L AVORTEMENT De tout temps, l humanité a eu recours à l avortement voire à l infanticide, notamment pour réguler les naissances. La légalisation de l avortement en 1975, en cas de détresse et à titre compassionnel, a certes conduit à une prise en charge médicale de l avortement et a ainsi mis fin aux drames des avortements clandestins, mais a aussi contribué à sa banalisation et au statut d un véritable droit des femmes. La légalisation et la banalisation n ont cependant pas fait disparaître la souffrance inhérente à cette démarche. Si l interruption volontaire semble la voie idéale devant toute grossesse non désirée, le sujet de l avortement reste tabou tant dans le vécu des femmes ayant passé par là que pour la communauté médicale quant aux conséquences de cet acte. Très peu d études de suivi des femmes ayant avorté sont disponibles. Selon l Institut National des Etudes Démographiques (INED), 213382 avortements ont eu lieu en France en 2007, soit 14,7 avortements pour 1000 femmes de 15 à 49 ans. Selon les experts ce chiffre varierait entre 200 000 et 220 000 par an, alors qu il y a environ 750 000 naissances d enfants par an en France, soit un avortement pour 3 à 4 naissances. Les ¾ des IVG (interruptions volontaires de grossesse) sont réalisées à l hôpital et plus de la moitié fait appel actuellement à la méthode médicamenteuse. Il y a certainement une sous-évaluation de ce nombre car certains avortements peuvent échapper à la déclaration ou être répertoriés dans la rubrique «curetage». De surcroît faudrait-il comptabiliser également les avortements suscités par la pilule du lendemain. Environ 60 millions d avortements ont lieu chaque année dans le monde. Malgré les méthodes contraceptives, le nombre d avortements ne diminue pas et il augmente même chez les mineures. A noter également une augmentation des avortements récidivants au fil des années. La littérature médicale relate les problèmes de deuil survenant après une perte de grossesse. Des études anciennes (18,2) avaient déjà montré l interférence d un deuil incomplet après un enfant mort-né avec la capacité des parents à s attacher aux enfants ultérieurs ou la difficulté d une mère à s attacher au survivant en cas de décès d un des 2 jumeaux (16). D autres auteurs ont étendu leurs recherches à d autres types de pertes de grossesse. Buchegger (5) affirme que «si un couple décide d interrompre une grossesse à la suite d une anomalie détectée lors d un diagnostic prénatal, le processus de deuil est aussi difficile que celui survenant à la naissance d un enfant mort-né». «Le fait de mettre fin à la grossesse de manière délibérée renforce le sentiment de culpabilité, notamment quand l anomalie n a pas mis en jeu la viabilité de l enfant comme dans le cas de la trisomie». En comparant l impact sur les femmes d une fausse couche à celui lié à un avortement, Broen (4) a montré que si la réponse émotionnelle à court terme était plus forte après une fausse couche, les femmes qui avaient avorté cherchaient bien plus longtemps à éviter les pensées et les émotions en rapport avec cette perte de grossesse.
