CONTRAT D'ECOLAGE - INSCRIPTION ELEVE (écrire en majuscule) Nom / Prénom PHOTO Date de naissance Fille Garçon Nationalité Adresse habituelle de l'élève Code postal Ville Pays N de téléphone de l'élève (s'il en a un) Dernière classe / établissement fréquenté L'élève vit avec : ses parents son père sa mère une tierce personne PARENTS Nom / Prénom du Père Adresse Code postal Ville Tél privé Tél. prof Tél. portable Email Profession Employeur Nom / Prénom de la Mère Adresse Code postal Ville Tél privé Tél. prof Tél. portable Email Profession Employeur Etat civil : Marié(s) Divorcé(s) Veuf/Veuve Responsable légal : Père Mère Tuteur 1
FRERES & SOEURS Nom / Prénom Age Classe PARCOURS SCOLAIRE Remarques, précisions sur la personnalité de l'enfant et autres informations utiles pour la Direction et/ou les enseignants de l'école (précocité, dys-, déficit d'attention, hyperactivité..) Quelles sont vos attentes concernant l'école et le corps enseignant? Quelles sont vos motivations à inscrire votre enfant dans notre établissement? CORRESPONDANCE PARENTS - ECOLE Adresse à laquelle doivent être envoyées les communications officielles de l'école? Père Mère Les deux 2
FICHE SANITAIRE / SANTE Nom et tél du Médecin traitant Nom et tél du Pédopsychiatre Nom et tel du Psychologue Diagnostic HP Dys Autre Bilan établi par Tel du cabinet QI/QE Remarque Recommandations du DIP Joindre obligatoirement une photocopie du/des bilans psychométriques, du dossier de recommandations du DIP et/ou tout document relatif au parcours de l'enfant. Problèmes de santé à connaître / Remarques particulières : (allergies alimentaires, troubles physiques ou autres instructions médicales) Joindre une photocopie du carnet de vaccination Personne(s) à appeler en cas d'urgence (Nom/Prénom - Téléphone) Autorisation d'hospitalisation je n'autorise pas Je soussigné(e) autorise l'ecole ATHENA à faire hospitaliser mon enfant en cas d'urgence. 3
ASSURANCES (Nom de la Compagnie et N de Police) Assurance Maladie Assurance Complémentaire Assurance Accident Assurance RC Scolaire : est souscrite auprès de l'assurance de l'école Joindre les attestations d'assurances AUTORISATIONS Personnes autorisées à venir chercher l'enfant Nom/Prénom Téléphone Diffusion de photos et droit à l'image je n'autorise pas Je soussigné(e) autorise l'ecole ATHENA à diffuser des photographies de mon enfant prises dans le cadre des activités de l'établissement pour l'année en cours. L'école s'engage à ne pas utiliser les clichés à des fins commerciales, à ne rien diffuser sur les réseaux sociaux et à limiter la diffusion, uniquement à titre nominatif, sur le site de l'ecole, sur tous les supports numériques ou analogiques (email, Cdrom, DVD,...) à destination des familles ou dans une parution de presse locale lors d'un article sur l'école. Une autorisation séparée sera soumise aux familles en cas de reportage télévisé. 4
CONDITIONS D'INSCRIPTION Les enfants sont admis sur la base d'un test de QI effectué par un professionnel reconnu : Test de Weschler, ou sur la recommandation d'un professionnel quand les écarts dans les résultats du test sont trop importants et le Quotient difficile à déterminer (surtout pour les enfants de moins de 6 ans pour qui les tests ne sont pas toujours fiables). Professionnel avec lequel la Direction est expressément autorisée par les parents à se mettre en contact pour s assurer que les moyens de prise en charge sont bien adaptés. La Direction demande aux parents de porter à sa connaissance tous documents ou recommandation éventuelle faite par le Département de l Instruction Publique quant aux difficultés rencontrées par l enfant. En cas de refus, la Direction se réserve le droit de ne pas accepter l enfant, et dans tous les cas fait signer une décharge aux parents en vue d un éventuel renvoi pour incompatibilité. Une commission d admission, composée des membres de la Direction, de l enseignant et de la psychologue référent du Groupe Scolaire ATHENA, élabore un bilan de prise en charge qui établit la capacité d'accueil de l'enfant, son programme d étude, ses besoins et ses difficultés. Un stage de deux jours d observation est requis pour une intégration en cours d année, durant lequel les membres de l équipe pédagogique observent l enfant, estiment ses difficultés qu elles soient d ordre sociales, personnelles ou scolaires avant de confirmer la prise en charge de l enfant. Les enfants envoyés ou recommandés par des psychologues, des pédiatres, mais également par le DIP ou par des enseignants, suivent le même protocole. L école s engage à mettre en œuvre tous les moyens dont il dispose pour s assurer qu elle est adaptée aux besoins et au profil de l enfant qui demande son admission. Je soussigné(e) autorise la Direction du Groupe Scolaire Athéna à prendre contact avec les professionnels ayant évalués mon enfant et reconnaît avoir transmis toutes les informations et bilans relatifs au parcours scolaire de mon enfant. 5