c. Vous changez sa préparation paration pour une préparation paration

Quand faut-il changer le lait du nourrisson (problèmes digestifs ou allergie) Simon Hotte MD FRCPC Gatineau, 11 mai 2007 Objectifs 1 : Préciser les causes de problèmes digestifs chez l enfant 2 : Établir la pertinence de la «valse des différents laits maternisés» 3 : Déterminer les raisons justifiant une référence rence en pédiatrie ou allergie- immunologie Agenda Présentation de cas Définir les différentes préparations parations de lait commerciales Discuter des différents problèmes digestifs pouvant être associés au lait chez le bébé Recommandations sur la gestion de ces différents problèmes Déterminer des indications pour référerrer Retour sur les cas Préparations commerciales À base de lait de vache: Similac, Enfalac, Bon Départ (partiellement hydrolysée) À base de soya: Isomil, Prosobee Préparations hypoallergiques: Hydrolysat de caséine (prédigérée): Nutramigen, Alimentum, Pregestimil À base d acides aminés: Neocate, Elacare Cas 1 Émile, 6 semaines se présente avec histoire de pleurs excessifs ( environ 3 heures par jour), surtout en fin de journée depuis 3 semaines. Difficile à consoler Semble avoir de l inconfort abdominal Émile est allaité Il est de bonne humeur et semble satisfait entre les périodes de pleurs Émile a une bonne croissance La revue des systèmes est normale à l exception des périodes de pleurs et son examen physique est normal Cas 1 Diagnostic? 1

Cas 1 Que recommandez-vous à la mère? a. Cessez immédiatement l allaitement et remplacer par une préparation paration à base d acides aminés (Neocate) b. Éviter tous les produits laitiers dans la diète de la mère et poursuivre l allaitement c. Cessez l allaitement et remplacer par une préparation paration à base de soya (Isomil ou Prosobe) d. Continuez l allaitement, recommandez support pour la mère, différentes techniques pour calmer bébé (le ventre sur l avant bras, bercer, V1 bain ). Assurer un suivi. 10-20% des bébés affectés Paroxysme de pleurs incontrôlables et d inconfort abdominal chez un enfant en santé qui grandit bien. Plus de 3 heures par jour, plus de 3 jours par semaine pour un minimum de trois semaines. Peuvent apparaître vers 2-3 semaines Normalement disparaît vers 3 ou 4 mois. Ne mènent pas à des complications sérieuses Peuvent être très anxiogènes nes pour les parents Étiologie exacte est inconnue: Suralimentation Faim, avaler de l air Certains cas associés s avec allergie alimentaire plus fréquemment aux protéines de lait de vache (mécanisme allergique dans seulement 10-15% 15% des cas). Dans les cas légers à modérés sans autres symptômes laissant présager un autre diagnostic: Assurer sécurité de l enfant Assurer support adéquat aux parents Méthodes pour calmer bébé: Bébé sur le ventre sur l avant-bras Chaleur sur le ventre Bercer, balançoire Aucun médicament est efficace Ne pas songer à modifier diète à moins qu il y ait détérioration, que de nouveaux symptômes apparaissent ou qu elles persistent au-delà de 4 mois Dans les cas plus sévères ou qui persistent: La société canadienne de p édiatrie suite à une r évision de la littérature a émis les recommandations suivantes en 2003: Enfants allaités seulement: Données préliminaires suggèrent une corrélation chez certains enfants entre les coliques d un b ébé allaité et la consommation de produits laitiers et autres produits allergènes par la mère. Utilisation de diète hypoallergique (sans protéine de lait) par la mère qui allaite pourrait réduire les symptômes de coliques chez certains enfants. Essai pour une durée temporaire (1-2 semaines), si aucune amélioration? ré-introduire Assurer apport nutritionnel ad équat En cas d amélioration ré-introduire périodiquement q 4 semaines pour s assurer que l amélioration est due à la modification de la diète et non le résultat de la résolution naturelle des coliques. 2