Les hommes sont également en deuil après une fausse couche et ont le désir de protéger leur partenaire (15). D autres études montrent que la dépression et une pauvre santé mentale peuvent succéder à l avortement (11,26). Ferguson (11) rapporte 30 % de plus de problèmes de santé mentale chez des femmes ayant avorté. Les épisodes dépressifs coïncident souvent avec la date anniversaire soit de l avortement soit de la naissance prévue (6). Certaines femmes nient l existence de conflits juste après l avortement mais ont des conflits graves émergeant ultérieurement lors de psychothérapies ou de grossesses (17). L augmentation des troubles de comportement et d apprentissage des enfants en milieu scolaire devrait également être mise à la lumière de la survivance de l avortement. Des études plus récentes mettent en évidence le recours plus fréquent après avortement à des substances illicites. Coleman (8) rapporte que les femmes utilisent 2 à 5 fois plus de drogues, d alcool et de tabac après avortement. Reardon (27) note une consommation de 4,5 fois plus de drogues par les femmes dont 89 % dans les 3 années après avortement. 40 à 45 % des femmes ont une forte anxiété avant IVG, 30 % un mois après IVG et 10 à 20 % des problèmes psychologiques avec une forte anxiété au long cours (3). Sur 2800 femmes, celles avec IVG ont 34% de risques en plus de souffrir d anxiété (9). Dans une étude portant sur 1000 personnes, le recours à des drogues est 4 fois plus fréquent en cas d épisodes anxieux, de stress voire de stress post-traumatique survenus 3 à 5 ans auparavant (7). L ambivalence et l absence d intégration de la décision d avorter favorisent le recours à des drogues. Or, 44% des femmes doutent au moment de la prise de décision d avorter, 30 % encore le jour de l avortement. Une prise de décision trop expéditive, purement rationnelle ou la procrastination voire la démission correspondent à des attitudes de fuite laissant présager des lendemains difficiles. L attachement biologique à l embryon est inconscient mais précoce et dans l étude de Coleman (9), 30 % des étudiantes ayant avorté gardaient la nostalgie du fœtus perdu. La perte de fœtus sans deuil favorise également la prise de substances illicites. La culpabilité oscille de 30 à 75 %, selon le degré d humanité accordé au fœtus. La colère est dirigée contre la femme qui a avorté quand elle est allée à l encontre de ses propres valeurs mais cette colère est dirigée contre autrui quand l interruption est liée au partenaire, aux parents, au manque de soutien ou d informations. Alors que la réduction de la maltraitance des enfants était l un des arguments avancés pour la légalisation de l avortement du fait que toutes les grossesses restantes étaient alors des grossesses désirées, les statistiques montrent indéniablement une augmentation progressive des cas de maltraitance passant de 1000 infractions en 1975 à 1600 en 1980 (Source INED : Transvie.com 2006 ). Benedict, White et Cornely (1) ont conduit une étude rétrospective de familles physiquement abusives vis-à-vis d un ou de plusieurs de leurs enfants en les
comparant à des familles non abusives. Ils ont trouvé que les mères dans les familles abusives étaient plus jeunes, avec des naissances plus rapprochées, une moindre prise en charge prénatale et une plus grande susceptibilité d avoir eu dans le passé un enfant mort-né, un enfant décédé ou un avortement. Coleman (9) rapporte que comparativement à des femmes sans perte de grossesse, les femmes avec une perte de grossesse volontaire ou non, avaient 99 % plus de risques de maltraiter physiquement leurs enfants et que ce risque augmentait même à 189 % en cas de pertes multiples. Les femmes après interruption volontaire de grossesse présentaient 144 % plus de risques de maltraiter leurs enfants comparativement aux femmes sans avortement. Les parents issus de milieux où ils ont connu des négligences et des maltraitances avortent également plus facilement (10). Kent (14) avait déjà évoqué l anxiété et la dépression comme perturbateurs des liens entre parents et enfants. Ney (21) a trouvé une interaction réciproque entre la maltraitance d enfants et les pertes de grossesse. Les parents avec un arrière-plan d abus et de négligences étaient plus enclins à interrompre des grossesses et ceux qui avaient interrompu des grossesses étaient statistiquement plus enclins à négliger et à abuser les enfants suivants. Les explications possibles de cette corrélation statistiquement significative: un risque accru de dépression post-partum interférant avec l attachement à l enfant suivant, une interférence avec l instinct de protection du parent, une fréquence accrue de perte du partenaire après avortement, un état de santé fragilisé par absence de deuil. Les médias font aussi régulièrement mention de l augmentation des