ACTES DE LA CONFERENCE REGIONALE DE SANTE DE FRANCHE-COMTE

PREFECTURE DE LA REGION FRANCHE-COMTE DIRECTIONS REGIONALE ET DEPARTEMENTALES DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES ACTES DE LA CONFERENCE REGIONALE DE SANTE DE FRANCHE-COMTE Mardi 31 Mars 1998 CENTRE ATRIA - BELFORT

Conférence Régionale de Santé SOMMAIRE 1. ACCUEIL A LA CONFERENCE REGIONALE DE SANTE M. Jack ALZON, Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales de Franche-Comté page 1 2. ALLOCUTION D'OUVERTURE page 2 M. Claude GUEANT, Préfet de Région 3. RAPPEL DES DEUX PREMIERES CONFERENCES REGIONALES DE SANTE page 4 Professeur CAMELOT, Doyen de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Besançon 4. POINT SUR LES TRAVAUX DE LA CONFERENCE NATIONALE DE SANTE page 6 Mme BONNIN, Directeur du Comité Régional d'education pour la Santé 5. PRISE EN COMPTE DES PRIORITES REGIONALES DE SANTE PUBLIQUE page 10 M. GEFFROY, Directeur de l'agence Régionale de l'hospitalisation 6. AVANCEE DES TRAVAUX DE LA PROGRAMMATION STRATEGIQUE DES ACTIONS DE SANTE PUBLIQUE page 13 Mme de BONNAY, Chargée de Mission à la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales de Franche-Comté 7. SYNTHESE DE L'ATELIER 1 : Quelle est la perception de l'administration, page 16 de la population et des professionnels des inégalités de santé, des inégalités de soins? Mme ARNOULD, médecin de PMI 8. SYNTHESE DE L'ATELIER 2 : Pour quelles personnes, à quels endroits de la région, page 18 se posent des problèmes d'accès aux soins et pour quels types de soins? Comment résoudre ces inégalités d'accès? M. MILLET, Médecin 9. SYNTHESE DE L'ATELIER 3 : Quelles sont les ressources prioritaires pour améliorer page 20 l'accès aux soins des personnes en difficultés économiques, sociales ou psycho-sociales? Mme SAUVAGE-CLERC, Secrétaire départementale 10. SYNTHESE DE L'ATELIER 4: Quels indicateurs d'évaluation peut-on concevoir page 21 pour les actions de lutte contre les inégalités de soins? Mme HAERINGER-CHOLET, Médecin Inspecteur de Santé Publique 11. DEBAT GENERAL page 22 12. CONCLUSIONS DEFINITIVES DU JURY 1998 page 38

Conférence Régionale de Santé_ 1 1. ACCUEIL A LA CONFERENCE REGIONALE DE SANTE Monsieur Jack ALZON, Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales de Franche-Comté Je suis très heureux de vous souhaiter la bienvenue à cette séance de travail préliminaire à l'ouverture de la troisième conférence régionale de santé de Franche-Comté. Je voudrais dès à présent vous remercier d'avoir accepté cette charge de réfléchir et d'argumenter vos propos, afin de permettre au jury de traiter de la question si délicate des inégalités de santé intra-régionales. Cette problématique est abordée au sein de notre région par la notion précise d'inégalités d'accès aux soins. Vous le savez, le champ de la question est vaste et sensible ; il intéresse tous les domaines de la société. Cette question des inégalités de santé interpelle chacun de nous, qu'il s'agisse du professionnel ou du citoyen. Tous sommes à un moment de notre vie confronté à ce problème d'accès aux soins. Or, il apparaît que le système de santé est aussi une façon de regarder l'homme et de renvoyer le miroir d'une société. Il s'agit de placer désormais l'homme au centre de nos préoccupations ; les logiques s'inversent et il est vrai qu'il s'agit d'envisager ensemble un changement radical dans la manière d'aborder la santé. Parler de santé publique, c'est bien et avant tout parler de santé des populations. C'est à partir d'une réflexion collective que se prennent les décisions et je crois, qu'en ce sens il s'agit d'un réel débat de citoyen, débat démocratique qui prend en considération les préoccupations de chacun dans son domaine de compétence. Le défi à relever est celui du décloisonnement des acteurs, d'analyser d'une façon différente nos actions que l'on soit bénévoles d'associations, professionnels du champ sanitaire et social ou décideurs... La pertinence de nos propositions ne sera pas jugée tant sur leur technicité que sur la façon dont nous aurons appréhendé la question dans sa globalité en y intégrant les aspects sociaux notamment. Il est certes utile de prévoir ou de constater que des améliorations liées au progrès technique permettent une meilleure réponse aux besoins de la population franc-comtoise et, particulièrement en matière d'amélioration de l'accès aux soins. Mais, prenons garde à conserver cet esprit de solidarité et d'humanisme qui prévaut aujourd'hui dans notre région, dont je vous rappelle qu'elle est quand même un des fiefs de la mutualité et du mouvement coopératif. Et c'est bien dans ce contexte si particulier de l'aide à l'autre, du regard que l'on porte sur Autrui que s'inscrivent aujourd'hui les travaux de cette Conférence Régionale de Santé. Maintenant, vous allez confronter les travaux que vous avez fait au niveau de chacun des quatre départements de la Région, pour arriver à avoir une synthèse régionale dont nous débattrons cet après-midi avec vous, mais aussi, avec le public. Je ne doute pas que vos travaux seront fructueux et pourront trouver un écho auprès de la population mais aussi auprès des décideurs que nous sommes, aussi bien élus qu'administratifs, de Franche-Comté. Bons travaux.