Diapositive 7 V1 parler de quoi faire si parents à bout de nerfs! suivi pour assurer que parents ont suffisament de support! Suivi plus rapide si détérioration ou si nouveaux signes. si amélioration bon signe Valérie; 2007-05-03

Enfants utilisant une préparation paration commerciale: L utilisation d une préparation paration hypoallergique (hydrolysat de caséine: Nutramigène, Alimentum, Pregestamil) peut être bénéfique chez certains enfants avec des coliques Enfants utilisant une préparation paration commerciale: L utilisation de préparations parations à base de soya peuvent réduire les symptômes de coliques chez certains enfants. Les préparations parations à base de soya ne sont toutefois pas recommandées es dans ce contexte étant donné l association statistique qui existe entre les protéines de lait de vache et le soya. Enfants utilisant une préparation paration commerciale: Aucune évidence ne peut mener à la recommandation de préparation paration sans lactose pour le traitement des coliques. Déficit congénital nital en lactase est excessivement rare, donc l intolérance au lactose (à ne pas confondre avec allergie aux protéines de lait) est très rare chez les nourrissons. Les modifications de la diète pour les coliques demeurent controversées es et ne devrait être considérées pour l instant que dans les cas de coliques sévères, surtout en présence d atopie (donc pas coliques classiques). Ces modifications devraient être réévaluées périodiquement afin de déterminer si elles demeurent nécessaires. Cas 2 Jasmine, 7 mois se présente avec un épisode d érythème péri oral et vomissement à une reprise, 5 minutes après avoir reçut un biberon de préparation paration à base de lait de vache. La mère vient d introduire ce type de préparation paration puisqu elle veut cesser l allaitement. La réaction est disparue complètement au bout de 45 minutes. Cas 2 Que faites-vous? a. Dites à la mère qu il s agit d une réaction b énigne et qu elle peut continuer cette préparation. paration. b. Vous changez sa préparation paration pour une préparation paration à base de soya et vous la référée en allergie. c. Vous changez sa préparation paration pour une préparation paration d hydrolysat de caséine (Alimentum, Nutramigen ) et vous la référée en allergie. d. Vous dites à la mère de continuer l allaitement seulement jusqu à un an et elle pourra à ce moment introduire cette préparation. paration. 3

Cas 3 La mère de Marie, 7 semaines, arrive en panique à votre bureau car sa petite, depuis quelques jours: Semble avoir des douleurs abdominales A des selles diarrhéiques iques très fréquente (10X/ jour) A eu du sang claire dans ses selles à quelques reprises au cours des derniers jours. A vomit 2 ou 3 fois au cours des derniers jours Marie est allaitée, a un examen physique normale et grandit bien. Cas 3 Que faites-vous? a. Vous demandez une consultation d urgence en gastro-entérologie b. Vous dites à la mère de cesser l allaitement et commencer une préparation paration hypoallergique c. Vous donnez une liste complète des aliments les plus allergènes que la mère doit à présent éviter. d. Vous dites à la mère d éviter tout ce qui contient des protéines de lait de vache et du soya. lait de vache Allergie alimentaire la plus fréquente chez l enfant de moins d un an. Prévalence se trouve autour de 2-3% dans la plupart des études ( certaines rapportent jusqu à 6%) chez les enfants de moins de 2 ans. Incidence diminue avec l âge, incidence chez l adulte 0.1-0.5%. 0.5%. Pronostic en général assez bon: 80-90% des enfants auront acquis une tolérance vers l âge de 5 ans. Ces enfants sont plus à risque de d évelopper d autres manifestations atopiques en vieillissant (rhinite allergique, asthme) lait de vache IgE Interaction allergène avec IgE fixés aux mastocytes/basophiles Réaction de type Th2 Désordre immunologique Réaction à la protéine de lait Non-IgE Mécanismes pas clairement définis Possiblement réaction de type Th1 lait de vache par les IgE Réaction d Hypersensibilité de type I (immédiate) Représente environ la moitié des cas d allergie au lait chez les jeunes enfants lait de vache par les IgE Réaction survenant dans les quelques minutes suivant l ingestion jusqu à un maximum d environ 2 heures après. Les symptômes peuvent inclure une ou plusieurs manifestations différentes: Manifestations cutanées: urticaire, angioédème, eczéma Manifestations GI: vomissements, douleurs abdominales, diarrhée Manifestations respiratoires: rhinoconjonctivite, asthme Peut être associée à une r éaction anaphylactique mais tout de même rare. 4

