moins 3 semaines après une guérison clinique Antifongiques généraux : attention à la femme enceinte - griséofulvine (griseofuline ) - terbinafine (Lamisil ) : CI enfants - kétoconazol (Nizoral ) : retirée en 2011 Mesures préventives : - nettoyage du tapis de bain - désinfection des chaussures (changer de paire de chaussures) - éviter le port de chaussures pieds nus - traiter l'entourage - traiter les animaux (M. cannis) Onyxis à dermatophytes Le dermatophyte pénètre par le bord libre (extrémité distale) de l'ongle. Le champignon pousse et migre vers la lunule. Suit alors une infection secondaire à une dermatophytie cutanée. Autocontamination par un intertrigo des pieds ou teigne. onyxis des pieds : les plus fréquents dus à des espèces anthropophiles : T. rubrum ( 80%) et T. mentagrophytes var interdigitale onyxis des mains : T. rubrum, T. violaceum, T. soudanense perionyxis : bourrelet autour de l'ongle (voir le schéma de l'ongle sur le diaporama) Onychomycose sous unguéale distale : la plus fréquente tâche jaune à brun (surinfection par moisissures, sécrétion d'un pigment mélanique) épaississement de l'ongle (hyperkératose) ongle friable Onychomycodystrophie totale : destruction totale de l'ongle 5
Leuconychies tâches blanches, de taille variable atteinte de la tablette unguéale supérieure ou profonde Onychomycodystrophie proximale atteinte au niveau de la lunule lésion blanchâtre à la base de l'ongle (qui correspondent aux filaments mycéliens morts et à l'ongle mangé) perforation de la tablette unguéale destruction de l'ongle Le prélèvement se réalise sur la jonction entre l'ongle sain et l'ongle malade Traitements Sans atteinte matricielle de l'ongle : - Traitement local : préparation galénique en vernis (amorolfine, ciclopirox). Application : 1x/semaine (amorolfine LOCERYL ) ou quotidiennement (MYCOSTER Vernis ) pendant 3 à 6 mois (au delà de la repousse d'un ongle sain). - Elimination mécanique des zones abîmées (Très important à effectuer sinon le traitement est inefficace). Elimination de l'ongle avec une pâte (Amycor Onychoset) Traitement concomitant des espaces interdigitoplantaires Avec atteinte matricielle de l'ongle - Traitement local comme précédemment - Traitement par voie générale associé : Terbinafine ( LAMISIL ) 1 cp/j 3 à 6 mois pour les pieds et 1cp/j pendant 6 semaines à 3 mois pour les mains - Chez l'enfant on utilisera la griséofulvine Les teignes Teignes dites «sèches» Microsporique : Elle se caractérise par une grande plaque d'alopécie (1 à 3 cm), des contours assez bien délimités. Les cheveux sont cassés courts. Il y a peu ou pas d'inflammation. La fluorescence à la lampe de Wood est positive. La teigne microsporique régresse spontanément à la puberté. Elle touche surtout les enfants et plus rarement les femmes. Les principales espèces incriminées sont : M. canis et M. langeroni Trichophytique Ce sont des petites plaques (qui peuvent fusionner) aux contours mal délimités. La fluorescence à la lampe de Wood est négative. En France, les cas sont dus à des teignes d'importation. Teignes suppurées Elles sont plus rares. Les lésions sont rondes, inflammatoires et surélevées : ce sont des kérions (kérion de Celse). La fluorescence à la lampe de Wood est négative et cette teigne n'est pas contagieuse. Elle touche surtout les enfants et les femmes adultes. 6
Teigne favique Elle se caractérise par une alopécie définitive, rare, en «godet favique». Dépression en cupules formées de plaques jaunâtres (favus = rayon de miel). Odorante (odeur de souris). La fluorescence à la lampe de Wood est positive. Elle est très contagieuse. Espèce incriminée : T. schoenleinii Sycosis : Au niveau de la barbe et de la moustache : folliculites inflammatoires, douloureuses et surinfectées Folliculite : Inflammation du membre inférieur : facteur favorisant : rasage Diagnostic mycologique Il passe absolument par un prélèvement pour le diagnostic d'espèce. Il doit se faire en zone active et se réalise par un profesionnel. Il est fortement recommandé qu'il n'y aut pas eu de traitement avant. examen direct orientation et instauration du traitement. Recherche des filaments mycéliens cloisonnés et on regarde le parasitisme pilaire. On prend un cheveux entre deux lames et on regarde. T. favique : filament mycélien dans les cheveux Type endothrix : Filaments dans les spores et les cheveux / WOOD - Type endo-ectothrix : Autour des cheveux : plein de spores / WOOD + Dans les cheveux : spores + mycéliums Culture et identification : Se fait sur milieu Saboureaud + actidione (inhibe la croissance du filament autre que le dermatophyte) (Voir le tableau du diaporama) Traitement des teignes Traitement systémique et traitement local En 1re intention chez l'enfant : Griséofulvine + traitement local (azolés) (15 mg 20 mg/kg/j pendant 6 à 8 semaines) En 1re intention chez l'adulte : Griséofulvine jusqu'à 1g/j. (Attention, ne pas utiliser chez la femme enceinte et allaitante) + traitement local au choix En 2ème intention chez l'adulte : Terbinafine (250 mg/j). Traitement des trichophytons et microsporons. Voir la Diapo II. Les CANDIDOSES Le genre Candida Candidoses superficielles Candidoses profondes Candida fait partie des 10 micro-organismes pathogènes qui sont les plus fréquemment isolés. Il est responsable de 7% des épisodes fébriles d'origine infectieuse. 80% des épisodes à levure seront dus au genre Candida. On distingue les mycoses superficielles des mycoses profondes. 7
Le genre Candida : 200 espèces dont environ une douzaine pathogène Difficile à définir (beaucoup d'ascomycètes peuvent y répondre) Levures de forme ronde à ovale Non pigmentées Ne présentent pas de capsule Sexué ou asexué A bourgeonnement polaire : blastospore levure (voir sur la diapo) A bourgeonnement bipolaire : 1 bourgeon de chaque côté Produisent ou non un mycélium vrai ou pseudomycélium (détail en TP) Capacité de fermenter les sucres présente un important polymorphisme Les levures sont ubiquitaires (cosmopolites) dans l'environnement commensales tableau (jamais C. albicans sur peau saine) Pathogènes «opportunistes». Dans le Tube digestif : en équilibre avec la flore bactérienne ; quand on est en bon état immunitaire : aucun problème! Mycoses superficielles à Candida cutanéo-muqueuse et des phanères colonisation et pré-requis indispensable conditions particulières de l'hôte : facteurs locaux et généraux facteurs extrinsèques et intrinsèques Facteurs favorisant des candidoses supericielles : Facteurs intrinsèques : - Physiologiques : Nouveau né, âge (personnes âgées), prothèses dentaires... Candidose buccale - Locaux : transpiration, macération, textile synthétique, microlésions,.. Candidose cutanée - Terrains : patient onco-hématologique (neutropénique), tumeur maligne (altération de l'état général = AEG), sidéens, diabétiques Candidoses buccales. Ces candidoses permettent de savoir si le patient est immunodépressif. Facteurs extrinsèques ou iatrogènes Antiobiotique à large spectre, immunosuppresseur, radiothérapie. Les candidoses digestives Candida = 90% des mycoses du tube digestif C. albicans +++ > C. glabrata, C.tropicalis Immunocompétent : Peu de complication Patient à risque : risque de dissémination élevé Qui? Immunodéprimés VIH -, transplantés, greffés de moelle, VIH + 8