H LE RISQUE DE CONTAMINATION A PSEUDOMONAS AERUGINOSA A L OUVERTURE D UN ETABLISSEMENT DE SANTE Architecture BERNET C, LAPRUGNE-GARCIA E, SAINT GENIS LAVAL Juillet 2009 Pseudomonas aeruginosa ou bacille pyocyanique est une bactérie hydrique répandue dans l environnement. C est un bacille à gram négatif de 0,5µ, isolé pour la 1 ère fois en 1882 par Charles Gessard. Ce pharmacien militaire, intrigué par la "coloration azurée des plaies purulentes", identifie le responsable de l infection : Bacillus pyocyaneus Gessard Flügge. La bactérie vit naturellement dans l eau douce et de mer, les sols humides ou à la surface des végétaux. Elle peut survivre et se multiplier dans une infinie variété de liquides et de milieux, sur tout type de support et de matériel humide à une température entre 4 C et 45 C. Fréquemment commensale de sujets sains, Pseudomonas est un pathogène opportuniste responsable d épidémies graves chez les patients fragiles. Objectif Pour éviter le développement de Pseudomonas aeruginosa dans l eau froide des réseaux alimentant les établissements de santé à leur ouverture, des mesures de prévention et des contrôles sont nécessaires. La contamination terminale par Pseudomonas est classiquement rapportée dans la littérature, touchant la robinetterie et les canalisations d alimentation mais peu les collecteurs. La bactérie pénètre dans l installation très souvent par des phénomènes de rétrocontamination : mains, projection d eau, siphons, Elle colonise le réseau quand elle trouve un terrain favorable à son développement : température, oxygène, nutriments, support, La principale cause de l installation de cette bactérie dans l eau froide est le réchauffement des canalisations par l introduction de l eau chaude dans l eau froide, le passage à proximité d une source de chaleur. Les passages de l eau chaude dans l eau froide se retrouvent classiquement dans les situations suivantes : - au niveau des robinets thermostatiques à commande manuelle ou électrique ou les mitigeurs thermostatiques en ligne. Ces systèmes équipés de clapets peuvent devenir non étanches par leurs déformations sous l action de choc thermique et des traitements chlorés, par le dépôt de tartre ou la corrosion entre le siège et le clapet, et sous l effet du vieillissement des matériels. Le clapet anti-retour se trouve bloqué, la chambre de mélange en pression va entraîner le passage de l eau chaude dans l eau froide à chaque ouverture du robinet, - sur les robinets équipés de douchette, à l ouverture du robinet, par le passage de l eau chaude stagnante de la douchette dans le réseau. Le réseau d amont réchauffé peut se trouver dans les conditions favorables à la création d une zone contaminée : - filtre terminal à 0,22µ équipé d un clapet "aqua stop" ou d un filtre colmaté, - manque de pression sur des secteurs de réseau (derniers niveaux du bâtiment par exemple), - inversion de la circulation sur des retours. L indication de la chloration continue doit être bien ciblée. Elle peut amener à détériorer les canalisations ainsi que les systèmes de réglage et de sécurité placés sur le réseau d eau. Afin de prévenir la contamination à Pseudomonas des réseaux d eau avant leur usage dans les établissements de santé, il paraît indispensable de lister les points à étudier qui prennent en compte : - l analyse technique des réseaux, - l analyse fonctionnelle des installations, - l'analyse des conditions d'exploitation et d entretien, - et des propositions. Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 1/8 Juillet 2009 CCLIN Sud-Est