cas de violence faite aux femmes et des cas d infanticides. L étude EPIPAGE (19) s est intéressée à la prématurité comptabilisée en semaines de gestation et a comparé 1943 prématurés sévères nés avant 33 semaines, 276 prématurés nés entre 33 à 34 semaines à 618 naissances à terme (39 40 semaines). Cette étude conclut que l avortement augmente le risque de prématurité de 1,5 fois pour les naissances à 33 semaines et même de 1,7 fois pour les grandes prématurités à 28 semaines. Une méta-analyse (29) regroupant les résultats de 37 études confirme cette tendance, avec un risque relatif de prématurité (< 37 semaines) respectivement de 1,36 et de 1,93 après une ou plusieurs IVG, un risque relatif de petit poids de naissance (< 2,5 kg) de 1,35 et de 1,72 respectivement après une ou plusieurs IVG. Le risque relatif est une mesure statistique évaluant le nombre de personnes atteintes d une maladie précise dans une population avec un facteur de risque précis (avortement dans cette étude) par rapport au nombre de personnes atteintes de la même maladie dans une population non exposée à ce facteur de risque. Dans une étude allemande de 1995 à 2000, portant sur plus de 2 millions de grossesses, Voigt (28) retrouve un risque de prématurité (32 à 34 semaines de gestation) de 30 % après un avortement et de 90 % après plus d un avortement. Les raisons de cette prématurité sont les anomalies cicatricielles de l utérus et la béance post-traumatique du col après IVG à l origine
de la rupture prématurée des membranes, d hémorragie et de travail précoce. Le risque de la prématurité ne se résume pas à une prise en charge hospitalière prolongée mais peut comporter des déficits mentaux, visuels, auditifs et des complications respiratoires et infectieuses et cela d autant plus que la prématurité est sévère. Selon l étude EPIPAGE, 40% des prématurés sévères présentent des troubles moteurs, sensoriels ou cognitifs plus ou moins sévères. Une analyse en Finlande (12) de 15823 certificats de décès de 1987 à 1994 de femmes de 15 à 49 ans, mis en relation avec les données des registres de naissances, d avortements et d hospitalisations de l année précédant le décès conduit aux conclusions suivantes : si la femme a accouché dans l année précédente, le risque de décès est diminué par 2 par rapport à une femme qui n a pas accouché. Si la femme a avorté dans l année précédente, le risque de décès est respectivement supérieur de 76 % à l absence de grossesse, de 102% à une fausse couche et de 252 % par rapport à une naissance. Le risque relatif de décès après avortement par rapport à une grossesse menée à terme est de 1,6 de mort violente, de 4,2 d accidents, de 6,5 de suicide et de 14 d homicide. Le but de l étude californienne (25) était de voir si cette association mortalité et suites de grossesse était retrouvée et si elle perdurait dans le temps. Les données de 1989 à 1994 d une assurance privée de 194694 femmes ont été mises en parallèle avec les certificats de décès de 1989 à 1998. Ces données montrent que les femmes qui ont avorté ont un risque relatif plus important de décéder par rapport aux femmes qui ont accouché. Ce risque relatif est respectivement de 2,54 par suicide, 1,59 par homicide, 1,82 par accident, 2,18 de sida, 2,05 de pathologie mentale, de 2,59 de problèmes cardiaques et de 5,46 pour les affections cérébrovasculaires. L avortement favorise également le développement du cancer du sein de la femme. Pike (24) a comparé 163 femmes avec un cancer du sein avant l âge de 33 ans à 272 femmes témoins et a relevé un risque de cancer du sein 2,4 fois plus élevé en cas d avortement de la 1 ère grossesse. Une autre étude épidémiologique très solide conduite à New York par Howe (13) auprès de femmes de moins de 40 ans conduit aux mêmes conclusions avec un risque relatif de cancer du sein de 1,7 après un avortement et de 4 après 2 ou 3 avortements. D autres études (20) semblent ne pas retrouver de lien entre IVG et cancer du sein mais ces études sont critiquées du point de vue scientifique en raison de biais méthodologiques. Toujours est-il que ce sujet est très sensible et souvent passé sous silence. De nombreux auteurs et revues scientifiques ne mentionnent nullement l avortement comme un facteur étiologique potentiel du cancer du sein. Le risque accru de cancer du sein en cas d avortement serait lié au fait que lors de la grossesse, les cellules mammaires prolifèrent considérablement sous l influence hormonale et se différencient progressivement jusqu à la lactation. Mais s'il y a interruption brutale de la grossesse, le processus de différenciation ne peut pas être mené jusqu'à son terme. Et ces cellules indifférenciées ainsi créées inutilement sont particulièrement sensibles aux substances cancérigènes, et peuvent ainsi se transformer en cellules cancéreuses.