Conférence Régionale de Santé _2 2. ALLOCUTION D'OUVERTURE Monsieur Claude GUEANT, Préfet de Région Mesdames, Messieurs Je suis heureux d'ouvrir cette 3ème édition de la Conférence Régionale de Santé de Franche-Comté et de saluer tous ses membres, toute l'assistance ici présente : professionnels de la santé et de l'action sociale, représentants des institutions et des établissements publics et privés, financiers du système de santé, représentants des usagers et fonctionnaires de l'action sanitaire et sociale. J'en suis heureux parce que la conférence régionale qui est une institution encore jeune, qui doit encore se faire connaître et se faire reconnaître dans le rôle qui est le sien, a une place importante et un rôle déterminant à jouer. La Conférence est un lieu de débat public et elle a l'immense mérite de permettre aux acteurs du système de santé, mais également à ses usagers, de confronter leurs analyses et de déterminer les besoins de la population. Cette population qui, après tout, est la justification même du système. Cette population grâce à la conférence régionale est en quelque sorte remise au centre des débats sanitaires. Il est important que la conférence affirme cette écoute de la population, ce souci de satisfaire les attentes concrètes, localisées, tant des professionnels que de ceux dont ils préservent la santé, soit par les soins, soit par la prévention, et cela dans les deux missions qui sont les siennes : - la première mission est de nourrir les débats de la conférence nationale de santé, de faire remonter au niveau central les préoccupations du tissu régional et nous avons à cet égard, un ambassadeur, Mme BONNIN, auprès de la conférence nationale. - la deuxième mission est de décliner la politique nationale de santé en fonction des spécificités de la région, sanitaires mais aussi sociales, environnementales, culturelles et économiques. Les conclusions de la conférence servent de base à la détermination des programmes pluriannuels, des actions de prévention de santé, d'éducation, de prévention, de soins, de rééducation et de réinsertion. Ce sont les termes mêmes du décret d'avril 1997. Ces conclusions déterminent les orientations des contrats conclus entre l'agence Régionale de l'hospitalisation et les établissements de soins ; l'union Régionale des Médecins Libéraux, les caisses de maladies, en sont également destinataires ainsi que l'ensemble des professions de la santé. Chacun ainsi, est appelé, dans son domaine, à tirer les conséquences de ce débat, de ce forum qui nous rassemble aujourd'hui. Il est important que ce débat s'exerce dans la transparence, dans une discussion ouverte, comme cela a été le cas dans les départements depuis des mois et comme cela est encore le cas aujourd'hui. Cela est important car comme on le dit souvent, la santé n'a pas de prix, mais elle a un coût. Nous savons les contraintes financières qui pèsent sur notre pays et particulièrement sur le budget de la santé. Mais nous savons aussi que cet objectif prioritaire aux yeux de tous, comme les différentes politiques qui permettent de l'atteindre, peuvent suivre des cheminements divers. Des priorités sont à déterminer ; des choix sont à faire entre la prévention et les soins ; il y a des stratégies à développer entre par exemple l'hospitalisation et les soins ambulatoires ; dans cette problématique de la santé, l'environnement à sa place ; les services sociaux et leur efficacité ont leur place dans une coordination renforcée avec les services sanitaires ; et tout cela intéresse très directement les Français. C'est leur santé et leur argent qui sont en cause et il est sain qu'il y ait débat. Ce débat est conforme à une démarche citoyenne dans une culture de coordination, d'évaluation, qui doit prévaloir dans ce vaste domaine de la santé. Le thème qui nous est soumis cette année est particulièrement important : c'est celui des inégalités de santé. Les propositions qui seront faites par le jury que M. le Doyen CAMELOT nous fait le plaisir de présider une fois encore, seront particulièrement déterminantes.

Conférence Régionale de Santé 3 Les inégalités de santé, dans un pays comme le nôtre, qui a ambitionné après la guerre et a largement réussi du reste, de garantir un accès aux soins général et largement gratuit, pose d'abord un problème politique, un problème moral, un problème d'éthique collective. Il est au cœur de la réflexion engagée par le gouvernement sur l'exclusion. Les diverses exclusions constituent un mal qui ronge profondément la cohésion de notre tissu social. Trop d'individus, de groupes, restent dans notre pays, à l'écart du progrès, à côté de l'espoir. Les exclusions conduisent trop de gens à la misère bien sûr, mais aussi au doute sur nos institutions, sur notre capacité collective à proposer un avenir meilleur autant qu'à mettre en œ uvre le devoir de solidarité qui fait partie de notre culture politique. Et c'est pour cette raison que le conseil des ministres de la semaine dernière, a approuvé un projet de loi d'orientation, relatif à la lutte contre les exclusions, qui dans les domaines de l'emploi, du logement, du surendettement, des revenus, mais aussi de la santé, formule des ambitions nouvelles qui seront soumises au Parlement et apporteront un certain nombre de solutions qui s'imposent avec une philosophie consistant à concentrer les moyens au profit de ceux qui éprouvent le plus de difficultés à se réinsérer ou tout simplement à s'insérer. Parmi les domaines couverts, il y aura bien sûr celui de la prévention sanitaire et de l'accès aux soins. Des programmes régionaux devront être élaborés ; ils permettront le développement des réseaux de santé et de proximité, une meilleure coordination des actions, l'amélioration de la lutte contre les pathologies spécifiquement liées à la précarité, le renforcement de la prévention, des structures d'accueil adaptées aux personnes en situation de précarité, dans les établissements participant au service public hospitalier. Enfin, vous le savez, un projet de loi sera déposé, qui sera discuté en même temps que le projet de financement de la sécurité sociale pour 1999, prévoyant la couverture maladie universelle. Nos travaux d'aujourd'hui, au niveau régional, sont donc au cœ ur de l'un des volets le plus criant sans doute, des inégalités. Mais bien sûr les inégalités de santé sont plus étendues, elles vont au-delà de l'inégalité que créée la précarité, les inégalités sont géographiques, sociales, culturelles. Ainsi dans la région, on constate un taux de mortalité 3 fois supérieur chez les ouvriers de 25 à 59 ans que chez les cadres, la mortalité par cancers des voies aériennes et digestives supérieures est 12 fois plus fréquente chez les ouvriers que chez les cadres. Si la surmortalité prématurée est dans la région en moyenne plus faible qu'au niveau national, il n'en reste pas moins qu'il y a des écarts entre nos départements, qui sont sensibles et qui forcément ont des explications. Se sont ces explications sur lesquelles vous travaillez qui nous permettront d'améliorer collectivement le niveau de santé. Ces inégalités que je viens d'exprimer, il est clair qu'elles ne proviennent pas des modalités d'accès aux soins, ou tout au moins qu'elles ne proviennent pas complètement des modalités d'accès aux soins. Elles tiennent à l'hygiène de vie, à l'hygiène alimentaire en particulier, à la consommation du tabac, aux habitudes de consommation d'alcool ; c'est-à-dire à l'éducation, à la prévention. C'est dire toute l'importance des réflexions qui ont été conduites par tous ceux qui ont concouru tout au long de l'année à la préparation de cette conférence régionale.

