CENTRE D UROLOGIE PRADO-LOUVAIN Impuissance sexuelle Définition : Qu est-ce que c est? L'impuissance sexuelle se définit par une impossibilité de développer ou maintenir une érection suffisamment rigide pour assurer un rapport sexuel pendant une durée suffisante et nécessaire. L'impuissance sexuelle peut être d'origine psychogène, organique ou mixte. L'origine psychogène (ou psychologique) est en rapport avec un dysfonctionnement provenant uniquement de troubles cérébraux ; "la mécanique fonctionne mais c'est la commande de la mécanique qui est grippée". L'origine organique témoigne d'un dysfonctionnement du mécanisme même de l'érection. Il est néanmoins évident qu'un trouble organique a forcément des répercussions psychologiques, si bien que l'impuissance est souvent mixte. L'impuissance sexuelle d'origine organique résulte d'un dysfonctionnement dans les mécanismes vasculaires de l'érection modulés par les fonctions neurogènes et hormonales. Les facteurs psychologiques préexistants ou secondaires au trouble érectile ne peuvent que l'aggraver. Le trouble de l'érection peut être primaire ou secondaire : -L'impuissance est primaire lorsqu'il n'y a jamais eu d'érection permettant un rapport. -L'impuissance est secondaire quand le trouble érectile survient après une période où l'érection était estimée normale. Le pourcentage des patients présentant une atteint organique est variable en fonction des populations étudiées et varie de 26% à 50% des impuissants. Le dépistage d'une impuissance organique a été amélioré ces dernières années par le développement des techniques d'investigation médicale. Ce dépistage est basé sur un interrogatoire minutieux, un examen physique complet et des examens complémentaires orientés. D où cela vient-il? De nombreuses maladies et de nombreux médicaments interfèrent avec la sexualité. Certaines maladies ou circonstances peuvent favoriser la survenue d'une impuissance sans anomalie psychologique primitive (cf tableau I). De même, de nombreux médicaments interfèrent avec la sexualité (cf. tableau II)
Comment cela se développe t-il? Comment fait-on le diagnostic? L'impuissance sexuelle se caractérise par une difficulté à obtenir ou à maintenir une érection qui permette un rapport sexuel considéré comme satisfaisant. Son origine organique est à rechercher par un interrogatoire, un examen physique et des examens complémentaires appropriés.
Interrogatoire Il constitue un élément clé de la démarche diagnostique. Evaluation des érections et de la sexualité La présence d'érections nocturnes, matinales, spontanées, avec une autre partenaire ou par masturbation, caractérisée par une durée adéquate (5 mn) et une bonne rigidité, font d'emblée éliminer une impuissance d'origine organique. Par contre, l'inexistence (anérection), la diminution de la qualité (hypoérection) ou un défaut de maintien d'une érection correcte au départ (érection instable) orientent vers la recherche d'une cause organique surtout si le symptôme est ancien, répétitif et d'évolution progressive. De même la survenue d'une éjaculation sur verge molle est en faveur d'une origine organique. L'interrogatoire recherche des antécédents qui orientent les recherches vers une organicité (cf : étiologies). Examen physique Il commence par une évaluation des caractères sexuels secondaires (poids, taille, pilosité) dont une anomalie est en faveur d'une origine endocrinienne, de même que la présence d'une gynécomastie (gonflement des seins). On étudie également l'appareil génital (verge, scrotum, prostate). L'examen neurologique étudie la sensibilité et les réflexes du périnée. Enfin, une palpation des tous les pouls des axes artériels est éffectuée pour rechercher une anomalie vasculaire. Examens complémentaires Certains examens permettent de différencier impuissance organique et psychogène. D'autres recherchent une étiologie organique au trouble érectile. Rigidométrie et évaluation des érections nocturnes Il s'agit d'un appareil qui sert à mesurer la tumescence et la rigidité de la verge en érection. Il est constitué de deux capteurs mis en place à la racine et à l'extrémité de la verge et qui sont reliés à un appareil informatisé d'enregistrement. Ces capteurs permettent d'évaluer la rigidité de l'érection de la verge. Cet appareil peut être utilisé en ambulatoire mais surtout dans le cadre d'enregistrements nocturnes. Cette méthode repose, en effet, sur la survenue physiologique régulière d'érections au cours de phases particulières du sommeil, dites phase de sommeil paradoxal. Ces érections sont présentes à tout âge mais déclinent après 65 ans. Les capteurs du rigidomètre peuvent donc mesurer la survenue de ces érections et mesurer leur intensité. La présence de ces érections nocturnes témoigne d'un cycle physiologique et donc "d'une mécanique intacte". L'existence d'une impuissance dans ce contexte est donc plutôt d'origine psychogène. A l'inverse, l'absence ou la rareté des érections nocturnes est un argument en faveur d'une origine organique. Enquête étiologique Examens sanguins Dosage de la glycémie à la recherche d'un diabète. Bilan lipidique à la recherche d'une hyperlipidémie favorisant l'artériopathie. Dosages hormonaux : testostérone, prolactine, FSH à la recherche d'une endocrinopathie. Doppler des vaisseaux génitaux + test aux prostaglandines. Il s'agit d'une mesure par écho-doppler de la perméabilité des artères péniennes. Cet examen peut être sensibilisé par une injection intra-caverneuse de prostaglandines qui va induire une relaxation des fibres musculaires lisses des corps érectiles et ainsi favoriser l'obtention d'une érection. Un indice de pression pénienne faible en echo-doppler associé à une réponse médiocre à l'injection intra-caverneuse de prostaglandine est en faveur d'une cause vasculaire distale à l'impuissance. Quels sont les facteurs de risque?
