LES ORTHOPHONISTES EN FRANCHE-COMTE ELEMENTS DEMOGRAPHIQUES AVEC LA PARTICIPATION DE L URPS ORTHOPHONISTES DE FRANCHE-COMTE
UN PEU D HISTOIRE Le mot orthophonie est né en France en 1828, lors de la création par le Docteur Marc Colombat de l Institut Orthophonique de Paris, dont le but était le redressement de la parole et en particulier du bégaiement. La profession a obtenu son statut légal par la loi du 10 juillet 1964 qui a institué un diplôme national : le Certificat de Capacité d Orthophonie (C.C.O.). Depuis cette date, les orthophonistes figurent, au même titre que six autres professions d auxiliaires médicaux, au Livre IV du code de la Santé Publique. En 1983, le champ de compétences est précisé par décret, en l'étendant à la prévention, puis en 2002, une certaine indépendance vis-à-vis des médecins est reconnue par le décret de compétence. Celui- ci permet aux orthophonistes de fixer eux-mêmes le nombre et le type de séances à l'issue du bilan orthophonique qui, lui, ne peut être effectué que sur prescription médicale. L orthophoniste a la responsabilité du diagnostic et pronostic orthophonique. Les compétences des orthophonistes sont maintenant officialisées par un référentiel articulé autour du raisonnement clinique : conduire un raisonnement diagnostique, établir un pronostic, construire et mettre en œuvre un projet thérapeutique, expertiser, conseiller, former. QU EST CE QUE L ORTHOPHONIE? Prévenir les troubles de la parole et du langage, les dépister, les évaluer, les rééduquer, constitue la pratique quotidienne des 19 000 orthophonistes qui exercent en France. Définition de la profession Selon l article R4341-1 du Code de la Santé Publique, l orthophonie consiste : «1º A prévenir, à évaluer et à prendre en charge, aussi précocement que possible, par des actes de rééducation constituant un traitement, les troubles de la voix, de l'articulation, de la parole, ainsi que les troubles associés à la compréhension du langage oral et écrit et à son expression ; 2º A dispenser l'apprentissage d'autres formes de communication non verbale permettant de compléter ou de suppléer ces fonctions.» D autre part l'orthophoniste est habilité à accomplir les actes suivants : 1. Dans le domaine des anomalies de l'expression orale ou écrite : la rééducation des fonctions du langage chez le jeune enfant présentant un handicap moteur, sensoriel ou mental ; DOPSE / Février 2013/ Page 2 sur 17
la rééducation des troubles de l'articulation, de la parole ou du langage oral (dysphasies, bégaiements) quelle qu'en soit l'origine ; la rééducation des troubles de la phonation liés à une division palatine ou à une incompétence vélo-pharyngée ; la rééducation des troubles du langage écrit (dyslexie, dysorthographie, dysgraphie) et des dyscalculies et des troubles du raisonnement logico-mathématiques; l'apprentissage des systèmes alternatifs ou augmentatifs de la communication. 2. Dans le domaine des pathologies oto-rhino-laryngologiques : la rééducation des troubles vélo-tubo-tympaniques ; la rééducation des fonctions oro-faciales entraînant des troubles de l'articulation et de la parole ; la rééducation et la conservation de la voix, de la parole et du langage, la démutisation et l'apprentissage de la lecture labiale, y compris dans le cas d'implants cochléaires ou d'autres dispositifs de réhabilitation ou de suppléance de la surdité ; la rééducation des troubles de la déglutition (dysphagie, apraxie et dyspraxie bucco-linguofaciale) ; la rééducation des troubles de la voix d'origine organique ou fonctionnelle pouvant justifier l'apprentissage des voix oro-oesophagienne ou tracheo-oesophagienne et de l'utilisation de toute prothèse phonatoire. 3. Dans le domaine des pathologies neurologiques : la rééducation des dysarthries et des dysphagies ; la rééducation des fonctions du langage oral ou écrit liées à des lésions cérébrales localisées (aphasie, alexie, agnosie, agraphie, acalculie) ; le maintien et l'adaptation des fonctions de communication dans les lésions dégénératives du vieillissement cérébral. DOPSE / Février 2013/ Page 3 sur 17