Conférence Régionale de Santé 4 3. RAPPEL DES DEUX PREMIERES CONFERENCES REGIONALES DE SANTE Monsieur le Professeur Gabriel CAMELOT, Doyen de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Besançon Mesdames, Messieurs, Il nous a surtout été demandé en tant que jury peu modifié par rapport aux deux premières conférences, de rappeler les travaux et les conclusions de celles-ci. Je crois que M. le Préfet de Région vient d'introduire la problématique d'aujourd'hui. La politique nationale de santé se propose 3 grands buts - réduire les décès évitables, cette surmortalité dont il vient d'être question, réduire les incapacités évitables - améliorer la vie des personnes handicapées ou malades - réduire les inégalités face à la santé. En 1996, la 1ère conférence régionale devait classer les problèmes de santé les plus préoccupants pour notre région de Franche-Comté et classer également les facteurs déterminants de risque. Les conclusions étaient pour les problèmes de santé : - dépression et suicide chez les jeunes et les personnes âgées, puisqu'on observait en particulier dans certains départements une surmortalité et cela fait bien partie de cette surmortalité évitable - handicap et dépendance - les cancers - les accidents de la voie publique - les maladies cardio-vasculaires. Pour ce qui est des facteurs déterminants de risque face à la santé - hygiène de vie et ses composantes alimentaires (alcool), psychologiques - pauvreté, précarité. Ces différents thèmes se retrouvaient assez largement au niveau d'autres conférences régionales de santé et au niveau de la conférence nationale 1996. Quelles ont été les "retombées" de ces propositions 1996? Le jury avait insisté sur une réflexion permanente. Un comité de suivi s'est mis en place en 1997 et les ateliers travaillent maintenant d'une conférence à l'autre presque toute l'année. Par ailleurs, la Direction Générale de la Santé, dès 1996, avait lancé des appels d'offres pour les programmes régionaux, de concertation, formation, action (programmation stratégique des actions de santé publique) et la Franche-Comté s'est lancée d'abord dans un programme dépression et suicide chez les jeunes et les personnes âgées. En 1997, la 2ème Conférence Régionale de Santé a réfléchi sur des indications nationales, sur le thème "prévention et promotion de la santé de l'enfant à l'adolescent". On nous a demandé de réfléchir aux atouts, aux faiblesses et aux actions qui pourraient être entreprises.

Conférence Régionale de Santé 5 Les atouts de la région Franche-Comté sont nombreux et consistent en : - un professionnalisme et des compétences évidentes, - de nombreuses structures, de nombreuses actions, - des possibilités de liaison entre ces structures, ces actions, ces personnes, qui paraissent évidentes dans une région dont on peut dire qu'elle a une taille humaine, où nous pouvons assez facilement nous retrouver. Les faiblesses de la région sont le miroir : - une insuffisance des liaisons effectives actuelles, - un manque de définition des objectifs, - un manque probable (certain) de culture de santé, même parmi les acteurs, car nous sommes chacun engagés dans tel ou tel secteur, mais la santé publique n'est pas toujours l'objectif principal qui dirige nos actions et notre réflexion - l'insuffisance d'évaluation, je crois que des journées comme celle-ci (et sa préparation) sont très importantes pour faire avancer cette évaluation. Les propositions essentielles de la conférence 1997 étaient : - d'agir dès la petite enfance, faire de la prévention réelle, - d'organiser l'écoute médico-sociale de 6 à 11 ans, qui est apparue essentiellement aux professionnels sanitaires et sociaux comme un des créneaux mal couverts et des premières indications que nous avons pu avoir des ateliers, il est d'autres tranches d'âge aussi largement déficitaire en surveillance médico-sociale - d'améliorer l'accueil des adolescents en crise, en souffrance, par un réseau régional s'appuyant sur une unité hospitalière de référence - d'inciter les jeunes et les familles à s'impliquer dans cette promotion de la santé - d'améliorer la formation des différents professionnels concernés. On peut noter que sur ces deux derniers points, des mesures nationales doivent réintroduire l'éducation à la santé à l'école, que des emplois dans la santé ont été créés. Dans la région et compte tenu du délai depuis la dernière conférence, du fait que nous travaillons toujours à décliner les conséquences, les retombées de la 1ère conférence, il n'y a pas d'action engagée ; je crois que l'on peut par exemple citer une très récente journée de réflexion sur "l'adolescence en crise", organisée par l'institut Régional du Travail Social, qui a certainement contribué comme une journée comme celle-ci à faire réfléchir les gens ensemble et a peut-être mieux coordonner les actions ; ce qui est certainement un des leit-motiv de notre conférence et des recommandations du jury. Je vous remercie de votre attention.

Conférence Régionale de Santé 6 4. POINT SUR LES TRAVAUX DE LA CONFERENCE NATIONALE DE SANTE Madame Fabienne BONNIN, Directeur du Comité Régional d'education pour la Santé Mesdames, Messieurs, Il nous est apparu important de vous faire part des travaux de la Conférence Nationale de Santé, qui se réunit aussi chaque année. Pour rappel, cette conférence fait également partie de la réforme du système de santé 1996. Cette réforme avait pour but de maîtriser les dépenses de santé dans une démarche de santé publique. Or, on sait que l'on veut réaliser des économies ; il faut faire des choix et la Conférence Nationale de Santé a justement pour objectif d'éclairer les choix du Gouvernement et du Parlement, en proposant des priorités pour la politique de santé publique et des orientations pour la prise en charge des soins. Pour réaliser cela, elle doit analyser les données relatives à la situation sanitaire de la population ainsi que les données sur l'évolution de cette situation sanitaire. Elle se réunit tous les ans. Elle réunit des représentants des professions, institutions, établissements de santé et représentants des conférences régionales. Les instruments de mise en œuvre des propositions de la conférence sont les suivants : - la conférence produit un rapport qu'elle donne au Gouvernement sur les orientations de la politique de santé. Ce rapport doit ensuite être intégré dans la loi annuelle de financement de la sécurité sociale. Des éléments doivent aussi être intégrés dans les lois, décrets, arrêtés signés par le Ministre de l'emploi et de la Solidarité, le Secrétaire d'etat à la Santé et d'autres Ministres qui peuvent être concernés par cette proposition - ces propositions doivent aussi être reprises dans les contrats d'objectifs et de gestion entre l'assurancemaladie et l'etat. La procédure est la suivante : la Conférence Nationale de Santé: - intègre les travaux du Haut Comité de Santé Publique - intègre les travaux des Conférences Régionales de Santé - fait des propositions au Gouvernement, qui lui, élabore la loi de financement de la sécurité sociale et le Parlement vote cette loi. Des représentants des professionnels de santé, des institutions publiques ou privées, des représentants des conférences régionales (1 par région), des personnes qualifiées et un bureau élu avec des représentants de ces 3 collèges composent cette conférence nationale. Quelles cohérences avec les conférences régionales? La conférence nationale a lieu aussi une fois par an durant 3 jours après la tenue de toutes les conférences régionales, de façon à en intégrer les résultats. Elle est organisée par la Direction Générale de la Santé dont les rapports alimentent la réflexion de la conférence nationale. Un représentant, membre du jury, de chaque conférence régionale siège au niveau national. Les conférences régionales tiennent compte des priorités de la conférence nationale ; ce qui explique que l'on a depuis 2 ans, un thème "imposé".

