Louise Forest Lalande Inf.M.Ed. stomothérapeute Marie-Françoise Mégie, Omnipraticienne Symposium Francophone de Médecine Palais des congrès 23 octobre 2013 M-F Mégie -Conférencière pour: Coloplast Sanofi Aventis L. Forest-Lalande- Conférencière pour: Coloplast ConvaTec KCI M-FM LF-L 2
À la fin de cette activité, le participant pourra : Évaluer de façon globale un patient souffrant d une plaie chronique Déterminer le type de plaie et sa phase de cicatrisation Élaborer un plan de traitement approprié dans un contexte multidisciplinaire Référer au spécialiste lorsque requis M-FM LF-L 3 Étiologie de la plaie Plaies chroniques Stratégies de prévention Traitement de la cause Préoccupations axées sur le patient Soins locaux de plaie Stratégies de traitement Débridement Contrôle de l infection ou de l inflammation Équilibre hydrique es tio Stratégie d évaluat Réévaluation Str. de traitement Plaies récalcitrantes Agents biologiques et thérapies auxiliaires Sibbald G. et coll. Ostomy/Wound Management; 2000, 46 (11): 16 M-FM LF-L 4
En général, toute plaie est aigue: lacération, brûlure, plaie chirurgicale, etc. ( ne font pas l objet de cette présentation) Plaie chronique Processus de cicatrisation retardé ou compromis au point de ne pas arriver à une intégrité fonctionnelle et anatomique adéquate. Manifestation cutanée de maladies systémiques telles que: diabète, insuffisance veineuse, maladie artérielle périphérique ou néoplasique Temps de cicatrisation au-delà de 6 à 12 semaines Lazarus G et coll. Definitions and guidelines for assessment of wound and evaluation of healing. Dermatology 1994; 130:489-493 M-FM LF-L 5 Ulcère de pression Ulcère veineux Ulcère artériel Ulcère du pied diabétique Ulcère d origine néoplasique Plaie chirurgicale compliquée (déhiscence, infection, etc.) ) M-FM LF-L 6
Manifestations cliniques.. Phase Érythème, oedème, chaleur, douleur tissus non viables, exsudat ±abondant ------------------------------------------- Hémostase Inflammation Idem inflammation + exsudat et rougeur périphérique Inflammation prolongée Colonisation critique? Lit de la plaie avec tissu de granulation rosé ou rouge exsudat Rapprochement des bords de la plaie. Prolifération Retour graduel de la coloration de la plaie se rapprochant de celle de la peau normale. Maturation et remodelage Objectif (s) de soins Rétablir un lit de plaie propre Réduire le fardeau bactérien Contrôler l inflammation Prévenir la macération Protéger le tissu de granulation Protéger le nouvel épithélium Interventions Nettoyage Débridement Gestion de l humidité Nettoyage Débridement Gestion de l humidité Gestion du fardeau bactérien Nettoyage Gestion de l humidité Mesures préventives Éducation du patient et des soignants M-FM LF-L 7 Hémostase: réponse immédiate Inflammatoire: 0-4 jours Proliférative: 4 21 jours Maturation et remodelage: jusqu à 2 ans M-FM LF-L 8
Fuite de plasma et de leucocytes au niveau de la plaie: œdème, rougeur, chaleur, douleur, exsudat Phagocytose des débris et bactéries: tissu fibrineux Plaie «s autonettoie» M-FM LF-L 9 Libération continuelle de facteurs de croissance par les macrophages Formation de tissu de granulation Nouveaux capillaires ( O 2 +Nutriments) + Synthèse du collagène ( Matrice) Cavité se comble Réépithélialisation Contraction des berges de la plaie, développement de protéines contractiles (Myofibroblastes) Rapprochement des berges Tiré de Bryant R. Acute and Chronic Wounds 2000 M-FM LF-L 10
Tissu de granulation Bourgeons d épithélialisation M-FM LF-L 11 Lyse du collagène de type III Synthèse du collagène de type I Plaie guérie M-FM LF-L 12
But: Enlever de la surface de la plaie les débris cellulaires, les toxines libérées par les micro-organismes et les corps étrangers. Moyen: Solution saline physiologique ou eau stérile. Méthode: (selon( phase de cicatrisation) Humidification avec gaze imbibé de liquide Irrigation avec ou sans pression: Pression: seringue de 30ml et une aiguille 18g. (8lb/p 2 ) Rodeheaver GP et Ratliff Cr 2007 -Réf 2 M-FM LF-L 13 Exérèse des tissus dévitalisés Pourquoi débrider? Les tissus dévitalisés favorisent la prolifération bactérienne. Leur élimination est essentielle à l amorce du processus de cicatrisation. M-FM LF-L 14
