REFERENTIELS GYNECOLOGIE CANCER DE L OVAIRE Ce référentiel contient les Recommandations INCa Aout 2009
Référentiels GYNECOLOGIE Groupe de travail BAALBAKI Issam Service:GYNECOLOGIE CH COMPIEGNE JARRY TOSSOU Valerie Service : GYNECOLOGIE CH BEAUVAIS PIPROT, Christine Service : Oncologie CHU Amiens GAGNEUR Odile Service : GYNECOLOGIE CHU AMIENS HACENE, SAMIR Service : RADIOTHERAPIE CHU AMIENS PICON Bernard Service : RADIOTHERAPIE CH ST QUENTIN GARSON Sebastien Service: CHIRURGIE CH SENLIS KRZISCH Claude Professeur de radiotherapie CHU AMIENS ZYLBERAIT, David Service : Oncologie CH Compiegne GONDRY Jean Professeur de gynecologie CHU Amiens MERVIEL Philippe Professeur de gynecologie CHU AMIENS Conception et mise en forme : D Zylberait Remerciements particuliers à Issam Baalbaki et Claude Krzisch pour l importance de leur participation et La qualité de leur relecure. 2
Cancer de l ovaire : évaluation de la résécabilité Stades II A. à IV : évaluation de la résécabilité par coelioscopie versus laparotomie. Standard : la laparotomie exclusivement exploratrice devrait être évitée sauf en cas de situation d'urgence, de masse ovarienne symptomatique ou d'exploration coelioscopique impossible Option : la réalisation de biopsies par voie coelioscopique peut éventuellement compléter l'évaluation de la résécabilité (fondée sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et d imagerie) les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur la place de l'évaluation de la résécabilité par coelioscopie chez les patientes atteintes de cancer de l'ovaire de stade avancé. Cancer de l ovaire : le traitement chirurgical standard Standard : outre l hysterectomie totale et l annexectomie bilatérale : une stadification complète doit être réalisée sous réserve des conditions d'opérabilité et doit comporter au minimum : -- une cytologie péritonéale -- des biopsies péritonéales multifocales incluant des biopsies des deux coupoles diaphragmatiques -- une omentectomie infra-colique -- une lymphadenectomie pelvienne et para - aortique bilatérale -- une appendicectomie surtout dans les formes mucineuses -- s'il existe une suspicion de contamination pariétale lors d'une intervention diagnostique initiale, il est recommandé de réaliser une résection des orifices de trocart de la zone de contamination pariétale potentielle.
CANCER DE L OVAIRE LOCALISE Traitements chirurgicaux,stade IA IB extension Facteurs pronostics favorables Facteurs pronostics Traitement proposé Staging complet et négatif Pas de végétation de surface Standard : pas de standard Option1 : traitement conservateur (voir tableau suivant) 1 ovaire= IA Pas d ascite maligne Cytologie péritonéale Normale Grade 1 absence Option 2 : hysterectomie totale et annexectomie bilaterale + stadification complète Pas de cellule claire Surveillance à long terme facile 1 ovaire= IA UN au moins des 2 items suivants : Cellules claires grade 2 et présence de tous les autres facteurs pronostics favorables les données de la littérature ne permettent pas actuellement de conclure de manière définitive sur la prise de risque carcinologique du traitement conservateur standard : hysterectomie totale et annexectomie bilaterale + stadification complète standard : 2 ovaires=ib Quels que soient Les facteurs pronostiques hysterectomie totale et annexectomie bilaterale + stadification complète
CANCER DE L OVAIRE LOCALISE Traitements chirurgicaux,stade IA bon pronostic extension Facteurs pronostics favorables Facteurs pronostics Traitement proposé Standard : pas de standard Option1 : traitement conservateur une chirurgie conservatrice peut être proposée si désir de grossesse, et facteurs pronostics favorables tous réunis 1 ovaire= IA Staging complet et négatif Pas de végétation de surface Pas d ascite maligne Cytologie péritonéale Normale Grade 1 Pas de cellule claire Surveillance à long terme facile absence annexectomie unilatérale et inspection de l'ovaire contro- latéral, biopsies de l'ovaire restant uniquement en cas d'anomalie macroscopique conservation de l'utérus dont la qualité doit être vérifiée par hystéroscopie et curetage stadification complète sous réserve des conditions d'opérabilité surveillance régulière basée sur l'examen clinique, les marqueurs et une imagerie systématique (échographie abdomino-pelvienne) une annexectomie contro- latérale (associé éventuellement à une hystérectomie) après l'obtention des enfants désirés ou après quarante ans en l'absence de grossesse est recommandée après discussion avec la patiente Option 2 : hysterectomie totale et annexectomie bilaterale + stadification complète
