La dénutri+on Journée APHAL, préparateurs en pharmacie hospitalière Dr SCHIRMEYER C. Septembre 2015
Défini+on de la dénutri+on La dénutri+on est un état pathologique qui résulte d'un déficit persistant des apports nutri+onnels par rapport aux besoins de l'organisme.
Les besoins nutri+onnels Les besoins nutri+onnels de l'organisme regroupent les apports : en nutriments :glucides, lipides, protéines et en micronutriments :vitamines, minéraux, oligo- éléments Par ailleurs les besoins sont différents suivant le contexte dans lequel le pa+ent se trouve: âge, mobilité réduite, hypercatabolisme, pathologie
Les besoins nutri+onnels selon les référen+els Sujet en bonne santé Besoins nutri+onnels, selon le PNNS (Plan Na+onal Nutri+on Santé 2011-2015) : Pour une femme : entre 1800 et 2600 kcal par jour Pour un homme : entre 2250 et 3400 kcal par jour Ce qui équivaut à un besoin en calories et protéines : Entre 20 et 30 kcal/kg de poids/ jour D environ 1 g de protéines/kg de poids /jour Sujet dénutri Besoins nutri+onnels selon HAS : sujet âgé dénutri Calories 30 à 40 kcal/kg de poids/jour Protéines de 1,2 à 1,5 g de protéines/kg de poids/jour
Augmenta+on des besoins nutri+onnels Hypermétabolisme et/ou hypercatabolisme : contexte inflammatoire, infec+eux ou tumoral Suites postopératoires, exemple : fracture du col du fémur Cicatrisa+on, exemple : escarres Pertes diges+ves importantes ou prolongées
Situa+ons à risques de dénutri+on Situa0ons indépendantes de l'âge : Cancers Défaillances chroniques d'organes (insuffisance rénale, cardiaque, hépa+que) Troubles diges+fs Maladies inflammatoires chroniques Infec+ons Ethylisme chronique
Situa+ons à risque de dénutri+on Situa0ons plus spécifiques du sujet âgé : Troubles bucco- dentaires sécheresse buccale, candidose, hypoagueusie, hyposialie Troubles de la déglu++on Troubles de l'humeur (syndromes dépressifs) Maladies neurologiques (accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson ) Syndromes démen+els (maladie d'alzheimer ) Contexte socio- environnemental (isolement, changement d'habitude de vie ) Régimes restric+fs (sans sel, sans sucre, pauvre en lipides )
Epidémiologie dénutri+on sujet âgé La prévalence de la dénutrition augmente avec l'âge. On distinguera plusieurs cas de figure :
Dénutri+on et cancer La fréquence de la dénutri+on est fonc+on de la localisa+on de la tumeur ; 36% pour les cancers du sein 80% pour les cancers de l estomac ou du pancréas La dénutri+on liée à la maladie cancéreuse est caractérisée par : Diminu+on des apports nutri+onnels une perte d appé+t appelée anorexie : modifica+on du goût, perte de salive, nausées, vomissements, douleurs, troubles transit, dépression
Dénutri+on et cancer Perturba+on du métabolisme lié à la présence de la tumeur: augmenta+on dépenses énergé+ques de repos chez environ 1/3 des pa+ents Augmenta+on du catabolisme : La tumeur, ou l'hôte, sécrète des médiateurs (TNFa, interféron g, interleukines) qui induisent une sécré+on accrue d'hormones cataboliques. ( protéolyse, lipolyse) Impact des traitements : Chirurgie :augmente les dépenses énergé+ques; cas des chirurgies sur l appareil diges+f Chimiothérapie : akeinte buccale (mucite), nausées, vomissements, diminu+on immunité à risque infec+on cause d augmenta+on de dépense d énergie
Dénutri+on et cancer
Dénutri+on et Pédiatrie Mucoviscidose : 8 à 13 % des nourrissons 9 à 17 % des enfants, 8 à 21 % des adolescents 8 à 38 % des adultes
Dénutri+on et pédiatrie L enfant polyhandicapé : du fait de l'akeinte cérébrale, perturba+on des mécanismes de faim/sa+été. dépendant d'un +ers des difficultés à avaler : gingivites, troubles de l'occlusion dentaire, hypertrophie de la langue ou des gencives dépenses d'énergie augmentées (enfants ayant des contrac+ons musculaires importantes). une insuffisance respiratoire ou une infec+on pulmonaire chronique qui reten+ssent sur l'appé+t et l'état nutri+onnel.
Dénutri+on et pédiatrie Enfant polyhandicapé : Conséquence dénutri+on : Escarres Diminu+on immunité Augmenta+on spas+cité, irritabilité Diminu+on développement psychomoteur
Conséquence de la dénutri+on Le défaut d'apports entraîne : des pertes +ssulaires, fontes musculaires (amyotrophie) l'altéra+on des capacités de l'organisme à répondre à certaines agressions (infec+ons) une diminu+on de l'autonomie (moindre mobilisa+on) par+culièrement chez le sujet âgé. Reconnue comme un facteur aggravant, la dénutri+on augmente la morbidité et mortalité.
