467 OSTEOPOROSE Objectif général Réduire de 10% la prévalence de l ostéoporose chez les personnes de 50 ans et plus. Réduire de 10% l incidence des fractures de l extrémité supérieure du fémur (estimation la plus récente : 170 pour 100 000 chez les femmes âgées de 20 ans et plus, 62 pour 100 000 chez les hommes) Mortalité, morbidité En France, 25% des femmes de 65 ans et 50% des femmes de 80 ans présenteraient une ostéoporose. On ne dispose pas d estimation en population masculine. Les fractures constituent la conséquence la plus grave de l ostéoporose et une source majeure de handicaps et d incapacités, surtout dans les populations âgées. On estime ainsi à plus de 50 000 le nombre annuel de fractures de l'extrémité supérieure du fémur, et à au moins 35 000 celui des fractures du poignet Près de 90% des femmes et 70% des hommes qui présentent une FESF sont âgés de plus de 70 ans lors de la fracture. Plus de 20% des sujets victimes d'une FESF décèdent de leurs complications et 50% conservent un handicap chronique. Une part importante de ces fractures est évitable. L impact sur la mortalité de la FESF est donc important chez les personnes âgées alors qu il est minime avant 65 ans. Il est lié d une part à l acte chirurgical mais aussi aux conséquences du déracinement et de l institutionnalisation. Stratégie d action efficace ou recommandée Une stratégie d action doit s adresser de façon coordonnée aux facteurs associés à l ostéoporose et à ses conséquences sur les personnes concernées. - Etablir et diffuser des recommandations sur l'ostéoporose pour la population générale et sur l'ostéoporose secondaire pour les populations à risque. - Identifier des personnes à risque dans la population générale. - Développer une politique nutritionnelle (voir Programme National Nutrition Santé) et de promotion de l activité physique adaptée à tous les âges de la vie. - Etablir les stratégies de dépistage, de prise en charge préventive et curative de l'ostéoporose et assurer l'égalité d'accès de tous à ces stratégies - Prévenir les chutes des personnes âgées (voir chapitre concerné) - Etablir les stratégies visant à réduire les handicaps et incapacités résultant des chutes des personnes âgées (se référer au chapitre concerné)
Indicateurs On peut citer i. Distribution de la DMO dans la population des personnes de 50 ans et plus. ii. Nombre de fractures de l'extrémité supérieure du fémur. iii. Prévalence des facteurs de risque dans la population des plus de 50 ans. iv. Nombre de personnes bénéficiant des différents modes de prévention de l ostéoporose. Besoins d information ou de surveillance non couverts, connaissances scientifiques à développer dans une perspective de santé publique On peut citer : - Étude portant sur la prévalence de l'ostéopénie et l'ostéoporose dans la population âgée de 50 ans et plus. - Etude de prévalence des principaux facteurs de risques de l'ostéoporose en population de 50 ans et plus. - Part attribuable des différents facteurs de risque. - Evaluation des stratégies de prise en charge ou de dépistage dont la preuve de l efficacité n est pas établie. 468 * * *
469 1 Pathologie 1.1 Description L'ostéoporose se définit comme une maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la micro architecture du tissu osseux. Elle est responsable d'une augmentation de la fragilité osseuse et du risque de fracture. Il n'existe pas de méthode de repérage unique et fiable de la double composante de l'ostéoporose (masse osseuse et architecture), mais plusieurs études ont permis de construire une relation entre risque de fracture et diminution de la masse osseuse exprimée par la densité minérale osseuse (DMO). L'OMS a proposé une définition opérationnelle des catégories diagnostiques de l'ostéoporose établie sur la base d'un score de réduction de la masse osseuse exprimé en écarts-types. On distingue ainsi : - Densité minérale normale: réduction de la DMO < 1 écart-type (Score T >-1) - Ostéopénie : réduction de la DMO entre 1 et 2,5 ecarts-types (Score T entre -2,5 et -1) - Ostéoporose : réduction de la DMO supérieure à 2,5 écarts-types (Score T< -2,5) - Ostéoporose sévère ou établie : idem ostéoporose accompagnée d'une ou plusieurs fractures ostéoporotiques. Le risque d'ostéoporose est déterminé à la fois par le pic de masse osseuse atteint en début de vie adulte et par le taux de perte observée ensuite. Ce pic de masse osseuse est plus élevé chez les hommes que chez les femmes. L'âge auquel débute la perte osseuse n'est pas connu de façon certaine mais on estime qu il se situe autour de la quarantaine. Cette perte se poursuit pendant toute la vie. Chez la femme, elle s'accélère autour de la ménopause. La fréquence de l'ostéoporose augmente donc avec l'age. Il existe également des déterminants génétiques et l'on note des écarts individuels et géographiques importants. Les personnes de race caucasienne ou asiatique présentent un risque d'ostéoporose plus élevé. Le nombre de personnes souffrant d'ostéoporose n'est pas connu avec précision. Selon le "Healthy People 2010", aux Etats Unis entre 13 et 18% des femmes de plus de 50 ans et 3 à 6% des hommes de plus de 50 ans présentent une ostéoporose. En matière d'ostéopénie, ces fourchettes sont estimées entre 37 et 50% pour les femmes et 28 à 47 % pour les hommes. En France, 25% des femmes de 65 ans et 50% des femmes de 80 ans présenteraient une ostéoporose. On ne dispose pas d estimation en population masculine. L'évolution démographique attendue en Europe, caractérisée par un accroissement démographique jusqu'en 2015, et surtout par un vieillissement de sa population résultante d'une faible natalité et d'une faible mortalité, l'allongement de l'espérance de vie et l'augmentation des indices des fractures ostéoporotiques en fonction de l'age font redouter un impact majeur sur le nombre de fractures. Le Conseil de l'union européenne estime ainsi que le nombre de fractures de hanche fera plus que doubler en 2000 et 2050. 1.2 Gravité L'ostéoporose étant une maladie silencieuse, son épidémiologie descriptive repose sur celle des fractures d'origine ostéoporotique. Celles-ci constituent la conséquence la plus grave de l ostéoporose et une source majeure de handicaps et d incapacités, surtout dans les populations âgées. Ces fractures sont le plus souvent la résultante d'une fragilité osseuse et d'un traumatisme. Les fractures associées à l ostéoporose sont, notamment, les - fractures de l'extrémité supérieure du fémur (FESF). Leur nombre annuel est estimé à 50 000 dans la population française de plus de 20 ans, touchant surtout une population féminine. Leur incidence annuelle est de 170/100 000 chez les femmes et 62/100 000 chez les hommes. Près de 90% des femmes et 70% des hommes qui présentent une FESF sont âgés de plus de 70 ans lors de la fracture. Plus de 20% des sujets victimes d'une FESF décèdent de leurs complications et 50% conservent un handicap chronique.
- fractures vertébrales. Il n existe pas de données épidémiologiques françaises suffisamment fiables pour en estimer le nombre. - fractures du poignet. Le nombre de nouveaux cas chez les femmes se situerait autour de 35 000 par an. Il convient de signaler le retentissement souvent oublié de l ostéoporose sur l os maxillaire, aggravé par le tabagisme, l alcool et le manque d hygiène bucco-dentaire. Les conséquences en sont une perte de dentition, pouvant gêner l alimentation, et sont dépendants de l accès aux soins bucco-dentaires, source d inégalités. Faute d'éléments épidémiologiques suffisamment précis sur la prévalence de l'ostéoporose et l'incidence des fractures qui lui sont dues, il n'est pas possible actuellement de déterminer avec précision la part de morbidité ou de mortalité évitables. 1.3 Objectifs envisageables à 5 ans Réduire de 10% la prévalence de l ostéoporose chez les personnes de 50 ans et plus (valeur cible par référence à l'objectif du plan Healthy People 2010 : passer de 10 à 8% la proportion d'adultes présentant une ostéoporose). Réduire de 10% l incidence des fractures de l extrémité supérieure du fémur (valeur cible par référence à l'objectif du plan Healthy People 2010 : passer de 17,5 à 14 pour 10 000 la proportion d'adultes hospitalisés pour une fracture vertébrale associée à une ostéoporose). 