Conférence Régionale de Santé 7 La 1ère conférence nationale de 1996 avait fixé les principes de base de cette démarche. Ils concernent 3 principes généraux qui avaient été inspirés par les travaux du Haut Comité de Santé Publique et du Comité Consultatif National d'ethique : - le respect de la dignité humaine - la nécessité absolue d'introduire la solidarité après l'analyse des besoins - la prise en compte de l'efficience. La conférence nationale doit aussi tenir compte de critères de choix pour déterminer les priorités de santé : - la prise en compte des données chiffrées existantes - l'analyse des tendances - le rapport coût/efficacité - la faisabilité et le calendrier d'application des propositions - l'acceptabilité - l'impact socio-économique. 5 modalités transversales doivent aussi être prises en compte : - informer - coordonner - former - responsabiliser - évaluer. La conférence de 1996 avait aussi énoncé 10 priorités ; 3 avaient été choisies dans notre région : - la priorité sur la prévention du suicide - la prévention du cancer - la dépendance. Quel a été l'impact de toutes ces propositions? Il n'est pas forcément lisible en un ou deux ans ; il s'agit d'un "immense chantier" qui ne fait que commencer. On note cependant deux exemples : - des moyens supplémentaires ont été donnés à la promotion de la santé (préoccupation majeure) - le Gouvernement est resté ferme sur l'application de la Loi EVIN qui avait été plus ou moins remise en cause et en particulier en ce qui concerne l'alcool et le tabac dans les manifestations sportives. Pour la conférence de 1997, le thème choisi était "la prévention et la promotion de la santé de l'enfance à l'adolescence". Ce thème avait été choisi car c'est une des préoccupations de la majorité des conférences régionales en 1996. Il concernait 3 priorités de la conférence nationale et constitue un enjeu majeur pour l'avenir de la santé en France. Cette conférence avait préconisé 18 mesures regroupées en 4 thèmes : - faciliter l'adoption d'attitudes favorables à la santé sur les comportements ex : législation sur la publicité alcool, tabac ; éducation pour la santé à l'école : 20 heures d'éducation chaque année ; formation des parents ; développement des compétences des professionnels en matière de prévention - adapter les services sanitaires et sociaux aux besoins actuels des enfants, des jeunes et de leur famille ex : surveillance pré et postnatale ; renforcement des PMI ; renforcement des services de promotion de la santé en faveur des élèves...

Conférence Régionale de Santé 8 - créer un environnement favorable au développement physique, mental et social des enfants, des adolescents et des jeunes ex : aménagement des rythmes scolaires ; relance d'une politique de la jeunesse dans les domaines du loisir, du logement, de la formation et de la santé - simplifier les dispositifs et le financement multiple dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé, avec l'idée d'une coordination régionale de tous ces services. Toutes ces propositions rejoignent les préoccupations franc-comtoises, en particulier, la notion de coordination, de décloisonnement, de formation des acteurs en matière de prévention et de promotion de la santé, ainsi que l'adaptation des structures de prise en charge des jeunes. Quel fut l'impact de ces propositions, puisque l'un des rôles de la conférence nationale est non seulement de faire des propositions, mais aussi d'aller vérifier que ces propositions sont bien prises en compte : - au niveau de la loi de financement de la sécurité sociale de cette année, on a retrouvé un certain nombre de propositions de la conférence nationale. ex : taxes sur le tabac qui vont servir à financer des actions de prévention et d'éducation pour la santé en matière de lutte de prévention de l'alcoolisme, du tabagisme, de la toxicomanie ; renforcement du dispositif spécialisé de prévention de l'alcoolisme ; développement des services de médecine scolaire, de l'éducation pour la santé à l'école ; réforme des études médicales (plus de prévention et plus de santé publique) ; développement d'une politique de la famille (aide aux familles dans leur rôle éducatif et notion de médiation) - au niveau des orientations des institutions : la CNAM a augmenté les moyens de prévention ex : tabac, alcool, priorités régionales ; orientation plus forte des centres d'examen de santé vers les publics en difficulté sociale - au niveau de l'education Nationale : ex : groupe de travail pour les 20 heures d'éducation pour la santé à l'école ; création de postes de santé scolaire (infirmières, assistantes sociales, médecins) surtout dans les zones d'éducation prioritaires ; expérimentation du bilan de santé de 4 ans axé sur le repérage précoce des problèmes - au niveau du Comité Français d'education pour la Santé : création de formations qualifiantes en éducation pour la santé, programmes de communication articulés avec des actions de terrain - au niveau de l'association nationale des conseils généraux : attention particulière à donner aux moyens des PMI. L'expérimentation d'une coordination régionale de la promotion de la santé a été expérimentée dans plusieurs régions de France. En parallèle de cette thématique, des groupes de travail au niveau de la conférence nationale, fonctionnent en permanence : - un groupe travaille sur la prévention, le dépistage et la prise en charge des cancers - un groupe sur les affections iatrogènes et nosocomiales - un groupe sur les inégalités de santé - un groupe sur la promotion de la santé des enfants et des adolescentes. En conclusion, ce dispositif est encore débutant. Il présente quand même un certain nombre d'intérêts : - participation des acteurs à la définition d'une politique de santé publique (qui n'existait pas forcément avant) - volonté de définir une politique de santé publique à partir des besoins (dans un souci d'éthique et d'équité) - rééquilibrage progressif de la prévention par rapport au curatif.

Conférence Régionale de Santé 9 Du temps est nécessaire pour la mise en place de toutes ces propositions, mais je pense qu'elles auront un impact réel si tout le monde réussit à se les approprier non seulement les institutions qui fixent des cadres, mais ' les collectivités locales qui en sont destinataires et les acteurs de terrain dans les projets qu'ils proposent. aussi Tous ces changements, toutes ces réformes de santé publique ne sont pas propres à la France, mais la plupart des pays européens ont aussi engagé des réformes qui vont dans ce sens. Je vous remercie.

