FAVORISER L ALLAITEMENT MATERNEL Processus - Évaluation

FAVORISER L ALLAITEMENT MATERNEL Processus - Évaluation Juin 2006

SOMMAIRE I. PROMOTION DE L ALLAITEMENT MATERNEL...3 II. PROCESSUS DE SOUTIEN DE L ALLAITEMENT...4 II.1. Description...4 II.2. Phase 1 d information sur l allaitement durant la grossesse...5 II.3. Phase 2 de démarrage de l allaitement à la naissance...6 II.4. Phase 3 d installation de l allaitement exclusif...7 II.5. Phase 4 de poursuite de l allaitement jusqu au sevrage...8 III. CHEMIN CLINIQUE...9 III.1. Définition...9 III.2. Phase 1 d information sur l allaitement durant la grossesse...10 III.3. Phase 2 de démarrage de l allaitement à la naissance...12 III.4. Phase 3 d installation de l allaitement exclusif...14 III.5. Phase 4 de poursuite de l allaitement jusqu au sevrage...17 IV. RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES...20 IV.1. Références...20 IV.2. Phase 1 d information sur l allaitement durant la grossesse...20 IV.3. Phase 2 de démarrage de l allaitement à la naissance...22 IV.4. Phase 3 d installation de l allaitement exclusif...25 IV.5. Phase 4 de poursuite de l allaitement jusqu au sevrage...27 V. CRITERES D EVALUATION...31 V.1. Définition...31 V.2. Critères professionnels...32 V.3. Critères organisationnels...33 V.4. Critères individuels...35 V.5. Enquête auprès des (futurs) parents...39 VI. AMELIORATION DE LA QUALITE...43 VI.1. Ressources pour la promotion de l allaitement...43 VI.2. Démarche qualité...44 VI.3. Projet d amélioration de la qualité...46 ANNEXES...47 I. METHODE DE TRAVAIL...47 I.1. Promoteurs...47 I.2. Comité de pilotage...47 I.3. Groupe de travail...47 I.4. Recherche documentaire...48 I.5. Grade des recommandations...49 II. OBSERVATION D UNE TETEE...50 III. RESSOURCES POUR L ALLAITEMENT MATERNEL...51 REFERENCES...54 2/55

