PROJET 2012 UNE PREMIERE «MAISON DE NAISSANCE» EN FRANCE? (HAUTE-SAVOIE)
Sommaire de la présentation : Introduction Qu appelle-t-on «Maison de Naissance? P 6 Quelle est la position et le contexte en France en 2012, en matière de MDN? P14 Une première MDN, en 2012, en France en Haute-Savoie P21 Base pour l évaluation financière et la rentabilité pour la MDN P 35 Conclusion P 41
Un COLLECTIF MAISONS DE NAISSANCE REGROUPE DES ASSOCIATIONS ET DES PROJETS
Depuis 2006, des projets de Maison et Pavillon de Naissance existants en France se sont rassemblés en un «Collectif Maisons de Naissance», regroupant au moins 14 projets (réf 5) L objectif du collectif est de militer auprès des pouvoirs publics pour promouvoir l ouverture des Maisons de Naissance et soutenir le métier de sage-femme, afin de pouvoir proposer aux femmes enceintes et à leur famille un accompagnement global à la naissance dans le cadre d accouchement physiologique.
Le projet présenté dans ce document est porté et réalisé par 3 associations : «Naissance et enfance heureuses» «Nais sens et parents» «SFNA» ( sages-femmes Nord Alpes) En Partenariat avec : ARS Europe écologie Prochainement le CHRA 5
QU APPELLE-T-ON «MAISON DE NAISSANCE»?
Les maisons de naissance (MDN) sont des structures autonomes et juridiquement indépendantes «où les sages-femmes réalisent l accouchement des femmes enceintes dont elles ont assuré le suivi de grossesse» (Article 40 du PLFSS 2011) dans le cadre d'un accompagnement global. Elles disposent de tout l équipement médical nécessaire à la surveillance et à la sécurité de la mère et du fœtus pendant l'accouchement, et l'après naissance. Organisées sous la responsabilité des sagesfemmes dont la compétence et la qualité sont garanties par le Conseil national de l'ordre des sagesfemmes, ces structures sont intégrées dans un réseau de périnatalité, elles sont rattachées et collaborent aux services obstétriques d un établissement de santé Les femmes souhaitant être admises en Maison de Naissance sont au préalable sélectionnées et ne doivent présenter aucune pathologie et aucun risque avéré (recommandations HAS, mai 2007).
Un CADRE CHALEUREUX, LE RESPECT DE L INTIMITE : LES MDN OFFRENT TOUTES LES SÉCURITÉS NECESSAIRES
Les conditions de fonctionnement sont fondées sur un cahier des charges dans le cadre d un groupe de travail associant différents professionnels concernés, selon les critères de la Haute Autorité de Santé et la CNAMTS. Différentes études internationales ont démontré que le fait d'accoucher en Maison de Naissance n'augmentait pas le risque maternel ou périnatal par rapport à l'hôpital (Annexes 5 ) Les maisons de naissance, en France, feront l objet d une évaluation. De nombreux pays occidentaux disposent de maisons de naissance (USA, Canada, Royaume-Uni, Suisse, Belgique, Allemagne ) où elles tendent à se multiplier, ayant notamment fait leurs preuves en termes de sécurité ( annexes 2 et 3 ). En Suisse à ce jour, il existe 23 MDN dont une intra hospitalière. CHANTAL DUCROUX-SCHOUWEY, PRÉSIDENTE DU CIANE, ESTIME QUE LA SÉCURITÉ MÉDICALE NE PEUT SE FAIRE SANS SÉCURITÉ PSYCHOLOGIQUE".
UNE OFFRE DE SOINS COMPLEMENTAIRE Les MDN proposent une autre possibilité d accoucher aux parents demandeurs : elles complètent l offre de soins existante, sans pouvoir être comparées aux maternités de niveau 1, Proche des conditions de prise en charge de l accouchement à domicile (indications, proximité d un établissement référent, physiologie avec sélection des couples), elles se situent entre l hospitalisation et les soins à domicile, Une offre de soins demandée par les parents et n existant pas en Rhône Alpes, mais en Suisse voisine. Le système social français rembourse les soins en MDN étrangères, puisque celles-ci n existent pas encore en France (TASS du 26/09/11).
LES ETUDES LE PROUVENT A grossesse comparable, les accouchements par des sagesfemmes sont moins médicalisés, et sans risques accrus pour la mère ou le bébé, constate le Dr Bernard Borel ( Annexe 2 ) C est le surprenant résultat d une étude récente (2010) menée par le Dr Bernard Borel, médecin-chef à l Hôpital intercantonal du Chablais à Aigle (Suisse). L étude porte sur les chiffres des accouchements de deux sites (maternité et MDN) entre 2002 et fin juin 2009, soit plus d un millier de naissances : 386 à l Aquila et 788 à l hôpital. Pour comparer des évènements comparables, le médecin n a retenu que les naissances hospitalières «sans problèmes prévisibles»: L échantillon ne contenait donc que des accouchements physiologiques qui auraient pu se dérouler indifféremment dans les deux lieux. Conclusions : à grossesse similaire, les femmes ont beaucoup plus de chances de vivre un accouchement spontané en Maison de Naissance qu à l hôpital et aucun des bébés n a présenté de complications imputables au mode d accouchement. «La Maison de Naissance n augmente pas la pathologie assure le Dr Borel au contraire, c est la maternité qui en crée.», car «le médecin est formé à agir, la sage-femme à accompagner»
RÉSULTATS DE L ÉTUDE BOREL
Une qualité de soins et des conditions optimums pour un résultat satisfaisant. ( réf 2 et 3 ) 93% de naissance physiologique contre seulement 53% à la maternité. «A l hôpital, un accouchement sur deux est soit provoqué (23%), soit stimulé (24%)», 1/3 des femmes sont des primipares soit 86 % des primipares et 95,6% des multipares n'ont pas eu besoin d'analgésie péridurale Liberté de postures : 1/5 accouche sur le dos ; 10% sur le côté; 22 à 28% à quatre pattes et 28 à 34% dans l eau. Le taux d épisiotomie : 5,8% et taux de césariennes : 3% 87% à 95,6% des femmes n'ont eu aucun problème de délivrance, ni complication liée à une déchirure, ni hémorragie. 99% des nouveaux nés ont un APGAR entre 8 et 10 après 1 minute les petits nés à l hôpital affichent 2,5 fois plus de transferts en néonatalogie que ceux nés en Maison de Naissance. Transfert : 12, 5 à15 % des transferts pendant l'accouchement. Majoritairement pour stagnation de la dilatation(10%); 1,6% pour stress foetal; 2% pour difficulté de délivrance et à peine 0,2% pour hémorragie. Seulement1 à 2% des transferts ont eu un caractère d urgence.