Conférence Régionale de Santé 10_ 5. PRISE EN COMPTE DES PRIORITES REGIONALES DE SANTE PUBLIQUE Monsieur Louis-René GEFFROY, Directeur de l'agence Régionale de l'hospitalisation Mesdames, Messieurs, C'est avec un grand intérêt que je prends la parole devant cette conférence. J'ai en charge de présenter la manière dont l'hospitalisation s'est intégrée et a participé aux actions de santé publique. Je voudrais dire tout d'abord, que si l'hospitalisation représente un élément essentiel du système de santé par son activité, par la mobilisation de ses ressources, par ses moyens, elle n'est qu'une composante du système de santé. Cette composante est essentielle bien sûr, mais ne doit pas cacher l'ensemble des contributions importantes à la santé de la population. La conférence de santé a cette mission importante de fédérer, de composer, de coordonner, l'ensemble des actions au travers de la prévention, du social, de l'éducation etc... C'est cette cohérence qui apparaît très importante dans le rôle de cette commission. C'est donc dans cette perspective que j'essaierai de présenter la manière dont l'hospitalisation s'est inscrite dans cette dialectique importante, avec bien évidemment le fait que l'hospitalisation y joue un rôle important. L'Agence Régionale de l'hospitalisation a pris ses fonctions il y a tout juste un an. Dans cette première année, si beaucoup de choses se sont faites, je crois qu'il faut situer aussi son rôle par rapport à cette politique de santé publique. Son rôle a été en large partie, au-delà de la mise en place de nouveaux rapports, de règles de fonctionnement entre ses composantes (les services de l'etat et de l'assurance maladie), de mettre en place une nouvelle politique d'allocation des ressources aux hôpitaux. C'est au travers de cette politique que j'essaierai de situer la contribution de l'hospitalisation aux priorités de santé publique. Je voudrais présenter ce rapport que l'agence doit rendre tous les ans à la conférence, dans cette double perspective. Une première approche est constituée par la prise en compte dans la politique d'allocation budgétaire 1998 de priorités de santé publique et dans un second temps prolonger cette perspective par les cohérences que prendront à la fois la contractualisation et l'élaboration du nouveau schéma régional d'organisation sanitaire dont les textes viennent de sortir et qui a été annoncé par le Gouvernement et par le Ministre, dans le cadre notamment de l'exercice de santé publique. Le premier point, c'est la manière dont la campagne budgétaire a intégré ses objectifs et ses priorités de santé publique : je ne vais pas les citer, les principales priorités ont été rappelées : renforcer la prévention et la promotion de la santé des enfants (suicide, cancer, maladies cardio-vasculaires). C'est aussi des impératifs, des priorités nationales, comme le dépistage et la prise en charge du cancer et la réduction des inégalités de santé inter et intra-régionales. La campagne budgétaire 1998 en ce sens, est une campagne qui est assez exemplaire car Je crois qu'il y a une logique par rapport à vos réflexions et par rapport à la réflexion du schéma de planification que j'ai évoqué tout à l'heure. Il y a une logique car dans la campagne budgétaire hospitalière 1998, il y a eu la volonté de réduire les inégalités interrégionales. En Franche-Comté, cette réduction s'est traduite par un abondement d'allocation régionale de Franche-Comté supérieur à la moyenne nationale ; puisque la Franche-Comté s'est vue allouer un supplément par rapport à la moyenne nationale de l'ordre de 0,78%, c'est-à-dire pratiquement 37 millions de francs supplémentaires par rapport à la moyenne nationale.

Conférence Régionale de Santé 11 Cette contribution à la réduction des inégalités inter-régionales était gagée par le fait que ces moyens supplémentaires devaient être affectés à des réductions des inégalités en Franche-Comté. Si l'on considère la région Franche-Comté, celle-ci est une région où l'offre de soins est inégalitaire, l'abondement supplémentaire devait donc à la fois réduire ces inégalités en terme de moyens hospitaliers, mais également servir la réduction des inégalités d'offre de soins et permettre de couvrir des déficits de couverture des besoins. Ainsi, cette campagne budgétaire s'est située dans cette perspective de réduction des inégalités et de financement ciblé sur des priorités de santé et d'offre de soins. C'est pourquoi il est facile dans ce rapport, de présenter ce bilan en cohérence avec les orientations de la conférence de santé. De fait, nous avons inclus le financement d'un certain nombre d'actions de santé publique, priorisées tant au niveau national qu'au niveau régional, notamment les soins palliatifs, les infections nosocomiales, les urgences. Ces crédits ont été affectés sur des projets, sur des objectifs et impliquent une évaluation de la mise en œuvre cette démarche est cohérente avec l'ensemble des démarches préconisées par la santé publique. Au niveau régional, un certain nombre d'actions se sont inscrites dans ces recommandations de la conférence la psychiatrie, la cardiologie, la cancérologie, où la région Franche-Comté avait par rapport aux régions françaises un déficit important particulièrement en oncologie. Ces projets ont pu être ciblés par rapport à ces priorités. Cibler des priorités ne veut pas dire affecter des moyens seulement sur ces priorités. Derrière la démarche qui a été mise en place, de réserver un certain nombre de financements à ces projets, il fallait aussi construire des projets régionaux. Prenons en exemples : les infections nosocomiales qui couvrent l'ensemble de la région et qui rassembleront certainement le public et le privé ; les soins palliatifs et les douleurs (projet qui pourra avoir une dimension ambulatoire), les réseaux (insuffisance rénale chronique dont un projet a été déposé à la commission de suivi pour un financement ambulatoire). Ces projets, ces réseaux, demandent à être construits pour être évalués par rapport aux objectifs qui correspondent à ces priorités. Au niveau des priorités régionales, la psychiatrie constitue l'une de ces priorités. L'Agence a développé une réflexion sur la psychiatrie pour préparer l'architecture régionale de l'évolution du schéma régional d'organisation sanitaire psychiatrique et dans cette perspective, cibler un certain nombre de projets sur la zone urbaine de Montbéliard notamment, ainsi qu'un projet de prise en charge des adolescents en crise, aujourd'hui en cours d'instruction. Cette dimension que nous a permis la campagne 1998 est une dimension intéressante car elle nous a permis d'anticiper sur une approche en terme de projet, de réseau de soins, de coordination, avec des financements ciblés et une évaluation des résultats de ces financements. C'est un des points que je souhaitais souligner dans cette prise en compte des recommandations des priorités de la conférence. La deuxième partie que Je voulais signaler, c'est qu'en liaison avec cette démarche, le schéma régional d'organisation sanitaire deuxième génération va être lancé. Ce schéma va être accéléré puisqu'il est souhaitable que la campagne budgétaire, les autorisations, la contractualisation, se fassent dans le cadre d'objectifs stratégiques centrés sur des besoins de la population. Ces schémas régionaux d'organisation sanitaire deuxième génération ont comme caractéristique d'être plus stratégiques et plus sélectifs ; ces schémas régionaux d'organisation sanitaire ne chercheront pas à organiser, administrer, dans le détail la production hospitalière. Mais ils vont après une analyse conjointe des dysfonctionnements, sélectionner un certain nombre de priorités, de champs, de cibles correspondants soit à des manques, soit à des dysfonctionnements, soit à une insuffisance en matière de besoins. Ce sont sur ces cibles que vont porter effectivement l'opération planification, la mobilisation des acteurs hospitaliers. C'est donc une approche beaucoup plus centrée sur le caractère opérationnel et le caractère de réduction des inégalités, qui marque ce schéma régional d'organisation sanitaire.