I. PROMOTION DE L ALLAITEMENT MATERNEL L allaitement maternel favorise la croissance physique et affective de l enfant, privilégie le lien mère-enfant, renforce l immunité de l enfant et réduit les coûts en lait artificiel et en soins (1). L Organisation mondiale de la santé (OMS) et l UNICEF (United Nations Children s Fund) font la promotion de l allaitement maternel avec la diffusion des «10 conditions pour le succès de l allaitement maternel» (2), dans le cadre de l initiative «Hôpitaux amis des bébés» (IHAB) (3) ; le rôle crucial de l allaitement est au cœur de la stratégie mondiale pour l alimentation du nourrisson et du jeune enfant (4). De nombreux pays développent des stratégies globales de promotion de l allaitement maternel ; les interventions les plus efficaces associent campagnes d information, formation des professionnels, recours aux consultants en lactation, groupes de soutien de mères allaitantes, aménagement du monde du travail (5) (6) (7). Le soutien de l allaitement maternel fait partie du Programme national nutrition santé 1 (8) ; il est intégré au plan de lutte contre l augmentation de la prévalence de l obésité infantile (9). Pourtant les pratiques professionnelles en France sont très variables. L enquête nationale périnatale 2003 constate la multiplicité des professionnels impliqués dans la surveillance de la grossesse et le suivi post-natal ; l allaitement au sein en maternité a augmenté de 40 % à 55 % entre 1995 et 2003, mais avec une grande hétérogénéité selon les régions (10). Notre société a longtemps recommandé le lait artificiel. L évolution des mentalités et la progression de l allaitement maternel suivent lentement la progression des connaissances scientifiques sur ses bénéfices. Les professionnels sont peu formés à la physiologie de l allaitement maternel et à son soutien. Les maternités n en font pas toujours une priorité ; l accent est mis sur les soins techniques immédiats à la naissance ; les séances d information aux futurs parents sont parfois supprimées par manque de moyens. Le souhait d une reprise rapide du poids de naissance lié au manque de confiance dans l allaitement maternel conduisent à proposer des «compléments» de lait artificiel malgré un désir exprimé des parents d allaitement maternel. La démarche qualité autour du soutien de l allaitement maternel concerne tous les professionnels impliqués en périnatalité, en particulier les sages-femmes, les puéricultrices, les auxiliaires de puériculture, les médecins généralistes, les gynécologues-obstétriciens, les pédiatres et les infirmières. Ce guide d évaluation peut être utilisé pour différentes actions d amélioration de la pratique : formation sur les recommandations existantes pour chaque étape du processus de soutien de l allaitement ; dossier de coordination entre les intervenants pour harmoniser les pratiques, en particulier au sein de réseau de périnatalité ; évaluation des pratiques professionnelles (11) individuelles, audit clinique sur une étape du processus (12), analyse d événement indésirable (13) ; programme d amélioration de la qualité, protocolisé et évalué (14). La rédaction d un dossier type structuré (chemin clinique) pour la coordination des intervenants s appuie sur la description des différentes étapes du processus de soutien de l allaitement, de la surveillance de la grossesse jusqu au sevrage. Les recommandations professionnelles sont recherchées dans la littérature scientifique et déclinées en critères d évaluation, afin de faciliter la mise en œuvre et le suivi d actions d amélioration de la qualité des soins. La méthode de travail est détaillée en annexe I. 1 www.mangerbouger.fr 3/55

II. PROCESSUS DE SOUTIEN DE L ALLAITEMENT II.1. Description Chaque étape du processus de soutien de l allaitement maternel correspond à une activité professionnelle individualisée à un moment clé d intervention auprès des (futurs) parents et de leur enfant. La description proposée constitue une démarche générique, qui peut être modifiée en fonction de la pratique considérée ; elle sert de référence lors de la réflexion sur l amélioration de la pratique. Le processus est découpé en quatre phases : information sur l allaitement durant la grossesse, démarrage de l allaitement à la naissance, installation de l allaitement exclusif, poursuite de l allaitement jusqu au sevrage. La démarche est représentée sous forme graphique : un rectangle correspond à une étape de l activité professionnelle ; un losange représente un «nœud de décision», c est-à-dire un choix dans le déroulement des étapes. Son découpage en segments n est donné qu à titre d exemple ; il peut varier en fonction des équipes pour tenir compte des spécificités d organisation. Figure 1 : Démarche de soutien de l allaitement maternel Favoriser l allaitement maternel Femme enceinte 1 Information durant la grossesse 2 Démarrage à la naissance 3 Installation de l allaitement exclusif 4 Poursuite de l allaitement Femme ayant arrêté l allaitement Femme n allaitant pas Femme ayant une contreindication à l allaitement maternel Seul le soutien de l allaitement maternel a été considéré. Le suivi de la grossesse normale ou pathologique, la préparation à la naissance, la conduite de l accouchement, les soins à la naissance ou la surveillance de la croissance de l enfant ne sont abordés que pour ce qui est lié à l allaitement maternel. 4/55

II.2. Phase 1 d information sur l allaitement durant la grossesse L objectif est d informer tous les futurs parents sur l intérêt et la physiologie de l allaitement maternel, dans le respect de leur culture, afin d aider leur décision sans imposer de choix. Cette phase est intégrée à la préparation à la naissance et à la parentalité (15), au mieux au sein d un réseau de périnatalité. Figure 2 : Exemple de processus d information sur l allaitement durant la grossesse Femme enceinte dont la grossesse est confirmée Consultations durant la grossesse Actes spécifiques Recherche de contre-indication à l allaitement Non Femme sans pathologie Oui Allaitement possible Oui Séance de préparation à la naissance Non Femme ayant une contre-indication à l allaitement Document d information sur l allaitement maternel Femme informée sur l allaitement 5/55