Les MDN : UNE SUITE LOGIQUE DE... La demande des parents de pouvoir accoucher de leur bébé dans un lieu sécurisé mais moins «technicisé» et plus chaleureux, avec la sage-femme qu ils ont choisi et qui les a accompagné tout au long de la grossesse, La possibilité pour des sages-femmes d exercer pleinement leurs compétences et leur métier en pratiquant l accompagnement global de la naissance, La recherche d économies dans le domaine de la santé, réduire le coût de l accouchement pour une grande partie des accouchements en France, moins d actes, moins de durée d hospitalisation, plus d accompagnement individualisé pour les parents Une démarche politique responsable privilégiant une approche plus humaine de la naissance.
LES ÉCONOMIES BUDGÉTAIRES Selon l évaluation d impact en annexe du PLFSS 2011, les économies engendrées pendant l expérimentation s élèveraient à 350.000 par an pour 5 maisons de naissance. Le niveau modeste de ce gain s explique par le caractère expérimental de ce dispositif. Au regard des expériences étrangères et du nombre de sagesfemmes pouvant travailler dans ces maisons de naissance, on peut imaginer qu au terme de cette expérimentation, 1.5% des naissances pourraient être réalisées dans une soixantaine de maisons de naissance, ce qui représenterait une économie de 7 millions d euros par an.( réf 9) L étude réalisée par le CIANE ( réf 6 ) montre qu'un accouchement en maternité coûte environ 4500 alors qu'en MDN le coût serait de l'ordre de 1000!
QUELLE est la POSITION et le CONTEXTE en FRANCE en matière de «MAISON DE NAISSANCE»?
Chez nous, la hausse de la mortalité au cours des premières semaines de vie a augmenté depuis 2006 et atteint 3,7 pour mille naissances par an en 2009. La France est ainsi passée du 5e rang européen en 1999 au 14e en 2008. Elle se situe désormais derrière, la Grèce et l'espagne. ( réf 8 ) Xavier Niel, de l'insee, suggère de regarder «du coté de l'offre de soins». Sachant qu en France il n existe aucune MDN, elles ne peuvent être responsables de cette dégradation inquiétante des conditions de naissance dans notre pays. Les MDN existent en Belgique, en Allemagne (annexe 3), au Canada, en Suisse (annexe 2 ), sous des formes essentiellement extra muros. Elles sont courantes en Suède, pays qui a d'ailleurs un taux de mortalité (2,5 pour mille naissances) parmi les plus bas d'europe. En France, les actes médicaux ne cessent de croître, les maternités de proximité disparaissent, les maternités restantes sont saturées à certaines époques de l année
DATES CLES et CONTEXTE en France En 2001, le gouvernement promet "d'expérimenter des maisons de naissance pour la prise en charge de grossesses sans risque" ; promesse reprise dans le plan périnatalité 2005-2007. Fin 2010, Roselyne Bachelot propose, de lancer des expérimentations de maisons de naissance entre septembre 2011 et janvier 2015.(réf 8), introduction de l article 40 au PLFSS 2011, les députés de l Assemblée Nationale votent en faveur de cet article le 29/10/10, Le 8 juin 2011, entrevue avec Mme Roy, responsable déléguée régionale de l ARS Haute-Savoie, en présence de Monsieur Philippe Derumigny, Préfet de Haute-Savoie, proposition est faite d inscrire les MDN dans le plan de périnatalité régional. Fin 2011, aucune Maison de naissance n existe en France ; pourtant les demandes d accouchement hors milieu hospitalier sont croissantes. L espoir de débats parlementaires est maintenant réalisable, la cour des comptes y est favorable
RAPPORT COUR DES COMPTES SEPT 11 Extraits de regrets exprimés : "à la différence de ce qui se pratique dans d'autres pays développés (Allemagne, Belgique, Suisse, Pays-Bas, Autriche, Québec, Etats-Unis), il n'existe pas de Maison de Naissance en France». Leur importance est aujourd'hui avérée. "Dans le secteur privé, elles (les sages-femmes) surveillent le travail de leurs patientes et appellent les médecins, qui sont rémunérés en honoraires, pour assurer l'accouchement, même lorsqu'il est physiologique", Propositions faites : "permettre l'expérimentation des maisons de naissance Une telle expérimentation offrirait une diversification de la prise en charge des grossesses et des accouchements, conformément à l'attente de nombreux couples, tout en contribuant à la réalisation d'économies importantes pour l'assurance-maladie. "revaloriser " le travail des sages-femmes (parmi les mieux formées au monde) qui ont un large champ de compétences.
L AVIS DU CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES SAGES-FEMMES 2011 Depuis près de quarante ans, les sages-femmes ont vu la périnatalité évoluer inéluctablement vers un avènement de l'hyper médicalisation. (réf 7 ) Les effets néfastes d'une trop grande technicisation ne sont plus à prouver. Accoucher autrement n'est plus une demande marginale. (réf 4) Le Conseil national de l'ordre des sages-femmes se félicite donc de voir que ce constat est désormais partagé par les magistrats de la Cour des comptes, à l'occasion de son rapport sur le rôle de notre profession dans le système de soins. Alors que les exemples d'autres systèmes de prise en charge plus respectueux de la volonté des patientes ne manquaient pas chez nos voisins européens, les orientations de nos politiques de santé n'ont pu conduire, ces dernières années, à l'amélioration des indicateurs de mortalité périnatale. Faire des sages-femmes les professionnelles de premier recours pour la grossesse permettrait de limiter l'inflation des protocoles médicaux toujours plus lourds et coûteux tout en garantissant aux patientes la sécurité de leur prise en charge.