Mécanique - «wet to dry»!!! - hydrothérapie Autolytique - Produits et pansements qui contrôlent l humidité - Hypergel NaCl 20% (Mölnlycke) Chirurgical - conservateur (au chevet) - salle d opération Enzymatique - enzyme protéolytique (Collagénase) - biologique (larve de mouches à pêche) M-FM LF-L 15 Choisir le débridement approprié Paramètres recommandés pour le choix d une méthode de débridement, le # 1 étant le premier choix. Méthodes de débridement Paramètres Chirurgical Enzymatique Autolytique Mécanique Vitesse Sélectivité Douleur Exsudat Coût Infection 1 2 4 1 4 1 2 1 2 4 2 3 4 3 1 3 1 4 3 4 3 2 3 2 Sibbald RG, et coll. Preparing the wound bed: Debridement, bacterial balance and moisture balance. Réf 3. M-FM LF-L 16
La cicatrisation en milieu humide Favorise le débridement autolytique Stimule le processus de cicatrisation l angiogénèse la migration cellulaire l activité des macrophages Diminue l intensité de la douleur Sibbald RG. et coll. Preparing the wound bed: cf réf 4 M-FM LF-L 17 M-FM LF-L 18
Maintien de l humidité Composantes Polyuréthane, adhésif Indications Plaie peu exsudative Plaie de pression (Stade I et II) Site donneur de greffe Contre-Indications Peau fragile Exemples Mefilm (Mölnlycke) Op-Site (Smith&Nephew) Tegaderm (3M) M-FM LF-L 19 Composantes Hydratation + Autolyse Exemples Base d eau ou de NaCl Polymères Curagel, Curafil (Kendall) Additifs (alginate, collagène, carboxymethylcellulose) Duoderm gel (ConvaTec) Présentés en gel, feuille et IntraSite gel (Smith&Nephew) gaze imprégnée Nu-gel (Systagénix) Indications Plaie sèche Purilon (Coloplast) Débridement autolytique Restore (Hollister) Contre-Indications Plaie exsudative Tégagel (3M) Peau environnante macérée Normlgel 0.9% (Mölnlycke) M-FM LF-L 20
Maintien de l humidité + autolyse Composantes Carboxyméthylcellulose (CMC) Pectine, gélatine Indications Plaie avec exsudat léger Débridement autolytique Contre-Indications ± Peau fragile Plaie à colonisation critique ou infectée Exemples Comfeel (Coloplast) Duoderm (ConvaTec) Nu-Derm (Systagénix) Restore (Hollister) Tégasorb (3M) Cutinova (Smith/Nephew) M-FM LF-L 21 Composantes Polyuréthane Polymères Indications Plaie exsudative Contre-Indications Plaie sèche Absorption Exemples Allevyn (Smith&Nephew) Biatain (Coloplast) Curafoam (Kendall) Mépilex (Mölnlycke) Pansement mousse (3M) Tielle (Systagénix) M-FM LF-L 22
Absorption Composantes Carboxyméthylcellulose (CMC) Indications Plaie très exsudative Contre-indications ti Plaie sèche Aquacel (ConvaTec) M-FM LF-L 23 Absorption + hémostase Composantes Alginate de calcium Alginate de sodium Indications Plaie avec saignement Plaie très exsudative Contre-Indications Plaie sèche Sinus étroit et profond Exemples Algisite (Smith&Nephew) Restore, Calcicare (Hollister) Kaltostat (ConvaTec) Melgisorb (Mölnlycke) Curasorb (Kendall) d Nu-Derm (Systagénix) Seasorb (Coloplast) Tegagen (3M) M-FM LF-L 24
Gestion du fardeau bactérien Composantes Base d argent Base d iode Miel de Manuka Biguanides Indications Colonisation critique Infection locale (plusieurs pathogènes + SARM) Contre-Indications Hypersensibilité au produit Iode: recommandations du manufacturier Exemples Iodosorb Pt ou ong (S&N) Acticoat (Smith&Nephew) Actisorb Silver, Silvercell (Systagénix) Aquacel Ag (ConvaTec) Biatain Ag (Coloplast) Medihoney (Derma Sciences) M-FM LF-L 25 Nettoyer la plaie au sérum physiologique Frotter la surface de la plaie (granulation rouge) en exerçant une rotation de 360, sur une surface de 1 cm 2 pendant 5 secondes Éviter de toucher les rebords de la plaie Bates-Jensen (2001a); Dow (2003); Dow et al. (1999); Landis et al. (2007); RNAO (2005) Rodeheaver et Ratlif (2007) M-FM LF-L 32
