Limitation et arrêt des soins en réanimation chirurgicale : où en est-on? PEL BV Mai 2009
Limitation des thérapeutiques actives Ne pas introduire ni majorer les drogues vasoactives Ne pas réintuber ni majorer les paramètres ventilatoires Ne pas traiter une HTIC Ne pas dialyser Ne pas pratiquer un MCE Ne pas réadmettre en réanimation
Arrêt des thérapeutiques actives Arrêt catécholamines, antibiotiques, dialyse... Arrêt ventilation ventilation sur T tube, sédation, confort, décès extubation sans sédation : patient confortable = pas de traitement supplémentaire ; patient inconfortable = sédation (anxiolyse et analgésie) = décès extubation avec sédation
Dans tous les cas : La décision est collégiale et fait intervenir l ensemble des soignants La décision est notée dans l observation La décision est expliquée à la famille Pistes à explorer : discours à tenir aux familles, prendre en compte les particularismes culturels, intervenant extérieur, évaluation de nos pratiques
Difficultés rencontrées Avenir difficile à prévoir, notamment la certitude de l irréversibilité des lésions et l annonce d un décès rapide Information des familles sur extubation Peut-on dégager une attitude quand il y a une décision d extubation : sédation ou pas?
Prédictibilité? Survie et qualité de vie estimées par IDE/médecins en réa polyvalente : désaccord erreurs +++ Frick CCM 2003 Examen clinique post ACR : pronostic péjoratif avec IC 95% à J0 : absence de retrait à la stimulation douloureuse à J1 : absence de réflexe pupillaire et cornéen à J3 : absence de réponse motrice Booth JAMA 2004
Familles? Peu d expression du vivant Peu de référent clairement désigné Particularismes culturels = opposition entre la conception sacrée et la conception autonomiste : la vie est sacrée et doit être protégée jusqu à la fin, quelque soit l état du patient, Dieu décide... la vie ne se conçoit que dans un cadre interrelationnel et avec une certaine qualité de vie Lemaire congrès SRLF 2006
Familles suite Difficulté de l information : la famille ne peut ni porter la responsabilité de la décision, ni en être exclue La moitié des familles ne veulent pas participer à une décision de limitation ou d arrêt des soins Azoulay CCM 2004 Risque de stress post-traumatique : symptomes chez 1/3 des familles, apparaissent plus souvent quand : information incomplète DC en réanimation participation à la décision Azoulay AJRCCM 2005
Familles fin Entretien avec les familles : satisfaction corrélée au temps d écoute (en moyenne temps de parole = 1/3 pour la famille et 2/3 pour le médecin) et pas à la durée de l entretien McDonagh CCM 2004 Évaluation par une Quality of Dying and Death Instrument : feeling at peace with dying, pain under control control of events, keep dignity / self-respect Mularski Chest 2005
En pratique Différence de perception entre médical et para-médical sur la fin de vie en réa : le processus est considéré comme satisfaisant pour 75% des médecins et non satisfaisant pour 75% des IDE Ferrand, étude RESSENTI, AJRCCM 2003 L augmentation des posologies de BZD/Morphiniques (confort) n accélère pas la survenue du décès Chan Chest 2004 Un protocole de sédation, corticoïdes, diminution des apports entéraux et parentéraux pré-extubation améliore les signes d inconfort (gasps, stridor, encombrement...) Kompanje ICM 2008
Rappel des textes 1999 : loi garantissant l accès aux soins palliatifs : droit d y accéder et de refuser tout traitement ou investigation supplémentaire 2002 : loi relative aux droits des malades : réaffirme le droit au traitement de la douleur et redit le droit de refuser un traitement 2005 : loi relative aux droits des malades et à la fin de vie
Loi du 22 Avril 2005 dite loi Léonetti Principe : reconnaissance d un droit à s opposer à l obstination déraisonnable et encadrement juridique des bonnes pratiques médicales obstination déraisonnable définie par des critères d inutilité et de disproportion patient conscient : respect de sa volonté, assurer dignité, qualité de vie, soins palliatifs patient inconscient : respect de la volonté individuelle, concertation (proches, équipe soignante) et collégialité médicale
Loi suite : interprétations Dans tous les cas la décision finale restera exclusivement une décision médicale. Si la famille s y oppose, les médecins respecteront cette volonté, la décision étant, selon les bonnes pratiques médicales, alors reportée. L arrêt de l alimentation et de l hydratation peuvent survenir pour des patients en état végétatif persistant. Alimentation et hydratation peuvent être assimilées à des traitements
Prise en charge du patient en fin de vie à l hôpital : propositions du groupe CME / AP-HP Janvier 2006
Le patient est en fin de vie patient conscient : respect de sa volonté, assurer dignité, qualité de vie, soins palliatifs patient inconscient : situation fréquente en réanimation obligation de consulter la personne de confiance prendre compte des directives anticipées respect d une procédure collégiale de décision
Le patient n est pas en fin de vie patient conscient : arrêt d un hémodialyse chronique, d une ventilation mécanique au long cours : obligation pour le médecin d essayer de convaincre le patient interruption de tout traitement englobe la nutrition artificielle ne s applique pas aux situations dont le médecin estimerait que la patient ne dispose pas de son jugement en situation d urgence vitale, le médecin peut passer outre l injonction du patient (délai raisonnable pour réitérer sa décision)
Le patient n est pas en fin de vie patient inconscient : concerne par exemple les patients en état végétatif chronique la décision d arrêt de tout traitement (dont nutrition et hydratation) se prend au terme de l analyse précise des droits du malade (personne de confiance, directives anticipées, procédure collégiale) accompagnement +++
Loi Léonetti : évaluation Rapport publié en Décembre 2008 (accessible en ligne sur le site de plusieurs propositions : l Assemblée Nationale) création d un observatoire des pratiques médicales de fin de vie élargir le droit au recours à la procédure collégiale et motiver les refus des directives anticipées faire appel à un médecin référent en soins palliatifs institution d un congé d accompagnement de fin de vie
Loi Léonetti : évaluation suite propositions mieux former les médecins à l éthique et aux soins palliatifs préciser dans le code de déontologie médicale les modalités des traitements à visée sédative qui doivent accompagner les arrêts de traitement de survie (ie nutrition) lorsque la douleur du patient n est pas évaluable : fait depuis Février 2009 propositions sur l organisation du système de soins aux problèmes de fin de vie (structures palliatives, T2A...)
Discussion autour de quelques patients