TROIS PROPOSITIONS DE PROJETS DE LOI EN 2011 Le Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE) soutient les propositions de loi autorisant l expérimentation des maisons de naissance, tout en restant critique (réf 6 ) : Proposition déposée par Mme Dini au Sénat le 24 mai 2011. Mme Cécile Dumoulin, députée UMP fait en juin 2011 une proposition de loi co-signée par 30 parlementaires pour l expérimentation des maisons de naissance. Anny Poursinoff, députée EELV a déposé au début du mois de juillet une proposition de loi à l Assemblée Nationale visant à expérimenter les maisons de naissance en France. L exposé des motifs de cette PPL N 3684, correspond tout à fait aux valeurs défendues par le Collectif Maisons de Naissance. ( réf 5 ).
LES RECOMMANDATIONS DES ORGANISMES INTERNATIONAUX... l'oms recommande le respect du choix de la femme (Source : voir page 12) http://www.who.int/reproductivehealth/publications/m aternal_perinatal_health/msm_96_24_/fr/index.html La Cours Européenne des Droits de l'homme, (en décembre 2010, paragraphe 71) affirme désormais que le droit relatif à la décision de devenir parent inclut le droit de choisir les circonstances dans lesquelles on devient parent et que les circonstances de l accouchement constituent incontestablement l une des fractions de la vie privée. Pour que les parents ne soient pas réduits de cette liberté, cela implique une obligation pour les Etats membres, d action : prévoir une législation et les moyens suffisants pour exercer cette liberté.
2012, UNE PREMIERE MAISON DE NAISSANCE EN HAUTE-SAVOIE
LE PROJET DU BASSIN ANNÉCIEN Cette Maison de Naissance, dans un périmètre attenant à l entrée du centre hospitalier de Metz-Tessy,
est un lieu d'accueil de 100m2 pour les femmes enceintes et leur famille, dans la mesure où la grossesse, l'accouchement et le post-partum restent dans le cadre de la physiologie. L étude Borel montre que 98% des 15% de transfert de la MDN vers la maternité, sont réalisés par prévention, donc sans critères d urgence. (En annexes : l'étude du Dr Borel et l'étude Allemande). En cas de besoin, une voie motorisée réservée, d accès direct aux urgences «maternité», existe déjà ( 3 à 5 mn).
L ORGANISATION DES LOCAUX : Dans les locaux ZAC «Le Périclès» Bâtiment à usage médical aux normes de sécurité 100 m² de superficie 4 pièces dont 2 chambres principales de naissance avec piscine Aménagement simple, comme à la maison, avec accès rapide au matériel médical spécifique aux sages-femmes
FONCTIONNEMENT GÉNÉRAL Un règlement intérieur est remis au couple : il reprend les droits et devoirs de chacun, l'organisation de la Maison de Naissance et du réseau. Une charte des professionnels de la Maison de Naissance en régit le fonctionnement. Les sages-femmes participent à l'évaluation de leur pratique, aux réunions du réseau, aux réunions de la Maison de Naissance. Elles se forment à la physiologie et les nouvelles font du compagnonnage avec les anciennes. Les jours ouvrables, l'accueil à la Maison de Naissance est organisé. En dehors de ce temps là, la Maison peut être fermée sauf accouchement en cours. Dans ce cas, une sage-femme y est présente. La Maison de Naissance est aussi un lieu d échange parental. Une partie des locaux est mise à leur disposition. La Maison de Naissance accueille les familles au cours de la grossesse et de l'accouchement. Les modalités de la prise en charge de l'hébergement et de l'hôtellerie restent à définir (environ 600 de coût fixe/naissance) Actuellement, les compagnies d assurance n assurent que la pratique de l accouchement en établissement de santé. Une convention entre une Maison de Naissance et un établissement de santé et l autorisation de l ARS permet le cadre d une assurance ( actuellement entre 500 à 2000 E )
Quelles différences notables avec l ouverture du plateau technique ( PT ) actuel? 1. Le suivi des femmes répond aussi à la notion d'accompagnement global de la Naissance, qui associe une femme et une sage-femme référente, pendant le déroulement de la grossesse, l'accouchement et l'aprèsnaissance. Ceci permet à un couple et une sage-femme d'établir une solide relation, basée sur l'écoute et la confiance mutuelle. Cette relation qui se développe tout au long de la grossesse, permet à la sage-femme de tenir compte des dimensions physiques et psychiques, familiales et sociales de chaque femme et d'assurer un suivi médical de qualité où prime la prévention ; elle permet au couple de préparer à leur rythme la Naissance de leur enfant et d'acquérir un sentiment de sécurité. 1. Le pôle est, à ce jour, composé de 3 sages-femmes libérales et la sage-femme référente fonctionnera avec une autre sage-femme, qui pourra, le cas échéant, la remplacer pour l'accouchement, en accord avec la parturiente.
Plateau Technique actuel MDN DES BLUETS
La MDN est une structure autonome définie comme une extension du domicile pour organiser le suivi de maternité : suivi prénatal, accouchement et suivi postnatal, la prise en charge sanitaire est indépendante du CHRA, principalement animée par des sages-femmes, qui en assurent la responsabilité médicale conformément à leur compétence légale. cette structure est associée par convention de transfert à un établissement partenaire assurant toutes les sécurités nécessaires un lieu professionnel et convivial, respectant la liberté et le besoin d'intimité des parents, où chaque femme est écoutée dans ses souhaits de postures, de moyens pour soulager la douleur de l enfantement, respectée dans ses rythmes et ceux de son enfant. Le conjoint a toute sa place d homme et de père dans ce moment privilégié pour la construction de la future famille.
