DEMANDE DE SUBVENTION MUNICIPALE À remettre impérativement avant le 07 Octobre 2016 Mairie de Persan, service des sports et associations, 65, avenue Gaston Vermeire 95340 PERSAN Sports secretariat@ville persan.fr NOM DE L ASSOCIATION (libellé complet et sigle, en lettres majuscules) :. Première demande Renouvellement Subvention(s) sollicitée(s) : Cadre réservé au service : Date de réception :.. /./... Dossier complet OUI NON Subvention attribuée :. Fonctionnement :. Aide(s) en nature sollicitée(s) : Locaux Alimentation Renouvellement :. Matériel technique Support de communication Personnel Autre Afin de permettre l examen de votre dossier, il est nécessaire de renseigner l ensemble des rubriques y compris le compte de résultat et le budget prévisionnel joints (6 et 7) ainsi que le bilan financier du dernier exercice (8). À cet effet, la Maison des Associations vous propose des permanences sur rendez vous. Attention, tout dossier incomplet ne pourra être instruit. ❶ PRÉSENTATION DE L ASSOCIATION : Objet :.....................
Numéro SIRET ou SIREN 1 :... (Obligatoire pour percevoir une subvention) Code APE ou code NAF 2 :. Numéro RNA 3 ou à défaut celui du récépissé en préfecture : W Date de publication de la création au Journal Officiel :. /. /. Adresse du siège social :.. :. Fax : Courriel :. Site internet :. Adresse de correspondance, si différente du siège social : L association est elle (cocher la case) : Nationale Départementale Régionale Locale Union, fédération ou réseau auquel est affilié votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) :.. Votre association a t elle des adhérents personnes morales 4? OUI NON Lesquelles?. Identification du représentant légal (président ou autre personne désignée par les statuts) : NOM : PRÉNOM : FONCTION :.. :. Courriel :. Identification de la personne chargée du présent dossier de subvention : NOM : PRÉNOM : FONCTION :.. :. Courriel :. 1 SIRET : ce code est obtenu gratuitement auprès de l INSEE http://www.insee.fr 2 APE/NAF : codes déterminés par l INSEE lors de la demande d attribution des numéros Siren/Siret, permet le classement par secteur d activité 3 RNA : Répertoire National des Associations, le RNA est attribué à l occasion des enregistrements de création ou modification en préfecture 4 Groupement doté de la personnalité juridique, ainsi sont des personnes morales, l État, les départements, les municipalités, les établissements publics, les associations déclarées, les sociétés commerciales, les fondations.
Identités et adresses des structures relevant du secteur marchand avec lesquelles l association est liée :. L association dispose t elle d agrément(s) administratif(s) : OUI Si oui, merci de préciser : NON Type d agrément : Attribué par : En date du :................. L association est elle reconnue d utilité publique? OUI NON Si oui, date de publication au Journal Officiel :. /.. / L association dispose t elle d un commissaire aux comptes 5? OUI Préciser lequel : NON ❷ ACTIVITÉS GÉNÉRALES DE L ASSOCIATION*: *Veuillez sélectionner les 3 principales activités de l association et classez les par ordre d importance de 1 à 3 (1 étant l activité la plus importante de l association) Secteur d activité : Animation vie des quartiers.. Environnement et logement.. Culture.. Histoire mémoire.. Centres sociaux et culturels.. Retraités.. Coopération internationale.. Santé.. Éducation enseignement.. Solidarité.. Activités diverses.. Sport.. 5 Obligation notamment pour toute association qui reçoit plus de 153 000 euros de subvention publiques cumulées, conformément à l article L 612-4 du code du commerce ou au décret n 2006-335 du 21 mars 2006.
Principales activités développées au cours de l année écoulée : (joindre impérativement le Bilan d Activités) Activité Description Objectifs poursuivis L association a t elle établi un partenariat local (institutionnel et/ou associatif)? OUI NON Si oui, préciser s il s agit d un partenariat : Financier Technique Présenter l objet du partenariat :...... L association a t elle participé à des actions ou évènements organisés sur ou par la commune? OUI NON Si oui, préciser lesquels :...... Informations complémentaires :....
❸ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES : Composition du bureau: NOM Prénom Adresse Téléphone Courriel Président Trésorier Secrétaire Nombre de personnes au conseil d administration : Nombre d élus (représentants de la collectivité) :. Préciser lesquels : Moyens humains de l association : Bénévole : personne contribuant régulièrement à l association, de manière non rémunérée. Nombre de bénévoles ou dirigeants Nombre total de salariés Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé (ETPT 6 ) Cumul des 5 salaires annuels bruts les plus élevés :.. 6 Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail. À titre d exemple, un salarié en CDI dont la quotité de travail est de 80% sur toute l année correspond à 0.8 ETPT, un salarié en CDD de 3 mois, travaillant à 80% correspond à 0.8 x 3/12 soit 0.2 EPTP. Les volontaires ne sont pas pris en compte.