Conférence Régionale de Santé 12 La deuxième caractéristique de ce schéma régional d'organisation sanitaire et je reprends une expression qui a été utilisée tout à l'heure, est que ce schéma régional d'organisation sanitaire doit être plus démocratique. Il doit être largement concerté dans ses différentes phases, discuté avec non seulement la communauté médicale et hospitalière, les syndicats, les élus, les associations de malades, d'usagers. L'impératif qui est donné pour ces schémas régionaux d'organisation sanitaire est qu'ils comprennent un volet très important de concertation, de discussion. Le caractère pédagogique des choix qui seront faits au travers de ce SROS sera partagé par l'ensemble de la population. C'est un défi essentiel. La relation, la liaison avec la conférence de santé, est à ce sujet tout à fait importante. La troisième caractéristique de ce schéma régional d'organisation sanitaire est qu'il sera plus contractuel, ouvrant sur des complémentarités, sur des réseaux, sur des prises en charge graduées des malades. Tout le volet contractualisation, négociation devra être mis en œuvre dans le cadre d'objectifs et d'évaluation de ces objectifs. Je me permets effectivement de présenter ce schéma régional d'organisation sanitaire car il est en ligne directe avec les actions commencées à mener dans le cadre budgétaire, il va le formaliser, l'arrêter, l'acter. Ce schéma est un élément très important aussi de l'intégration des acteurs qu'ils soient professionnels ou usagers, dans les choix hospitaliers et au-delà, des choix de santé. Ce schéma régional d'organisation sanitaire aura une première phase qui sera celle de 1998 sur laquelle il y aura avant le mois de juillet très certainement, un premier document qui va sélectionner les différents champs importants qu'il faut privilégier dans la conduite de la planification. C'est au travers de grandes disciplines, les difficultés, les dysfonctionnements ou les insuffisances. L'Agence, par ces groupes de travail, a déjà au niveau interne, fait un large bilan de la cancérologie, de la psychiatrie, et va pouvoir à partir de ces bilans, largement ouvrir la discussion. Des thèmes transversaux sont également très importants : le problème de la qualité, de l'accessibilité, de la cohérence de la prise en charge. La liaison avec l'ambulatoire ne peut pas être méconnue. La concertation, la discussion devra être largement développée. La deuxième phase pour cette année, après avoir sélectionné les grands champs sur lequel le schéma régional d'organisation sanitaire doit travailler, un certain nombre d'études qui devront déboucher à la fin de l'année sur une stratégie (rapport stratégique) pour engager les acteurs à présenter leur proposition. Ce plan stratégique devra être terminé en fin d'année et fera l'objet ensuite de négociations contractuelles sur la manière dont ces différents choix seront mis en œuvre par les structures, toute la partie réglementaire du schéma. Je voulais présenter cette démarche qui est une démarche importante parce qu'elle implique que l'on associe le maximum de personnes : a priori les gens présents dans cette salle, au travers d'une discussion, au travers de leur choix, de leur avis. C'est aussi et je rentre clairement dans le sujet, la manière dont le schéma régional d'organisation sanitaire va s'articuler avec les priorités de santé publique, et précisément sur le thème des inégalités d'accès par rapport à la santé. Tout n'est pas compris dans l'accès à l'hospitalisation ; mais il y a une dimension très importante à laquelle l'hospitalisation doit pouvoir faire face et nous attendons beaucoup des propositions de la conférence et de la manière dont on pourra articuler cette conférence, avec la démarche plus spécifique du schéma régional d'organisation sanitaire deuxième génération que nous allons mettre en place.

Conférence Régionale de Santé 1 3 6. AVANCEE DES TRAVAUX DE LA PROGRAMMATION STRATEGIQUE DES ACTIONS DE SANTE PUBLIQUE Madame Patricia DE BONNAY, Chargée de Mission de Santé Publique Mesdames, Messieurs, Je vais vous présenter les résultats de la programmation stratégique des actions de santé publique sur le thème du suicide qui vient de se terminer et dont je viens de vous remettre le document final. Ce document a été distribué avec les dossiers d'accueil. Je souhaite d'abord remercier le groupe de programmation qui travaille depuis un an en permanence pour élaborer ce document dans les délais impartis. Je vous rappelle ici les points essentiels de ce travail. Un programme régional est basé sur plusieurs axes : - identifier des problèmes de santé prioritaires - partir de problèmes locaux et se prononcer sur des priorités d'action, notamment celles énoncées lors des conférences régionales de santé - analyser les problèmes de santé prioritaire. Le programme régional a pour but de mettre en complémentarité et en cohérence les actions locales, de se baser sur la pluridisciplinarité des acteurs et de mettre en place des cofinancements qui impliquent l'ensemble des décideurs. Il y a eu pour faire face à ce travail : - un groupe de programmation de 30 personnes (mais en fait dans la région plus de 200 acteurs ont depuis un an, été impliqués dans cette démarche notamment lors de la phase de validation des objectifs), - un pôle universitaire de formation : l'institut Universitaire de santé Publique du Nord-Est - un coordonnateur méthodologique: Mme le Docteur Elisabeth MONNET - enfin un coordonnateur administratif : moi-même. Le thème de cette recherche était celui de la dépression et du suicide chez les jeunes (11 à 25 ans) et les personnes âgées (65 ans et plus). Je rappelle rapidement l'importance du problème : pourquoi avons-nous travaillé sur ce sujet? Tout d'abord, Monsieur CAMELOT l'a rappelé, il s'agissait d'une priorité consensuelle établie lors de la première conférence régionale de santé. Cette priorité s'est basée sur un constat chiffré élaboré par l'observatoire régional de la santé, qui a mis en exergue une constante augmentation de cette problématique dans la région. Enfin, le suicide constitue l'expression ultime du mal-être ainsi que l'a rappelé M. Xavier POMMEREAU lors de sa conférence de l'institut régional du travail social le 10 mars dernier à Besançon. Des facteurs de risque ont été mis en évidence : le chômage chez les jeunes, même si la région se situe à un niveau infranational ; l'isolement dans la région et enfin le contraste entre zones rurales et zones urbaines qui rappelle le thème d'aujourd'hui, car cela met en évidence des carences et des disparités dans la prise en charge régionale. Ce programme d'action et de recherche que nous souhaitons mettre en place dans la région, se base sur des valeurs inscrites dans la déclaration universelle des droits de l'homme : droit à la dignité, respect de la personne humaine. Ces valeurs ont guidé la réflexion du groupe de programmation tout au long de l'élaboration de cette recherche.