lait de vache par les IgE Mesures diagnostiques: Tests cutanés Niveau sérique d IgE spécifiques aux proteines de lait? Ces 2 tests avec l histoire clinique peut nous permettre de diagnostiquer ce type d allergie et nous permet de suivre l évolution afin de d éterminer (si possible) le moment où le lait de vache peut être ré- introduit. Épreuves de provocation: surtout dans les cas ambigus ou pour d éterminer si le lait peut être ré- introduit en tout sécurité. lait de vache par les IgE Traitement: Évitement strict de tout aliment pouvant contenir des protéines de lait, bien lire la liste des ingrédients Substitution par du lait de chèvre ou brebis n est pas adéquat. Peut remplacer la préparation paration à base de lait de vache par une préparation paration à base de soya tout en gardant en tête qu environ 14 % des enfants avec ce type d allergie au lait réagiront également au soya Si allergie au lait + allerige au soya, doit utiliser un hydolysat de caséine (Alimentum, Nutramigen) Référer en allergie pour le diagnostic et le suivi lait de vache par les IgE Pronostic: Ce type d allergie au lait tend à disparaître plus lentement que le type non-ige médié. Résolution selon l âge: 2 ans: 42% 5 ans: 74% 8 ans et ½: 85% Au-delà de cet âge l espoir de r ésolution diminue significativement. Dermatite atopique 35 % des enfants avec une dermatite atopique modérée à sévère ont une allergie alimentaire associée ( par les IgE). Considérer évaluation en allergie si Eczéma sévère ne r épondant pas bien aux traitements traditionnels Évidence que la dermatite s aggrave en association avec la consommation de certains aliments. Possiblement réaction d hypersensibilité de type IV (retardé, mécanisme cellulaire) Mécanisme qui n est pas clairement défini Les symptômes surviennent dans les heures pouvant aller jusqu à quelques jours suivant l ingestion de l aliment. Ce type d allergie n est pas associée à un risque d anaphylaxie, mais peut avoir des réactions dangereuses. 3 tableaux cliniques décrits: Entérocolite allergique: Débute rapidement après l introduction du lait, souvent entre l âge d une semaine et trois mois Rarement le résultat des protéines que l on trouve dans le lait maternel Reflux, vomissements 1 à 3 heures après l ingestion Si exposition persiste: diarrhée sanglante, distention abdominale, retard de coissance, mauvais état générale Hypotension dans 15% des cas Peut être associée à une déshydratation sévère assez rapidement Disparaît en 72 heures avec un régime sans lait Patient à référer rer en gastroentérologie rologie ou en allergie 5

Colite Se caractérise rise par des rectorragies, le plus souvent isolées, chez un nouveau-né bien portant. Survient dans les premiers mois de vie. Symptômes disparaissent normalement en 72 heures avec une diète sans lait Référer en allergie ou gastroentérologierologie Entéropathie: Se manifeste par une diarrhée chronique, une malabsorption, un ballonnement, un retard staturo-pondéral et parfois avec des douleurs abdominales ou une anorexie Biopsie de l intestin démontre un atrophie villositairetotale totale ou partielle Ce type de patient doit être référé en Gastro- entérologie et/ou allergie le plus rapidement possible. Toutefois ces tableaux sont un mode de révélation relativement rare. Ce type d allergie au lait se présente le plus souvent sous forme de symptômes digestifs chroniques non spécifiques, diversement associés s entre eux. Manifestations digestives de l allergie au lait non-ige : Vomissements Reflux gastro-oesophagienoesophagien Oesophagite Hématémèse Anorexie, refus d alimentation Douleurs abdominales, coliques du nourrisson Ballonnements, gaz Diarrhée Constipation Rectorragies Retard staturo-pondéral Irritabilité, troubles du sommeil Pensez à une allergie aux protéines de lait de vache si: Ces symptômes sont sévères Résistent aux différents traitements (ex. anti- reflux) Les symptômes persistent. Diagnostique: Tests cutanés sont négatifs Absence d IgE spécifiques Patch test qui teste les réactions d hypersensibilité de type IV pourraient possiblement être utiles, mais pas utilisés s de routine Réintroduction après intervalle de restriction 6