Certaines maladies chroniques favorisent la survenue à terme de troubles de l'érection d'origine organique. il s'agit de pathologies fréquentes dont les complications artérielles ou nerveuses peuvent entraîner la survenue le plus souvent progressive d'une impuissance. L'hypertension artérielle agit non seulement par l'intermédiaire des complications artérielles qu'elle entraîne mais aussi par les médicaments qu'elle impose de prendre au long cours (cf. tableau II). Le diabète est responsable d'une artériopathie et d'une neuropathie (atteinte nerveuse) périphérique qui va progressivement altérer la fonction érectile. Le tabagisme entraîne une artériopathie avec atteinte des artères qui irriguent la verge (artères caverneuses). L'alcoolisme agit par une atteinte nerveuse périphérique (polynévrite) qui altère la commande de l'érection. L'obésité est un facteur de risque d'artériosclérose. Il en est de même de la dyslipidémie. Quelle hygiène de vie adopter? L'hygiène de vie à adopter découle des facteurs de risques de l'impuissance érectile. Le patient doit être encouragé à appliquer quelques conseils hygiéno-diététiques élémentaires en fonction du (des) facteur (s) de risque qu'il a contracté. Une cure d'amaigrissement est à envisager en cas d'obésité. de même, il est souhaitable de commencer par un arrêt du tabagisme ou de la prise de boissons alcoolisées. Par ailleurs, compte de l'interférence fréquente entre troubles de l'érection et prise médicamenteuse, il faut tenter d'envisager une modification thérapeutique voire un arrêt du médicament en cause. Il faut de toute façon prévoir une prise en charge psychologique du patient. En effet, bien souvent la survenue de l'impuissance organique est ancienne, évoluant sur plusieurs années, avec un retentissement psychologique important et parfois un conflit conjugal majeur. Ces données impliquent dans tous les cas un soutien psychologique au mieux apporté par psychologues et sexologues pour intégrer la démarche thérapeutique dans une approche globale prenant en compte les problèmes organiques et psychiques. Quel traitement proposer? Le traitement de l'impuissance sexuelle organique est le plus souvent médical (par voie orale ou locale) plus rarement chirurgical. Points forts 1er point : Les Injections intra-caverneuses sont le traitement le plus éfficace. 2ème point 3ème point : Recours exceptionnel au traitement chirurgical (mise en place de prothèse). : Ne pas oublier la prise en charge psychologique.