Conférence Régionale de Santé 14 C'est un programme d'action et de recherche qui va se dérouler sur 5 ans, de 1998 à 2003, et qui a pour objectif général de diminuer de 10% le nombre annuel de tentatives de suicide et de décès par suicide dans la région Franche-Comté, sur les populations concernées. Cet objectif global s'inscrit dans un objectif national qui est de diminuer d'ici l'an 2000 de 20% la mortalité par décès en terme de suicide au niveau national. Le programme régional Franc-Comtois s'intègre donc tout à fait dans cet objectif national. Des objectifs généraux de santé publique sont énoncés : - en terme de prévention primaire, il est prévu de réduire l'incidence de la souffrance et de la morbidité, de la mortalité lié à l'acte de suicide - en terme de prévention secondaire et tertiaire, il est souhaité de réduire la gravité des troubles, des risques de récidive et améliorer la réinsertion des personnes suicidantes ou en situation de mal-être. Les buts généraux de ce programme sont d'une part, d'améliorer l'accès à une information claire destinée aux professionnels et aux acteurs sociaux, mais aussi aux populations ciblées et à leur entourage proche et d'autre part de : - permettre aux professionnels du champ sanitaire et social de dépister le plus précocement possible les signes de souffrance et d'y apporter une réponse adaptée. Pour cela il est proposé de mettre en place une prise en charge graduée de la problématique, des soins - améliorer la prise en charge globale et le suivi de la personne en situation de crise ou suicidante et de son entourage proche et là aussi nous allons répondre à une des orientations de la conférence 1997 avec l'organisation d'une unité pour adolescents en crise, dont M. GEFFROY a évoqué l'instruction du dossier - développer la recherche pluridisciplinaire - améliorer le suivi épidémiologique - assurer l'évaluation du programme. 4 axes de travail, 15 objectifs spécifiques et 33 actions sont déclinés. 4 axes de travail : - en terme de prévention primaire chez les Jeunes de 11 à 25 ans - en terme de prévention primaire chez les personnes âgées de 65 ans et plus - en terme de diagnostic précoce et prise en charge des personnes en situation de mal-être - en terme d'évaluation de recherche et de suivi. Ainsi, en terme de prévention primaire chez les Jeunes de 11 à 25 ans, 5 objectifs spécifiques et 12 actions sont préconisés. ex : permettre au jeune de s'exprimer sur ses difficultés dans son milieu de vie avec une action telle que l'évaluation et le développement des points-écoute jeunes dans la région, les permanences d'écoute, les services de soutien psychologiques. Mais aussi prendre appui sur ce qui se fait au sein de l'education Nationale pour permettre au jeune d'exprimer son mal-être dans le milieu dans lequel il évolue. En terme de prévention primaire chez les personnes âgées de 65 ans et plus, nous avons eu quelques difficultés à isoler des actions qui soient vraiment relatives à la prise en compte de la dépression et de l'acte suicidaire chez la personnes âgée. Je vous l'avais déjà signalé lors de la conférence 1997 : 3 objectifs et 7 actions sont proposés. ex : lutter contre l'isolement et le repli sur soi de la personne âgée, par la création ou l'expérimentation d'un club de qualité de vie ; développer et mettre l'accent sur toutes les actions de préparation active à la retraite qui existent et qui sont mises en place dans la région.

Conférence Régionale de Santé 15 En terme de diagnostic précoce et de prise en charge des personnes en situation de mal-être, 4 objectifs spécifiques et 7 actions sont dégagés. ex : améliorer l'accès à une écoute compétente des adolescents en grande souffrance, en situation de mal-être ou suicidant, par la mise en place d'un numéro vert régional, appuyé sur un réseau généraliste pluridisciplinaire. C'est une action que l'on va reprendre au niveau national car 8 régions en France travaillent sur ce thème et elles ont souhaité améliorer cet accès à l'écoute compétente. En Franche-Comté, l'innovation est qu'au bout de cette ligne, il y aurait un réseau de professionnels qui se déclinerait par bassin de vie pour que la réponse à l'urgence de cet adolescent soit immédiate et permette une prise en charge thérapeutique le plus rapide possible s'il y a besoin. Autre exemple : mettre l'accent dans ce cadre-là sur toutes les actions de formation : formation des généralistes d'une part et des autres professionnels (bénévoles, acteurs du champ sanitaire et social) d'autre part. Mettre en place une formation qui soit tronc-commun pour pouvoir travailler en réseau. C'est une action qui doit prendre appui en termes de formation initiale et continue de ces professionnels. En terme d'évaluation de recherche et de suivi, 3 objectifs spécifiques et 7 actions sont dégagés : ex : améliorer le suivi épidémiologique des suicides et tentatives de suicide en Franche-Comté, afin de permettre l'évaluation et l'efficacité du programme (centralisation des données de morbidité). Ce programme n'aura de valeur et de validité que s'il est évalué et je souhaite que cette évaluation soit permanente. Nous avons donc pensé mettre en place un groupe de suivi par thématique d'action, qui permettra de rendre compte chaque année à la conférence de santé de l'avancée des actions que nous avons mis en place pour prévenir ce problème du suicide et de la dépression chez les jeunes et les personnes âgées. Je vous remercie de votre attention.