II.3. Phase 2 de démarrage de l allaitement à la naissance L objectif est de réunir les conditions favorables à un démarrage physiologique de l allaitement. Ce processus est intégré aux soins dispensés pendant l accouchement et le post-partum immédiat (16). Figure 3 : Exemple de processus de démarrage de l allaitement à la naissance Femme venant d accoucher Soins urgents Observation du nouveau-né Accompagnement de la séparation Non Nouveau-né sans détresse vitale Transfert Non Oui Contact peau à peau Oui Préservation du réflexe de succion Respect du réflexe de fouissement Tétée précoce Premiers conseils sur la mise en route de la lactation Femme ayant débuté l allaitement 6/55

II.4. Phase 3 d installation de l allaitement exclusif L objectif est d aider la femme avec son nouveau-né à installer un allaitement maternel exclusif, par un rappel de la physiologie de l allaitement et des besoins du nouveau-né, l observation de tétées et l identification de recours possibles. Figure 4 : Exemple de processus d installation de l allaitement exclusif Femme ayant débuté l allaitement Information sur la physiologie de l allaitement et les besoins du nouveau-né Maintien de l allaitement en l absence de prise du sein Non Nouveau-né prenant le sein Oui Accompagnement des tétées Observation systématique d une tétée Examen de la maman pathologie des seins Examen du bébé difficultés de succion Non Tétée efficace Oui Identification des recours possibles pour le soutien de l allaitement maternel Femme avec nourrisson allaité exclusivement 7/55

II.5. Phase 4 de poursuite de l allaitement jusqu au sevrage Les objectifs sont de dépister et d aider à la résolution d éventuelles difficultés (de tétée, pathologie maternelle ou séparation temporaire de la mère et de son enfant), puis d accompagner la décision de sevrage. Figure 5 : Exemple de processus de poursuite de l allaitement jusqu au sevrage Femme avec nourrisson allaité Contact avec un professionnel de santé Pathologie maternelle aiguë Non Difficulté des tétées Oui Non Non Séparation temporaire mère-enfant Oui Allaitement et pathologie maternelle aiguë Recours à un référent pour l allaitement Observation d une tétée Résolution de difficultés Oui Maintien de la lactation et conservation du lait Vraie contreindication à l allaitement Non Information sur la physiologie de la poursuite de l allaitement maternel (exclusif ou partiel) Oui Décision de sevrage Accompagnement du sevrage Femme avec enfant sevré 8/55

III. CHEMIN CLINIQUE III.1. Définition Les objectifs du chemin clinique sont la simplification des interventions des professionnels, l amélioration de l efficacité des soins, la clarification et la simplification de l information donnée aux patients, l optimisation des ressources humaines et matérielles. Le chemin clinique peut être utilisé dans un établissement de santé, dans un réseau de soins ou dans le cadre de l exercice libéral coordonné (17). Le chemin clinique met en place le processus sous forme d une planification a priori de l ensemble des actes à réaliser pour le soutien de l allaitement maternel ; il favorise le consensus de l équipe sur la pratique professionnelle souhaitée. Il détermine un accompagnement optimal des familles à partir des recommandations professionnelles ; pour chaque étape sont décrits les objectifs cliniques, les objectifs patients et les résultats attendus en fin de séquence. Le chemin clinique permet de redéfinir le rôle des différents intervenants et favorise la continuité des soins. Il se présente sous forme d un document qui s intègre au dossier patient et permet à chaque professionnel de s assurer que les (futurs) parents et leur nouveau-né reçoivent les soins appropriés au moment où ils doivent les recevoir, sans oubli ni répétition inutile ; chaque acte est coché et signé par la personne qui l a réalisé. Le support d un dossier structuré permet d homogénéiser le recueil des informations et de guider le contenu des étapes du processus. Les écarts entre les résultats attendus et ceux observés seront analysés (causes et conséquences) et conduiront à un ajustement de la pratique professionnelle. Si de nombreux écarts sont enregistrés, il est nécessaire d évaluer la pertinence du chemin clinique et de discuter son amélioration. La première évaluation est faite après une utilisation de 3 mois, afin d identifier et résoudre rapidement les problèmes rencontrés. Une actualisation régulière est recommandée. Le chemin clinique décrit est générique ; il doit être adapté et validé par tous les membres de l équipe multidisciplinaire qui le mettra en œuvre ; des protocoles seront élaborés ou révisés pour détailler certaines étapes. Il est utile de lui joindre un document écrit expliquant son utilisation. Un test d utilisation pour quelques femmes permet de mesurer l applicabilité du chemin clinique élaboré. Par exemple, un chemin clinique a été développé autour de la dyade mère-enfant en cas d hospitalisation pour allaitement inefficace (18). 9/55