Le traitement de l'impuissance sexuelle d'origine organique doit tenir compte de l'étiologie de celle-ci. Il a néanmoins été révolutionné ces dernières années par les injections intracaverneuses de produits permettant l'obtention secondaire d'une érection. Traitement de la cause En cas de maladie endocrinienne, il faut bien sûr envisager le traitement de celle-ci pour tenter d'améliorer son retentissement sur la sexualité. On peut donc être amené à traiter un adénome à prolactine, un diabète, une déficience testiculaire par l'administration d'androgènes (testostérone). De même, une cause médicamenteuse est à traiter par une diminution voire un arrêt du traitement et un changement de molécule. Les causes vasculaires et notamment les artériopathies distales ont donné lieu dans le passé à des revascularisations artérielles chirurgicales. Ces techniques n'ont pas donné des résultats satisfaisants et ont à l'heure actuelle des indications très limitées. Traitements oraux Associé aux conseils hygiéno-diététiques, il est à proposer en première intention. Il fait appel à des produits qui ont des propriétés facilitatrices de l'érection (Yohimbine, Sargenor ). La récente découverte d'une nouvelle molécule, le Sildénafil (Viagra ) a beaucoup modifié la prise en charge des patients impuissants. Il doit être pris une heure avant un rapport à la dose de 50 mg ou 100 mg. Les effets secondaires (céphalées, nausées, bouffées de chaleur, myalgies) sont fonction de la dose. Avant de débuter le traitement il faut éliminer des contre-indications cardio-vasculaires et s'assurer de l'absence d'interférence médicamenteuse (dérivés nitrés). L'efficacité de ce produit est certaine, mais meilleure dans les impuissances psychogènes que dans les impuissances organiques. Traitements locaux Injections intra-caverneuses Elles consistent à injecter directement dans les corps caverneux un produit qui va induire une relaxation des fibres musculaires lisses et ainsi permettre un remplissage sanguin des alvéoles du corps caverneux. En pratique, l'injection est à pratiquer soi-même (autoinjection) ; elle nécessite un apprentissage rapide mais est indolore. L'érection survient dans un délai d'environ 20 mn après l'injection et dure de une à deux heures. Les produits utilisés sont : La papavérine : elle fut la première drogue utilisée mais elle n'a pas l'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication. Elle est actuellement rarement utilisée car elle peut induire des érections pharmacologiques prolongées. Les alphabloquants (Icavex ) : ce sont des substances facilitatrices de l'érection dont l'effet s'installe progressivement au cours du rapport sexuel. Les prostaglandines (Edex, Caverject ) : ce sont les substances inductrices les plus utilisées actuellement, surtout en cas d'impuissance organique. Système d'aide mécanique à l'érection (vacuum) Ce sont des appareils faits d'un cylindre raccordé à une pompe qui permet, par la création d'une dépression mécanique, d'entraîner un afflux sanguin dans la verge à l'origine d'une érection. Celle-ci est maintenue après retrait de l'appareil par un anneau plaçé à la racine de la verge. Il s'agit d'un moyen qui permet d'obtenir une érection satisfaisante sans complication, proposé le plus souvent en cas d'échec des injections intracaverneuses. Administration intra-urétrale de gel de prostaglandine Récemment mise au point, cette méthode, moins agressive que les injections intracaverneuses, est basée sur la pénétration du produit dans les corps caverneux après instillation dans le canal de l urètre et massage de celui-ci pendant quelques minutes. Elle donne des résultats intéressants mais moins efficace que les injections intracaverneuses. Traitement chirurgical En cas d'échec de tous les traitements, en dernier recours, l'implantation d'une prothèse pénienne peut être envisagée. Ces prothèses peuvent être semi-rigides, orientables, permettant de rabattre la verge en dehors des rapports ; elles peuvent être gonflables, permettant de passer de l'état d'érection à celui de flaccidité. La mise en place d'une
prothèse pénienne doit être accompagnée d'une information complète et d'un soutien psychologique adapté pour assurer les meilleures chances de succès de ce traitement. Au total, le traitement de l'impuissance sexuelle organique a été transformé par le développement récent de nouveaux procédés thérapeutiques. Les traitements oraux sont prescrits en première intention ; en cas d'échec, un traitement local (injections intracaverneuses) est proposé. Bibliographie (non exhaustive) réf. 1 : GUILLONNEAU B, VALLANCIEN G. Urologie. Collection Inter Med, Doin ed., Paris, 1999. réf. 2 : TOBELEM G, AMER M, ARVIS G. Impuissance sexuelle d'origine organique : diagnostic et traitement. -Editions techniques.-encycl. Med. Chir. (Paris, France), Reins- Organes génito-urinaires, 18395 A10, 5-1990. réf. 3 : CUKIER J. L'urologie. Collection Que sais-je? Presses Universitaires de France, 1995. FOIRE AUX QUESTIONS Question : J'ai 55 ans. Depuis quelques mois, mes érections sont molles et rares. Je suis par ailleurs hypertendu, j'accuse un surpoids et je fume 2 paquets de cigarettes par jour. D'où viennent mes troubles sexuels? Réponse : Votre impuissance sexuelle actuelle est probablement d'origine organique. Vous avez 3 facteurs de risques évidents d'impuissance : l'hypertension artérielle, l'obésité et le tabagisme. Il faut y ajouter un probable quatrième facteur si l'on tient compte du traitement médicamenteux de l'hta qui dans bien des cas majore les troubles sexuels. Tous ces facteurs de risques agissent par l'intermédiaire d'une altération de la vascularisation de la verge (artériosclérose). L'érection est en effet un phénomène vasculaire puisqu'elle correspond à un remplissage sanguin des corps caverneux ; encore faut-il que le sang puisse arriver aux corps caverneux! Il faut envisager dans un premier temps l'application de règles hygiéno-diététiques visant à diminuer l'impact des facteurs de risque : perte du poids, arrêt du tabac, traitement de l'hypertension. Par ailleurs, un traitement oral par sildénafil peut être débuté après un bilan cardio-vasculaire complet et en l'absence de contreindications. Question : J'ai subi il y a un an une prostatectomie radicale pour un cancer localisé de la prostate. Je suis impuissant depuis l'intervention. Pourquoi? Que puis-je faire pour y remédier? Réponse : L'impuissance est malheureusement une complication habituelle de la prostatectomie radicale. Elle est dû au fait que les nerfs érecteurs cheminent au contact de la capsule prostatique et donc que l'intervention s'accompagnant d' une exérèse complète de la glande entraîne des lésions de ces pédicules nerveux. Il en résulte une impuissance irréversible dans un grand nombre de cas. Le traitement de cette impuissance se fait au mieux par injections intra-caverneuses de prostaglandines. Le traitement oral par sildénafil ne donne que 50% de résultats positifs dans cette indication. Question : On a beaucoup parlé ces derniers temps du sildénafil (Viagra ). Il m'a été proposé pour traiter mes troubles de l'érection. Je suis un peu réticent compte tenu des complications qui ont été largement rapportées dans les médias. Qu'en est-il?