1.4 Indicateurs souhaitables pour suivre l atteinte des objectifs de santé - Distribution de la DMO (par ostéodensitométrie selon les recommandations de l'anaes: (absorptiométrie biphotonique aux rayons X) dans la population des personnes de 50 ans et plus. - Taux d incidence des fractures de l'extrémité supérieure du fémur (par classe d âge). 1.5 Besoins de recherche sur la pathologie Etude portant sur la prévalence de l'ostéopénie et l'ostéoporose dans la population âgée de 50 ans et plus. 2 Déterminants 2.1 Description Parmi les déterminants, on distinguera les déterminants relatifs au pic de masse osseuse, les facteurs de risque de l'ostéoporose proprement dite et les facteurs de risque des chutes. Déterminants du pic de masse osseuse Compte tenu de l'importance du rôle du pic de masse osseuse, il est légitime de considérer que des apports en calcium et vitamine D suffisants durant les premières décennies de vie constituent un déterminant, bien que le niveau de preuve soit mal connu. Facteurs de risque d'ostéoporose Sont reconnus comme facteurs de risque d'ostéoporose 1 les éléments suivants : - Facteurs démographiques : sexe féminin, âge, race caucasienne ou asiatique - Facteurs morphologiques : stature corporelle menue (petit poids corporel; IMC < 19kg/m 2 (source ANAES/DGS) - Facteurs génitaux : puberté tardive 2, ménopause précoce (avant 40 ans (source ANAES), niveau d'œstrogènes endogènes bas, aménorrhée primaire ou secondaire, hypogonadisme primaire et secondaire 470 1 Source: Rapport sur l'ostéoporose de la Communauté européenne. Actions de prévention. 1988
- Affections endocriniennes : hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, syndrome de Cushing, hyperprolactinémie - Autres pathologies : myélome, leucémie, lymphome, mastocytose, connectivites ou affections du tissu conjonctif, affections digestives, affection hépatique chronique, affection rénale chronique, VIH/SIDA. - Conséquences d'une transplantation d'organe - Immobilisation prolongée - Insuffisance de l'apport alimentaire en calcium - Carence en vitamines D - Tabagisme - Alcool - Antécédents maternels de fracture de hanche - Fracture antérieure par fragilisation - Effets iatrogènes : - Glucocorticoïdes (corticothérapie prolongée >3 mois à la dose > 7,5 mg de prednisone (source ANAES/DGS) - Héparine Facteurs de risque de chutes Se référer au chapitre concerné Déterminants liés au système de soins Accès aux stratégies thérapeutiques : traitements hormonaux de substitution, traitements médicamenteux préventifs et curatifs de l'ostéoporose (biphosphonates) 2.2 Conséquences La part attribuable à chaque facteur de risque est inconnue. Cependant, pour mieux prédire le risque de fracture, des scores combinant plusieurs facteurs de risque d ostéoporose ont été construits. Ils supposent de connaître la distribution de ces facteurs dans la population. Selon une étude commandée par la DGS en 2001, 30% des femmes de plus de 50 ans (soit près de 3,2 millions) aurait au moins un facteur de risque, 7,4% (environ 785 500). en aurait au moins 2. Environ 700 000 femmes de plus de 50 ans auraient un indice de masse corporelle inférieur à 19 kg/m._ 2.3 Objectifs envisageables à 5 ans Réduire de 10% le nombre de personnes de plus de 50 ans et ayant au moins un facteur de risque. Améliorer l accès à l ostéodensitométrie, conformément aux recommandations, dans la population âgée de 50 ans et plus. Améliorer l accès aux moyens de prévention (primaire et secondaire) de l'ostéoporose les plus efficaces et appropriés aux facteurs de risque et à l âge des personnes concernées. Réduire les situations susceptibles de favoriser les chutes des personnes âgées (se référer au chapitre concerné) Réduire les handicaps et incapacités résultant des chutes des personnes âgées (se référer au chapitre concerné) 471 2 Source : Conférence de consensus du National Institutes of Health en 2000.