LES ETUDES Compte tenu du champ d application de l orthophonie, qui requiert des connaissances approfondies dans des disciplines diverses, la formation des orthophonistes est dispensée dans les facultés de médecine. Seize centres de formation accueillent actuellement les étudiants en orthophonie. La formation s étend sur 1640 heures d enseignement théorique et 1200 heures de stages pratiques. Dans tous les centres de formation, cet enseignement est réparti sur quatre années universitaires. Toutefois, à partir de septembre 2013, et le passage au MASTER, cela ne sera plus d actualité avec 300 ECTS en 10 semestres. L arrêté du 16 mai 1986 et l arrêté du 25 avril 1997 réglementent l examen d aptitudes, qui est, en réalité, un concours d entrée. Depuis 1988, le nombre d étudiants admis dans chaque centre de formation est fixé annuellement par un arrêté ministériel. Cette régulation des flux de formation n autorise, actuellement, que 736 étudiants par an à l entrée en formation. Au niveau national, 3 % seulement des candidats sont admis à l issue de cet examen d aptitudes et 1.7 % à Besançon. Sur Besançon, comme dans d autres Centres de formation, 3 épreuves : QCM en décembre, épreuves rédactionnelles en avril, et oral en été. Une réforme des modalités du concours d entrée est actuellement discutée. Ces modalités paraitront avec l arrêté sur la formation initiale. Les stages Les stages sont obligatoires et diversifiés. Ils sont accomplis dans les services et consultations des hôpitaux, dans les dispensaires, les centres de rééducation, chez le praticien exerçant sa profession dans le cadre de l exercice libéral conventionné et dans les établissements scolaires et d éducation spécialisée. Les stages font l objet d un contrôle et des jurys prononcent leur validation. 1ère année : stages d initiation, de pédagogie et d audiologie 2ème année : stages d information (O.R.L., neurologie, psychiatrie) et stages dirigés (le stagiaire assiste à des rééducations) 3ème et 4ème années : stages pré-professionnels permettant la pratique de rééducation sous contrôle des maîtres de stages. La validation des stages est exigée pour la présentation aux examens. DOPSE / Février 2013/ Page 4 sur 17
LA PRATIQUE ORTHOPHONIQUE Au sens étymologique, l orthophonie est l articulation, sans défaut, d une langue. Mais ce terme est plus fréquemment employé dans l expression rééducation orthophonique, qui a pour visée de corriger les troubles de la prononciation et qui recouvre la rééducation de la voix, de la parole, du langage oral et écrit. L orthophoniste est donc un thérapeute qui prend en charge les troubles du langage, de la communication, de la voix et des fonctions oro-faciales, chez l enfant, l adolescent, la personne adulte ou vieillissante, dans un but de prévention et de réadaptation. L orthophoniste est un auxiliaire médical qui entreprend un bilan orthophonique sur prescription médicale. A ce titre, il travaille en liaison avec les médecins généralistes ou spécialistes: oto-rhinolaryngologistes, pédiatres, psychiatres, neurologues, médecins de réadaptation fonctionnelle, gérontologues etc. Les séances de rééducation, cotées en AMO (Acte Médical Orthophoniste) sont remboursées à tout assuré social après accord de l organisme dont il dépend, ou prises en charge dans des établissements spécialisés dans le cadre d un prix de journée. L orthophoniste peut exercer sa profession: - à titre libéral : il travaille en cabinet privé, seul ou en groupe mono- ou pluridisciplinaire. Ses conditions d exercice sont définies par la convention nationale ; - à titre salarié, il peut travailler dans le secteur public services hospitaliers ou dans les équipes de secteur psychiatrique et dans le secteur privé centres spécialisés (CMPP, instituts d éducation sensorielle, institutions pour enfants sourds ou enfant handicapés moteur etc.). Certains orthophonistes (environ 15 %) ont un exercice mixte. DOPSE / Février 2013/ Page 5 sur 17