Les atouts de la prochaine MDN par rapport au plateau technique (PT) à Metz Tessy Actuellement il n'existe aucune possibilité d'agrandissement ou d'aménagement d'un pavillon de naissance au sein de la maternité du CHRA, cela implique : la création d un lieu autonome, intime, convivial et familial qui accueille les futurs parents et les sagesfemmes libérales pratiquant l accompagnement global, la possibilité de bénéficier d'un bain relaxant, ressource indispensable pour la prise en charge de la douleur de l'enfantement, et d'une piscine de naissance... ( versus douche ) La liberté de quitter le lieu de naissance dans les 24H ( versus 4H sur le PT )
LES AUTRES PRESTATIONS DE LA MDN C est aussi un lieu associatif parental qui permet un soutien et un accompagnement à la parentalité par transmission inter générationnelle pré et postnatale. Le suivi médical global des grossesses physiologiques est assuré par la même sage-femme et répond aux critères habituels de surveillance clinique et paraclinique. Le fonctionnement en réseau permet d'adresser la patiente chaque fois qu un avis, un examen complémentaire et/ou un suivi psychosocial est nécessaire. La préparation à la naissance est organisée selon les modalités choisies par les professionnels et les parents en cabinet et en MDN. Les accouchements physiologiques suivis d'une période de surveillance des suites de couches inférieures ou égales à 24h. Le suivi du travail consiste en une surveillance attentive de la physiologie de l'accouchement. Les seules interventions autorisées sont celles qui ont pour but de favoriser la physiologie et ce de manière naturelle. Le suivi à domicile du post-partum : l'accouchée et son nouveau-né répondent aux critères de suivi à domicile ( sage-femme- médecin de ville) ou bien ils sont transférés à l établissement de santé. Un contact est établi en cours de la grossesse avec l équipe de ou des établissements prévus par la convention notamment pour la consultation d'anesthésie.
UN SERVICE PERMANENT ASSURÉ PAR PLUSIEURS SAGES-FEMMES La profession de sage-femme est une profession médicale à part entière comme le précise l article L 4151-1 du Code de santé publique : «L exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et la préparation psychoprophylactique à l accouchement, ainsi qu à la surveillance et la pratique de l accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l enfant ( )». La sécurité est liée à la responsabilité de la sage-femme : Chaque sage-femme, membre de l équipe, a conscience de sa responsabilité dans ses choix et dans ses actes, tant en ce qui concerne la santé de la mère et de l enfant que pour ce qui est de la qualité du suivi apporté au sein de la Maison de Naissance. Elle a conscience de ses limites personnelles, elle a la connaissance des limites définies à un niveau national (cf. Charte de l ANSFL), et de celles définies par l équipe de la Maison de Naissance en lien avec la maternité niveau 1, 2 ou 3, et elle s engage à les respecter. La sécurité est liée à la formation des sages-femmes en accompagnement global La sécurité est liée également à la disponibilité des sages-femmes : Les sages-femmes sont disponibles 24h/24 et joignables par téléphone portable. Elles travaillent par équipes de 2, l'une pouvant remplacer l'autre en cas d'indisponibilité. Les dates d'indisponibilité de la sage-femme référente sont établies longtemps à l'avance afin que les couples en soient avertis. Une sage-femme supplémentaire est toujours joignable en cas de nécessité au moment de l accouchement. Le couple aura rencontré au moins une fois la deuxième sage-femme.
LES PLUS-VALUES QUALITATIVES D UNE MAISON DE NAISSANCE Au niveau humain et relationnel : Respect du choix des utilisateurs et signature d un contrat de confiance entre sages-femmes et couples accouchant à la Maison de la Naissance Présence d une personne (accueillante ) au sein des locaux Réseau d entraide parental Au niveau professionnel : Charte éthique régissant le choix des intervenants au sein de la MDN Notion d équipe prépondérante, avec mise à jour des connaissances et remise en question permanente des pratiques Mise en place d outils d évaluation de la satisfaction des usagers Présentation annuelle des résultats de l évaluation aux partenaires Respect de la Charte Nationale sur la Pratique de la Sage-femme Libérale Etudes prospectives et statistiques étudiant les taux de pathologies, d interventions médicales, de morbidité et mortalité, de transferts des mères et des enfants Au niveau matériel et technique : Choix d'équipement favorisant un accouchement naturel
AVANTAGES 1. Pour les usagers, le suivi des couples en Maison de Naissance répond : à la notion d'accompagnement global à la naissance, à savoir un suivi personnalisé par une même sage-femme. Ainsi une écoute particulière est accordée au couple, à son histoire, aux liens familiaux, sociaux, professionnels, créant une relation de confiance où chacun est acteur, partenaire et responsable. à la volonté de vivre la grossesse et l accouchement dans un environnement non médicalisé, entourés de professionnels qui respecteront leurs choix et leurs envies, tout en respectant leurs droits. 2. En terme de santé publique : les différentes études montrent une amélioration de la morbidité et mortalité périnatale en Maison de Naissance, avec une régression de l'interventionnisme chez les patientes sélectionnées à «bas risque» par rapport aux patientes accouchant dans des structures hospitalières conventionnelles. 3. En terme de finances publiques, ce mode d accompagnement à la naissance, non pas privilégié mais permettant un choix personnalisé, est paradoxalement moins coûteux qu un accouchement en structure hospitalière : 30 % de gain pour la collectivité, moins d interventions (donc moins de iatrogénie) et pour une meilleure qualité humaine d accompagnement et une plus grande satisfaction des femmes et des couples qui feraient appel à cette formule ( CIANE réf 6 )
BASE POUR L ÉVALUATION FINANCIERE ET LA RENTABILITÉ DE LA MAISON DE NAISSANCE.
LA MAISON DE NAISSANCE SE DÉFINIT COMME UNE «EXTENSION DU DOMICILE». L étude financière prend en compte le nombre et la durée des consultations, l'accouchement et le suivi post-natal de la mère et de l'enfant. L'autonomie de gestion et le fonctionnement sont assurés par les sagesfemmes référencées par la MDN. Elles organisent un staff afin de prendre connaissance des dossiers et d adapter la prise en charge obstétricale. Lieu combinant le financement de l'activité libérale et de la structure au service " d'un accouchement à domicile amélioré", s'intégrant à l'activité des réseaux (ville-hôpital et inter-établissement).( réf 2) La participation financière des parents, à l'utilisation des lieux, est posée tout en considérant que toutes les familles doivent avoir accès à la Maison de Naissance par principe. Une prise en charge par le système social doit être envisagée, comme cela existe pour les cliniques (annexe 4) L évaluation est basée sur l hypothèse suivante :
Base pour l estimation Une sage-femme suit au minimum 20 couples/an en accompagnement global Quatre sages-femmes travaillent à mi-temps (17.5H/semaine) dans la Maison de Naissance où 80 couples accouchent sur un an (prévision minimale) L économie générée pour le système social représente 280 000 (360000-80000). Chaque sage-femme reverse 15% par accouchement à la MDN soit 3 600 et les parents versent 500 /naissance de frais d'hébergement soit 40 000 (voir annexe 4 sur prise en charge en hospitalisation de jour) soit des recettes minimum de 43 600. Les charges représentant environ 56 500 /an, les recettes couvrent donc environ 70% du coût de fonctionnement de la MDN.
