Fécondation In Vitro (FIV / ICSI)
Définition La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui consiste à féconder un ovocyte (ou gamète féminin) par un spermatozoïde (ou gamète masculin) dans des conditions de culture in vitro, en laboratoire, c'est à dire hors de l'appareil reproducteur féminin. Pour que cela soit possible, une stimulation de l'ovulation est requise, suivie d'une ponction folliculaire pour obtenir les ovocytes, disposer d'un échantillon de sperme, mettre les ovocytes et le sperme en contact, cultiver les embryons pour ensuite préparer le transfert embryonnaire et une eventuelle congélation des embryons surnuméraires. FIV lorsqu'il n'y a pas de stérilité: Diagnostic génétique préimplantatoire (DPI) afin d'identifier et d'exclure les embryons affectés Préservation de la fertilité Couples sérodiscordants: couples au sein desquels l'un des deux partenaires est affecté par une maladie sexuellement transmissible pouvant être transmise de façon naturelle lors de la grossesse Conditions requises dans le couple Les cycles de FIV peuvent être effectués sur toutes les femmes présentant les conditions suivantes: Depuis l'annonce de la naissance du premier bébé conçu par FIV conventionnelle (par Steptoe et Edwards, en 1978), de nouvelles techniques ont été développées, comme la FIV avec micro-injection (FIV-ICSI, initiales du terme en anglais «Intra Cytoplasmic Sperm Injection»), une technique qui utilise des spermatozoïdes isolés du sperme ou obtenus par biopsie testiculaire; l'éclosion embryonnaire assistée (assisted embryo hatching) et le diagnostic génétique préimplantatoire (DPI). Dans quels cas ce traitement est-il indiqué? En cas de stérilité: Facteur tubaire: absence, obstruction ou lésion des trompes de Fallope Endométriose Facteur masculin: altération de la concentration, de la mobilité ou de la morphologie des spermatozoïdes Stérilité d'origine inconnue Echec des traitements moins agressifs: induction de l'ovulation, insémination artificielle Baisse de la réserve ovarienne Troubles immunologiques Utérus capable de mener une grossesse à terme Cycles menstruels Absence de maladies physiques ou psychologiques maternelles pouvant constituer un obstacle pour le traitement hormonal et/ou la grossesse Etapes du processus Un cycle menstruel normal se compose de deux phases: la phase folliculaire et la phase lutéale, séparées par l'ovulation. Au cours de la première phase, un follicule se développe généralement dans l'un des deux ovaires avec un ovule qui arrivera à maturité. Dans un cycle de FIV, l'objectif est d'augmenter le nombre de follicules, d'ovocytes et d'embryons afin d'obtenir de plus grandes probabilités de grossesse. Première étape: contrôle et stimulation hormonale Les premières grossesses en fécondation in vitro (FIV) furent obtenues à partir d'ovocytes issus de cycles naturels. (sans traitement hormonal). Le cycle naturel fut rapidement remplacé par les traitements de stimulation de l'ovulation via
l'administration d'hormones gonadotropes, présentant un effet folliculostimulant (FSH, LH, HMG). Lors de cette étape, la fonction hypophysaire est souvent freinée à l'aide d'autres médicaments, analogues à la GnRH, pour éviter ainsi les pics endogènes de LH susceptibles d'altérer les follicules en voie de maturation. La plupart de ces médicaments se présentent sous forme de solutions injectables par voie sous-cutanée, pour faciliter l'auto-administration. À cet égard, le personnel d'infirmerie doit bien instruire la patiente sur le mode d'administration. Le protocole de stimulation (types d'hormones et doses) doit être individualisé et varie principalement en fonction de l'âge, de la réserve ovarienne, de l'imc et de la réponse aux stimulations préalables. Deuxième étape: ponction folliculaire La ponction folliculaire est un procédé chirurgical simple, mené sous contrôle médical avec anesthésie locale ou générale de courte durée (sédation par voie intraveineuse) suite à laquelle la patiente reste en observation entre 2 et 4 heures environ. Les follicules sont localisés échographiquement, puis ponctionnés en aspirant leur contenu, après l'arrivée du liquide folliculaire au laboratoire, les ovocytes sont triés et distribués. Le suivi de le stimulation se fait à l'aide d'échographies vaginales permettant de contrôler la quantité et le diamètre des follicules et de prises de sang, permettant de connaître les niveaux de certaines hormones (l'œstradiol principalement). La durée de la stimulation est comprise entre 10 à 14 jours environ, en fonction du protocole utilisé et de la réponse de chaque patiente au traitement. Une fois le développement folliculaire optimal obtenu, l'hormone chorionique gonadotrope humaine (hcg) est administrée pour induire la maturation des ovocytes, puis la ponction folliculaire est programmée (entre 34 et 38 heures plus tard). Et seront distribués sur des plaques de culture soigneusement identifiées et stockés dans un incubateur entre 2 et 4 heures avant l'insémination ou l'icsi. Parallèlement à la ponction, le couple remet un échantillon de sperme qui sera traité afin de choisir les meilleurs spermatozoïdes grâce à un processus de lavage, de centrifugation et de concentration des plus mobiles.