DONNEES DEMOGRAPHIQUES Il existe de fortes disparités géographiques France entière Les plus fortes densités d orthophonistes (de 34 à 41 pour 100 000 habitants) se situent en PACA, Languedoc-Roussillon, Rhône-Alpes, Nord-Pas-de-Calais, Midi-Pyrénées, Île-de-France. Les très faibles densités se situent essentiellement dans le centre de la France (Poitou-Charentes, Auvergne, Limousin) et en Picardie. Ces disparités concernent aussi bien les orthophonistes libéraux que les salariés. Assez paradoxalement, ces derniers ne sont pas mieux répartis que les libéraux. Le taux d orthophonistes libéraux varie d une région à l autre : de moins de 70 % des orthophonistes en Limousin et en Franche Comté, à plus de 80 % en Aquitaine, Île de- France, Languedoc- Roussillon, PACA, Pays de la Loire, Picardie, Rhône-Alpes. DOPSE / Février 2013/ Page 6 sur 17
Les effectifs et leur répartition en Franche-Comté La profession, très féminisée, a connu une forte évolution démographique Evolution de la densité d'othophonistes 35 30 25 20 15 10 Franche-Comté France-Métro D25 Doubs D39 Jura D70 Haute-Saône D90 Territoire de Belfort 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Au 1 er janvier 2012, d'après les données ADELI, on compte 276 orthophonistes en Franche-Comté. Ils étaient 198 au 1 er janvier 2002. Ainsi l'évolution des effectifs a été de + 39% ces dix dernières années. La densité quand à elle, est passée de 17.5 à 23.4 pour 100 000 habitants sur la même période soit +34 %. En parallèle, la densité est passée de 24 à 32.6 pour 100 000 habitants soit + 36% en 10 ans pour la France-Métropolitaine. L'évolution ces 10 dernières années est proche de la France mais l'écart observé avec le national depuis 1999 s il ne s'accentue pas, a du mal à se réduire. La hausse des effectifs enregistrés ces dix dernières années ne semble pas se traduire par une réduction des inégalités territoriales de dotation. A noter que la densité régionale (6.8) des orthophonistes salariés est supérieure à la densité nationale (6.4). On observe des disparités importantes au sein de la région avec : - Une densité de 18 pour 100 000 en Haute-Saône, la plus faible de la région, et très largement inférieure à la densité nationale (évolution de 37% de sa densité ces 10 dernières années.) - Seul le Doubs a une densité au dessus de la densité régionale. Son évolution est toutefois inférieure à celle de la France métropolitaine avec + 25 % entre 2002 et 2012 comme le département du Jura avec + 26%. DOPSE / Février 2013/ Page 7 sur 17
- A noter que le territoire de Belfort est passé de 12.2 à 21.6 pour 100 000 habitants, l'évolution de la densité est de + 77% ces 10 dernières années, largement au dessus de l'évolution nationale. Le taux de féminisation est très élevé : 96%, identique au national. Les plus de 55 ans au niveau régional représente 26 % de la profession, avec 19% des orthophonistes libéraux et 43% des orthophonistes salariés. Plus de la moitié des effectifs sont concentrés dans le département du Doubs avec une disparité importante en fonction des centres urbains. Les modes d'exercice des orthophonistes sont variés mais orientés majoritairement vers le secteur libéral. Au 1 er janvier 2012, 80 orthophonistes exercent comme salariés soient 29% et 196 exercent en cabinet libéral soit 71%. La part des orthophonistes libéraux, toujours majoritaire, varie néanmoins de moins de 70% dans le Doubs à 80% en Haute-Saône. Les orthophonistes salariés travaillent en secteur hospitalier, ou dans d'autres institutions médicosociales, essentiellement des établissements pour handicapés. DOPSE / Février 2013/ Page 8 sur 17