Conséquence de la dénutri+on : spirale infernale Carences d apport Pathologies Stress psychique Trauma0smes * d après le Dr Monique Ferry Troubles psychiques Infec0ons respiratoires État grabataire Dénutri0on amaigrissement Anorexie Asthénie Chutes hypoalbuminémie Déficit immunitaire Infec0ons urinaires Risques iatrogènes Escarres Il est encore temps d agir Il est peut- être trop tard pour agir
Dénutri+on et comorbidités Neurologie: apathie, irritabilité, dépression Masse Maigre : force musculaire, ac+vité physique, qualité vie Rein: glomérulaire et tubulaire, IR, acidose, élimina+on médicaments Système immunitaire : infec+on sévère Moelle osseuse: leucopénie, thrombopénie, anémie Masse Grasse : hypothermie, hypoglycémie, escarres Peau : cicatrisa+on, escarre, perte cheveux, ongles cassants, retard dents
Dénutri+on et comorbidités Os : risque fracture Cœur : IC, perfusion systémique Poumon : infec+on, sevrage respirateur Foie : cytolyse, synthèse pro+dique, d où œdèmes par hypoalbuminémie, risque hémorragique, trouble métabolisme médicaments Tube diges0f : absorp+on diarrhée et malabsorp+on, perméabilité d où transloca+on bactérienne, modifica+on flore diges+ve
Dépistage dénutri+on «Organiser le dépistage et la prise en charge du pa+ent en nutri+on ; diminuer la prévalence de la dénutri+on» cons+tue l un des 4 axes stratégiques définis par le Plan Na+onal Nutri+on Santé 2011-2015.
Dépistage dénutri+on
Dépistage : personne agée Le dépistage de la dénutri+on doit être systéma+que chez la personne âgée. À domicile au moins une fois par an en l'absence de pathologie A l'hôpital ou en ins+tu+on, dès l'admission de la personne âgée. réévalué régulièrement : 1 fois par mois en ins+tu+on.
Taille : Dépistage dénutri+on : Anthropométrie mesurée avec une toise en posi+on debout personnes alitées, personnes ayant des difficultés avec la sta+on debout ou présentant des déforma+ons du rachis (cyphose dorsale importante ), es+ma+on de la taille à l'aide de la mesure de la hauteur talon- genou en u+lisant les formules de Chumlea Femme : taille (cm) = 84,88 0,24 x âge (années) + 1,83 x taille de la jambe (cm). Homme : taille (cm) = 64,19 0,04 x âge (années) + 2,03 x taille de la jambe (cm).
Dépistage dénutri+on : Anthropométrie Poids: 1 pesée à l entrée puis en CSG 1x/semaine en SSR tous les 15 jours en USLD tous les mois Piège à éviter: Une personne obèse peut être dénutrie Une personne dénutrie peut ne pas perdre de poids ( oedèmes)
Indice de Masse Corporelle : IMC L'IMC (l'indice de Quetelet ) se calcule à l'aide de la formule : IMC = Poids (kg) / Taille² (m²). IMC< 18.5 : maigreur 19 < IMC < 24.9 : poids normal 25 < IMC< 29.9 : surpoids IMC > 30 : obésité personne âgée : IMC < 21 kg/m2
Ou+l évalua+on du statut nutri+onnel MNA : Mini Nutri)onal Assessment
Ou+l évalua+on : le MNA MNA : 6 items MNA 23 items Appé+t, perte pondérale, IMC, maladie aigué ou stress psy, maladie neuropsychiatrique
Ou+l biologique d évalua+on du statut nutri+onnel Le dosage des protéines plasma+ques Albumine, L'albumine reflète le métabolisme protéique (Demi-vie: 21 jours) On parle hypoalbuminémie si le taux est 35 g/l. pré albumine ou transthyré+ne La transthyrétine reflète la synthèse protéique à court terme (demi-vie = 48 heures) On parle hypotransthyrétinémie lorsque le taux est 0.11g/l. Il s'agit donc d'un très bon marqueur pour le suivi d'une renutrition Protéine C- réac+ve (CRP) Le taux de CRP augmente en cas de syndrome inflammatoire. un syndrome inflammatoire important est associé à une hypoalbuminémie
Diagnos+c posi+f de dénutri+on Les critères diagnos+ques de la HAS : personne agée La présence d un de ces critères suffit à poser le diagnos+c de dénutri+on : Perte de poids à 5% en 1 mois ou à 10% en 6 mois et/ou IMC < 21 et/ou albuminémie < 35g/l (interpréter en fonc+on du taux de CRP) et/ou MNA <17/30 Utilisation du Résultat MNA : Score de dépistage sur 14 points Total de 12 ou plus : normal, pas besoin de continuer l évaluation Total de 11 ou moins : continuer l évaluation
Prise en charge nutri+onnelle Plus la prise en charge nutri+onnelle est précoce, plus elle est efficace : à dépistage La Haute autorité de santé (HAS) recommande une stratégie nutri+onnelle graduée : Première inten+on : op+misa+on de l alimenta+on apports de conseils diété+ques pour enrichir l alimenta+on en protéines et en énergie à l aide de fromage, crème, œufs
Prise en charge nutri+onnelle Deuxième inten+on : prescrip+on de compléments nutri+onnels oraux (CNO), en supplément de l alimenta+on habituelle.
Prise en charge nutri+onnelle Troisième inten+on : une nutri+on entérale par sonde, par+elle ou totale, peut alors être indiquée. Dernière alterna+ve : nutri+on parentérale
Prise en charge nutri+onnelle
Structure hospitalière spécifique Le CLAN : Comité de Liaison Alimenta+on Nutri+on. (1995) Améliorer et homogénéiser les pra+ques dans tous les aspects de la nutri+on : protocoles, référen+els et recommanda+ons
Aliments Diété+ques des+nés à des fins médicales spéciales (ADDFMS) CSP Ar+cle L5111-1 : Loi n 2007-248 du 26 février 2007 - art. 3 «Sont notamment considérés comme des médicaments les produits diété+ques qui renferment dans leur composi+on des substances chimiques ou biologiques ne cons+tuant pas elles- mêmes des aliments, mais dont la présence confère à ces produits, soit des propriétés spéciales recherchées en thérapeu+que diété+que, soit des propriétés de repas d'épreuve.»