Techniques et méthodes La recherche de l origine des réchauffements, l élimination des causes et l application d une désinfection thermochimique dans l intégralité des canalisations terminales contaminées sont une réponse à la contamination du réseau par Pseudomonas. Les réponses à apporter passent préalablement par le respect de différentes étapes. Pour les aborder, il est proposé une liste de points indispensables à étudier. Leur choix repose sur la démarche HACCP : la connaissance des installations, la définition des critères de qualité des eaux utilisées, la surveillance d indicateurs, la connaissance des éléments critiques, la mise en place des moyens de prévention, des actions correctives à l atteinte de seuil d alerte ou d action, et l évaluation des mesures prises. I ANALYSE TECHNIQUE DES RESEAUX L exemple d outil de suivi et d évaluation de la qualité du réseau d eau est présenté à titre indicatif. Il appartient à chaque établissement de santé d établir les grilles permettant l évaluation de la conformité de leur réseau d eau conformément au schéma de leur installation ou référentiel en vigueur dans l établissement en particulier au secteur à étudier. 1) Descriptif et repérage des réseaux : les différents réseaux 1. il existe un réseau d eau froide le lieu de départ est : 2. il existe un réseau d eau froide adoucie le lieu de départ est :.. 3. il existe un réseau d eau chaude sanitaire (ECS) le lieu de départ est :.. 4. il existe un réseau d arrosage le lieu de départ est :.. 5. l établissement recense le nombre de réseaux indépendants alimentant les bâtiments :. 6. le réseau comporte des bouclages la boucle 1 dessert :.. la boucle 2 dessert :.. la boucle X dessert : 7. il existe des dispositifs de protection normalisés anti-retour disconnecteurs clapets anti-retour la nature des réseaux 8. le réseau est constitué de plusieurs matériaux nature du matériau :. secteur du réseau concerné : 9. les matériaux comportent divers assemblages nature des assemblages :.. matériaux concernés Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 2/8 Juillet 2009 CCLIN Sud-Est
les équipements de production d eau 10. il existe différentes arrivées d eau froide lieu d arrivée d eau froide: 11. il existe différentes arrivées d eau chaude sanitaire lieu d arrivée d eau chaude : type de production (ballon, échangeur à plaques) : 12. il existe un contrôle du fonctionnement de l ECS qui intègre la dureté de l eau la température aux points critiques 13. il existe une évaluation entre la capacité produite et la consommation journalière d ECS 14. il existe des traitements spécifiques des eaux nature : localisation : marque : année de mise en service : 15. il existe des équipements spécifiques sur le réseau (nature, localisation, marque, année de mise en service) surpresseur filtre antibélier mitigeur collectif robinet thermostatique douchette clapet «aqua stop» type de robinet (mélangeur manuel, thermostatique, électrique, cellules, douchette ) le traitement curatif thermochimique du réseau 16. le réseau d eau froide est compatible avec un choc thermique sur tout le réseau sur un secteur, si oui lequel 17. le réseau d eau chaude sanitaire est compatible avec un choc chimique chloré : sur tout le réseau chloré : sur un secteur, si oui lequel peroxyde d hydrogène : sur tout le réseau peroxyde d hydrogène : sur un secteur, si oui lequel Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 3/8 Juillet 2009 CCLIN Sud-Est
2) Réalisation d un schéma ou compréhension du fonctionnement 18. il existe un schéma d ensemble identifiant les liaisons entre les divers bâtiments 19. il décrit les divers types de schéma de réseau : Type : maillé - secteur :.. Type : parapluie - secteur :... Type : horizontal - secteur :... Type : bouclé - secteur :... Type : ouvert - secteur :... 20. il existe un schéma avec positionnement des éléments constitutifs Eléments : traitements - secteur :.. Eléments : échangeurs - secteur :. Eléments : diamètre - secteur :.. Eléments : vitesse - secteur :. Eléments : vannes - secteur : 3) Identification des points techniques à risque 21. il existe des bras morts ou borgnes 22. ils ont été identifiés : Lieux:......... 23. il existe des points de purge 24. ils ont été identifiés : Lieux:......... 25. il existe un calorifugeage adapté des colonnes 26. il a été identifié Nature : eau froide - lieu : Nature : eau chaude - lieu : 27. il existe des interconnexions eau chaude eau froide 28. elles ont été identifiées Nature : absence de dispositif anti-retour au niveau des mélangeurs - lieu :... Autre :.. Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 4/8 Juillet 2009 CCLIN Sud-Est
