La participation de la elgique à Ëurotransplant PR. GOVERT Professeur à l'université libre de ruxelles, Centre lbert Hustin, Laboratoire national de Référence pour l'histocompatibilité. Extrait de la Revue Médicale de Liège, vol. XXVIII, n» LIÈGE 9
novembre 9 REVUE MÉDICLE DE LIÈGE Vol. XXVIII " L PRTICIPTIO DE L ELGIQUE EURO TRPLT. GOVERT (i) L'association dite «Eurotransplant» s'est progressivement organisée depuis la fin de l'année 9 dans le but de favoriser les échanges d'organes et de tissus permettant de transplanter des sujets aussi histocompatibles que possible. En pratique, c'est évidemment de transplantation rénale qu'il s'agit tout principalement, bien que ou greffes de moelle, ou greffes de peau et une dizaine de transfusions de leucocytes ou de plaquettes de génotype connu se fassent chaque année par son intermédiaire. L'organisation a atteint son développement géographique actuel dans le courant de 99; nous n'envisagerons donc ici que les années 90, 9 et 9 après avoir brièvement justifié la nécessité d'une telle association et donné les raisons de ses limites géographiques temporaires actuelles. L'importance du système HL- dans le succès des transplantations étant un fait bien établi, même si sa portée clinique réelle doit encore faire l'objet d'une évaluation quantitative permanente, il est impérieux, pour chaque donneur de reins qui s'avère disponible, de lui trouver le malade en attente de transplantation le plus histocompatible. Il faut ainsi disposer d'une population d'insuffisants rénaux aussi large que possible. Différents auteurs ont calculé avec précision ce nombre minimal en fonction du nombre d'antigènes d'histocompatibilité que l'on prend en considération, de leur fréquence, de leurs réactions croisées, du degré de correspondance entre donneur et receveur que l'on exige, etc.. La conclusion constante de ces calculs est que le choix du meilleur receveur doit pouvoir se faire dans une population de malades en attente beaucoup plus grande que celle dont dispose un pays comme le nôtre. Une association internationale est donc indispensable, aussi large que possible. Mais elle est évidemment limitée par les difficultés de transport du rein à transplanter, par l'obligation de réduire au minimum le temps d'ischémie, et P) Professeur à l'université libre de ruxelles, Centre lbert Hustin, Laboratoire national de Référence pour l'histocompatibilité. aussi par les difficultés de standardisation des sérums d'identification des antigènes HL-. Pour ces raisons, toutes circonstancielles et temporaires, l'association, à ses débuts, a groupé les pays suivants : elgique, Hollande, llemagne de l'ouest et quelques services autrichiens. Des échanges réguliers ont ensuite eu lieu avec quelques centres anglais, et dans une certaine mesure, avec uisse-transplant. Le tableau montre la distribution des services chirurgicaux de transplantation et de dialyse ainsi que des laboratoires de typage par pays à la fin des trois dernières années. En elgique, la structure actuelle était déjà en place en 99 dans les services universitaires ou para-universitaires et ne s'est guère modifiée. En llemagne, par contre, les centres de chirurgie et de transplantation se sont multipliés (0) par rapport à 99 oii ils étaient au nombre de 9. Le tableau montre aussi le nombre de malades inscrits au registre d'attente dans chaque pays à la fin de la période considérée : le nombre total pour l'association est en augmentation chaque année, passant de 40 fin 99 à fin 90, à 944 fin 9 et à 9 au --9. Ce ralentissement en 9 et 9 résulte certainement du plus grand nombre de transplantations réalisées mais témoigne aussi d'une saturation actuelle des centres de dialyse. Considérons maintenant le relevé des reins transplantés. Il faut tout d'abord souligner qu'il ne s'agit ici que de reins de cadavre que l'on essaie de transplanter au candidat receveur convenant le mieux. Les donneurs vivants ne sont donc pas repris puisque leurs reins sont destinés à des receveurs apparentés bien définis. Leur nombre est d'ailleurs peu élevé en elgique, de l'ordre de 0 % du total des transplantations. Le tableau rapporte, pour 9 à 9 et dans chaque pays, le nombre de donneurs qui ont été groupés, ceux qui ont été utilisés pour leurs reins ou pour un rein seulement. On voit ensuite le nombre de transplantations effectuées et la répartition de ces reins dans les différents pays. Les résultats pour 9