Biofilm Niveau superficiel Caractéristiques: * Plaie qui s agrandit Exsudat qui augmente Tissu friable, rouge clair Odeur qui augmente Topique (Le patient immunosupprimé peut nécessiter un Tx systémique) Niveau profond Caractéristiques: Érythème, oedème > 2 cm Os Douleur Sensibilité Lésions additionnelles Systémique +/- Topique Adapté de G. Sibbald * Cutting and Harding M-FM LF-L 26 Antibactériens Antiseptiques Pansements antimicrobiens Flamazine d argent dargent Fucidin Sulfate de gentamycine Métronidazole Mupirocine Acide borique Polymixine B Sulfate/Bacitracin Zinc Polymixin B Sulfate/Bacitracine Zinc/Néomycine Framycétine Peroxide Hypochlorite Acide acétique Chlorhexidine Hexachlorophène Povidone-Iodine Violet de gentiane Alcool Hydrofibre/Argent Cadexomère d iode Argent nanocristallin Pansements hypertoniques Mousse à libération lente d argent M-FM LF-L 27
Antibactériens Flamazine d argent Fucidin Sulfate de gentamycine Métronidazole 1 Mupirocine 2 Acide borique Polymixine B Sulfate Bacitracin / Zinc Polymixin B Sulfate Zinc / Néomycine Framycétine Antiseptiques Peroxydey Hypochlorite Acide acétique 3 Chlorhexidine Hexachlorophène Povidone-Iodine 4 Violet de gentiane Alcool Pansements antimicrobiens Hydrofibre avec argent Cadexomère d iode Argent nanocristallin Pansements hypertoniques Mousse à libération lente d argent 1. Anaérobies seulement 2. SARM seulement 3. Pseudomonas seulement 4. Plaies en palliation M-FM LF-L 28 Mupirocin (Bactroban) Actif seulement contre Gram + mais pas Entérocoque Certains Staphylocoques peuvent être résistants Acide fusidique en crème (Fucidin) Actif seulement contre Gram + mais pas Entérocoque Certains Staphylocoques peuvent être résistants Attention à l onguent qui contient de la lanoline Sulfate de polymyxine y B /zinc de bacitracine (Polysporin) Large spectre mais pas d antibiogramme disponible Risque de dermite de contact; disponible sans prescription M-FM LF-L 29
L utilisation d antibiotiques topiques dans le traitement des plaies infectées doit généralement être évitée pour minimiser : le risque d allergie l émergence d une résistance bactérienne Exception: le Métronidazole topique pq utilisé pour le traitement de l odeur nauséabonde dans les plaies néoplasiques. M-FM LF-L 30 Communauté multicellulaire plus ou moins complexe, souvent symbiotique, de micro-organismes (bactéries, champignons ou protozoaires), adhérant entre eux et à une surface, et marquée par la sécrétion d'une matrice adhésive et protectrice. Il se forme généralement dans l'eau, en milieu aqueux en état de stagnation ou sur des instruments chx ou n importe quelle surface, plaque dentaire, par ex. Étape normale ou potentielle du cycle de vie de la plupart des bactéries, qui se manifeste parfois en réaction à un stress (agresseurs de l environnement). ) Cela leur confère une certaine capacité de résistance à l environnement, aux antibiotiques, par ex. Devrait-on changer les pansements + souvent pour prévenir sa formation? M-FM LF-L 31
Quels sont les besoins Une plaie sèche doit être de la plaie? hydratée Quels sont les besoins Un excès d exsudat doit du patient? être absorbé Comment agit le produit? Toute nécrose doit être Est-il disponible? débridée Son efficacité ité est-elle Le tissu de granulation reconnue? doit être protégé Ai-je l habileté pour m en Toute plaie amorphe doit servir? être stimulée / irritée M-FM LF-L 33 Après évaluation du potentiel de cicatrisation Débridement Chirurgical Enzymatique (collagénase) Autolytique M-FM LF-L 34
Irrigation avec pression + Compresse hypertonique à 15% de NaCl Alginate Hydrofibre Hydrogel sauf si exsudat ++ Hydrocolloïde Pansement mousse M-FM LF-L 3 5 Enzyme (collagénase) Hydrogel OU Pansement mousse Hydrocolloïde mince M-FM LF-L 36
Compresse hypertonique Hydrofibre tissé Avec réserve: Alginate Hydrofibre non tissé M-FM LF-L 37 Tulle imprégné/siliconé Mousse hydrocellulaire Hydrocolloïde mince M-FM LF-L 38
Les produits et pansements favorisent le processus naturel de cicatrisation. Ils ne peuvent répondre à tous les besoins Ils peuvent rester en place jusqu à 7 jours, sauf sur une plaie infectée. Il n y a pas de recette miracle On traite une plaie, mais principalement un patient M-FM LF-L 39 La majorité des études mentionnent le pourcentage de changement dans la surface de la plaie comme meilleur prédicteur de guérison i.e. (20 40% de réduction des dimensions en 2 4 semaines) Tenir compte de la grandeur de la plaie. Flanagan. J Wound Care 2003;12(5):189-194194 M-FM LF-L 40
