Symptômes psychologiques et comportementaux au cours de la maladie d Alzheimer

Des Difficultés De nombreux symptômes. De nombreuses significations. De nombreuses situations en fonction du lieu de vie, des aidants, du stade de la maladie. Sur le plan médicamenteux: Des pistes neurobiologiques. Peu de classes de molécules. Différents aspects: La prévention; Les traitements non-médicamenteux et médicamenteux des symptômes; Les troubles dits «perturbants».

Symptômes Psychologiques et Comportementaux au cours des Démences Ont été définis comme: «les signes et les symptômes des troubles de la perception, du contenu de la pensée, de l humeur ou du comportement, observés avec une grande fréquence chez les patients déments»

Les troubles psycho-comportementaux dans les démences - Fréquents et graves: 50%à 90% - Accélération du déclin cognitif, de la perte d autonomie - Modification de la qualité de vie - Source de mortalité - Source de iatrogénie Reisberg & coll. Int Psychogeriatr, 1996 Arfken & coll. Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 1999 Bridges-Parlet S. J Geriatr Psychiatry Neurol, 1997

Les troubles psycho-comportementaux dans les démences - hospitalisations (urgences) - Impact sur le coût: 30% du coût direct - Impact sur le fardeau de soins et les aidants Nourhashemi & al.. Alzheimer Dis Assoc. Disord. 2001 Schnaider Beeri M, & al. Int J Geriatr Psychiatry 2002 Teri L. Alzheimer Dis Assoc Disord, 1997

De nombreux symptômes

Symptômes psychologiques et comportementaux de la maladie d Alzheimer Troubles comportementaux Troubles du comportement moteur Agitation Comportement agressif Fugue Comportements stéréotypés Divagations Troubles des conduites élémentaires Troubles du comportement alimentaire Troubles du comportement sexuel Troubles du rythme veillesommeil Touchon J, Portet F. La maladie d Alzheimer. Collection Consulter-Prescrire- Ed. Masson, Paris 2002. Troubles psychiatriques Troubles de l humeur Symptômes dépressifs Troubles anxieux Modifications de la personnalité Indifférence affective Désintérêt, démotivation Anhédonie Troubles psychotiques Idées délirantes Hallucinations Paranoïa

Délires et troubles de l identification Il s agit de croyances paranoïdes souvent simple et non systématisées comme des accusations temporaires de vol ou d infidélité du conjoint. Certains délires sont sous-tendus par un trouble de la perception visuelle pouvant conduire à de fausses reconnaissances.

Délires et troubles de l identification Burns et al. les classent en 4 types: Le phénomène du fantôme: c est la conviction erronée de la présence passée, présente ou future d une personne éventuellement décédée. Il ne s agit pas d une hallucination, car le patient n a pas de perception directe de cette présence. Le trouble de la reconnaissance de sa propre image dans le miroir. Le trouble de l identification d une personne. La conviction que les personnes observées sur l écran de télévision sont dans la pièce et peuvent entendre ses propres propos.

Délires et troubles de l identification Par ailleurs, il peut exister des phénomènes délirants plus complexes ne relevant pas seulement de troubles de l identification d origine perceptive. Par exemple le délire de Capgras: Le patient ne reconnaît pas un proche dont la ressemblance avec la personne réelle est admise mais qu il décrit comme son sosie.

Hallucinations Les hallucinations sont des expériences sensorielles (visuelles, auditives ou tactiles) sans perception.

Agitation L agitation du sujet dément est une activité verbale, vocale ou motrice inappropriée par sa fréquence ou par sa survenue inadaptée au contexte social. L agitation peut être verbale ou physique, agressive ou non.

Instabilité psychomotrice Plusieurs types peuvent être distingués: La déambulation, terme utilisé pour décrire un comportement inadapté d exploration. La tasikinésie, qui est l incapacité de rester assis ou allongé. Le syndrome de Godot, manifestation anxieuse qui consiste à suivre l aidant principal dans ses déplacements.

Compulsions Certaines manifestations peuvent faire évoquer les mécanismes compulsifs comme des comptages à voix haute, des répétitions gestuelles (frottements, ) ou verbales (répétition incessante de la même question ou du même refrain).

Désinhibition Elle s exprime par une conduite sociale inappropriée à expression verbale ou comportementale.