III.2. Phase 1 d information sur l allaitement durant la grossesse PHASE 1 Objectifs professionnels Consultations durant la grossesse Explorer les représentations maternelles et de ses connaissances sur l allaitement Informer les futurs parents sur la physiologie de l allaitement Date Signature Objectif des futurs parents Être informés sur la naissance et l allaitement Anamnèse Expériences antérieures d allaitement Représentations des futurs parents et de leur entourage sur l allaitement ATCD de chirurgie mammaire Examen clinique Examen des seins Information Résultat attendu Présence du père à une consultation Bénéfices de l allaitement pour le bébé Bénéfices de l allaitement pour la mère Intérêt d un allaitement exclusif durant 6 mois Physiologie de l allaitement et de la mise en route de la lactation Organisation de la préparation à la naissance Inutilité de la préparation des seins Information adaptée aux attentes PHASE 1 Recherche de contre-indication à l allaitement Objectifs professionnels Dépister une éventuelle contre-indication à l allaitement ; déterminer sa durée Date Signature Objectif des futurs parents Comprendre la balance bénéfices-risques Anamnèse Pathologie maternelle, prise de médicaments Addiction Examen complémentaire Sérologie HIV Information Conduite à tenir pour permettre un allaitement (éventuellement différé) en cas de contre-indication à l allaitement Résultat attendu Évaluation de la balance bénéfices-risques 10/55

PHASE 1 Objectifs professionnels Séance de préparation à la naissance Compléter l information reçue en consultation sur l intérêt de l allaitement et sa physiologie en fonction des attentes Éduquer sur la pratique de l allaitement Donner confiance à la future mère sur ses compétences Date Signature Objectif des futurs parents Acquérir un savoir-faire de base sur l allaitement Anamnèse Écoute du groupe : expériences et attentes Information Présence du père ou d un membre de l entourage de la maman Contexte culturel de l allaitement en France Rappel de l intérêt de l allaitement et de sa physiologie (orienté par les questions) Conditions favorables à la naissance (peau à peau) Comportement du nouveau-né les premiers jours Rôle du père Ressources pour le soutien de l allaitement Pratique Position au sein avec une poupée Résultats attendus Avoir confiance dans les savoirs acquis sur l accouchement et l allaitement, ainsi que dans les compétences du nouveau-né Rencontre avec des mères ayant allaité avec succès PHASE 1 Objectifs professionnels Document d information sur l allaitement maternel Rappeler l intérêt et la physiologie de l allaitement maternel ; proposer des sources d information et de recours Date Signature Objectif des futurs parents Connaître des sources d information pour le soutien de l allaitement Pratique Résultat attendu Distribution d un document d information à jour sur le soutien de l allaitement Contact avant la naissance de recours pour le soutien de l allaitement 11/55