Réponse : Les propriétés facilitatrices de l'érection de cette molécule ont été récemment découvertes. Celle-ci agit en permettant l'activation du principal système de myorelaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux ; ces fibres peuvent ainsi se relâcher et permettre le remplissage sanguin des alvéoles des corps caverneux qui se traduit par la tumescence pénienne. Ce traitement se prend une heure avant un rapport sexuel, à la dose de 50 mg à 100 mg. L'érection est donc obtenue au bout d'une heure et dure environ 1heure à 1 heure30. L'absence de réponse ne doit pas s'accompagner d'une nouvelle prise médicamenteuse immédiate. Il faut respecter au minimum un intervalle de 24 heures entre deux prises. Les effets secondaires de la molécule sont fonction de la dose (céphalées, nausées, bouffées vasomotrices, myalgies, modification de la perception des couleurs). Ils disparaissent dans les heures qui suivent l'ingestion du produit. Avant de débuter le traitement, il faut pratiquer un bilan cardiovasculaire complet et s'assurer de l'absence de prise médicamenteuse incompatible, notamment les dérivés nitrés ; en effet, le sildénafil est hypotenseur et peut potentialiser de façon importante la vasodilatation liée aux dérivés nitrés et entraîner de graves conséquences cardiovasculaires. C'est bien souvent le non respect de cette précaution qui a entraîné les accidents relatés par les médias. En dehors de cette contre-indication, ce produit est peu nocif et constitue un réel progrès dans le traitement des impuissances sexuelles grâce à son efficacité et son confort d'utilisation. Question : J'ai une déviation de la verge en érection qui a entraîné une impuissance sexuelle. Que puis-je faire? Réponse : La déviation de la verge en érection encore appelée maladie de Lapeyronie (cf. maladie de Lapeyronie) est due à la constitution de plaques fibreuses sur les corps caverneux. Ces plaques fibreuses sont responsables d'une rétraction de l'albuginée du corps caverneux ce qui se traduit par une courbure de la verge en érection. Mais cette anomalie qui survient le plus souvent après 50 ans n'est pas responsable d'une impuissance sexuelle car elle n'empêche pas la survenue d'une érection qui est due au remplissage sanguin du corps caverneux. Néanmoins cette déviation peut être plus intense et gêner les rapports sexuels. Cette gène peut avoir un retentissement psychique qui va se traduire par des troubles de l'érection. L'impuissance dans ce contexte est plutôt d'origine psychogène et non organique. Pour la déviation de la verge le traitement est celui décrit dans le chapitre maladie de Lapeyronie. L'impuissance sexuelle est à traiter en première intention et en l'absence de contre indication par sildénafil. Des injections intracaverneuses seront proposées en cas d'échec. Un soutien psychologique par sexologue doit compléter cette prise en charge. Question : mon mari a subi une opération pour un cancer du rectum au cours de laquelle une poche pour les matières a été réalisé définitivement (stomie digestive). Il est actuellement impuissant. Pourquoi? Réponse : Votre mari a probablement subi une amputation abdomino-périnéale avec réalisation d'une stomie digestive terminale. Cette intervention, comme toute chirurgie carcinologique pelvienne, entraîne fréquemment une altération des nerfs érecteurs qui commandent le remplissage sanguin des corps caverneux. Ceci peut donc constituer une cause organique à cette impuissance. Par ailleurs, le traumatisme chirurgical, l'existence d'une pathologie cancéreuse peuvent avoir un retentissement psychique important qui va se manifester par des troubles de l'érection. Ceci peut donc associer à la composante organique une composante psychogène caractérisant ainsi une impuissance mixte. Une prise en charge thérapeutique par injections intra-caverneuses associée à un soutien psychologique peut permettre d'améliorer la situation