Apathie Elle est définie par Marin et al. Comme: Un manque de motivation qui ne peut être attribué à un trouble de conscience, à un déficit intellectuel ou à un choc émotionnel. Elle a 3 composantes: une diminution de l initiation motrice, de l initiation cognitive et du ressenti affectif.

Hyperémotivité et réactions de catastrophe Hyperémotivité définit comme une forte tendance à pleurer, plus fréquemment, plus facilement, ou de façon plus intense, dans des circonstances précipitantes comme des pensées attristantes (famille, maladie, ), des expressions de sympathie, l arrivée ou le départ d une proche, la présence d un étranger, l incapacité à réaliser une tâche, regarder des évènements tristes à la télévision,

Manifestations dépressives La tristesse de l humeur peut s observer à différents stades de démence. Au début elle serait réactionnelle à la conscience de la perte cognitive. Avec l évolution, elle serait l expression d un dysfonctionnement neurobiologique peu modulé par l environnement.

Manifestations dépressives Contrairement à ce qui est observé dans la dépression, la tristesse est de courte durée dans une journée. Ces moments de tristesse peuvent être réactionnels à la prise de conscience fugace du déclin cognitif, en particulier lors de mise en échec. Les idées suicidaires ne sont pas habituelles.

Anxiété L anxiété chez le patient dément n est pas liée à l état cognitif, ni aux paramètres démographiques (âge, sexe, niveau culturel). L anxiété peut être liée à la dépression, à des manifestations psychotiques ou à des situations interpersonnelles.

Troubles du sommeil et du rythme circadien Une fragmentation du rythme du sommeil peut être observée chez les patients déments. Des états d hyperactivités peuvent être présents, parfois seulement à des horaires précis. L agitation survient fréquemment après 16 heures: c est le phénomène du «coucher de soleil».

Troubles des conduites alimentaires L hyperphagie, ingestion de quantité excessive d aliments est fréquente. Elle se distingue de l hyperoralité, où le patient porte à la bouche des objets non comestibles. L hyperphagie peut comporter dans certains cas une prise d aliments, le plus souvent sucrés, entre les repas (grignotage).

Troubles des conduites sexuelles Ces troubles seraient fréquents et particulièrement la réduction de la libido et de l activité sexuelle. Le patient peut manquer de décence, ce qui traduit généralement une désinhibition.

Des symptômes fréquents

Une fréquence des troubles très importante aux différents stades de la maladie d Alzheimer % de patients selon les stades de sévérité de la démence Comportements Léger MMSE 21-30 (n = 17) Modéré MMSE 11-20 (n = 20) Sévère MMSE 0-10 (n = 13) Total (n = 50) Idées délirantes 12 25 31 22 Hallucinations 12 15 8 10 Agitation 47 55 85 60 Dysphorie / Dépression 12 45 62 38 Anxiété 24 65 54 48 Euphorie 18 0 8 8 Apathie 47 80 92 72 Désinhibition / Impulsivité 35 40 31 36 Irritabilité 35 40 54 42 Comportement moteur aberrant 12 30 84 38 Mega MS, Cummings JL; Neurology 1996 ; 46 : 130-135

Fréquence des symptômes en fonction de l évolution de la maladie Apparition des troubles psychologiques et comportementaux dans la MA Souvent avant l établissement du diagnostic = signal d alerte Les plus précoces : dépression, anxiété, apathie, désintérêt, repli social

Au stade léger Des désordres psychologiques et comportementaux peuvent être présents dès le début des troubles - la personne est souvent consciente de ses troubles, ce qui peut déclencher anxiété, irritabilité, et tristesse, - le malade peut perdre son esprit d initiative à des degrés divers, et perdre l'intérêt qu'il portait à ses activités de loisir habituelles. «Il est irritable, anxieux, parfois il souffre et il semble très triste», «Lui qui aimait tant voyager, cela ne lui dit plus rien», «Il refuse de garder ses petits enfants», «Il a arrêté de bricoler».

Au stade modéré Les désordres psychologiques et comportementaux sont patents : - saute d humeur, repli, apathie, - méfiance ou idées délirantes dont le malade ne démord pas, - hallucinations, - troubles du sommeil, - comportement moteur aberrant (habillage /déshabillage, pliage / dépliage, déambulation ), - la personne est souvent consciente de ses troubles, ce qui peut déclencher anxiété, irritabilité, et tristesse. - Le malade peut perdre son esprit d initiative à des degrés divers, et perdre plus ou moins l'intérêt qu'il portait à ses activités de loisir habituelles, - répétition incessante de la même question, - incurie, refus alimentaire, opposition aux soins.