Une région peu attractive et un taux de perte des orthophonistes formés très important En moyenne, sur ces dix dernières années, il apparaît que : sur 100 orthophonistes qui travaillent en Franche-Comté, 47 sont diplômés en dehors de la Franche-Comté. sur 100 orthophonistes diplômés dans la région, 70 vont exercer en dehors de la Franche- Comté. Il apparaît que très peu reviennent s'installer une fois qu'ils ont quitté la région. Les chiffres donnés par le centre de formation et recueillis par l URPS viennent confirmer cette tendance, puisque ces 10 dernières années, la part des diplômés de Besançon qui exercent en Franche-Comté s élève à 24 %.(39 sur 164 diplômés) Le centre de formation de Besançon, forme chaque année 25 orthophonistes, cela signifie donc qu'en moyenne? seul 7 professionnels vont rester dans la région, alors que le besoin en formation aujourd hui est estimé à 50 étudiants. Le taux de fuite est donc très important, et le différentiel entre la fuite et l'attraction reste négatif. DOPSE / Février 2013/ Page 9 sur 17
Mise en évidence une corrélation entre la présence d'un centre de formation et le niveau de densité des orthophonistes. Seize centres de formation, localisés dans quinze régions assurent la formation des orthophonistes (cf. Liste des centres de formation en orthophonie en Annexe 2). À l exception notable de la Bretagne dont la densité d orthophonistes se rapproche de la moyenne nationale, les régions qui ne disposent pas d un centre de formation présentent les densités parmi les plus basses de France. Cependant, certaines régions pourtant dotées d un Centre de formation connaissent aussi des densités faibles comme, par exemple, la Franche-Comté, la Basse-Normandie, la Picardie, ou le Poitou-Charentes. La possibilité de se présenter à trois concours favorise la mobilité des étudiants, dans des régions différentes de celles où ils ont leurs attaches familiales. Ce point est confirmé par les résultats de l étude réalisée par la Fédération nationale des étudiants en orthophonie (FNEO) sur l installation des jeunes orthophonistes, qui indiquent que près de 60% des jeunes diplômés s installent dans leur région d origine, le lieu de formation paraissant un critère moindre de choix du lieu d installation. Le principal critère prévalant pour le choix du lieu d exercice est lié aux opportunités professionnelles : 50%, viennent ensuite la proximité familiale : 20% et le travail du conjoint : 15%. Dans 32% des cas, le lieu de stage a débouché sur un emploi. Extrait du rapport 2010-2011 de l'ondps sur "des professions de santé en évolution" DOPSE / Février 2013/ Page 10 sur 17
Une répartition inégale Les disparités géographiques sont marquées, quel que soit le secteur d'exercice Il existe aujourd hui une répartition de l offre de soin variable selon les milieux (ville ou campagne), et ce malgré un nombre croissant de professionnels de santé. La profession d orthophoniste n échappe pas à ce problème et les praticiens sont inégalement répartis sur le territoire. DOPSE / Février 2013/ Page 11 sur 17
L activité est exercée prioritairement dans les agglomérations de plus de 100 000 habitants (37% des orthophonistes de la région), très rarement en commune rurale de moins de 2000 habitants (12%). Certes il y a moins d habitants dans les zones rurales ce qui pourrait expliquer un nombre d orthophonistes moins important toutefois la densité dans les zones rurales est tout de même beaucoup moins élevée que dans les grandes agglomérations. Cette répartition variable pose le problème de l inégalité d accès au soin selon les zones géographiques, d autant plus dans le cas de l orthophonie, où il s agit d une rééducation sur le moyen ou long terme. Le problème se pose à la fois en terme d éloignement géographique et d attente pour obtenir un rendez-vous en milieu rural. Cependant, étant donné le manque global d orthophonistes, les listes d attentes sont également longues en milieu urbain. Zonage des orthophonistes libéraux Prévu par l'avenant n 13 à la convention nationale des orthophonistes libéraux, le «contrat incitatif orthophoniste» vise à favoriser l'installation et le maintien des orthophonistes libéraux conventionnés dans des zones «très sous-dotées». En cas d'installation en exercice libéral dans une zone «très sous-dotée» en orthophonistes, le «contrat incitatif orthophoniste» permet : pour tous les orthophonistes installés ou s'installant en zone «très sous dotée», une prise en charge pendant une durée de 3 ans postérieurement à l adhésion au contrat, de la totalité des cotisations dues à l'urssaf au titre des allocations familiales ; pour les orthophonistes qui se sont installés dans une zone «très sous dotée» postérieurement au 6 novembre 2012, d obtenir une aide à l'équipement du cabinet ou autres investissements professionnels (véhicule...) d'un montant maximum de 3 000 euros par an, pendant la durée du contrat et au cours du premier trimestre de l'année suivant l adhésion En adhérant au «contrat incitatif orthophoniste» et en contrepartie de la participation financière de l'assurance Maladie, les orthophonistes s engagent à : exercer 2/3 de leur activité libérale conventionnelle dans la zone «très sous-dotée» ; percevoir des honoraires minimum équivalents à 10 % des honoraires moyens de la profession en France ; avoir un taux de télétransmission supérieur ou égale à 80 % de leur activité ; exercer pendant au moins 3 ans au sein de la zone «très sous-dotée». DOPSE / Février 2013/ Page 12 sur 17
Annexe 5 de l'arrêté du 12 juin 2012 relative à la détermination des zones : méthodologie de classification des zones relatives aux orthophonistes libéraux La méthodologie nationale est basée sur la densité pondérée d'orthophonistes libéraux (les variables prises en compte sont le nombre d'orthophonistes en ETP, l'âge des orthophonistes et la population résidente standardisée par âge). L'échelle de territoire pris en compte est le bassin de vie. Sur les 77 bassins de vie ou pseudo cantons de la région : 20 sont classés en zones très sous-dotées 2 en zones sous-dotées 49 en zones intermédiaires 1 en zone très dotée 5 en zones sur-dotées DOPSE / Février 2013/ Page 13 sur 17
Zonages des orthophonistes Bassins de vie concernés L'Isle-sur-le-Doubs (25) Ornans (25) Pont-de-Roide (25), sauf la commune de Mathay Valentigney (25) Champagnole (39) Dole (39) (sauf la commune de Dole) Poligny (39) Saint-Claude (39) Salins-les-Bains (39) 20 zones très sous-dotées Héricourt (70) Lure (70) Saint-Loup-sur-Semouse (70) Luxeuil les Bains (70) Beaucourt (90) Belfort (90) (sauf la commune de Belfort) Danjoutin (90) Giromagny (90) Offemont (90) Valdoie(90) Quelques communes du bassin de vie suivant, situé en région limitrophe de la Franche-Comté : Remiremont (88) 2 zones sous-dotées Vesoul (70) Quelques communes du bassin de vie suivant, situé en région limitrophe : Dannemarie (68) 49 zones intermédiaires ainsi que des communes de 3 autres zones Audincourt (25) Baume-les-Dames (25) Besançon (25), Besançon-Est hors Besançon (Partiel) (25) Besançon-Sud hors Besançon (Partiel) (25) Étupes (25) Hérimoncourt (25) Levier (25) Maîche (25) Montbéliard (25) Montbéliard-Est hors Montbéliard (Partiel) (25) Montbéliard-Ouest hors Montbéliard (Partiel) (25) Morteau (25) Pontarlier (25) La commune de Mathay dans le bassin de vie de Pont-de-Roide (25) Quingey (25) Saint-Vit (25) Sochaux-Grand-Charmont (25) Valdahon (25) Arbois (39) Bletterans (39) Chaussin (39) DOPSE / Février 2013/ Page 14 sur 17
La commune de Dole (39) Dole-Nord-Est hors Dole (Partiel) (39) Dole-Sud-Ouest hors Dole (Partiel) (39) Les Rousses (39) Lons-le-Saunier (39) Moirans-en-Montagne (39) Morez (39) Orgelet (39) Rochefort-sur-Nenon (39) Saint-Amour (39) Saint-Laurent-en-Grandvaux (39) Dampierre-sur-Salon (70) Faverney (70) Gray (70) Héricourt-Est hors Héricourt (Partiel) (70) Jussey (70) Marnay (70) Mélisey (70) Ronchamp (70) Vauvillers (70) Villersexel (70) La commune de Belfort (90) Châtenois-les-Forges (90) Delle (90) Quelques communes des bassins de vie suivants, situés dans les régions limitrophes de la Franche-Comté : Oyonnax (01) Bourg-en-Bresse (01) Auxonne (21) Fayl-la-Forêt (52) Louhans (71) Le Thillot (88) 1 zone très dotée Marchaux (25) 5 zones sur-dotées Audeux (25) Boussières (25) Saône (25) Gy (70) Rioz (70) La notion de répartition et zones sur ou sous dotées ne s'appuie aujourd'hui que sur des données statistiques de 2010 fonction du nombre d'orthophonistes par rapport à la densité de la population, mais sans tenir compte des besoins en soins orthophoniques de la population. DOPSE / Février 2013/ Page 15 sur 17