CANCER DE L OVAIRE LOCALISE stade IA IB Traitements postopératoires en cas de staging complet Facteurs pronostics favorables Facteurs pronostics Traitement proposé Staging complet et négatif Pas de végétation de surface Pas d ascite maligne Cytologie péritonéale Normale Grade 1 Pas de cellule claire absence Standard : pas de traitement adjuvant sous réserve de la détermination du grade. Une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeur mucineuse bilatérale grade 2 mais présence de tous les autres facteurs pronostics favorables ET(obligatoire) staging complet UN au moins des items suivants : Grade 3 cellules claires Cytologie péritonéale positive Végétation de surface ET (obligatoire) Staging complet stades I A./I B. G2 : il n'y a pas d'attitude standard (se reporter aux options) Options stades I A./I B. G2 : surveillance ou chimiothérapie intraveineuse à base de sels de platine comportant au moins trois cycles Une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeur mucineuse bilatérale Standard : chimiothérapie à base de sels de platine comportant au moins trois cycles Option1 :trois cycles supplémentaires pour un total de 6 cycles Option2 : inclusion dans un essai thérapeutique une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeur mucineuse bilatérale
CANCER DE L OVAIRE LOCALISE stade IA IB Traitements postopératoires en cas de staging incomplet Facteurs pronostics favorables Facteurs pronostics Traitement proposé Staging complet et négatif Pas de végétation de surface Pas d ascite maligne Cytologie péritonéale Normale Grade 1 Pas de cellule claire une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeur mucineuse bilatérale Staging incomplet ET grade 2 mais présence de tous les autres facteurs pronostics favorables Staging incomplet ET UN au moins des items suivants : Grade 3 cellules claires Cytologie péritonéale positive Végétation de surface standard Stades I A./I B. G2 : une nouvelle stadification chirurgicale doit être systématiquement proposée standard une nouvelle stadification chirurgicale doit être systématiquement proposée suivie par une chimiothérapie intraveineuse à base de sels de platine comportant au moins trois cycles s'il n'y a pas de modification du stade après reprise chirurgicale Option chimiothérapie trois cycles supplémentaires pour un total de 6 cycles.
CANCER DE L OVAIRE (pelvis peritoine et au-delà) traitement chirurgical souhaitable Chirurgie proposée Standard : chirurgie premiere (voir tableau : «traitement chirurgical standard») chaque fois que possible, permettant une résection complète (résidu nul) les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l'exérèse chirurgicale est initiale et complète (résidu nul). L'exérèse et la stadification complètes sont indispensables lorsqu'elles ne présentent pas de difficultés opératoires (stades II, III A. et certains stades III B.). Les chirurgies incomplètes laissant un résidu supérieur à 1 cm ne sont pas recommandées sauf à titre symptomatique. L'exérèse et la stadification complètes nécessitent des compétences et des moyens techniques pour l'obtention de ce résultat si l'intervention permet une réduction tumorale péritonéale complète, une lymphadenectomie pelvienne et para-aortique est recommandée si les conditions générales de la patiente le permettent
CANCER DE L OVAIRE (pelvis peritoine et au-delà) cas d une chirurgie première impossible ou inefficace Chirurgie proposée Efficacité chimio : Facteurs prédictifs Favorables Efficacité chimio : Facteurs prédictifs Traitement néoadjuvant proposé Option si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives, une chimiothérapie premiere peut être réalisée pour deux ou trois cures avec objectif de réaliser 1 cytoréduction complète au cours d'une chirurgie d'intervalle. Il n'existe pas de différence en termes de survie médiane globale et survie sans récidive entre la réalisation d'une cytoreduction chirurgicale d'emblée et la réalisation d'une chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une chirurgie d'intervalle (niveau de preuve B. 2). En l'absence de résultats des essais en cours, la réalisation d'une chimiothérapie première ne doit pas se substituer à un effort chirurgical initial permettant la réalisation d'une résection complète sur le plan macroscopique. Age<70 CA 125 : ½ vie <16j Recepteurs progesterone positifs Histo = séreux OMS 0-2 UN au moins des items suivants : Age>=70 Absence de recepteur à la progestérone Histologie : mucineux ou cellules claires OMS 3-4 deux ou trois cycles de chimiothérapie intraveineuse peuvent être proposés si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives. (ne pas tenir compte d une évolution défavorable du CA 125 sous traitement ) L'objectif est de réaliser une cytoreduction complète au cours d'une chirurgie d'intervalle. La cytoreduction après 6 cycles ne peut être envisagée que si la cytoreduction complète après deux ou trois cycles n'est pas possible. Les patientes peuvent être incluses dans un essai d évaluation thérapeutique.