Au stade modéré Les désordres psychologiques et comportementaux sont patents : «Elle veut rendre visite à ses parents décédés depuis des années» «La femme qui vient m a volé mon argent» «Elle somnole dans son fauteuil, petit à petit, elle inverse le jour et la nuit» «Elle refuse qu on s occupe d elle et couvre d injure tous ceux qui l approchent» «Il m appelle au téléphone plusieurs fois par nuit car il pense que des voleurs sont entrés chez lui» «Il dort mal, se réveille plusieurs fois par nuit et veut sortir, je ne ferme plus l œil de la nuit»«il marche sans arrêt, sans but précis» «Il défait en permanence son armoire» «Il se déshabille et se rhabille indéfiniment» «Il demande sans cesse ce qu il fait là»

Au stade modéré Les désordres psychologiques et comportementaux sont patents : Si certains de ces troubles (apathie, indifférence) sont tolérables, d autres (troubles du sommeil, agressivité) conduisent souvent à un épuisement de l entourage. Il est alors crucial que l entourage soit conseillé et soutenu par le médecin ou les soignants afin d apprendre à ne pas dépasser ses propres limites ou par exemple, à ne pas répondre aux agressions.

Au stade sévère L affectivité et le comportement sont extrêmement perturbés. «Elle est agitée et crie dès qu on la touche» «Elle griffe et mord quand on tente de lui faire sa toilette» «Elle crie «Mademoiselle!» toute la journée»

Prise en charge

Qu entend-on par prise en charge? La prise en charge de troubles psychologiques et comportementaux implique: une évaluation des troubles (description, circonstance, fréquence, ); une connaissance des limites liées au lieu (domicile, EHPAD, hôpital, ); une connaissance des limites liées aux personnes (aidants informels ou professionnels); une connaissance du patient et de la maladie d Alzheimer.

Comment les évaluer : NPI Inventaire Neuropsychiatrique Évalue la présence, la fréquence et la sévérité des troubles du comportement Explore 10 domaines comportementaux : Idées délirantes, Euphorie, Hallucinations, Apathie, Agitation, Désinhibition / Impulsivité, Dysphorie / Dépression, Irritabilité, Anxiété, Comportement moteur aberrant. 2 domaines neurovégétatifs peuvent être pris en compte : Sommeil et Appétit 12 points maximum par item, soit un score total maximum de 144 points.

Intérêts de l évaluation des troubles psychologiques et comportementaux Objectivation des troubles du comportement Un meilleur suivi Mesure de l impact d un traitement qu il soit ou non médicamenteux

NPI-ES : Intérêts de la version équipe soignante Adapté aux patients déments placés en institution Adapté aux équipes soignantes (questions reformulées) Basé sur les réponses obtenues de l équipe soignante

NPI-ES : La passation Avant l entretien, il faut insister sur : Le but de l entretien, Les cotations de fréquence, gravité et retentissement sur les activités professionnelles, La période d évaluation : Troubles présents durant la semaine passée ou pendant une autre période bien définie, Les réponses : Brèves, formulées par oui / non.

NPI-ES : La passation Question de sélection posée pour déterminer si le trouble est présent ou absent : Si la réponse est positive, marquer "oui" et explorer toutes les sous-questions relatives au domaine Si la réponse est négative, marquer "non" et passer au domaine suivant sans poser les sous-questions

Exemple de question de sélection : c. agitation / agressivité "Y a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient / la patiente refuse l aide des autres? Est-il difficile de l amener à faire ce qu on lui demande? Est-il/elle bruyant(e) et refuse t-il/elle de coopérer? Le patient/ la patiente essaye-t-il/elle de blesser ou de frapper les autres?" Réponse de l accompagnant NON Passez à la section suivante OUI Posez les questions complémentaires

Exemple de question de sélection : c. agitation / agressivité 1. Le patient/la patiente est-il/elle agacé(e) par les personnes qui essayent de s occuper de lui/d elle ou s oppose t-il/elle à certaines activités comme prendre un bain ou changer de vêtements? 2. Le patient/la patiente est-il/elle buté(e), exige-t-il/elle que tout soit fait à sa manière? 3. Le patient/la patiente est-il/elle peu coopératif(ve) et refuse-til/elle l aide qu on lui apporte? 4. Le patient/la patiente a-t-il/elle d autres comportements qui font qu il n est pas facile de l amener à faire ce qu on lui demande?