II ANALYSE FONCTIONNELLE DES INSTALLATIONS 1) Relevé et suivi des caractéristiques des réseaux : le suivi des constantes 29. il existe un suivi adapté des constantes Mesure de la température en continu (colonne par colonne et/ou contrôle "au touché", variations nocturne diurne) Mesure des débits en continu (globale et colonne par colonne) 30. il existe un suivi de l état d entartrage des installations 31. il existe une évaluation de l état de corrosion des installations 32. il existe un plan d analyse de la qualité des eaux 33. le programme d analyse concerne : eau d entrée - rythme: 1 contrôle/100 lits/an et>4/an eau aux points d usage- rythme: 1 contrôle/100 lits/an et>4/an eau soins standard- rythme : 1 contrôle/3mois eau bactériologiquement maîtrisée rythme : 1 contrôle>3mois eau d hémodialyse rythme : circulaires du 20/06/2000 et du 7/06/2000 34. il existe un équilibrage des réseaux 2) identification des points à risque liés au fonctionnement : la nature des points à risque 35. un recensement des points à risque a été réalisé 36. il a été identifié : température insuffisante présence de tartre augmentation de la pression III ANALYSE DES CONDITIONS D EXPLOITATION ET D ENTRETIEN 1) Relevé et suivi des procédures existantes : le descriptif des procédures 37. il existe un descriptif complet des conditions et d exploitation et d entretien du réseau 38. il existe une traçabilité exhaustive des opérations d exploitation et d entretien du réseau Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 5/8 Juillet 2009 CCLIN Sud-Est
2) Identification des points à risque liés à l exploitation et l entretien du réseau : l identification par type d installation de traitement d eau, d équipements 39. il est noté les absences de : Nature : Secteur :. Date : IV PROPOSITIONS 1) Traitement curatif : 40. il existe un protocole de traitement curatif 1 Nature :. (exemple : eau chaude à 60 C chlorée à 1, 2 ou 3 mg/l pendant 1H00 dans l ensemble des canalisations contaminées + by-passer l élément thermostatique + remplacement des flexibles et douchettes présentes) 2) Rapport écrit : 41. la rédaction d un rapport avec destinataires(s) défini(s) incluant les propositions d améliorations priorisées et l échéancier a été programmée 3) Suivi des actions : 42. il existe un suivi des actions 43. il inclut : plan d amélioration des installations (technique, fonctionnel, devis, ) plan d amélioration de la maintenance plan d amélioration de la surveillance plan d amélioration d entretien fiches réflexes des actions correctives mise à jour du carnet sanitaire Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 6/8 Juillet 2009 CCLIN Sud-Est
(1) Tableau I : "Avantages et inconvénients des différents procédés de traitement des eaux bactériologiquement maîtrisées" Procédé Avantages Inconvénients Filtration terminale - Pouvoir de rétention élevé - Facilité d'adaptation - Peu encombrant - Pas de désinfection des canalisations - Colmatage rapide - Débits faibles - Manque d'étanchéité possible au niveau du joint et du collier de serrage - Coût de l usage unique - Maintenance quotidienne par autoclavage ou désinfection au chlore - Possibilité de détérioration des membranes lors de leur manipulation - Nécessité de contrôles réguliers Chloration - Eau désinfectée - Sur de l eau froide, le système doit être muni de filtres à charbon actif pour assurer une déchloration (facteur de prolifération bactérienne) - Débit régulier obligatoire - Stagnation d'eau - Eau surchlorée en permanence - Maintenance sans faille du circuit en période de non puisage - Détériore les canalisations ainsi que les systèmes de réglage et de sécurité placés sur le réseau d eau Les lampes à UV - Bon débit - Faible activité bactéricide - Courte durée de vie des tubes UV - Changements