RECETTES DÉPENSES PRÉVISIONNELLES SF : 80 naissances/an Hospitalisation de jour Subvention d exploitation Recettes 3 600 Soit 15% de 300 40 000 500 /naissance Location 175 /m2/an Eau EDF 20 000 Assurance locaux RC pro Dépenses 17 500 1458 /mois 700 2 160 600 8 000 Entretien 2 900 Téléphone 1 800 Comptabilité 2 000 Divers 900 Poste de responsable 20 000 TOTAL 63 600 / an 56 560 / an 4 713 E/mois Bénéfice 7 040 / an 2/3 en auto financement Besoin en investissement d équipement Estimation minimum 40 000
L EVALUATION DU PROJET DE MAISON DE NAISSANCE L'évaluation a pour objectif d'étudier les pratiques et leurs résultats sur la santé, afin de savoir si la situation est satisfaisante ou si des modifications devraient être apportées dans le fonctionnement et les pratiques de la Maison de Naissance. Une partie de l'évaluation doit être conduite de manière régulière afin de pouvoir suivre les résultats de la Maison de Naissance. Cette première forme d'évaluation est particulièrement développée dans ce document, car elle doit être intégrée dans le fonctionnement de la Maison de Naissance dès sa création. Par ailleurs l'évaluation a également pour fonction de répondre à des questions particulières qui se posent à un moment donné.
PARTENARIAT ET CONVENTIONS La création d une Maison de Naissance constitue un réseau élargi entre les professionnels de la parentalité du bassin. Elle aboutit à une complémentarité des pratiques autour de la naissance, elle s inscrit dans une mission de santé publique de dépistage précoce des facteurs de risques. Deux types de convention seront à établir : Une convention de transfert avec une structure partenaire (précisant entre autre la place des sages-femmes de Maison de Naissance lors de transfert, leur participation aux staff médicaux et à l évaluation des dossiers), Une convention avec le réseau périnatal (dont le mode de transfert déterminé selon le déterminant de la décision, de la voiture particulière au SMUR) Une convention est établie pour une reconnaissance mutuelle entre les partenaires concernés, une fiche de transfert sera proposée pour permettre le partage d informations utiles dans le réseau (utilisation de l outil informatique).
CONCLUSION :
La création de maisons de naissance s inscrit dans une logique de santé publique, de dépistage précoce de facteurs de risques et d évaluation à la santé. La Maison de Naissance propose ses activités dans un espace convivial, respectant la liberté des femmes et le besoin d intimité des familles. La participation des parents est requise ainsi que leur consentement. Ce projet est novateur dans le contexte actuel de l organisation périnatale en France, puisqu il pose une réflexion sur : l orientation des femmes enceintes, leur surveillance, l accouchement (en tenant compte de critères de risques), le praticien requis et le lieu de naissance le plus adapté. La Maison de Naissance doit permettre de faire «moins ( médicalisation non nécessaire et non souhaitée, séquelles physiques et psychologiques, réduction des coûts) et mieux (en terme de satisfaction, et de résultats)» pour un vrai choix des parents et citoyens.
ANNEXES 1 - Article L6323-3 Maison de santé 1 et 2 recours 2 - Détails de l étude Borel sur les MDN suisses (2010) 3 - Aspect sécuritaire des MDN en Allemagne (2009) - Taux et raisons / transferts 4 - Contact n 28 du conseil de l ordre sur le coût d une MDN à Berne 5 - Publications entre 1980 et 2000 sur les MDN aux Etats Unis, en Angleterre, en Allemagne et Australie. 6 - Définition de l Attenance 7 Projets existants et futurs
Annexe 1 Chapitre III bis : Maisons de santé. Article L6323-3 En savoir plus sur cet article... Modifié par LOI n 2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 39 Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales. Les maisons de santé sont constituées entre des professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux. Les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux exerçant dans une maison de santé élaborent un projet de santé, témoignant d'un exercice coordonné et conforme aux orientations des schémas régionaux mentionnés à l'article L. 1434-2. Tout membre de la maison de santé adhère à ce projet de santé. Celui-ci est transmis pour information à l'agence régionale de santé.