Les questions complémentaires c. agitation / agressivité 5. Le patient/la patiente crie-t-il/elle, est t-il/elle bruyant(e) ou jure-t-il/elle avec colère? 6. Le patient/la patiente fait il/elle claquer les portes, donne t-il/elle des coups de pieds dans les meubles ou lance t-il/elle des objets? 7. Le patient/la patiente essaie-t-il/elle de frapper les autres ou de leur faire du mal? 8. Le patient/la patiente montre-t-il/elle d une autre façon son agressivité ou son agitation? Si la réponse à la question préliminaire se trouve confirmée, déterminez la fréquence et le degré de gravité de cette agitation

Cotation : La Fréquence c. agitation / agressivité Maintenant je voudrais savoir avec quelle fréquence se produisent ces troubles : 1. Quelquefois : Moins d une fois par semaine 2. Assez souvent : Environ une fois par semaine 3. Fréquemment : Plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours 4. Très fréquemment : Tous les jours ou pratiquement tout le temps

Cotation : La Gravité c. agitation / agressivité Maintenant je voudrais connaître le degré de gravité de ces comportements. 1. Léger - Ce comportement est perturbant pour le patient/la patiente mais il est possible de le contrôler par l intervention du soignant. 2. Moyen - Ce comportement est perturbant pour le patient/la patiente et il est difficile à contrôler. 3. Important- L agitation est très stressante ou perturbante pour le patient/la patiente et est très difficile voire impossible à contrôler. Il est possible que le patient/la patiente se blesse lui-même et l administration de médicaments est souvent nécessaire.

Cotation : Le Retentissement A quel point ce comportement est-il perturbant pour vous et augmente-il votre charge de travail? Pas du tout Presque aucun changement dans les activités de routine Quelques changements dans les activités de routine mais peu dans la gestion du temps de travail Désorganise les activités de routine et nécessite des modifications dans la gestion du temps de travail Désorganise, affecte l équipe et les patients, représente une infraction majeure dans la gestion du temps de travail Très désorganisant, source d angoisse majeure pour l équipe et les patients.

Cotation : Score du domaine Score du domaine = fréquence x gravité 12 points maximum par item, soit un score total maximum de 144 points. Score de retentissement non pris en compte dans le score global au NPI-ES Peut être calculé séparément comme le score total de "retentissement" sur les activités professionnelles

NPI ES : Avantages Adapter les items à la vie institutionnelle Intégrer le retentissement sur l équipe soignante et les autres résidents Élaborer un projet de vie et un projet de soins adaptés pour un patient donné Échanger et communiquer sur des données objectivées avec l équipe soignante et la famille

NPI ES : Une démarche qualité Pour l équipe soignante : Évaluer les patients dont ils ont la charge en institution Favoriser une démarche qualité par une information objectivée et partagée Vers la famille : Partager une information objectivée Vers le patient : Adapter sa prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse Une objectivation de la charge induite par les troubles du comportement (GIR )

Comment appréhender le problème

Une situation individuelle

Une situation individuelle Le patient: -personnalité, histoire de vie -pathologies associées (inconfort physique ou psychologique, syndrome confusionnel, )

Une situation individuelle Environnement: -lieu de vie -aidants (informels Le patient: ou professionnels) -personnalité, histoire de vie -pathologies associées (inconfort physique ou psychologique, syndrome confusionnel, )

Une situation individuelle Environnement: -lieu de vie -aidants (informels Le patient: ou professionnels) -personnalité, histoire de vie -pathologies associées (inconfort physique ou psychologique, syndrome confusionnel, ) La pathologie démentielle: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs

Une situation individuelle Environnement: -lieu de vie -aidants (informels Le patient: ou professionnels) -personnalité, histoire de vie -pathologies associées (inconfort physique ou psychologique, syndrome confusionnel, ) La pathologie démentielle: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs Modification(s) Evolution Troubles psychologiques et comportementaux

Trois prises en charge intriquées 1. Les prises en charge non médicamenteuses: Patient; Aidants (informels ou professionnels); Environnement. 2. Prise en charge non-médicamenteuse ou médicamenteuse de l étiologie du trouble (pathologie somatique, iatrogénie, maladie d Alzheimer ). 3. Prise en charge médicamenteuse du trouble qui dépendra de ses caractéristiques (type, fréquence, gravité, retentissement).

