4. COMMENT DIFFÉRENCIER UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE D UNE LOMBALGIE COMMUNE/ MÉCANIQUE

4. COMMENT DIFFÉRENCIER UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE D UNE LOMBALGIE COMMUNE/ MÉCANIQUE Emmanuelle Dernis De prime abord, la question semble simple et nous l avons tous apprise (du moins entendue) sur les bancs de la faculté. Il s agissait surtout de reconnaître «les lombalgies non communes ou symptomatiques (1 à 5 % des malades)» qui se différenciaient des lombalgies communes (95 %). Après avoir éliminé une origine non rachidienne douleur d origine viscérale, pathologie de hanche et du pelvis, pathologie vasculaire (anévrisme de l aorte abdominale, lésion paravertébrale ), il faut confirmer le caractère commun de la rachialgie (95 % des cas). Les lombalgies communes se caractérisent par l absence de «red flags» ou de «drapeaux rouges» ou signes d alerte qui ont donné lieu à une revue récente de la collaboration Cochrane (1). Ces drapeaux rouges doivent alerter le clinicien sur le caractère inhabituel ou «non commun» de la lombalgie. Certains de ces «drapeaux rouges» sont résumés dans le tableau 1. Après cette première étape indispensable, le patient souffre soit d une pathologie commune mécanique dont le phénotype devra être précisé (se référer au chapitre 2 de cet ouvrage), soit d une pathologie tumorale, infectieuse ou inflammatoire (tout particulièrement dans le cadre des spondyloarthrites). Dans la suite de ce chapitre, nous nous intéresserons particulièrement à «la lombalgie inflammatoire» au cours des spondyloarthrites (SpA). 53

Tableau 1 : Éléments clinico-biologiques et radiologiques en défaveur d une origine commune Antécédents carcinologiques ou infectieux Lombalgies aiguës du sujet âgé Horaire inflammatoire de la douleur Aggravation progressive Caractère rebelle aux traitements symptomatiques Existence de signes généraux : fièvre, perte de poids, asthénie, anorexie, sueurs nocturnes Existence de signes neurologiques objectifs : déficit moteur, sphinctérien Signes radiologiques (image lytique ou condensante, spondylodiscite, sacroiliite, syndesmophyte ) Existence d anomalies biologiques : VS et ou CRP anormales, hypercalcémie LE CONCEPT DE LA LOMBALGIE INFLAMMATOIRE ET SON ÉVOLUTION AU COURS DU TEMPS La lombalgie inflammatoire est le symptôme maître au cours des spondylarthrites (SpA) d expression clinique axiale (correspondant à l atteinte rachidiennne et/ou sacroilliaque) des SpA axiales non radiographiques ou radiographiques (spondylarthrite ankylosante - SA) (2). La définition initiale de «la lombalgie inflammatoire aux cours de la SpA» est basée sur l analyse des signes cliniques et des plaintes de patients souffrant de SA. Dès 1950, Wilkinson et Bywaters (3) insistaient sur l aggravation de la lombalgie de la SpA par le repos après le sommeil ou même après une phase d inactivité physique (repos prolongé sur une chaise par exemple) et sur l amélioration de cette lombalgie après une phase d activité physique rachidienne (se lever du lit, faire quelques pas). La douleur et la raideur matinale (après le repos nocturne) ayant tendance à s améliorer dans la matinée et ce jusque dans la soirée (4). La lombalgie inflammatoire ainsi décrite a donc très naturellement été incluse dans les critères de classification de la spondylarthrite ankylosante de Rome en 1961 (5) ; «douleur et raideur rachidienne basse de plus de trois mois non améliorées par le repos». 54