Vol. XXVm REVUE MÉDICLE DE LIÈGE novembre 9 TLEU elgique Hollande RF utriche uisse 0) Total --90 Centres de transplantation 0 44 Laboratoires de typage 9 Candidats receveurs 4 --9 Centres de transplantation 0 44 Laboratoires de typage 9 Candidats receveurs 4 04 944 --9 Centres de transplantation 0 4 Laboratoires de typage 4 0 Candidats receveurs 9 0 4 9 C) Eurotransplant uniquement. sont donnés globalement. Remarquons d'abord que le nombre de donneurs a plus que doublé d'une année à l'autre en 9, 99 et 90 mais a relativement peu augmenté en 9 et 9; il a même diminué si l'on considère la elgique isolément. Par contre, si l'on considère le nombre de donneurs effectivement utilisés ou encore le nombre de transplantations réalisées en elgique, on remarque une augmentation annuelle de %. Ceci montre que l'indication du typage est mieux posée, lorsque les chances de récupération du donneur sont réduites. On observe aussi que la fréquence d'utilisation des reins s'accroît : elle est de % en 99, 9 % en 90 et % en 9; alors qu'elle n'est au cours de la même année que de 4 % pour les 4 autres pays. Il faut se demander cependant pourquoi donneurs potentiels n'ont pas été utilisés en 9 et en 9. Le tableau répond à cette question pour l'année 9. i l'on ajoute à ces sujets, porteurs de 4 reins, les reins appartenant aux donneurs dont un seul organe a été transplanté, on arrive à un total de reins non utilisés. On voit que la principale raison de non-utilisation est que le rein n'est plus en état d'être transplanté; pour 9 reins, les donneurs avaient récupéré; ensuite, si l'on excepte la catégorie «absence d'information», la «cause de non-emploi est le refus de prélèvement et la moitié des cas rapportés se trouvent en Hollande. Le problème éthique de la permission du prélèvement a été maintes fois discuté; il n'en 4 sera pas question ici, mais nous savons les interprétations très différentes qui lui sont données d'un centre à l'autre. Enfin, si l'on additionne les chiffres correspondant à l'absence de receveur adéquat et à des difficultés d'organisation, on arrive à reins pour lesquels on aurait dû trouver preneur. La plupart des cas résultent d'un refus de transplanter le receveur choisi, le centre transplanteur manquant de chambres stériles ou des possibilités d'intervention chirurgicale au moment opportun. Le tableau 4 reprend la partie du tableau relative à 9 et indique en outre où les reins prélevés en 9 ont été transplantés, en fonction du pays d'origine. On observe ici que la elgique qui est, de loin, le pays ayant prélevé le plus de reins, est aussi celui qui les utilise presque toujours sur place : 90 % d'utilisation dans le pays même, contre 0 % pour l'llemagne et % pour la Hollande. En outre, plus de la moitié des reins prélevés en elgique sont transplantés dans le centre même alors que cette proportion est beaucoup plus faible dans les autres pays. Ceci traduit le faible souci actuel des chirurgiens belges de transplanter des organes aussi histocompatibles que possible. Envisageons maintenant le mode de fonctionnement de l'organisation «Eurotransplant». Il existe, dans chaque pays, un laboratoire national et un ou des laboratoires locaux. Tout malade en attente de transplantation doit être groupé deux fois pour le système HL- dont