Traitements médicamenteux

Les neuroleptiques

L AFSSaPS a attiré en mars 2004 l attention des professionnels de santé sur le risque de complications graves et de décès en cas d utilisation d antipsychotiques chez les patients âgés atteints de démences (olanzapine, rispéridone). «des risques similaires à ceux identifiés avec l olanzapine et la risperidone ne peuvent pas être exclus avec les autres neuroleptiques atypiques et neuroleptiques classiques.» «Dans les cas extrêmes, lorsque les troubles du comportement s accompagnent de symptômes psychotiques (délires, hallucinations) ou dans les états d agitation aiguë, les neuroleptiques à faibles doses et à très court terme (10 à 15 jours maximum) pourraient s avérer nécessaires»

EMEA- Afssaps 12-2008 «L administration d antipsychotiques conventionnel s accompagne, tout comme celle d antispychotiques atypiques, d une augmentation de la mortalité chez le sujet âgé dément»

De très nombreux programmes Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé (PMSA) - Collège Professionnel des Gériatres Français - www.has-sante.fr Indicateurs d Alerte et de Maîtrise de la Iatrogénie (AMI) - www.has-sante.fr Programme Mobiqual «Bientraitance»Plan de formation des personnels - CollègeProfessionnel des Gériatres Français - www.mobiqual.fr Programmes professionnels pour l optimisation de la prescription et la prévention de la iatrogénie - www.ogc.fr (futur OG-DPC) Prise en charge d un symptôme psycho-comportemental de la démence en EHPAD - Fédération Française des Associations de Médecins Coordonnateurs en EHPAD Prise en charge des troubles du comportement perturbateurs chez un patient atteint de maladie d Alzheimer et de maladies apparentées - Société Française de Gériatrie et de Gérontologie - www.sfgg.fr

Pourquoi une telle question? Dans le cadre de la maladie d Alzheimer Plus de 16% des sujets Alzheimer sous neuroleptiques Environ 30% des sujets en EHPAD sous neuroleptiques «Proportion 5 fois plus élevée que dans la population des plus de 65 ans totale (2,9%)...»

Neuroleptiques et Alzheimer Les troubles du comportement perturbateurs cris, agitation, agressivité, déambulation, hallucinations, opposition, troubles du sommeil, sont très fréquents dans cette maladie. Les neuroleptiques sont la prescription la plus fréquentes. Pour 1000 personnes traîtées par neuroleptiques pour troubles du comportement pendant 12 semaines: 91 à 200 patients seulement avec diminution des troubles du comportement 10 décès supplémentaires 18 AVC dont la moitié sévère 58 à 94 patients avec troubles de la marche

Que penser de la prescription des neuroleptiques chez le sujet âgé dément?

Trois grandes questions Pourquoi remettre en question l utilisation des antipsychotiques? Les antipsychotiques sont-ils efficaces? Les antipsychotiques sont-ils à risque d utilisation? Qu en est-il des neuroleptiques classiques?

Quelle efficacité?

71 patients avec maladie d Alzheimer Am J Psychiatry 1998; 155:1512 1520

Am J Psychiatry 1998; 155:1512 1520 Effet thérapeutique en faveur de l haloperidol à la dose de 2-3 mg/jour. A cette posologie plus d effet extrapyramidaux dans le groupe sous haloperidol (20% symptômes modérés ou sévères). De plus faibles doses d haloperidol (0.5-0.75 mg/jour) n ont pas d effet sur les troubles du comportement.

Agitation dans la maladie d Alzheimer Teri et al (Neurology, 2000, 55, 1271-8) Comparison of haloperidol, trazodone and behavioural management 149 patients with AD 11 sites in the USA

Agitation dans la maladie d Alzheimer

Essais contrôlés dans la démence avec les antipsychotiques Antipychotique Etude N Durée Résultats Risperidone Katz et al 625 12 semaines Amélioration De Deyn et al 344 13 semaines Amélioration Mintzer et al 473 8 semaines Pas de différence Olanzapine Satterlee et al 238 8 semaines Pas de différence Street et al 206 6 semaines Amélioration Quetiapine Ballard et al 93 26 semaines Pas de différence (agitation) Augmentation du déclin cognitif Sources: Katz IR et al. J Clin Psychiatry 1999; 60: 107-115; De Deyn PP et al. Neurology 1999;53:946-955; Satterlee WG et al. Pcychopharmacol Bull 1995; 31: 534 Street J et al. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 968-976.