En 1984, les critères de New York modifiés (révision des critères de New York de 1964) reprennent l item lombalgie inflammatoire ; «Douleur et raideur rachidienne de plus de trois mois améliorées par les exercices, mais ne cédant pas au repos» (6). Les critères de Bernard Amor (7) font référence à «une atteinte lombaire et/ou dorsale rachidienne», mais aussi à une atteinte douloureuse au niveau des fesses (fessalgie dans la classification d Amor ou pygalgie pour certains) à bascule (atteinte alternative à droite ou à gauche) - Tableau 2. Tableau 2 : Critères de classification des spondylarthropathies d Amor Signes ou histoire de la maladie Critères de B. Armor 1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale 1 2. Oligoarthrites aymétriques 2 3. Douleurs fessières Sans précision 1 À bascule 2 4. Doigt ou orteil en saucisse 5. Talalgie ou toute autre enthésopathie 2 6. Iritis 2 7. Urétrites non gonococciques ou cervicite moins d un mois avant le début d une arthrite 1 8. Diarrhées moins d un mois avant une arthrite 1 9. Présence ou ATCD de psoriasis et/ou de balanite 2 10. Sacroiliite (stade > 2 si bilatérale ou stade 3 si unilatérale 3 11. Présence de l antigène B27 et/ou ATCD familiaux de pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d uvéite, d entérocolopathies chroniques 2 12. Amélioration en 48 h des douleurs par AINS et/ou réapparition rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt 2 Le malade est déclaré comme ayant une spondylarthropathie si la somme des points est égale ou supérieure à 6 55

Les critères de l ESSG (8) font référence à «une douleur rachidienne inflammatoire touchant le rachis lombaire, dorsal ou cervical» définie par 4 des 5 critères cliniques de lombalgie inflammatoire proposés par Calin et col. en 1977 (9) - Tableau 3. Tableau 3 : Critères de lombalgie inflammatoire selon A. Calin (1977) Critères de A. Calin The clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis Five factors differentiate the back pain produced by spondylitis from the ubiquitous back pain due to other causes. These five factors are: 1. Onset of back discomfort before the age of 40 years 2. Insidious onset 3. Persistence for at least 3 months 4. Associated with moming stitfness 5. Improvement with exercise Calin et al. JAMA 1977 Les critères ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) de classification des SpA axiales incluent la lombalgie inflammatoire définie par Sieper et col. (10) - Tableaux 4 et 5. Pour entrer dans l arbre de classification une lombalgie chronique chez un sujet de moins de 45 ans est nécessaire. L'item «lombalgie/rachialgie inflammatoire» est un des critères clinique de SpA - Tableau 6. Tableau 4 : Critères de lombalgie inflammatoire dits de Berlin Atteinte axiale ou syndrome pelvi-rachidien Dorsolombalgies inflammatoires Dorsolombalgie débutant avant 30 ans et persistante depuis plus de 3 mois 1. Associée à un dérouillage matinal > 30 min 2. Améliorée à l exercice et non calmée au repos 3. Réveils nocturnes en seconde partie de nuit 4. Douleur fessière à bascule 2 critères sur 4 sont nécessaires Rudwaleit et al. AR 2006 56

Tableau 5 : Critères de lombalgie inflammatoire retenus par le groupe ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society 2009) Lombalgie inflammatoire selon les experts de l ASAS Lombalgies inflammatoires Avant 40 ans Début insidieux Améliorée à l exercice Non calmée au repos Douleur nocturne (améliorée en se levant) 4 critères sur 5 sont nécessaires Sieper et al. ARD 2009 Tableau 6 : Critères de classification de spondyloarthrite axiale Tableau selon 5 : critères le groupe de lombalgie ASAS (Assessment inflammatoire of SpondyloArthritis retenus par le groupe international ASAS (Assessment Society of SpondyloArthritis 2009) international Society 2009). Lombalgie inflammatoire selon les experts de l ASAS Chez des patients avec rachialgies à 3 mois Lombalgies et un âge de inflammatoires début<45 ans Avant 40 ans Début insidieux Sacro-ilite à l'imagerie* HLA-B27 Améliorée à l exercice plus OU plus Non calmée 1 au critère repos de SpA* 2 critères de SpA* Douleur nocturne (améliorée en se levant) *Critères de SpA * Sacroillite à l'imagerie rachialgie inflammatoire 4 critères sur 5 sont Inflammation nécessaires active (aiguë) arthrite à l'irm fortement suggestive enthésite (talon) de sacroillite Sieper associée et al. ARD 2009 uvéite à une SpA dactylite sacroillite radiologique selon psoriasis les critères modifiés de NY maladie de Crohn/ rectocolite hémorragique bonne réponse au AINS n=649 patients avec rachialgies antécédent familial de Spa sensibilité : 82,9 %, spécificité 84,4 % HLA-B27 imagerie seule : sensibilité : 66,2 %, CRP élevée spécificité : 97,3 % Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68: 777-783 57