Une profession appelée à se développer : Du fait de l évolution épidémiologique, les orthophonistes ont été amenés à prendre en charge d autres pathologies. Face à cette demande, leur champ de compétences a été élargi et aujourd hui les orthophonistes prennent en charge des pathologies autres que les dyslexies et les retards simples de langage, qui sont les plus souvent associées à la profession par le grand public. Par ailleurs, davantage de diagnostics sont posés du fait des progrès de la médecine et de l évolution de la société, et les médecins, notamment les spécialistes, orientent davantage leurs patients vers l orthophonie, par exemple pour des rééducations suite à une laryngectomie, à un accident vasculaire cérébral, à un trouble vélo-tubo-tympanique Ces deux états de fait contribuent à l augmentation des besoins en soins orthophoniques. Malgré une répartition inégale, il n y a aujourd hui aucune région où le nombre d orthophonistes est supérieur à la demande. En effet, quelle que soit la région, les orthophonistes ont des listes d attente, ce qui a pour conséquence une non prise en charge de nombreux patients, ou une prise en charge trop tardive due au temps d'attente préalable. Une activité soutenue et des délais de rendez-vous importants L URPS orthophoniste a réalisée une enquête auprès des orthophonistes de la région. Sur 189 envois, il y a eu 53 réponses, soit 28 % de participation. Les résultats montrent que : le nombre de rendez-vous moyen par semaine (y compris orthophonistes en exercice mixte) est de 50. le nombre de rendez-vous moyen par semaine (sans l exercice mixte) s élève à 55. Dans les deux cas, c est un nombre de rendez-vous très important, avec une fourchette comprise entre 30 et 70 rendez-vous par semaine. Par ailleurs cette enquête met en évidence que 79 % des orthophonistes ont une liste d attente, les autres renvoient uniquement aux collègues ou ne prennent pas de nouveaux patients. Un seul cabinet n a pas de liste d attente. Les délais d'attente moyens sont : dans le Doubs de 3.7 mois (entre 2.7 et 4.6 mois) dans le Jura : 7.5 mois (entre 5.2 et 8.4 mois) en Haute-Saône : 3.7 mois (homogène) dans le Territoire de Belfort : 8 mois (homogène) Sur les réponses obtenues, 55 % des orthophonistes ont fait leurs études à Besançon. DOPSE / Février 2013/ Page 16 sur 17
Conclusion La répartition des orthophonistes sur le territoire Franc-comtois est très hétérogène. Le département du Doubs concentre la moitié des effectifs. Globalement, toute la région est en déficit d orthophoniste avec des densités particulièrement inférieures à la moyenne nationale pour les départements de la Haute-Saône et du Jura. La Franche-Comté n est pas une région très attractive et qui plus est, plus de 70% des étudiants formés partent s installer ailleurs. Avec une telle fuite d étudiants formés, l augmentation des capacités de formation dans la région est indispensable, mais ne sera pas suffisante pour diminuer l écart avec le niveau national sur le moyen et long terme, d autant que 26% des orthophonistes ont plus de 55 ans, et seront donc amenées à arrêter leur exercice dans les 5 à 7 ans qui viennent. Il est donc important d'encourager les professionnels orthophonistes à s'installer dans ces départements moins bien dotées du point de vue de l'offre de soin. Proposer des stages variés (et notamment en zone rurale), tant sur le mode d'exercice qu'au niveau de la situation géographique, associé à une aide financière concernant les modalités pratiques (déplacement, hébergement), ne peut qu'encourager l'étudiant à la mobilité et va de pair avec le développement d'une répartition plus homogène des professionnels. DOPSE / Février 2013/ Page 17 sur 17