2.4 Indicateurs souhaitables pour suivre l atteinte des objectifs portant sur les déterminants - Prévalence des facteurs de risque dans la population des plus de 50 ans. - Nombre de personnes bénéficiant des différents modes de prévention de l ostéoporose. 2.5 Besoins de recherche sur les déterminants Etude de prévalence des principaux facteurs de risques de l'ostéoporose en population de 50 ans et plus. Part attribuable des différents facteurs de risque 3 Stratégies d action 3.1 Description Établir et diffuser des recommandations sur l'ostéoporose pour la population générale et sur l'ostéoporose secondaire pour les populations à risque La mise en œuvre de cet objectif suppose une étroite collaboration entre les instances de santé publique et les groupes de professionnels impliqués pour établir de bonnes pratiques en matière de dépistage et de prise en charge. Une mention particulière doit être faite dans ce cadre à l'élaboration de stratégies de prévention et de prise en charge des patients sous corticothérapie Identifier des personnes à risque dans la population générale L'enjeu est l identification des personnes à haut risque d ostéoporose et de fracture de fragilité. Ceci implique : - La mise en œuvre de campagnes de promotion dont le but est que les personnes à risque puissent être reconnues, bénéficier d'un dépistage clinique de l ostéoporose et d'une prise en charge si besoin. - La coordination des actions de santé publique avec celles des cliniciens. Niveau de preuve : les déterminants sont connus mais l efficacité des interventions reste à établir. Prévention primaire de l'ostéoporose La prévention de l ostéoporose par la promotion d une alimentation équilibrée et par l activité physique peut s inscrire dans un contexte préventif plus large. La sédentarité et la mauvaise alimentation sont des phénomènes de société qui ont beaucoup d effets néfastes sur la santé et qui devraient être abordés par la santé publique spécifiquement plutôt que par le biais des problèmes de santé qu ils occasionnent (voir PNNS). - Promotion d un apport suffisant en calcium et vitamine D à différentes périodes de la vie (efficacité démontrée à court terme mais non à long terme). - Promotion de l activité physique à différentes périodes de la vie (efficacité démontrée à court terme mais non à long terme). Faciliter l accès égal pour tous à ces stratégies. Cela implique d harmoniser le niveau d information du public, celui de formation des professionnels de santé et de faciliter l accès à l ostéodensitométrie et aux médicaments dont l efficacité a été démontrée. Prévention des chutes des personnes de 65 ans et plus L efficacité de programmes visant cet objectif a été démontrée mais les données sont contradictoires selon le contexte particulier. Ces programmes incluent la modification physique des milieux de vie et la promotion de l équilibre et de la force musculaire par des activités physiques avec un encadrement. Ils sont fortement dépendants du contexte particulier d application et ne peuvent avoir de succès que si les groupes intéressés se mobilisent à l échelle locale. 472
Les recommandations peuvent porter sur - Des facteurs individuels : régime équilibré et une bonne hydratation, révision des médicaments prescrits et ajustement des posologies, pratique d'un exercice physique pour accroître sa force et son équilibre, apprendre à se lever à partir d'une position couchée et à s'habiller ou se déshabiller à partir d'une position assise ). - Des facteurs liés à l'environnement intérieur: : téléphone sans fil sur la table de chevet, éviter les lits surélevés, les sols glissants, les tapis et les fils électriques non fixés, les pièces encombrées de meubles, les sièges trop bas, les coins et les entrées mal éclairées ). - Des facteurs liés à l'environnement extérieur : veiller à un éclairage suffisant des rues, délimiter clairement les bordures de trottoirs ). Etablir des stratégies visant à réduire les handicaps et incapacités résultant des chutes des personnes âgées A développer ultérieurement Intégration de la prise en charge de l ostéoporose chez la femme dans le cadre d une prise en globale - Suivi des retentissements vasculaires, osseux, mammaires et gynécologiques des thérapeutiques proposées - Mise en place de réseaux de soins de proximité visant notamment à promouvoir l activité physique et une bonne alimentation. 3.2 Indicateurs souhaitables pour suivre la mise en œuvre des actions - Taux de pratiques conformes aux différentes recommandations A développer ultérieurement 3.3 Besoins de recherche sur les actions - Evaluation des stratégies dont l'efficacité n'est pas établie avec certitude à ce jour. A préciser ultérieurement 4 Documents utilisés Contribution de Michel Rossignol: "maladies ostéomusculaires" (janvier 2003) Document de synthèse sur la place des médicaments de l'ostéoporose dans la prévention de l'ostéoporose Quantification du nombre de femmes à risque d'ostéoporose susceptibles de bénéficier d'une ostéodensitométrie (Anne Marie Schott, Nassira Amamra, Document pour la DGS, Lyon 2001/2001) ANAES : Les indications des mesures quantitatives du tissu osseux : actualisation (Mars 2000) ANAES : L'ostéoporose chez les femmes ménopausées et chez les sujets traités par corticoïdes méthodes diagnostiques et indications (Avril 2001) 473