Troisième étape: fécondation des ovules Il existe deux techniques permettant de mettre en contact les ovocytes et les spermatozoïdes: l'insémination conventionnelle (qui consiste à mettre près de 100 000 spermatozoïdes de bonne mobilité en contact avec un ovocyte pour favoriser la sélection naturelle du spermatozoïde) et la micro-injection d'un spermatozoïde de bonne mobilité dans chaque ovocyte mature (ICSI). Le choix de la méthode de fécondation dépendra de la qualité du sperme. Indépendamment de la méthode utilisée, l'ovocyte inséminé est stocké dans un incubateur à température, humidité et niveau de CO2 et d'o2 contrôlés. Un jour après l'insémination, l'équipe vérifie si les ovocytes ont été fécondés. Après la fécondation, la division cellulaire commence pour donner lieu aux embryons qui seront évalués et traités au laboratoire afin de sélectionner ceux ayant le meilleur potentiel implantatoire. Séquence FIV conventionnelle Jour 0 Jour 1 Jour 1-2 Jour 2 Jour 3 Óvule + spermatozoïdes Ovocyte inséminé Embryon avec 2 cellules Séquence FIV-ICSI Embryon avec 4 cellules Embryon avec 6 cellules Jour 0 Jour 0 Jour 0 Jour 1 Jour 3 Ovocyte mature Spermatozoïde ICSI Ovocyte inséminé Embryos avec 8 cellules
Quatrième étape: transfert embryonnaire Finalement, le ou les embryons sont transférés dans l'utérus maternel par la voie vaginale. Le transfert embryonnaire a lieu le 2e/3e ou 5e/6e jour après la ponction folliculaire, en sélectionnant le ou les meilleurs embryons. Dans les cas de patientes jeunes dont les embryons sont de bonne qualité, le transfert d'un ou de deux embryons est recommandé lors des premiers essais. De cette façon, le risque de grossesse multiple est réduit, bien que la Loi 14/2006 du 26 mai permet le transfert de 3 embryons maximum. Les embryons sont déposés dans la cavité utérine sous contrôle échographique. Il s'agit d'une intervention sous contrôle médical sans anesthésie ni hospitalisation. Afin de favoriser l'implantation embryonnaire et un bon environnement endométrial, le traitement hormonal à base de progestérone prescrit après la ponction folliculaire devra être maintenu jusqu'à la date des résultats du cycle. Le repos absolu n'est pas nécessaire après l'intervention, bien qu'il soit néanmoins déconseillé de pratiquer des activités physiques fatigantes. 14 jours après le transfert embryonnaire, un test de grossesse peut être effectué pour déterminer si la patiente est enceinte. Cette grossesse sera confirmée par échographie 15 jours après la réalisation du test. Cinquième étape: cryopréservation Risques Les principales complications de ce procédé sont les suivantes: Grossesse multiple: Le taux de grossesse multiple est compris entre 20 et 25 % et dépend de l'âge de la femme, de la qualité d'embryons transférés et de leur nombre. Syndrome d'hyperstimulation ovarienne: Dans certains cas, la réponse ovarienne au traitement est excessive: développement d'un nombre de follicules trop élevé, augmentation de la taille des ovaires et augmentation excessive du niveau d'œstradiol dans le sang. Autres risques et complications pouvant survenir de façon exceptionnelle: Effets indésirables ou intolérance aux médicaments Complications suite à la ponction folliculaire (hémorragies), bien qu'elles soient exceptionnelles Annulation de la stimulation ovarienne due à une absence ou à un développement inadéquat des follicules ou à une réponse excessive aux traitements Absence d'ovules lors de la ponction Non réalisation du transfert Après le transfert embryonnaire, les embryons surnuméraires de bonne qualité sont congelés dans de l'azote liquide jusqu'à leur utilisation par le couple. Nonobstant, la Loi 14/2006 du 26 mai permet d'en faire d'autres usages: dons à des fins de procréation, de recherche ou fin de la conservation.
Résultats Le taux de réussite de la FIV s'est accru ces dernières années grâce au progrès de la science et à l'amélioration des conditions de laboratoire, qui ont permis d'augmenter significativement les probabilités de grossesse. Certains facteurs peuvent jouer un rôle important sur les probabilités de grossesse, en fonction de chaque cas particulier: la cause de la stérilité, le nombre d'embryons de bonne qualité et l'âge de la patiente, entre autres. Cependant, il faut souligner que les patientes qui commencent le traitement n'arrivent pas toujours à obtenir le développement folliculaire approprié pour permettre une ponction, et les patientes ayant subi une ponction ovarienne n'arrivent pas toujours à la phase de transfert d'embryons; dans certains cas, la tentative d'obtention des ovocytes échoue lors de la fécondation ou au cours du développement embryonnaire. En 2005, le registre de FIV/ICSI de la Société espagnole de fertilité présentait des taux de grossesse de 30,1 % par cycle, de 33,9 % par ponction et de 38,1 % par transfert embryonnaire. 80 % des grossesses sont obtenues au cours des trois premiers cycles FIV/ICSI avec un transfert embryonnaire. Gravida Fertilitat Avançada Av. Diagonal 660, pl 16 Hosp. de Barcelona 08034 Barcelone Tél. +34 93 206 64 89 Fax : +34 93 205 76 86 gravida@gravidabcn.com Ensemble, nous pouvons trouver la meilleure solution