des tubes UV difficile - Stagnation d eau dans les canalisations - Efficacité assurée seulement si longueur des canalisations inférieure à 4m Désinfection thermique - Moyen efficace qui monte à 80 - Difficulté de mise en œuvre pratique en fonction de l'installation - Possibilité de recontamination du circuit après refroidissement - Risque de perturber l hydraulique du circuit en colmatant les organes de réglage par largage de dépôts Evaluation L'évaluation passe par : - le contrôle bactériologique des différents types d'eaux - l'évaluation des pratiques d'entretien des points d'usage et des réseaux de distribution - l'évaluation des bonnes pratiques d'utilisation : "quelle eau pour quel usage?" Responsables Le directeur de l'établissement et le responsable des services techniques sont responsables de la conformité des installations et maintenances. Le président de CLIN, le responsable de l'équipe opérationnelle d'hygiène et le responsable du laboratoire en charge des contrôles microbiologiques définissent et réalisent les contrôles légaux. Le chef de service, le cadre des unités de soins et les équipes utilisatrices de procédés d'obtention d'eaux "bactériologiquement maîtrisées" sont responsables du respect des bonnes pratiques. Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 7/8 Juillet 2009 CCLIN Sud-Est
Pour en savoir plus Réglementation Décret 2001-1220 du 20 décembre 2001 relatif aux eaux destinées à la consommation humaine à l exclusion des eaux minérales naturelles. Journal Officiel du 22 décembre 2001; 36 pages. (NosoBase n 9826) Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n 200-317 du 20 juin 2000 relative à la diffusion d un guide pour la production d eau pour l hémodialyse des patients insuffisants rénaux. Non parue au Jorunal Officiel. 20 pages. (NosoBase n 7880) Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n 311 du 7 juin 2000 relative aux spécifications techniques et à la sécurité sanitaire de la pratique de l hémofiltration et de l hémodiafiltration en ligne dans les établissements de santé. Non paru au Journal Officiel. 6 pages. (NosoBase n 7808) Directive européenne 98/83/CE du 3 novembre 1998 relative à la qualité des eaux destinées à la consommation humaine. Journal Officiel des Communautés Européennes du 5 décembre 1998, n L330. Circulaire du 30 mai 1997 relative à la microbiologie des eaux destinées à la consommation humaine et au risque parasitaire pour la boisson et pour la consommation d eau dans les préparations alimentaires non cuites destinées aux patients immunodéprimés. Non parue au Journal Officiel. Circulaire DGS/PGE/1D n 2068 du 30 décembre 1986 relative aux fontaines réfrigérantes. Bulletin Officiel 1997, n 12, 69-70 (NosoBase n 1272) Guides et recommandations Ministère de l Emploi et de la Solidarité. L'Eau dans les établissements de santé. Guide technique. 2005, 115 pages. (NosoBase n 15340) DRASS et DDASS de la région Picardie. Les réseaux d eau et le risque «légionelle». cahier des charges pour le diagnostic technique des installations. 2005, 4 pages. COMITE TECHNIQUE INFECTIONS NATIONAL DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (CTIN). Surveillance microbiologique de l environnement dans les établissements de santé : Air, eaux et surfaces. 2002, 77 pages. (NosoBase n 10974) Ministère de l Emploi et de la Solidarité. Sécurité sanitaire des installations d'eau dans les établissements de santé : réglementation applicable. 3 e ed. Ministère de l emploi et de la solidarité, 2002, 92 pages. (NosoBase n 11216) CCLIN Ouest. Maîtrise de la qualité de l'eau dans un établissement de santé Prévention Maintenance Mesures correctives. 2000, 30 pages. (NosoBase n 8137) CNR Résistance aux antibiotiques - Laboratoire Associé, Professeur Patrick PLESIAT, Hôpital Jean Minjoz, laboratoire de bactériologie EA3186 - Boulevard Fleming - 25030 Besançon CEDEX. Email : patrick.plesiat@univ-fcomte.fr Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 8/8 Juillet 2009 CCLIN Sud-Est