novembre 9 REVUE MÉDICLE DE LIÈGE Vol. XXVin TLEU. Donneurs rapportés à Eurotransplant. Donneurs Pays où la transplantation a eu lieu 9 Rapportés on utilisés Utilisés D TR u KT FR IT 4 4 9 4 0 0 Total 4 4 99 9 4 9 9 4 0 () 0 0 4 0 9 Total 94 0 9 90 E KT FR 4 0 9 9 40 0 0 () 0 4 49 0 0 4 0 4 Total 44 9 u E KT FR U 0 0 9 9 0 0 4 4 () 4) ^4) 4; 0 4 9 4 0 4 4 Total 9 9 0 9 0 Tôt. 9 44 9 9 0 9 0 0 TOTUX 4 990 0 09 4 4 0 0 bréviations = llemagne u = utriche = elgique E = ngleterre FR = France = simple ( rein utilisé) IT = Italie = Pays-as = uisse KT = candiatransplant TR = reins transplantés D = double ( reins utilisés) î () () () (4) D = 9 4 D 4-
Vol. XXVIII REVUE MÉDICLE DE LIÈGE novembre 9 TLEU. Raisons pour lesquelles les reins n'ont pas été transplantés en 9. Pays d'origine du donneur Donneurs non utilisés Un seul rein utilisé ombre de reins non utilisés bsence d'informations Morts avant la néphrotomie Récupération Permission refusée Raisons médicales Pas de receveur adéquat Utilisés Difficultéhors en de d'orga d'euronisatiotransplant 9 elgique 4 0 llemagne 0 4 4 0 0 9 9 44 0 4 9 4 4 ngleterre 4 4 4 France U TOTL 0 9 4 TLEU 4. Donneurs rapportés à Eurotransplant en 9. Pays d'origine Vi Rappor Vi on util Utilisé rein; rein c o o ombre c transplantati u elgiqt c llemag Pays-as utrich uisse u > candina E ngletei France Reins utilisés dans : U centre Le pays l'étranger elgique 4 0 9 llemagne 0 4 4 0 Pays-as 9 4 4 4 utriche 0 4 4 uisse 0 4 ngleterre candinavie... 9 0 _ U I TOTL 9 9 0 9 0 0 9
novembre 9 REVUE MÉDICLE DE LIÈGE Vol. XXVIII une fois au moins par le laboratoire national; il est alors inscrit au tableau d'attente et incorporé dans la liste d'eurotransplant. Périodiquement, le laboratoire national recherche la présence d'anticorps dans le sérum de tous ces candidats receveurs. De plus, un échantillon de sérum de chacun d'eux est envoyé, en principe tous les mois, à chacun des laboratoires affiliés à Eurotransplant de manière à pouvoir réaliser une épreuve de compatibilité lorsque ce malade sera choisi comme receveur. Ceci représente un trafic considérable : puisqu'il y a environ 00 malades et 0 laboratoires à fournir, cela ferait près de 000 tubes qui voyageraient tous les mois si le système était rigoureusement appliqué. Toutes les caractéristiques sérologiques de chaque candidat receveur sont envoyées au laboratoire national hollandais, dirigé à Leyde par le Pr. van Rood. Elles sont enregistrées sur ordinateur et publiées tous les mois sous forme de liste «alphabétique», ou «classées par antigène de transplantation», liste qui reprend tous les candidats en attente à Eurotransplant. En elgique, le laboratoire national fait partie du ervice d'immunologie et de Transfusion sanguine des Hôpitaux universitaires de ruxelles; les laboratoires locaux sont l'un au Centre de Transfusion sanguine de Liège, l'autre au Laboratoire d'immuno-hématologie de la Croix-Rouge d'nvers, et le troisième au Centre de Transfusion sanguine de Louvain. Lorsqu'un donneur est reconnu disponible, son groupe lymphocytaire est établi par le laboratoire national ou local et un candidat receveur est choisi parmi les plus compatibles de la liste. Mais d'autres considérations interviennent aussi, notamment le nombre de malades en attente dans le centre qui dispose du donneur, la distance à parcourir, l'urgence à transplanter certains malades en attente, etc. En pratique, nous avons convenu en elgique que, lorsque le donneur est sérologiquement complètement défini, c'est-à-dire quand les 4 antigènes d'histocompatibilité qui le caractérisent sont connus, tous les efforts seront faits pour lui trouver un ou deux receveurs identiques. Il est en effet certain que le pronostic des transplantations effectuées entre sujets identiques, même non apparentés, est bien meilleur que celui de toutes les autres transplantations entre sujets non identiques. Les listes d'eurotransplant mais aussi de France-Transplant et de uisse-transplant sont consultées, et si un