III.3. Phase 2 de démarrage de l allaitement à la naissance PHASE 2 Objectif professionnels Objectifs des parents Observation du nouveau-né Vérifier les fonctions vitales du nouveau-né Accueillir leur bébé dans les meilleures conditions Garder le bébé près de la maman Date Signature Examen clinique APGAR Information État de santé du nouveau-né Résultat attendu Évaluation de l état de santé du nouveau-né PHASE 2 Objectifs professionnels Objectif de la mère Pratique Information Résultat attendu Contact peau à peau Maintenir la température du nouveau-né Favoriser le lien mère-enfant Faire connaissance du nouveau-né Sécher l enfant Bonnet Couvrir avec un linge chaud et sec, sur le ventre de la maman Contrôle de la température de la salle de naissance Intérêt du peau à peau Bain différé Sensation de bien-être Date Signature PHASE 2 Objectif professionnel Objectifs de la mère Pratique Tétée précoce Favoriser le démarrage physiologique de l allaitement Poursuivre la relation fusionnelle avec le bébé Nourrir son bébé Première tétée en salle de naissance Respect du réflexe de fouissement Laisser le nouveau-né prendre le sein seul Date Signature Information Intérêt du colostrum Résultat attendu Démarrage de l allaitement 12/55

PHASE 2 Objectif professionnel Objectif de la mère Pratique Information Résultat attendu Premiers conseils sur la mise en route de la lactation Favoriser la mise en route de la lactation Connaître les facteurs favorisant la mise en route de la lactation Cohabitation mère-enfant 24 heures/24 Équipement hôtelier adapté pour l allaitement Bonne position du nouveau-né et prise correcte du sein Pas de substitut de lait à disposition dans la chambre Intérêt de l allaitement exclusif, sans restriction des tétées, eau ou «complément» inutiles Physiologie de la mise en route de la lactation Ne pas donner de tétine artificielle Acquisition des connaissances de base sur la mise en route de la lactation Date Signature PHASE 2 Objectifs professionnels Objectifs des parents Pratique Information Résultats attendus Accompagnement d une séparation Favoriser le contact mère-enfant et préserver l allaitement Préserver le lien mère-enfant et poursuivre l allaitement Présentation du nouveau-né dès que possible Apprendre à la mère à exprimer son lait Permettre le contact avec l enfant État de santé de l enfant Importance de la poursuite de l allaitement Mise en place du lien mère-enfant et démarrage de la lactation Date Signature PHASE 2 Objectif professionnel Objectif des parents Pratique Information Résultat attendu Préservation du réflexe de succion Préserver le réflexe de succion Permettre un allaitement au sein ultérieur Alimentation sans tétine Entretenir le réflexe de succion Pas de sonde d aspiration en l absence de détresse vitale Fragilité du réflexe de succion Méthodes d alimentation sans tétine Persistance du réflexe de succion Date Signature 13/55

III.4. Phase 3 d installation de l allaitement exclusif PHASE 3 Objectifs professionnels Objectif des parents Pratique Information Résultat attendu Information sur la physiologie de l allaitement et les besoins du nouveau-né Informer sur la physiologie de l allaitement et les besoins du nouveau-né Connaître les conditions optimales pour l allaitement Ne pas distribuer de colis cadeau promotionnel de substitut de lait au biberon Importance d un allaitement exclusif sans autre apport Tétées sans restriction de leur fréquence et de leur durée Signes d éveil du nouveau-né et rythmes du bébé Nutrition saine, variée et équilibrée de la maman Interactions avec les prises de médicament, tabac, alcool, toxiques Acquisition de connaissances sur la physiologie de l allaitement et les besoins du nouveau-né Date Signature PHASE 3 Objectif professionnel Objectifs de la mère Pratique Information Résultat attendu Accompagnement des tétées Obtenir un transfert de lait mère-enfant efficace Tétées confortables et efficaces Croissance harmonieuse du bébé Recherche avec la mère d une bonne position pour les tétées Observation d une tétée Signes de transfert de lait efficace Attendre que le bébé ait cessé de téter de lui-même Nettoyage des mamelons inutile en dehors de la douche quotidienne Prévention des difficultés de tétées Date Signature 14/55