COMMENT FAIRE LA DISTINCTION ENTRE UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE ET UNE LOMBALGIE MÉCANIQUE Différencier une lombalgie inflammatoire d une lombalgie mécanique est souvent difficile en pratique quotidienne, tout particulièrement chez les enfants/adolescents (se référer au chapitre 6) et chez les sujets âgés. Les critères de classification ou de diagnostic d une lombalgie inflammatoire (LI) que nous avons cités n incluent pas de critères négatifs ou de critères d exclusion ; il est certain que tout clinicien devant une LI doit éliminer une métastase, une spondylodiscite ou une discopathie érosive (1,16). On estime classiquement que la fréquence de lombalgie inflammatoire serait approximativement de 5 % dans le cabinet d un médecin généraliste et de 25 % dans le cabinet d un médecin rhumatologue (11). Aux États-Unis, la prévalence de la LI est estimée à 5 % (critères de Calin), 6 % (critères de Berlin) et 5,6 % (critères de l ESSG) (12) alors que la prévalence de la SpA serait de 0,3 à 0,5 %. Dans une population de lombalgiques, la fréquence de la LI est loin d être négligeable ; sur 1 880 employés d une usine souffrant de lombalgie, Calin et col (13) retrouvaient 6 spondylarthrites certaines et 367 individus répondaient aux critères de lombalgie «inflammatoire» sans spondylarthrite! Il existe donc un «chevauchement» important des signes cliniques entre la lombalgie mécanique et inflammatoire. Le diagnostic différentiel devant une lombalgie inflammatoire avant d évoquer une SpA (tout particulièrement chez un sujet HLA B27) est donc indispensable. Walker et Williamson ont tenté de déterminer les signes cliniques et symptômes permettant de différencier une lombalgie mécanique d une lombalgie inflammatoire en se basant sur «l avis d experts» neurochirurgiens, orthopédistes, rhumatologues, médecins de médecine physique, généralistes particulièrement intéressés dans la prise en charge des malades lombalgiques. Le signe clinique le plus évocateur d une lombalgie mécanique est la douleur en se (re)levant et, pour la lombalgie inflammatoire, la douleur matinale au réveil (14). 58