CANCER DE L OVAIRE (pelvis,péritoine et au-delà) sans résidu macroscopique : strategie postopératoire Efficacité chimio Facteurs pronostics favorables Efficacité chimio Facteurs pronostics extension Traitement adjuvant proposé Standard : Nodules résiduels post chirurgie<1cm UN au moins des items suivants : Pelvis stades II B. et II C., sans résidus macroscopiques les patientes doivent bénéficier de 6 cycles de chimiothérapie intraveineuse à base de sels de platine Option : inclusion dans un essai thérapeutique Age<70 CA 125 : ½ vie <16j Recepteurs progesterone positifs Histo = adénok séreux OMS 0-2 Cytologie péritonéale negative Dans le cours de la chimiotherapie : CA 125 : normalisation en 3mois Age>=70 Absence de recepteur à la progestérone Histologie : cellules mucineuses ou cellules claires OMS 3-4 Dans le cours de la chimiotherapie : CA 125 : normalisation en plus de 3mois stade III et IV, sans résidu macroscopique Standard les patientes doivent bénéficier d'une chimiothérapie intraveineuse associant carboplatine et paclitaxel (TC) pour un minimum de 6 cycles Options -Chimiotherapie intraveineuse (TC) 9 cycles -chimiothérapie intrapéritonéale à base de sels de platine, réalisée par une équipe ayant l'expérience de cette modalité thérapeutique, (patientes clairement informées sur les avantages en survie et sur les inconvénients (effets secondaires, difficultés d'application) de la chimiothérapie intrapéritonéale.) -En l'absence d'expérience de l'équipe soignante en chimiothérapie intrapéritonéale, la voie intraveineuse est préconisée. -Lorsque l'état physiologique de la patiente ne permet pas l'administration d'une chimiothérapie intraveineuse associant carboplatine et paclitaxel, il peut être proposé une mono chimiothérapie intraveineuse par carboplatine. -inclusion dans un essai d'évaluation thérapeutique une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeurs mucineuses bilatérales
CANCER DE L OVAIRE (pelvis,péritoine et au-delà) avec résidu macroscopique : strategie postopératoire Efficacité chimio Facteurs prédictifs favorables Efficacité chimio Facteurs prédictifs extension Traitement adjuvant proposé Traitement adjuvant Age<70 CA 125 : ½ vie <16j Recepteurs progesterone positifs Histo = adénok séreux OMS 0-2 Cytologie péritonéale negative Dans le cours de la chimiotherapie : CA 125 : normalisation en 3mois UN au moins des items suivants : (par définition les résidus Ont un volume défavorable) Age>=70 Absence de recepteur à la progestérone Histologie : cellules mucineuses ou cellules claires OMS 3-4 Dans le cours de la chimiotherapie : CA 125 : normalisation en plus de 3mois Pelvis stades II B. et II C., Péritoine et Au delà Stades III et IV stades II B. à IV avec résidus macroscopiques Standard Les patientes doivent bénéficier de 6 cycles de chimiothérapie intraveineuse associant carboplatine et paclitaxel la radiothérapie et la chimiothérapie intra-péritonéale ne doivent pas être proposées. Une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeurs mucineuses bilatérales Options La chimiothérapie intraveineuse associant carboplatine et paclitaxel peut-être prolongée pour trois cycles supplémentaires. Une mono chimiothérapie par carboplatine peut-être proposée en première ligne aux patientes en cas de co-morbidité Facteurs prédictifs: ERCC1 :sa faible expression ou sa mutation seraient un argument d efficacité du CDDP (examen de faible sensibilité) une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeurs mucineuses bilatérales
CANCER DE L OVAIRE (pelvis peritoine et au-delà) le problème de la consolidation apres chimiotherapie adjuvante Rémission complète Pas de rémission complète Standard une surveillance clinique et biologique (en cas d'augmentation initiale des marqueurs) doit être proposée. Pas de standard Options : Poursuite de la chimiotherapie de premiere ligne Options poursuite de la chimiothérapie intraveineuse de première ligne Chimiotherapie intrapéritonéale (standard ou hyperthermique) dans le cadre d un essai thérapeutique la chimiothérapie par voie intrapéritonéale n'est pas recommandée en dehors de protocole d évaluation inclusion des patientes dans un essai d évaluation thérapeutique Pause thérapeutique Autre chimio (essai thérapeutique) Voir tableau «rechute du cancer de l ovaire»
RECHUTE OU PROGRESSION DU CANCER DE L OVAIRE (ce tableau ne fait pas partie des recommandations INCa) Délai de rechute par rapport Au traitement par sels de platine Pendant le traitement ou immédiatement après Type de sensibilité Aux sels de platine refractaire Recommandations Taxane seul Doxorubicine pegylée Topotecan Moins de 6 mois après résistant Taxane seul Doxorubicine pegylée Topotecan 6-12 mois après Partiellement sensible Taxane+ sel de Platine Doxorubicine pegylée CBDCA+Gemcitabine (non validé actuellement) Plus de 12 mois après sensible Taxane + sel de platine