Annexe 2 - Etude Borel : Premier constat: à grossesse similaire, les femmes ont beaucoup plus de chances de vivre un accouchement spontané en Maison de Naissance qu à l hôpital: 93% dans le premier cas, contre seulement 53% à la maternité. «A l hôpital, près d un accouchement sur deux est soit provoqué (23%), soit stimulé (24%)», constate le Dr Borel. «Ce n est pas anodin.» Les accouchements en Maison de Naissance sont aussi moins médicalisés: le taux de césariennes y est quatre fois plus bas qu à l hôpital (respectivement 3% et 12%). De plus, 85% des femmes y accouchent sans anesthésie, contre seulement une sur deux à la maternité. Enfin, on y décompte près de deux fois et demi moins d épisiotomies. «Clairement, l accouchement en Maison de Naissance permet une moindre agression du corps», constate le médecin. L explication? Le travail des sages-femmes implique plus d accompagnement, et moins d intervention. En clair: on laisse faire la nature. Quitte à prendre le temps, souligne le praticien. En Maison de Naissance, l accouchement dure en moyenne cinq heures, contre seulement trois à la maternité. «La patience et les différentes positions d accouchement proposées doivent jouer un rôle important», estime-t-il. «Ce sont les deux seules choses qui diffèrent vraiment entre les deux sites.» En effet, même si la maternité d Aigle a mené toute une réflexion sur l accueil des parturientes et propose une salle d accouchement conviviale munie d une baignoire, force est de constater que les femmes disposent d une liberté de mouvements plus grande à la Maison de Naissance. La preuve: moins d une mère sur cinq y accouche couchée sur le dos, jambes écartées. La majorité des femmes choisit de le faire à quatre pattes (28%) ou dans l eau (28%), mais aussi en siège maya, accroupie ou couchée sur le côté.», Deuxième constat : des bébés bien portants. Le médecin a examiné les statistiques de leur état de santé à la naissance (poids, réactions, éventuelles complications post-natales). Résultat: «Aucun bébé n a présenté de complications imputables au mode d accouchement.» De fait, les petits nés à l hôpital affichent deux fois et demie plus de transferts en néonatalogie que ceux nés en Maison de Naissance. «La Maison de Naissance n augmente pas la pathologie assure le Dr Borel au contraire http://www.amge.ch/2010/09/30/un-medecin-le-dit-la-maison-de-naissance-fait-mieuxque-l%e2%80%99hopital/
ANNEXE 3 - L'ASPECT SÉCURITAIRE DE L'ACCOUCHEMENT HORS STRUCTURE HOSPITALIÈRE EN ALLEMAGNE A) des chiffres issus d'une étude allemande menée de début 2000 à fin 2004 sur un échantillon représentatif de 42 154 naissances ayant eu lieu à domicile et en Maison de Naissance. En Allemagne, même si des critères sont posés pour pouvoir accoucher en Maison de Naissance, rien n'est figé. Le dialogue est toujours possible et il appartient à la sage-femme de décider si oui ou non elle accepte une future maman présentant un certain facteur de risques
B) 1/3 des femmes étaient des primipares : ce qui prouve que l'accouchement hors structure hospitalière est sûr pour elles aussi. 31% des primipares avaient plus de 35 ans 90 % d'accouchements spontanés chez les primipares 83, 6 % des primipares et 95, 6% des multipares n'ont pas eu besoin d'analgésie ni même de médicaments pour se détendre (spasmolytiques). 12, 5 % des transferts ont eu lieu pendant l'accouchement. La plupart du temps, pour stagnation de la dilatation. Seulement 1% des accouchements ont nécessité un transfert rapide vers la clinique. 91,3% des transferts ont été effectués calmement en utilisant un véhicule personnel. Seuls 8,7% ont eu lieu en ambulance. Lors du transfert, la sage-femme accompagne généralement la maman. 52,7% des femmes transférées ont eu une naissance spontanée. 4% de césariennes. 99% des nouveaux nés ont un APGAR entre 8 et 10 après 1 minute. Mortalité périnatale = 0, 16% (Ceci inclut aussi les cas de morts pour lesquels il a été prévu et effectué un accouchement hors clinique d'un enfant dont on savait qu'il ne serait pas viable). La moyenne pour toutes les naissances, hôpital MdN et domicile est de 0,5%) Episiotomie 5,8% 87% des primipares qui ont eu un accouchement vaginal n'ont eu ni épisiotomie ni déchirure de grade 3 à 4 (chiffre incluant celles qui ont été transférées à la maternité) 95,6% des femmes (y compris celles qui ont accouché à l'hôpital) n'ont eu aucun problème de délivrance, ni complication liée à une blessure, ni hémorragie. February 13, 2009
ANNEXE 4 - CONTACT N 28 - VISITE D UNE MDN À BERNE, PAR LE CONSEIL NATIONAL DE L ORDRE DES SAGES-FEMMES Le coût d un accouchement En clinique, le coût s élève au total entre 1 573 et 2 273 euros. Dans la Maison de Naissance de Brême, le prix s élève à 469 euros d honoraires + 550 euros pour l utilisation de la Maison de Naissance + 350 euros par naissance payés par les parents pour dédommager la sage-femme de son astreinte, soit au total 1 369 euros. Certaines caisses remboursent également cette astreinte. Depuis 2008, outre le remboursement par la Caisse d assurance maladie des honoraires de la sage-femme, la prise en charge par la Caisse a été étendue aux coûts d utilisation, qui sont remboursés à hauteur d un montant forfaitaire de 550 euros. Conclusion En Allemagne, 6,8% des naissances ont lieu en Maison de Naissance ou à domicile. La Maison de Naissance de Brême réalise 200 à 220 suivis de grossesse par an, une structure qui permet aux sagesfemmes y travaillant de pouvoir pleinement exercer leurs compétences. Quoiqu il en soit, le modèle allemand de Maison de Naissance offre de nombreux avantages économiques, sociaux et sanitaires, tant pour les patientes que pour les sages-femmes ou encore les Caisses d assurance maladie. Le développement de ces structures et les excellents résultats qu elles affichent sont autant d arguments en faveur de l expérimentation des maisons de naissance en France.
ANNEXE 5 DES ÉTUDES SÉRIEUSES LE MONTRENT 9 études significatives regroupant environ 50 000 patientes Un seul essai contrôlé randomisé 4 études prospectives 5 rétrospectives de bonne qualité Publications entre 1980 et 2000 " THE NATIONAL BIRTH CENTER STUDY " ; 1989 Etude prospective portant sur 84 maisons de naissance aux États-Unis et 11 814 patientes qui ont accouché dans ces structures de 1985 à 1987. Cette étude montre que les maisons de naissance offrent une sécurité tout à fait acceptable pour des femmes enceintes sélectionnées à bas risque, ce d'autant plus s'il s'agit de multipares. ÉTUDE DE L'UNIVERSITE DE CALIFORNIE IRVINE Il s'agit d'une Maison de Naissance établie en partenariat avec un centre hospitalier universitaire pour en étudier la sécurité. Cette expérience montre que cette structure est sûre pour les patientes à bas risque. ETUDE DE L'UNIVERSITE DE MC GILL, MONTREAL. Cette étude date de 1983 et concerne 5 005 naissances à l'hôpital John Radcliffe. Les femmes ont été divisées en deux groupes : un groupe conventionnel (présence de médecins obstétriciens, anesthésistes, pédiatres et pratique d'analgésie péridurale, forceps, déclenchements ) et un groupe pris en charge uniquement par des sages-femmes. D'après cette étude, il semble qu'une diminution réfléchie de la médicalisation améliore les suites de la grossesse en termes de morbidité à court terme. "THE STOCKHOLM BIRTH CENTRE TRIAL " Cette étude compare les résultats entre un groupe de femmes ayant accouché dans un centre de naissance et l'autre dans une maternité conventionnelle à l'hôpital de Stockholm. 928 femmes ont été affectées par randomisation au centre de naissance et 932 à l'hôpital. Aucune différence statistique n'a été observée entre les deux groupes en termes de morbidité maternelle, mortalité périnatale, morbidité néonatale, score d'apgar ou transferts en soins néonatals.