Nombre d adhérents/licenciés : (obligatoire) En 2014 2015 :. En 2015 2016 :. Compléter les informations ci dessous pour 2015 2016 : Dont hommes :. Femmes : Nombre de Persanais : Âge de 12 ans 13 18 ans 19 25 ans 26 30 ans 31 40 ans 41 60 ans + de 60 ans Nombre Montant de la cotisation annuelle (par adhérent) :.. (Obligatoire) Montant de la cotisation (par activité) :.. (Joindre la fiche des tarifs des cotisations) ❹ AIDES EN NATURE : OUI NON Type de local, équipement, matériel, communication, lieux
Mise à disposition de locaux Mise à disposition de matériel Mise à disposition de communication Autres moyens mis à disposition
Informations complémentaires : ❺ CONVENTIONNEMENT ACTUEL : Avez vous une convention avec la ville? OUI NON De quel type de convention s agit il? TYPE DE CONVENTION Subvention de fonctionnement Subvention pour action Convention d'objectifs Mise à disposition de locaux Mise à disposition de personnel Autre, préciser : Date d'échéance.../.../....../.../....../.../....../.../....../.../....../.../... ❻ COMPTE DE RÉSULTAT : (Obligatoire) Compléter l annexe 1 ❼ BUDGET PRÉVISIONNEL : (à présenter en équilibre) Compléter l annexe 2
❽ BILAN COMPTABLE : (à joindre impérativement) Ci après, à titre d exemple, un modèle type de bilan simplifié. Vous pouvez utiliser ce modèle ou joindre votre bilan en annexe. Le bilan est un document de synthèse qui représente à un instant donné le patrimoine de l association. Il se compose de deux parties : à l actif on trouve un inventaire du patrimoine de l association, au passif la liste de ses ressources financière BILAN D UNE ASSOCIATION ACTIF Patrimoine de l'association Investissements durables Stocks Créances État/ adhérents/ usagers Placements, banque, trésorerie PASSIF Ressources financières de l'association Fonds associatifs Résultats de l'exercice, réserves et provisions Crédits bancaires à moyen / long terme Dettes courantes (fournisseurs, créanciers ) Banque (découvert) Exemple de bilan simplifié : ACTIF MONTANT PASSIF MONTANT Investissement matériel Fonds associatifs Banques Livret Caisse Résultat de l'exercice Fournisseurs Charges à payer Client Charges constatées d'avance Congés à payer Produits constatés d'avance Provisions Prêts TOTAL TOTAL
❾ ACTION SPÉCIFIQUE : (remplir une fiche par action) Vous ne devez remplir cette fiche que si la demande de subvention correspond à une action spécifique que vous souhaitez mettre en place. Si votre demande concerne le fonctionnement général de l association ou est relative à son objet social, vous n avez pas besoin de remplir cette fiche. Nouvelle action Renouvellement d une action Intitulé de l action :. Date de l évènement / des évènements : Contenu et objectifs de l action :. Public bénéficiaire (sexe, âge, nombre.) :.... Valeur ajoutée de l action au regard d autres initiatives menées sur le territoire :. Lieu(x) de réalisation :... Durée de l action : Quels sont les moyens mis en œuvre? Moyens humains :. Moyens matériels : Est il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou public visé) de l action? OUI NON Si oui, préciser le montant :.
Partenaires sur l action (services municipaux, services de l État, associations.) :. Votre activité ou l action spécifique que vous envisagez implique t elle des demandes autres que la subvention (équipements, matériel..)?. Informations complémentaires éventuelles :.... Budget prévisionnel de l action spécifique : Compléter l annexe 3
❿ ATTESTATION SUR L HONNEUR : Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et ce, quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle ci. Je soussigné(e), (nom, prénom).. Représentant légal(e) de l association :... certifie que l association est régulièrement déclarée, certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants, certifie exactes et sincères les informations du présent dossier notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès des autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires, m engage à affecter les fonds conformément aux orientations et usages décrits au sein du présent dossier de subvention et prend acte que la collectivité se réserve le droit de solliciter le remboursement de la subvention à due concurrence des sommes affectées à d autres fins. m engage avec mon association à participer à 2 manifestations de la ville. m engage à participer à TROUV T ON ASSOS que toutes demandes financière ou matériel soit adressé au service des sports, fêtes et cérémonies afin qu elles puissent être traitées. Demande de subvention de :. Fait le... À. Signature du représentant légal (précédée de la mention «lu et approuvé») :
IMPORTANT : Certains organismes bancaires étant amenés à procéder à des modifications de leurs codes (Banque / Guichet / Clé), veuillez joindre le R.I.B / R.I.P le plus récent possible. AGRAFER ICI VOTRE R.I.B. / R.I.P. (à joindre obligatoirement) ATTENTION Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles 441 6 et 441 7 du code pénal.