Comparaison des antipsychotiques sur éléments psychotiques, agitation ou agressivité Schneider et al (NEJM, octobre 2006). Comparaison placebo, olanzapine, risperidone et quetiapine. 421 patients avec maladie d Alzheimer.

olanzapine risperidone placebo Amélioration 32% 29% 21% Temps d arrêt pour inefficacité Arrêt pour effets secondaires Syndrome parkinsonien 22.1 semaines 26.7 semaines 9 semaines 24% 18% 5% 14% 11% 2% 82% des patients arrêtent leur traitement au cours des 36 semaines Effets secondaires retirent le bénéfice des traitements.

Quel risque?

Risque de décès sous antipsychotique atypique

Risque de décès avec les traitements antipsychotiques dans la démence Méta-analyse: JAMA 2005;294(15): 1963-5 15 essais (dont 9 non publiés). 5 olanzapine, 5 rispéridone (aripiprazole, quetiapine) 3353 patients, traitement pendant 10-12 semaines. Risque de décès: OR 1.54; IC 95%, 1.06-2.23.

Et les classiques?

Risque de décès: Neuroleptiques conventionnels vs. atypiques Cohorte rétrospective de 22 890 sujets âgés de 65 ans recevant un traitement neuroleptique. Analyse du risque de décès dans les 180 jours (<40j, 40-79j, 80-180j). Risque de décès supérieur sous traitements conventionnels vs. Atypiques. Les atypiques ne devraient donc pas en théorie être remplacés par un traitement conventionnel.

Risque de décès: Neuroleptiques conventionnels vs. atypiques

Risque de mort subite: NEJM 2009; 360: 225-35 67 824 patients sous neuroleptiques classiques ou non. Appariés à 116 069 sujets sans neuroleptiques. Age moyen: 45 ans. Conclusion: l utilisation de neuroleptiques classiques ou atypiques ont un risque similaire dosedépendant de mort subite cardiaque.

Que penser

Que penser de la prescription des neuroleptiques? Peu de preuve d efficacité. Effets secondaires graves. Mais derrière agitation, agressivité, idée délirante, hallucination il existe des significations et des causes multiples. Une place dans la pharmacopée dans la gestion aiguë d une crise. Discuter d emblée un traitement de fond ou de relais. Posologie des antipsychotiques faibles (risperidone?).

Plus récemment

D.P. Devanand et al. Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer s Disease. N engl j med 367;16 2012.

D.P. Devanand et al. Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer s Disease. N engl j med 367;16 2012. A Evaluation de la réponse à la risperidone B Randomisation en 3 groupes

Rechute après arrêt ou poursuite de la risperidone Arrêt de la risperidone associé à un risque de rechute D.P. Devanand et al. Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer s Disease. N engl j med 367;16 2012.

75 445 nouveaux sujets vivant en institution de 2001-5 (agés 65) mis sous antipsychotiques (haloperidol, aripiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone). Evaluation du risque de décès toutes causes, et cause spécifique en fonction des traitements BMJ 2012;344:e977

Risque de Mortalité en fonction de la molécule

Effet dose sur la mortalité

Ce que l on sait : Les antipsychotiques typiques ou atypiques augmentent le risque de décès chez le sujet âgé dément. En dépit de ces risques, ces traitements sont utilisés dans cette population. Qu apporte cette étude: Elle montre une augmentation du risque de décès dose dépendant. Comparativement à la rispéridone, le risque de décès est plus élevé sous haloperidol et moins élevé sous quétiapine. Les effets sont plus importants au tout début du traitement. BMJ 2012;344:e977

Evaluation de l effet sur l entrée en institution et le décès de l exposition au traitement neuroleptique. 957 patients présentant une maladie d Alzheimer (suivi 4.3 ans +/- 2.7). 241 patients (25%) ont été exposés aux antipsychotiques (conventionnel, N=138; atypique, N=95; les deux, N=8). Entrée en institution (63% vs 23%) et décès (69% vs 34%) étaient plus fréquents chez les sujets prenant un traitement neuroleptique conventionnel qu atypique. Am J Psychiatry 2013; 170:1051 1058

L utilisation des traitements antipsychotiques (conventionnel ou atypique) ne semble pas associée à l entrée en institution ou au décès après ajustement sur certaines covariables. En fait, il semble que ce soit plus la présence de symptômes psychocomportementaux (incluant l agitation et les troubles psychotiques) qui soit liée à l augmentation du risque d institution ou de décès après ajustement sur l exposition au antipsychotique. Am J Psychiatry 2013; 170:1051 1058