L'ETUDE DE DECLERCQ Elle considère les naissances hors hôpitaux aux États-Unis en 1984 (en maisons de naissance et à domicile). Les résultats ont montré pour les accouchements hors hôpitaux un taux inférieur de faible poids de naissance (2% contre 4, 6%) et un score d'apgar supérieur (63% entre 9 et 10 contre 49% à l'hôpital). D'après cette étude il semble qu'un accouchement hors hospitalier ne soit pas plus dangereux qu'un accouchement hospitalier. L'échantillon était suffisant (n=30 819) et il existait un groupe contrôle. Mais la sélection du groupe hospitalier n'est pas connue ; il y a un possible biais de sélection. STATISTIQUES SUR L'ACTIVITE DU " QUEEN VICTORIA MEDICAL CENTRE» 2 études sont publiées : par Morris N, concernant l'activité des 4 premières années et par Biro M-A pour les 5 années suivantes. 2858 patientes ayant accouché dans un Centre de naissance à Melbourne. Ce groupe a ensuite été comparé à un groupe contrôle ayant accouché en milieu hospitalier. Une diminution du taux de mortalité périnatale est mise en évidence. La qualité de cette étude permet cependant de conclure sur l'aspect sécuritaire de ce Centre de naissance. STATISTIQUES SUR L'ACTIVITE DU " ROYAL WOMEN'S HOSPITAL BIRTH CENTRE " L'étude porte sur l'activité de 1980 à 1989 et 5 365 patientes. Le taux de transfert est de 16, 6% en anténatal et 16, 1% en perpartum. Le taux de mortalité périnatale est de 0, 89 pour mille et est comparé à celui des Free-standing Birth Center aux USA (1, 3 pour mille), à celui des accouchements à domicile en Australie (2, 6 pour mille en 1985 et 6 pour mille en 1987). Différentes études publiées sur les statistiques des centres de naissance en Australie ont montré une diminution des actes interventionnels, des taux de mortalité périnatale comparables aux conditions standards et une augmentation de la satisfaction maternelle. DEUX MAISONS DE NAISSANCE A BERLIN Morbidité/mortalité de 801 accouchements qui ont eu lieu dans deux Maisons de naissance à Berlin entre 1992 et 1994. Ces résultats ont ensuite été comparés avec ceux des 3 271 accouchements ayant eu lieu à l'hôpital de Berlin. Ces deux populations sont sélectionnées d'une manière homogène. Le premier groupe a significativement moins d'interventions médicales, mais un taux de césariennes et de lésions périnéales sévères similaires. Le taux de mortalité périnatale n'est pas significativement différent (< 0, 1 ) entre les deux groupes. Cette étude conclut que le fait d'accoucher en Maison de Naissance n'augmente pas le risque maternel ou périnatal par rapport à l'hôpital. VAN ALTEN Cette étude analyse rétrospectivement un groupe de 7980 accouchements ayant eu lieu en Maison de Naissance et, une minorité, à domicile, à Wormerveer, Pays-Bas. Avec ce grand effectif, elle compare les résultats aux chiffres nationaux sur la même période. Dans le groupe de femmes enceintes sélectionnées à bas-risque, la mortalité et morbidité périnatale, le taux de césariennes et d'extractions instrumentales sont améliorés.
RÉFÉRENCES 1. http://www.assemblee-nationale.fr/13/propositions/pion3684.asp 2. http://ile-de-france.sante.gouv.fr/sante/fen_maisons.htm 3. http://www.ordre-sagesfemmes.fr/net/img/upload/1/1156_contact28.pdf 4. http://www.ordre-sagesfemmes.fr/net/fr/document//2/menu/communiques_de_presse/ex perimentation_des_maisons_de_naissance/index.htm 5. http://maisonsdenaissance.wordpress.com/reunions-du-collectif/ 6. http://ciane.net/ciane/maisonsdenaissance 7. http://www.lemonde.fr/idees/article/2011/09/15/experimentonsdes-maisons-de-naissance_1572282_3232.html 8. http://www.rue89.com/2010/11/08/gynecos-senateurs-qui-a-peurdes-maisons-de-naissance-174558 9. http://www.lemonde.fr/idees/article/2011/09/14/silence-ellesaccouchent_1572077_3232.html 10. http://www.amge.ch/2010/09/30/un-medecin-le-dit-la-maison-denaissance-fait-mieux-que-l%e2%80%99hopital/ 11. www.ajog.org Evidence-based labor and delivery management
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DÉFINITION DE L ATTENANCE : Attenant : Sens Contigu. 10 synonymes accolé, adjacent, avoisinant, contigu, jouxtant, limitrophe, mitoyen, prochain, proche, riverain Attenir : Sens Se trouver juste à côté. contigu Sens Qui est attenant, voisin. voisin Sens 1 Qui est situé à proximité. Synonyme adjacent Sens 2 Proche dans la durée. proximité Sens Situation de ce qui est proche dans le temps ou dans l'espace adjacent Sens Contigu, avoisinant. Synonyme limitrophe avoisinant, Sens 1 Proche, voisin.
