PSYCHOPATHOLOGIE DES DOULEURS CHRONIQUES
Modèle Pluridimensionnel (BIOPSYCHOSOCIAL ) de la Douleur chronique
Pas de dichotomie Corps/Psyché
1- PREMIERE CONSULTATION Toujours avoir en tête la complexité de la douleur chronique 1 ) Écoute de la souffrance «Roman étiologique» ( interprétations et valeurs attribuées à la douleur ;bilan émotionnel:anxiété,dépression,colère 2 ) Lecture corporelle: postures, mimiques,cnv,... 3 ) Étude des retentissements:activités,rythmes,...
LES QUATRE COMORBIDITES PSYCHIQUES DANS LA DOULEUR CHRONIQUE
1- DEPRESSION 2 - ANXIETE 3 - TROUBLES SOMATOFORMES 4 - ADDICTIONS AUX ANTALGIQUES
La Douleur 1922
DEPRESSION Épidémiologie :1/3 (voire 1/2) Douloureux chronique sont déprimés 1 Mécanismes :catastrophisme, suicidalité, deuil 2 Clinique : tristesse, anhédonie (émot.+), alexithymie, désintérêt, asthénie, irritabilité 3 Traitements : Médicamenteux: A.D.(effets+ si douleurs neuro. ) Non médicamenteux : psychothérapies, médiations corporelles si capacités verbales altérées )
ANXIETE Épidémiologie :1/2 à 2/3 des D.C. sont anxieux 1 Mécanismes : kinésiophobie, évitement 2 Clinique : colère,irritabilité, ATCD douloureux, négligences,abus physiques et sexuels, abus moral durant l'enfance 3 Traitements : Médicamenteux : AD (traitement de fond,doses progressives ) Non médicamenteux : domaine privilégié des TCC ; + Relaxation
T.Burton La Reine Pelote à épingles (1997).
Association Anxiété/SSPT et Douleur Chronique Syndrome de Stress Post Traumatique:Mise en jeu de la vie du sujet dans la réalité ( Actes de guerre, Attentats, Viol ) Association Douleur Chronique /SSPT:lien établi entre le Trauma, le Stress et la Douleur Statistiques à prendre avec relativité : 25 à 80% des personnes atteintes de syndrome post traumatique rapportent des douleurs chroniques (2007 )
SSPT 10à 30% des personnes qui consultent pour des douleurs chroniques souffrent d'un SSPT (2007) Les personnes souffrant de douleurs musculo squelettiques chroniques ont un risque 3 x plus élevé d'avoir un SSPT que celles qui n'ont pas de douleur Il existe une association SSPT/Fibromyalgie (Amital-2006)
1 6 1 2 L.Finson Marie Madeleine en extase
TROUBLES SOMATOFORMES DSM IV Délirants/ Non délirants Nécessité d'éliminer une affection médicale étiologique * Toutes ces affections altèrent significativement la vie sociale,affective et professionnelle 1 Conversion :Symptôme spectaculaire qui touche un organe de la communication (motricité volontaire,fonctions sensitives ou sensorielles), avec une notion de bénéfice secondaire Traitement : Relaxation (T.A. Schultz), Psychothérapie. + approche pluridisciplinaire
2 Somatisation:(Syndrome de Briquet );symptômes somatiques sans cause organique Nombreuses plaintes douloureuses chroniques (gastro-intestinales,pseudo-neurologiques et sexuelles ),avant l'âge de 30 ans Prise en charge:sauvegarder le lien thérapeutique, éviter le nomadisme médical
3 Hypocondrie : Crainte d'être atteint d'une maladie grave basée sur l'interprétation fausse de symptômes somatiques Persiste malgré bilans médicaux négatifs Au moins 6 mois de chronicité Traitement médicamenteux:a.d.,neuroleptiques Traitement non médicamenteux:t.c.c.,thérapies Psycho-dynamiques
ADDICTIONS AUX ANTALGIQUES chez le douloureux chronique Antécédents : Comorbidité avec d autres addictions (alcool,psychotropes) Abus sexuels, maltraitance Comorbidité psychiatrique (dépression,anxiété,troubles somatoformes) Comportements : Demande insistante d'augmentation des doses de traitement Obtention antalgiques auprès de prescripteurs différents
PRISE EN CHARGE DU PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE
QUATRE DEMARCHES
1. Bilan Bilan initial et recherche d'une éventuelle comorbidité
2.Dimension psychologique de la douleur chronique Renforcer la prise de conscience de l'impact psychologique de la douleur chronique Paradoxe : la prise en compte de cette dimension psychologique peut amener le patient à penser que l'on ne croit pas à la réalité de sa douleur Expliquer le «cercle vicieux» de la douleur chronique : Stress Contraction musculaire Douleur Anxiété Dépression Stress...
3. Écouter et soutenir Différentier empathie et sympathie Contrôle du contre-transfert Quant le trouble est du à un conflit psychique,la douleur n'est pas feinte pour autant Ni humilier, ni rejeter le patient,le respecter devant ses proches
4. SOIGNER Analgésie multimodale Approche intégrative Notion de «résistance» au traitement Éducation thérapeutique
LES TRAITEMENTS
1. Les Psychothérapies Psychothérapies brèves Psychothérapies analytiques Psychothérapies à médiation corporelle
2.Les Relaxations (Thérapies d'apprentissage du contrôle volontaire du tonus) T.A. de Schultz (lourdeur,chaleur,respiration,imaginaire) Relaxation progressive de Jacobson (contraction/relâchement ) Relaxation Psycho-tonique (Ajuriaguerra,Sapir ) Autres
3.Hypnose 3 états : Hypo-hypnose État hypnoïde (endormissement, proche T.A.) Hypnose profonde (perte des repères spatiotemporels )
4.Les T.C.C. Analyse fonctionnelle:mise en évidence des pensées dysfonctionnelles (idées d'impuissance,croyances étiologiques erronées,sentiment de rejet ) Exploration des associations :douleur-activité, douleur-stress,douleur-traitements Modalité de la prise en charge:coping (favoriser les stratégies de contrôle de la douleur ) Objectifs:améliorer le niveau de confiance,l'humeur et retrouver des activités adaptées
5.Nouvelles voies Pleine Conscience M.B.S.R. (mindfullness based stress reduction-jon Kabat-Zinn ) Réduction du stress à partir de la pleine conscience Adaptation de la méditation Bouddhiste pleine conscience qui vise à combattre l'anxiété,le stress,la douleur et la maladie Examen des sensations/perceptions qui se présentent à l'esprit et mise en jeu de l'attention sur le corps et l'instant présent