tel malade est trouvé, les dispositions sont prises pour effectuer le transport du rein. i, comme il est malheureusement le plus fréquent, aucun receveur identique n'est trouvé, les malades les plus compatibles sont choisis en donnant priorité à ceux qui dépendent du centre dans lequel se trouve le donneur. Il importe enfin de faire une épreuve de compatibihté entre le sérum de chacun des malades désignés et les lymphocytes du donneur. Il est en effet bien établi que la présence chez le receveur d'anticorps lymphocytotoxiques pour le donneur est une cause assurée d'échec de la transplantation. Enfin, les receveurs étant définitivement désignés, le transport des reins s'effectue à l'initiative du centre où se trouve le donneur. Il est cependant certain que les raisons qui, jusqu'à présent, rendaient difficiles les échanges au-delà des limites territoriales que nous avons décrites ont pratiquement disparu : nous recevons régulièrement les listes ordinateur de France- Transplant et uisse-transplant aussi bien que ctwtsà'eurotransplant. Les obstacles sérologiques ont été surmontés grâce aux travaux des derniers symposiums sur l'histocompatibilité, de sorte que les antigènes définis par les uns sont reconnus sans ambiguïté par les autres. La distance et l'urgence n'ont plus qu'une importance secondaire depuis que les principaux centres de transplantation possèdent des appareils de perfusion leur permettant de conserver facilement les reins à transplanter pendant 0 ou heures. Enfin, il y a un an, les associations Eurotransplant, candiatransplant (qui groupe la uède, le Danemark et la orvège), France-Transplant, Italtransplant et uisse-transplant se sont officiellement fédérées en une organisation européenne à laquelle l'ngleterre participe et qui est la véritable entité fonctionnelle satisfaisante. Ce nouvel Eurotransplant témoigne d'une nécessité immunologique qui impose de choisir les receveurs dans une population de malades en attente, suffisamment vaste pour que chaque donneur disponible trouve deux candidats receveurs qui lui soient identiques. Il convient enfin de rappeler que tout ce qui précède concerne des reins de cadavre mais que les donneurs vivants ne doivent pas, pour
Vol. XXVIII REVUE MÉDICLE DE LIÈGE novembre 9 TLEU. Transplantation entre sujets génétiquement apparentés. -W/9-L -/9-W () 94 940 fe"] 949 ' \ T \ 9 90 9-L/9-W -W/- 9-L/9-W -W/- 9-L/9-m autant, être oubliés. Ils peuvent fournir, quand ils sont judicieusement choisis, des reins dont le pronostic de survie sera excellent, nettement meilleur que celui des reins de cadavre les plus soigneusement appariés. J'en donnerai pour seul exemple la famille suivante, appartenant au Centre de ruxelles (tableau ). Elle comporte les parents et enfants; tous sont complètement déterminés dans le système HL- et leurs génotypes sont indiqués. On voit que le propositus, qui est la malade, a germains qui lui sont identiques et qui sont complètement différents, la catégorie intermédiaire des haplo-identiques étant exclusivement représentée par les parents. L'intérêt de cette famille est encore accru par le fait que les parents ont antigènes en commun et que tous les enfants sont homozygotes pour un antigène. Toutes les combinaisons désirables de culture lymphocytaire mixte entre ces différents sujets ont été réalisées. Les résultats des radiocomptages, des examens morphologiques et du «facteur inhibant la migration des leucocytes» (MIF) permettent de confirmer l'indication formelle de choisir le germain n" comme donneur de rein pour le malade. De tels cas, s'ils sont relativement peu fréquents, autorisent un pronostic tellement bon qu'ils ne sauraient être négligés. Les informations statistiques rapportées ci-dessus sont celles du Laboratoire national d'histocompatibilité ou proviennent des rapports annuels d'eurotransplant. ous remercions le D'' chippers qui est l'auteur de ceux-ci.