PHASE 3 Objectifs professionnels Objectif des parents Maintien de l allaitement en l absence de prise du sein Date Signature Maintenir la lactation et alimenter le bébé avec le lait de sa mère Permettre la reprise de l allaitement au sein Pratique Information Résultat attendu Expression précoce et fréquente du lait Méthode «mère kangourou» Bébé alimenté en priorité avec le lait de sa mère Soutien de la reprise de l allaitement au sein, la plus précoce possible Règles d utilisation et d entretien du tire-lait, stérilisation inutile (si usage individuel) Importance du contact peau à peau et du massage des seins Poursuite de l allaitement exclusif PHASE 3 Objectifs professionnels Objectifs des parents Anamnèse Pratique Information Examen de la maman et du bébé en cas de tétées inefficaces Rechercher les causes de difficulté de prise du sein et les résoudre Traiter une pathologie de la femme ou de son bébé Préserver l allaitement maternel Grossesse et naissance Pathologie de l enfant Confiance en elle de la mère sur sa capacité d allaiter Pathologie de la mère Examen des seins Traitement éventuel d une pathologie du sein Évaluation des capacités de succion du bébé En cas d engorgement, expression du lait suivie d une tétée Relance de la lactation Prévention de la survenue d un engorgement, signes et moyens d y faire face Date Signature Résultat attendu Poursuite de l allaitement dans des conditions physiologiques 15/55

PHASE 3 Objectif professionnel Objectif des parents Anamnèse Pratique Information Résultat attendu Identification des recours possibles Fournir un recours compétent pour le soutien de l allaitement maternel et Avoir des interlocuteurs pour un partage d expérience et des conseils adaptés Recours identifiés Rendez-vous dans la première semaine de vie avec un professionnel de santé formé au suivi de l allaitement Intérêt d un soutien de l allaitement par un professionnel formé ou des mères ayant allaité avec succès Annuaire actualisé de recours professionnels ou associatifs Possibilité de conseils appropriés et d encouragements pour l allaitement Date Signature 16/55

III.5. Phase 4 de poursuite de l allaitement jusqu au sevrage PHASE 4 Objectifs professionnels Objectif des parents Contact avec un professionnel de santé Anticiper, déceler ou résoudre des difficultés éventuelles de l allaitement Réduire le risque de sevrage précoce Être rassurés sur le bon déroulement de l allaitement Date Signature Anamnèse Déroulement de l allaitement Examen clinique Croissance de l enfant Information Moyens de faire face aux éventuelles difficultés Résultat attendu Confiance de la mère sur sa capacité à poursuivre l allaitement PHASE 4 Objectif professionnel Objectif des parents Information Résultat attendu Information sur le déroulement physiologique de l allaitement maternel Éviter des arrêts intempestifs de l allaitement Accroître l expérience de la pratique de l allaitement Les pleurs du bébé ne sont pas toujours liés à la faim Développement optimal du nourrisson avec un allaitement exclusif durant 6 mois Allaitement maternel durant 2 ans ou plus inclus dans l alimentation physiologique du nourrisson Fertilité en cours d allaitement Connaissance des différentes étapes physiologiques de l allaitement Date Signature PHASE 4 Objectif professionnel Objectifs des parents Recours à un référent pour l allaitement Résoudre les difficultés de l allaitement Poursuite d un allaitement physiologique Date Signature Anamnèse Douleurs lors des tétées, problèmes cutanés Pratique Observation d une tétée Information Résultat attendu Perception d une insuffisance de lait le plus souvent non fondée Soutien de l allaitement adapté aux attentes 17/55