M. Marcel Cloutier - 64 ans Diabétique de type 2 depuis 15 ans RC: sang dans un de ses bas douleur dans les jambes après une longue marche fourmillement dans les pieds M-FM LF-L 41 M. Marcel Cloutier Taille : 5 11 ; poids : 275 livres Fume ½ paquet de cigarettes par jour Occupation : vendeur de tapis Taux élevé d HbA1c TA : 164/98 Peau des talons craquelée et fissurée Ongles des pieds mal entretenus Chaussures de ville trop serrées, mais il affirme qu elles ne lui font pas mal Test au mono filament: 2 sites perçus Marié, 3 enfants et 2 petits-enfants Passe-temps : regarder son petit-fils jouer au hockey M-FM LF-L 42
M-FM LF-L 43 Peau craquelée et fissurée : Soins de pieds Ongles mal entretenus : Soins de pieds Chaussures non adaptées: Orthésiste Température Norm. Amplitude des mouvements: Orthésiste Sensibilité monofilament : Orthésiste Sensibilité si 1question OUI: Orthésiste Pouls pédieux non palpable : ITB ou Vasculaire PRN Médecin de famille (HTA, DLP et diabète) Clinique du diabète ÉDUCATION Soins de la plaie Nettoyage Débridement chirurgical conservateur Pansement? M-FM LF-L 44
Quel est le score/niveau de risque de Mme Marguerite Tremblay? Mme Marguerite Tremblay - 89 ans Admise la veille, au CHSLD Trois plaies à la région fessière viennent de nous être signalées par la préposée!!! Incontinence urinaire permanente et fécale occasionnelle, refuse de porter une culotte appropriée Oubliée sur une bassine pendant plus de 4hres. Situation familiale Veuve, vit seule dans un centre pour personnes âgées. M-FM LF-L 45 Échelle de Braden PERCEPTION SENSORIELLE Capacité de répondre d une manière significative à l inconfort causé par la pression. HUMIDITÉ Degré d humidité auquel la peau est exposée. ACTIVITÉ Degré d activité physique. MOBILITÉ Capacité de changer et de contrôler la position de son corps. NUTRITION Profil de l alimentation habituelle. FRICTION ET CISAILLEMENT 1. Complètement limitée : Absence de réaction (ne gémit pas, ne sursaute pas, n a pas de réflexe de préhension) aux stimuli douloureux, due à une diminution du niveau de conscience ou à la sédation, OU a une capacité limitée de ressentir la douleur ou l inconfort sur la majeure partie de son corps. 1. Constamment humide : La peau est presque constamment humide à cause de la transpiration, de l'urine, etc. La moiteur est notée à chaque fois que la personne est changée de position. 1. Alité : Confinement au lit. 1. Complètement immobile : Incapable de faire le moindre changement de position de son corps ou de ses membres sans assistance. 1. Très pauvre : Ne mange jamais un repas complet. Mange rarement plus du tiers de tout aliment offert. Mange deux portions ou moins de protéines (viandes ou produits laitiers) par jour. Boit peu de liquides. Ne prend pas de supplément nutritionnel liquide, OU ne prend rien par la bouche et/ou reçoit une diète liquide ou une perfusion intraveineuse pendant plus de 5 jours. 1. Problème : Le patient a besoin d une aide modérée à maximale pour bouger. Il est impossible 2. Très limitée : Répond seulement aux stimuli douloureux. Ne peut communiquer l'inconfort que par des gémissements ou de l'agitation, OU a une altération sensorielle qui limite la capacité de ressentir la douleur ou l'inconfort sur la moitié de son corps. 2. Très humide : La peau est souvent mais pas toujours humide. La literie doit être changée au moins une fois par quart de travail. 2. Confinement au fauteuil : La capacité de marcher est très limitée ou inexistante. Ne peut supporter son propre poids et/ou a besoin d aide pour s asseoir au fauteuil ou au fauteuil roulant. 2. Très limitée : Fait occasionnellement de légers changements de position de son corps ou de ses membres mais est incapable de faire des changements fréquents ou importants de façon indépendante. 