CALM (PARIS 12) Association «Comme À La Maison» pour la Maison de Naissance des Bluets, en partenariat avec la Maternité des Bluets. L accompagnement global à la naissance y est pratiqué depuis septembre 2008, avec accouchement sur le plateau technique des Bluets. 160 m² avec maxi 200 accouchements, dans le même bâtiment que la maternité, au rez-de-chaussée, entrée distincte. Location envisagée. Concrètement au CALM, une sage-femme peut suivre quatre naissances par mois. 5 sages-femmes libérales au CALM en temps plein et temps partiel (3 plein temps). 3 sur 5 ne travaillent pas aux Bluets en dehors de leur activité libérale. Une femme de ménage est aussi employée par le CALM. Adresse : 6 rue Lasson 75012 Paris Téléphone : 01 44 75 85 93 Contact : info@mdncalm.org (pour les questions relatives à l accompagnement global) ou bien asso@mdncalm.org (pour les questions relatives à la vie de l association) Site Internet : http://mdncalm.org
PAMANA (PONTOISE) Projet créé par le Dr Muray chef de service de la maternité, la cadre supérieur de la maternité et une sage-femme et qui a démarré en 2006. L association PAMANA s est créée en 2007 pour soutenir ce projet en étroite collaboration avec l équipe du pavillon situé sur le site de l hôpital René Dubos. L accompagnement global à la naissance y est pratiqué depuis 2007. Ce pavillon de naissance ( localisation intra-muros), comprend 250 m² avec 1 ascenseur dédié à la MDN, 4 chambres de naissance, 1 séjour, 1 salle à manger, une chambre pour la famille, au dernier étage d'un nouveau bâtiment femme- enfant, le plateau technique est au -1. En partenariat avec la maternité de niveau III (4500 acc), les postes ont démarré en 2006, budgétisés par ARH: Actuellement 100 suivis/ an avec 1.8 temps plein de sage-femme. Objectif de la direction de l hôpital : 250 suivis / an à partir de 2012. Travail actuel pour mise en place afin d atteindre cet objectif. A pontoise, le projet a été créé grâce à la volonté d une sage-femme qui a été suivie par un chef de service de la maternité et d une direction d hôpital qui n ont pas attendu des dispositions législatives particulières pour mettre en place cette filière spécifique de soins. 6 avenue Ile de France 95300 Pontoise -Téléphone : 06 70 61 24 84 Contact : pamana-pontoise@orange.fr http://pamana.test.free.fr
LA MAISON «ARC EN CIEL» À BORDEAUX Elle est opérationnelle depuis trois ans et correspond en tous points au texte du fameux Décret de 2007 jamais adopté, à l'exception notoire de la distinction juridique. Ouverte en avril 2010 à l'intérieur de la clinique de Lormont, fonctionnant aujourd'hui avec deux SF libérales, l'activité est fortement soutenue par la direction. Les accouchements sont financés à l'établissement et aux SF. La viabilité économique est garantie. La DG de l'ars Aquitaine l'a visitée l'an dernier. Le montage médical, réglementaire et économique repose sur les règles en vigueur en France, aujourd'hui. Une connaissance fine du contexte permet de constater que les "maisons de naissances" attenantes aux maternités, sous la responsabilité médicale d'une SF libérale, dans le cadre d'un accompagnement global, rémunérées par l'assurance maladie, étaient possibles dans toutes les cliniques de France. Sans Loi ni Decret nouveaux. Yves NOEL Naissancepbrd@aol.com http://www.bordeauxnord.com/spip.php?article60
MAISoùnaitON (Rennes) Association créée en janvier 2006 par des parents et des sages-femmes pour porter un projet de Maison de Naissance à Rennes, en partenariat avec la Maternité mutualiste de la Sagesse. Le projet est extra-muros à quelques mètres de la maternité niveau II, de 2300 accouchements. Des locaux sont en construction et pas besoin d'une loi à priori. Statut juridique envisagé : S.C.I.C Contact : maisounaiton@gmail.com Site Internet : http://maisounaiton.over-blog.com Coeur de famille (Pau) Association parentale d entraide autour de la naissance, l éducation et la santé, à l origine de la création de la Maison de Naissance à Pau, extra muros. Adresse : 70 rue Carnot 64000 Pau Téléphone : 05 59 14 76 73 Contact : contact@coeurdefamille.org Site Internet :http://www.coeurdefamille.org
Groupe Naissances (Paris 11) Les praticiens du groupe Naissances pratiquent l accompagnement global à la naissance, en partenariat avec la maternité Mona Lisa (clinique Léonard de Vinci). Adresse : Clinique Léonard de Vinci 95 avenue Parmentier 75011 Paris - Téléphone : 06 35 05 15 32 Contact : groupenaissances@me.com Site Internet : http://www.groupenaissances.org La Cause des Parents (Lyon) La Maison de la Parentalité et de la Naissance se trouve à 300m de la Maternité de la Croix Rousse dans le 4ème arrondissement de Lyon. Adresse : Maison de la Parentalité et de la Naissance 6bis rue Jean Jullien 69004 Lyon (Métro C: Croix Rousse / Parking : Croix-Rousse) Téléphone : 04 78 27 96 08 Contact : maisonparentalite@free.fr Site Internet : http://lacausedesparents.org
Mettre Ô Monde (Toulouse) L association «Mettre Ô Monde» est née suite au débat à l assemblée nationale sur le plan de financement de la sécurité sociale qui prévoyait l essai des maisons de naissance en France. L association vise à informer les parents/futurs parents sur les possibilités existantes en France, et plus particulièrement à Toulouse. Adresse : 3 avenue de l U.R.S.S. 31400 Toulouse Contact : mettreomonde@free.fr Site Internet : http://mettreomonde.free.fr Bien Naître (Nantes) L association Bien Naître Nantes, créée au début des années 80, a pour but d exercer un regard critique sur les conditions de naissance en région nantaise, de soutenir les projets alternatifs offrant plus de choix aux parents, et de faire de l information autour de la périnatalité. Contact : biennaitre@hotmail.fr Site Internet : http://biennaitre-a-nantes.fr
Beauvais : la Maison de Naissance n est pas encore montée, mais le projet est prêt. Des sages-femmes ont commencé une activité d'agn, elles sont salariées. Beatrice Baby est le contact. Remiremont : Contact avec Mme Ebadi, cadre de l'hôpital de Remiremont. 4 sages-femmes a priori, en libéral. Caen : projet en démarrage... Guadeloupe. Plus un projet salle physiologique et salle nature qu une Maison de Naissance. La réunion : projet en cours. Sont venus voir le projet pontoisien.