L avortement reste un sujet tabou et problématique à plus d un point de vue, que la légalisation n a nullement réglé. L interférence d une dynamique de mort ébranle les fondements de la vie. Cette interférence peut rester latente grâce à nos mécanismes de défense mais peut aussi se traduire sous forme de troubles du comportement ou d une souffrance psychique conduisant parfois au recours à la drogue ou aux médicaments. Il est important que les soignants puissent accompagner et aider les blessés de la vie, à retrouver une identité et une dignité humaine, à s extirper des liens de la mort, à faire le deuil des pertes de grossesse, à se réconcilier avec leurs semblables, à se reconnecter à la réalité et à la vérité libératrice afin de retrouver un avenir et de l espérance. BIBLIOGRAPHIE 1. Benedict MI, White RB, Connely DA. Maternal perinatal risk. factors and child abuse. Child Abuse Negl 1985; 9(2): 217-24. 2. Bowlby 1960 Psychoanal Study Child 15:9-52 3. Bradshaw Clin Psychol Rev 2003,23, 929-958 4. Broen Acta Obstetricia Gynecologica 95; 317-23 5. Buchegger Schweiz Med Wochenschr 1997;127(3)69-72 6. Canevar 1978 Bull Menninger Clin 4:433-8 7. Chilcoat Arch Gen Psychiatry 1998, 55,913-917 8. Coleman Reardon Am J Obstet Gynecol 2002 ; 187: 1673-8 9. Coleman Current Women s Health Review 2005, 1, 21-34 10. Davies Ultrasound Obstet Gynecol 2005 25(4)389-99 11. Ferguson The British Journal of Psychiatry 95; 240-6 12. Gissler M et al. Injury deaths, suicides and homicides associated with pregnancy, Finland 1987-2000. European Journal of Public Health. 2005; 15,5:459-463. 13. Howe HL, Senie RT, Bzduch H, Herzfeld P (1989) et al., Int. J. Epidemiol. 18:3004 14. Kent I, Greenwood RD, Nicholls W. Emotional sequelae of elective abortion. Br Columbia Med J 1978; 20: 118-9. 15. Khan RA, Drudy L, Sheehan J, et al. Early pregnancy loss: how do men feel? Ir Med J 2004; 97(7): 217-8. 16. Klaus et Kennel ; 1976 (Maternal infant bonding) Mosby Company 17. Kumar R, Robson K. Previous induced abortion and antenatal depression in primiparae: A preliminary report of a survey of mental health in pregnancy. Psychol Med 1978; 8: 711-5. 18. Lewis Arch Dis Child 1979, 54, 303-6 19. Moreau Caroline British Journal Obstetrics and Gynaecology 112, April 2005, 430 20. Lindfors-Harris BM Eklund G, Adami Ho, Meirik O. Response bias in a case-control study: analysis utilizing comparative data concerning legal abortions from two independent Swedish studies. Am J Epidemiol 1991; 134: 1003-1008. 21. Ney PG, Fung T, Wickett AR Relationships between induced abortion and child abuse and neglect: Four studies. Pre Perinatal Psychol J 1993; 8:43-63 22. Ney PG. Deeply Damaged, 3rd ed. Victoria, Pioneer Publishing, 1998. Version Française: Dr Philip G Ney : Une humanité profondément blessée Ethos Diffusion 2011.
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