PHASE 4 Objectifs professionnels Objectif des parents Examen clinique Pratique Information Résultat attendu Résolution de difficultés des tétées Résoudre les difficultés de tétées Bénéficier du traitement adéquat en cas de pathologie de la mère ou de son bébé Signes locaux et généraux d une lymphangite ou mastite Transfert de lait au cours de la tétée Optimiser le drainage du sein Discussion d un traitement antibiotique en cas de mastite Évaluation de la pratique de l allaitement Poursuivre l allaitement en cas de mastite prévient le risque d abcès du sein Tétées confortables et efficaces Date Signature PHASE 4 Objectifs professionnels Objectif des parents Allaitement et pathologie maternelle aiguë Éviter une contre-indication abusive de l allaitement Éviter une interaction médicamenteuse avec l allaitement Maintenir l allaitement en cas de pathologie maternelle Date Signature Anamnèse Prise de médicaments par la mère Pratique Avant de prescrire un traitement : la pathologie nécessite vraiment un traitement à efficacité équivalente, traitement avec le moins de risques pour l enfant Avant de suspendre l allaitement : risque potentiel pour l enfant supérieur à l avantage procuré par l allaitement Maintien de la lactation (expression du lait) en cas de contre-indication temporaire à l allaitement Information Résultat attendu Peu de maladies ou thérapeutiques justifient un arrêt brutal de l allaitement maternel Interactions médicamenteuses entre traitements de la mère et de l enfant au cours de l allaitement Poursuite de l allaitement en cas de pathologie maternelle 18/55

PHASE 4 Objectifs professionnels Objectif de la mère Maintien de la lactation et conservation du lait en cas de séparation temporaire mère-enfant Informer sur les différentes modalités de poursuite de l allaitement en cas de séparation temporaire mère-enfant Garantir de bonnes conditions d extraction et de conservation du lait Concilier allaitement et reprise d activité Date Signature Pratique En cas d hospitalisation de l enfant : prévenir le risque bactériologique éviter l administration du lait maternel à un autre enfant Information Résultat attendu Possibilités de tétée en crèche ou en hospitalisation Reprise de l allaitement à la demande pendant les jours de congé Expression et conservation du lait Mesures inscrites dans le Code du travail Poursuite de l allaitement en cas de séparation temporaire mère-enfant PHASE 4 Objectif professionnel Objectif des parents Décision de sevrage Accompagnement des parents dans leur désir de sevrage Aide à la décision Date Signature Anamnèse Motifs de la décision Pratique Résolution d éventuelles difficultés ressenties ou redoutées Information Résultat attendu Possibilités de poursuite de l allaitement malgré une suspension temporaire Décision fondée sur une réflexion éclairée PHASE 4 Objectifs professionnels Objectif de la mère Accompagnement du sevrage Prévenir l engorgement mammaire Poursuivre une alimentation équilibrée de l enfant Effectuer une transition facile de l alimentation de l enfant Date Signature Anamnèse Diversification, prise de biberons Information Résultat attendu Diminution progressive de la lactation Besoins nutritionnels de l enfant Sevrage bien vécu par la mère et l enfant 19/55