Première conclusion Traitement antipsychotique dans l agitation, troubles psychotiques dans la démence: Exclure les antipsychotiques est illusoire: Situation urgente, dangerosité,... Peu d autres alternatives! Prise en charge non médicamenteuse, manque encore d études correctement menées. Chez les patients qui nécessitent un traitement antipsychotique (agitation,hallucinations, idées délirantes) il est recommandé: De commencer aux doses les plus faibles, D augmenter progressivement (trouver la juste dose), D essayer l arrêt progressif une fois la crise maitrisée et le bilan étiologique réalisée Plutôt un atypique? Objectif: optimiser le rapport bénéfice/risque Am J Psychiatry 170:9, September 2013

Autres traitements

Peu de classes thérapeutiques Traitements anticholinestérasiques, mémantine. Antipsychotiques. Antidépresseurs. Antiépileptiques. Anxiolytiques. hypnotiques.

Traitements pharmacologiques Classes pharmacologiques Antidépresseurs: Fluoxetine Paroxétine Citalopram Sertraline Trazodone Autres: IMAO sélectif: moclobémide IRSNA: venlafaxine Thymorégulateurs: Valproate de sodium Carbamazépine Antipsychotiques Rispéridone Olanzapine Haloperidol Inhibiteurs de la cholinestérase Indications Symptômes dépressifs, anxiété, irritabilité, impulsivité, agitation, idées délirantes Instabilité psychomotrice, agitation Apathie Agitation, hostilité Agitation, agressivité, idées délirantes, hallucinations Apathie, symptômes dépressifs, anxiété, agitation, hallucination Mémantine Agitation, agressivité, idées délirantes

Traitements pouvant avoir un intérêt dans: les troubles psychotiques, l agitation/agressivité Antipsychotiques atypiques IRS, trazodone Vaproate de sodium, carbamazepine, gabapentine, lamotrigine Benzodiazepines Inhibiteurs des cholinestérases Mémantine

Traitement pharmacologique de la dépression et de l anxiété dans la démence SSRI Fluoxetine (prozac) Paroxetine (deroxat) Sertraline (Zoloft) Citalopram (seropram) SNRI Venlafaxine (effexor) Mirtazapine (norset) Triazolopuridines Trazodone (trazolan, desyrel) Benzodiazepine* Alprazolam (xanax) Oxazepam (seresta) Autres Buspirone (Buspar) Zolpidem (stilnox) Zopiclone (imovane)

Traitements pharmacologiques des troubles du comportements, psychotiques et dépressifs (1) Psychose-aiguë: haloperidol (0.25-3mg/jour) Psychose-subaiguë/chronique: risperidone (0.25-2mg/j), (clozapine) Agitation avec psychose: idem Agitation sans psychose: trazodone (25-200 mg/j), SSRI, anticholinestérasique, acide valproïque, Agitation + trouble de l humeur: mirtazapine (15-45mg/j), citalopram (10-60mg/j), acide valproïque (125-750mg/j). Alexopoulos et al. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry 2004; 65 suppl 2: 5-99.

Traitements pharmacologiques des troubles du comportements, psychotiques et dépressifs (2) Agitation + anxiété: oxazepam ou alprazolam + SSRI (citalopram) Agressivité: risperidone, acide valproïque, Apathie: anticholinestérasique, SSRI, SNRI, Dépression: citalopram, venlafaxine (25-300mg/j), mirtazapine (ajouter benzo sur courte période si anxiété). Ne pas oublier la prise en charge non-pharmacologique

Les recommandations HAS «Recourir à un psychotrope seulement si les troubles du comportement persistent après contrôle de leurs causes secondaires Privilégier la monothérapie Démarrer à de petites doses, en augmentant prudemment par paliers, et maintenir le traitement à la dose efficace la mieux tolérée Prescrire pour la plus courte durée possible, à l exception des antidépresseurs Ne modifier si possible qu un seul traitement à la fois Apprendre au patient et à la famille à repérer les effets positifs et indésirables du traitement»

Les traitements spécifiques «Pas de recommandation sur les traitements spécifiques de la maladie d Alzheimer dans la prévention et le traitement des symptômes psychotiques et des comportements perturbateurs» Efficacité dans l apathie des AchE?