2. Probablement inadéquate : Mange rarement un repas complet et ne mange généralement que la moitié de tout aliment offert. L apport de protéines comporte 3 portions de viandes ou produits laitiers par jour. Prend occasionnellement un supplément nutritionnel, OU reçoit une quantité insuffisante de liquide ou d alimentation par sonde. 2. Problème potentiel : Le patient bouge faiblement ou requiert une aide minimale. Pendant 3. Légèrement limitée : Répond aux ordres verbaux, mais ne peut pas toujours communiquer l'inconfort ou le besoin d'être tourné, OU a une certaine altération sensorielle qui limite sa capacité de ressentir la douleur ou l'inconfort dans un ou deux de ses membres. 3. Occasionnellement humide : La peau est occasionnellement humide, nécessitant un changement de literie additionnel environ une fois par jour. 3. Marche à l occasion : Marche occasionnellement pendant la journée, mais sur de très courtes distances, avec ou sans aide. Passe la plupart de chaque quart de travail au lit ou au fauteuil. 3. Légèrement limitée : Fait de fréquents mais légers changements de position de son corps ou de ses membres de façon indépendante. 3. Adéquate : Mange plus de la moitié de la plupart des repas. Mange un total de 4 portions de protéines (viandes, produits laitiers) chaque jour. Peut refuser à l occasion un repas, mais prend habituellement un supplément nutritionnel s il est offert, OU est alimenté par sonde ou par alimentation parentérale totale qui répond probablement à la plupart des besoins nutritionnels. 4. Aucune atteinte : Répond aux ordres verbaux. N'a aucun déficit sensoriel qui pourrait limiter sa capacité de ressentir ou d'exprimer la douleur ou l'inconfort. 4. Rarement humide : La peau est habituellement sèche. La literie est changée aux intervalles habituels. 4. Marche fréquemment : Marche hors de la chambre au moins deux fois par jour et dans la chambre au moins une fois toutes les deux heures en dehors des heures de sommeil. 4. Non limitée : Fait des changements de position importants et fréquents sans aide. 4. Excellente : Mange presque entièrement chaque repas. Ne refuse jamais un repas. Mange habituellement un total de quatre portions ou plus de viandes et de produits laitiers. Mange occasionnellement entre les repas. Un supplément nutritionnel n est pas nécessaire. 3. Aucun problème apparent : Le patient M-FM bouge LF-L de façon 46 indépendante au lit ou au fauteuil et
Plaies de Mme Tremblay Zones de nécrose humide Zones d escarre Zones d érosion Zones d érythème M-FM LF-L 47 Facteurs de risque de Braden : 16 Humidité: Culotte d incontinence/sonde urinaire Mobilité: Physio/ergo Nutrition: Évaluation + suppléments alimentaires Friction et cisaillement: Positionnement Gestion de la pression: Surface Tx + changements de position Activité: Physio/ergo Autres facteurs aggravant ses risques Antécédents de plaies Âge > 80 ans Soin des plaies Nettoyage Débridement autolytique (choix?) Pansement de recouvrement (choix?) M-FM LF-L 48
1- Lazarus G et coll. Definitions and guidelines for assessment of wound and evaluation of healing. Dermatology 1994; 130:489-493 2- Rodeheaver, G.T. et Ratliff C.R. (2007)«Wound Cleansing, Wound Irrigation, Wound Disinfection», dans D.L Krasner, G.T. GT Rodeheaver et R.G. Sibbald. Chronic Wound Care : A Clinical Source Book for Healthcare Professionals (4e éd.), Malvern (PA), HMP Communications, 2001, p. 331-342. 3- Sibbald RG, Williamson D, Orsted HL, Campbell K, Keast D, Krasner D, Sibbald D. Preparing the wound bed: Debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy/Wound Management. 2000;46(11):14-35. 4- Sibbald RG. et coll. Preparing the wound bed: Debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy/Wound Management. 2000;46(11):14-35. Orsted LH.-Basic Principles of Wound Healing dans Wound Care Canada / Soins des plaies Canada / Volume 9, numéro 2-2011 Ordre des infirmières- Les soins de plaie au cœur du savoir infirmier. Centre de documentation, 2007 www.cawc.net M-FM LF-L 49 M-FM LF-L 50