IV. RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES IV.1. Références Les recommandations utilisées pour le chemin clinique sont écrites à partir d une étude exhaustive de la littérature, avec une méthode d élaboration rigoureuse et explicite, comme les recommandations pour la pratique clinique, les conférences de consensus ou les méta-analyses. Leur validité est vérifiée et le grade des recommandations est précisé (19). En l absence d études, les recommandations sont fondées sur un accord professionnel. Deux textes ont servi de sources principales de recommandations : les recommandations pour la pratique clinique sur la mise en œuvre et la poursuite de l allaitement maternel, Anaes 2002 2 (20) ; les recommandations pour l installation d un allaitement maternel exclusif, ILCA 2005 (International lactation consultant association) 3 (21). D autres textes ont été utilisés ponctuellement, notamment des recommandations élaborées par l OMS 4 ; leur référence est alors précisée. L argumentaire des recommandations est à rechercher dans les textes de référence ; seule une brève synthèse est reprise avec le rappel du grade. La physiologie de l allaitement est à approfondir par ailleurs (22). Les recommandations sélectionnées sont adaptées au contexte de santé français. À chaque étape du processus sont présentés les objectifs de qualité issus des recommandations professionnelles ; en l absence de précision du grade de la recommandation, il s agit d un accord professionnel. Quelques recommandations concernent les professionnels de santé ; elles sont alors individualisées dans un encadré, car bien que liées au soutien de l allaitement, elles sont en marge du processus centré sur la (future) mère ou son enfant. IV.2. Phase 1 d information sur l allaitement durant la grossesse Consultations durant la grossesse Toute rencontre avec une femme enceinte doit être l occasion pour les professionnels de santé d aborder le mode d alimentation du nouveau-né et en particulier l allaitement maternel. Cette information prénatale s adresse également au futur père, celui-ci jouant un rôle de soutien de la mère. S informer des représentations maternelles et de ses connaissances sur l allaitement. Cette connaissance permet de cibler les interventions de soutien à l allaitement ou d organiser un programme spécifique. Demander au futur père de venir à la consultation. Les pères peuvent être capables de fournir un soutien physique et psychologique, mais ne sont pas nécessairement préparés à ce rôle. 2 www.has-sante.fr 3 www.ilca.org 4 www.who.int/publications/fr 20/55

Recommander un allaitement exclusif durant 6 mois (grade B). L effet protecteur de l allaitement maternel dépend de sa durée et de son exclusivité. Le bénéfice d une préparation physique des seins, même en cas de mamelons rétractés ou peu extensibles, n est pas démontré. Évaluer les représentations et les connaissances des professionnels de l équipe périnatale sur l intérêt et la physiologie de l allaitement maternel. La formation de l équipe périnatale dans son ensemble permet d harmoniser les connaissances, les pratiques et les messages délivrés par l équipe. Les nouveaux professionnels doivent être formés à leur arrivée dans le service ou le réseau (23). Recherche de contre-indication à l allaitement Les raisons médicales qui contre-indiquent l allaitement maternel sont exceptionnelles : infection par le VIH (sauf pasteurisation du lait), toxicomanie (une mère sous méthadone bien suivie peut allaiter), chimiothérapie et démarrage d un traitement antituberculeux. Les maladies infectieuses courantes, le tabagisme maternel (le passage lacté de la nicotine étant prouvé, il faut encourager les mères à arrêter de fumer ; mais de toute façon, l allaitement reste le meilleur choix), la plupart des médicaments (consulter d autres sources d information que le dictionnaire Vidal) sont des contre-indications abusives à l allaitement. Rechercher une éventuelle contre-indication à l allaitement maternel. Informer les futurs parents sur les rares vraies contre-indications, souvent temporaires, et les contre-indications abusives à l allaitement maternel. Séance de préparation à la naissance Les séances de préparation à la naissance complètent le suivi médical (24). Des programmes structurés utilisant une approche de groupe ou individuelle, à l hôpital ou en dehors, et s appuyant sur l association de plusieurs techniques éducatives (groupe de discussion, cours de préparation à l accouchement, brochures, vidéo, manuel d auto-apprentissage) augmentent le taux d allaitement maternel à la naissance et, dans certains cas, sa poursuite (grade C). Proposer systématiquement aux futurs parents une séance de préparation à la naissance comprenant une information sur l allaitement. Proposer une éducation à l allaitement maternel à l entourage de la femme enceinte. Le soutien de la mère par son entourage augmente la durée de l allaitement (grade B). Organiser des rencontres avec des mères ayant allaité avec succès (25). Chez les femmes de faible niveau de ressources ou appartenant à des minorités ethniques, des contacts durant la période pré- et postnatale avec des mères expérimentées améliorent la mise en œuvre et la durée de l allaitement (grade C). Former un des membres de l équipe de maternité ou du réseau à être consultant en lactation IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant) ou à suivre l enseignement du DIULHAM (Diplôme inter-universitaire «lactation humaine et allaitement maternel). 21/55