Weisman, dans un questionnaire de dépistage de lombalgie inflammatoire dans une population de lombalgiques chroniques (15), propose donc d inclure deux questions qui orientent plus vers le caractère «mécanique» de la douleur : y a-t-il eu une chute, un traumatisme, un faux mouvement? y a-t-il des signes radiculaires, engourdissement ou picotements qui s étendent dans les jambes? Actuellement, de nombreux travaux tentent de créer des questionnaires ou tests cliniques pouvant distinguer ces deux groupes de malades mais la spécificité, la sensibilité, le caractère discriminant de ces questionnaires restent à confirmer et à étudier dans différentes populations, en particulier en fonction de l âge (16). L expérience du clinicien pour orienter le diagnostic vers une SpA ou une autre cause de LI est donc fondamentale et se base certes sur les données de l interrogatoire (exemple : critère de Calin) mais surtout sur l interprétation par le médecin des plaintes du patient. Plusieurs études étayent cette assertion. Dans une étude mexicaine rapportée dans la revue de Burgos-Vargas et Braun (16), 121 individus souffrant de LI d après le médecin généraliste ou un rhumatologue «junior» (en se basant sur la recherche des critères de Berlin de lombalgie inflammatoire) sont examinés par un rhumatologue plus expérimenté. Dans cette étude, le rhumatologue «senior» ne retient le diagnostic de LI «que» pour moins de la moitié des cas (52/121). Le rhumatologue doit se baser sur l histoire clinique complète, l examen clinique, la recherche d autre argument pour une spondylarthrite, mais également sur l imagerie (standard, parfois IRM voire scanner), la biologie dont parfois le typage HLAB27 (17) - Tableau 7. Ce tableau résume le poids (rapport de vraisemblance) de plusieurs tests - clinique, biologique, radiologique - qui permettent de construire le faisceau d arguments nécessaire pour s orienter vers un diagnostic de SpA. La recherche de ces arguments permet très généralement de distinguer le sous-groupe de patients lombalgiques chroniques avec réveils nocturnes et dérouillage matinal des malades spondylarthritiques (18). 59

Tableau 7 : Rapports de vraisemblance (likelihood ratio) positifs (LR+) de tests courants pour le diagnostic de spondylarthrite d après Dudler J Rev Med Suisse 2009;5:572-576 Examens LR+ Examens avec augmentation minimale de la probabilité de la maladie Test de compression des sacro-iliaques positif 1,0-1,1 Schober lombaire pathologique (< 4 cm) 1,1-1,4 Test de Mennel positif (manœuvre de cisaillement) 1,3-1,4 Test de Fabre positif (Flexion ABduction Rotation Externe de la hanche) 1,5-1,6 Examens avec augmentation faible à modérée de la probabilité de la maladie Élévation de la vitesse de sédimentation 2,5 Diminution des inclinaisons latérales (< 10 cm) 2,9 Anamnèse de rachialgies inflammatoires selon les critères de Calin 3,1 Anamnèse ou mise en évidence d une enthésite (talalgie) 3,4 Anamnèse ou mise en évidence d une synovite asymétrique 4,0 Anamnèse ou mise en évidence d un psoriasis Anamnèse ou mise en évidence d une maladie inflammatoire du tube digestif 4,0 Anamnèse d un bonne réponse aux AINS 5,1 Examens avec augmentation modérée à forte de la probabilité de la maladie Anamnèse des sciatalgies à bascule 6,5 Anamnèse familiale de spondylarthropathie 6,4 Anamnèse ou mise en évidence d une uvéite antérieure 7,4 Examens avec augmentation forte et décisive de la probabilité de la maladie Diminution de l ampliation thoracique 9,0 Antigène HLA-B27 positif 9,0 IRM (sacro-iliaque ou rachidienne) positive 9,0 Anamnèse de rachialgies inflammatoires selon les critères de Rudwaleit 12,3 Sacro-iliite radiologique 20,0 Valables pour le diagnostic précoce de spondylarthropathie à prédominance axiale chez un patient avec rachialgies > 3 mois. Le produit des LR+ (LR+ x LR+ x etc.) donne la probabilité diagnostique avec un produit de 20 = 50 %, 80 = 80 % et > 200 = probalité > 90 % ou égal un diagnostic définitif. 60

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En résumé La rachialgie inflammatoire est une combinaison de signes d interrogatoire dont la présence doit faire évoquer le diagnostic de spondylarthrite. la rachialgie inflammatoire est un des arguments de la spondylarthrite axiale. La douleur nocturne reste cependant une plainte fréquente chez le lombalgique chronique sans spondylarthrite. L anamnèse précise, l examen clinique du patient, les examens complémentaires et la recherche d un faisceau d arguments orientant vers la spondylarthrite permettent de différencier une lombalgie mécanique d une lombalgie inflammatoire de la SpA. 63