Traitement: Éliminer les protéines de lait de vache de la diète. Comme environ 30 à 50 % des enfants avec ce type d allergie réagissent aussi au soya, les préparation paration de soya ne constituent pas une option pour ce type d allergie. Ces modifications doivent se faire tant dans la diète de maman si elle allaite que celle de bébé. Traitement: D autres protéines alimentaires peuvent aussi parfois être en cause ( blé, œufs, arachides, noix, poissons, fruits de mer). Donc si pas d amélioration peut devoir considérer un diète plus restrictive. Importance d un suivi par une nutritionniste Recommande l utilisation d un hydrolysat de caséine (Alimentum, Nutramigen) Jusqu à 10 % de ces enfants, chez qui les symptômes persisteront sur un hydrolysat de caséine. Ces patients ont souvent multiples intolérances alimentaires et s amélioreront avec une préparation paration d acides aminés (Neocate). Pronostic: Près de 100% de résolution vers l âge de 5 ans. Majorité des cas: résolution vers l âge d un an Recommande donc de réessayer le lait de vache vers un an, si symptômes réapparaissent attendre 3 mois et recommencer Si réaction sévère, ré-introduction en milieu hospitalier et intervalle de 12 à 18 mois entre essais. Quand référer? rer? Présence de coliques sévères qui persistent au-delà de 4 mois ou qui ne s améliorent pas avec une préparation paration hypoallergique. Soupçonne onne une allergie IgE Tout enfant avec un retard staturo-pondéral Un enfant avec un tableau d entérocolite, d entéropathie ou de colite ou seulement des symptômes sévères d allergie non-ige. Un enfant avec un tableau d allergie non-ige (non-sévère) qui ne s améliore pas avec un hydrolysat de caséine. Cas 1 BB normal, 6 semaines avec coliques, a. Cessez immédiatement l allaitement et remplacer par une préparation paration à base d acides aminés (Neocate) b. Éviter tous les produits laitiers dans la diète de la mère et poursuivre l allaitement c. Cessez l allaitement et remplacer par une préparation paration à base de soya (Isomil ou Prosobe) d. Continuez l allaitement, recommandez support pour la mère, différentes techniques pour calmer b ébé (le ventre sur l avant bras, bercer, bain ). Assurer un suivi. Cas 2 BB normal, 7 mois avec r éaction immédiate avec l introduction d une préparation paration à base de lait de vache a. Dites à la mère qu il s agit d une réaction b énigne et qu elle peut continuer cette préparation. paration. b. Vous changez sa préparation paration pour une préparation paration à base de soya et vous la référée en allergie. c. Vous changez sa préparation paration pour une préparation paration d hydrolysat de caséine (Alimentum, Nutramigen ) et vous la référée en allergie. d. Vous dites à la mère de continuer l allaitement seulement jusqu à un an et elle pourra à ce moment introduire cette préparation. paration. 7

Cas 3 BB, 7 semaines, diarrhées, vomissements, rectorragie a. Vous demandez une consultation d urgence en gastro-entérologie b. Vous dites à la mère de cesser l allaitement et commencer une préparation paration hypoallergique c. Vous dites à la mère d éviter tout ce qui contient des protéines de lait de vache et du soya. d. Vous donnez une liste complète des aliments les plus allergènes que la mère doit à présent éviter. 8