Traitements antidépresseurs Des épisodes dépressifs caractérisés peuvent se traduire par certains troubles du comportement : instabilité émotionnelle, anxiété, impulsivité, agitation ou encore idées délirantes. Les antidépresseurs sont indiqués dans ce cas, et il est recommandé d utiliser un antidépresseur sans effet cholinergique.

Les antipsychotiques classiques et atypiques Les antipsychotiques atypiques et classiques exposent à un risque plus élevé de décès et d accidents vasculaires cérébraux. Leur usage est déconseillé chez les personnes atteintes de maladie d Alzheimer ou d une maladie apparentée. Leur usage est fortement déconseillé dans la maladie à corps de Lewy pour les mêmes raisons et du fait de leurs effets secondaires neurologiques (effets extra-pyramidaux).

Les antipsychotiques classiques et atypiques En cas de prescription d un antipsychotique, un traitement d une durée très limitée et à faible posologie de l une des deux molécules les plus étudiées dans ce domaine peut être envisagé : rispéridone à une posologie de 0,25 mg à 1 mg par jour ou olanzapine à une posologie de 2,5 à 5 mg par jour (hors AMM). La clozapine a une indication spécifique pour le «traitement des troubles psychotiques survenant au cours de l évolution de la maladie Parkinson, en cas d échec de la stratégie thérapeutique habituelle».

Les anxiolytiques Leur prescription doit être limitée aux situations de crise ou doit être de courte durée après correction des causes : somatiques, relationnelles, psychologiques ou iatrogéniques. Il est recommandé d utiliser des molécules à demi-vie courte et sans métabolite actif.

Les anxiolytiques

HAS 2009

Pour conclure

Qu entend-on par prise en charge? La prise en charge de troubles psychologiques et comportementaux implique: une évaluation des troubles (description, circonstance, fréquence, ); une connaissance des limites liées au lieu (domicile, EHPAD, hôpital, ); une connaissance des limites liées aux personnes (aidants informels ou professionnels); une connaissance du patient et de la maladie d Alzheimer.

Une situation individuelle Environnement: -lieu de vie -aidants (informels Le patient: ou professionnels) -personnalité, histoire de vie -pathologies associées (inconfort physique ou psychologique, syndrome confusionnel, ) La maladie d Alzheimer: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs Modification(s) Evolution Troubles psychologiques et comportementaux

Trois prises en charge intriquées 1. Les prises en charge non médicamenteuses: Patient; Aidants (informels ou professionnels). 2. Prise en charge non-médicamenteuse ou médicamenteuse de l étiologie du trouble (pathologie somatique, iatrogénie, maladie d Alzheimer ). 3. Prise en charge médicamenteuse du trouble qui dépendra de ses caractéristiques (type, fréquence, gravité, retentissement).

Grands Principes Prise en charge multimodale: guidée par le niveau d évolution de la maladie et par le type et les caractéristiques des symptômes. Prise en charge d une maladie intercurrente ou de la iatrogénie potentiellement en cause. Approche non-pharmacologique +/- pharmacologique. Monothérapie (en dehors traitement spécifique), durée courte, faible dose, adapté au sujet âgé, Evaluation Bénéfices/Risques. Savoir arrêter des traitements.

Beaucoup de difficultés De nombreux symptômes. De nombreuses significations. De nombreuses situations en fonction du lieu de vie, des aidants, du stade de la maladie. Sur le plan médicamenteux: Des pistes neurobiologiques. Peu de classes de molécules. Différents aspects: La prévention; Les traitements non-médicamenteux et médicamenteux des symptômes; Les troubles dits «perturbants».

Prise en charge thérapeutique des troubles du comportement du sujet âgé 1. Se poser la question de la maladie sous-jacente et notamment de l existence d un syndrome démentiel. 2. Evaluer les symptômes pour les prendre en charge. 3. La prévention passe avant tout par la prise en charge non-médicamenteuse et l aide aux aidants. 4. La prévention passe également par la mise en place des traitements spécifiques de la démence. 5. Savoir évaluer lefficacité d un traitement, savoir arrêter des traitements, savoir rechercher une étiologie.

Prise en charge des symptômes psychologiques et comportementaux au cours des démences Actuellement les choix thérapeutiques au cours des SPCD sont basés: - sur peu de données avec des niveaux de preuves suffisants; - sur des consensus d experts; - sur des expériences de prescription individuelles. Souvent réalisation d un compromis entre le patient, la maladie, l environnement pour prendre en charge les symptômes.