Conférence Régionale de Santé 16 7. QUELLE EST LA PERCEPTION DE L'ADMINISTRATION, DE LA POPULATION ET DES PROFESSIONNELS DES INÉGALITÉS DE SANTÉ, DES INÉGALITÉS DE SOINS? Madame le Docteur Dominique ARNOULD, Médecin de PMI (Synthèse Atelier 1) Tout d'abord, je précise que le jury nous a demandé d'identifier 3 problèmes et de trouver 3 propositions pour les solutionner. Le premier problème que l'atelier 1 a mis en évidence est le fait que l'inégalité d'accessibilité aux soins est due à l'isolement géographique et aux conditions socio-économiques et culturelles. - l'isolement géographique, c'est bien évidemment la ruralité des départements franc-comtois (élément qui nous a paru important de prendre en compte) et le manque de communication. Il est bien évident qu'il est plus difficile de se faire soigner quand on habite Port-sur-Saône que Besançon. - le deuxième facteur est l'inégalité de répartition des professionnels de santé, surtout noté au niveau des professionnels para-médicaux (psychologues, orthophonistes, psychomotriciens) et chez certains spécialistes (notamment la psychiatrie). - le troisième facteur qu'il nous a semblé important à mettre en évidence est celui des conditions socioéconomiques et culturelles ex : problème majeur : financier. Il s'intéresse surtout aux tranches de populations qui sont à la marge du bénéfice de la carte santé : personnes aux revenus faibles et certains marginaux ; le problème des remboursements des prothèses dentaires, auditives et lunetteries ; un problème culturel a été mis en évidence aussi avec le refus ou le déni de la maladie, plus spécifiquement à la période de l'adolescence, pour certains marginaux pour qui être malade n'est pas très important et parfois pour certaines cultures étrangères. Le deuxième problème est la complexité du système de soins. - tout d'abord la complexité administrative pour les gestionnaires et la complexité de lisibilité pour l'utilisateur. - une insuffisance de concertation, de fil conducteur qui pourrait donner un sens à toutes les actions. ex : on ne se retrouve pas toujours à la fois les professionnels et les usagers, dans le cursus de la prise en charge de la santé. - des orientations politiques départementales divergentes et parfois concurrentielles. ex : disparités de la prise en charge d'un département à un autre, en fonction de la politique. Le troisième problème mis en évidence est celui de l'insuffisance de la prévention. On identifie : - l'absence de reconnaissance de la pertinence de cette prévention, considérée trop souvent comme un objectif non prioritaire. - l'absence de cohérence entre les différentes actions de prévention. - l'insuffisance de moyens en général (financiers et humains). Nous avons donc essayé de trouver des propositions pour chaque point précédemment cité. Pour lutter contre l'isolement : il est proposé de développer les structures de proximité ex : aller vers les gens aussi bien dans les services à domicile que dans le développement de structures, de professions para-médicales (médecine scolaire) ; permettre le remboursement de frais de déplacement dans les petits endroits pris en charge ; ouverture de la psychiatrie vers les gens. Pour lutter contre les conditions socio-économiques : élargir les conditions d'accès à la carte santé ; améliorer les remboursements des prothèses. ex : pour les personnes en situation de faibles revenus.

Conférence Régionale de Santé 17 Pour lutter contre l'insuffisance de prévention - adapter et favoriser l'accueil dans les lieux de soins aux différents publics ex : s'adapter au public reçu pour que l'accès aux soins soit plus facile, notamment pour les jeunes et les marginaux. Cette adaptation ne peut se faire qu'avec une formation adaptée des professionnels et une prise de conscience sur la difficulté à recevoir un jeune ou un RMIste. - établir un état des lieux des différents systèmes de prise en charge ; développer l'information des professionnels ; informer les usagers. ex : accélérer et améliorer la mise en place des réseaux de soins coordonnés. - intégrer ces notions de prévention dans la formation initiale de tous les professionnels (éducatifs, médicaux, médico-sociaux ou sociaux) - rééquilibrer la prévention et le soin ; favoriser la prise en compte de la santé environnementale dans les actions de prévention - créer une instance coordonnant l'utilisation des moyens financiers et humains de prévention.

Conférence Régionale de Santé 18 8. POUR QUELLES PERSONNES, À QUELS ENDROITS DE LA RÉGION, SE POSENT DES PROBLÈMES D'ACCÈS AUX SOINS ET POUR QUELS TYPES DE SOINS? COMMENT RÉSOUDRE CES INÉGALITÉS D'ACCÈS? Monsieur le Docteur Pascal MILLET (Synthèse Atelier 2) Pour quelles personnes, à quels endroits : 3 points principaux ont été identifiés : Inégalités géographiques (ce qui rejoint le thème de la ruralité) et sociales (pauvreté, précarité, la rue : sans domicile fixe) d'accès aux soins. Santé scolaire au sens large, prise en compte des exclus de l'école, des adolescents en insertion ou en exclusion, vus par les éducateurs de rue. Coût de la santé qui reste à la charge des familles et des individus. Nous avons essayé d'apporter des solutions : Pour les inégalités de santé : les propositions s'axent autour de : - mise en place d'une coordination de proximité, surtout en région rurale où il serait très important d'avoir des acteurs de proximité, pas forcément des soignants, mais qui puissent donner aux différentes personnes des adresses, des facilitations, des communications nécessaires. - aide à la création de réseaux de professionnels de santé : malheureusement on ne déploie pas facilement ces réseaux et l'une des difficultés est que tout le monde ne met pas sous le terme de "réseau" exactement les mêmes choses. Je tiens à insister sur le fait qu'il s'agit bien de professionnels de santé, cela a été affirmé avec force par certains membres du groupe (ce ne sont pas des professionnels de soins), on est dans une problématique extrêmement large ; c'est-à-dire que les éducateurs, les enseignants, les infirmières de santé scolaires se retrouvent évidemment dans les professionnels de santé. - la formation des professionnels de santé, formation initiale et continue. - le financement d'actions de réduction des obstacles liés à ces inégalités géographiques ex : aides au transport (financières, création de transports spécialisés en milieu rural) ; aides à l'information (le médecin ou l'infirmière en milieu rural a quelquefois des difficultés à informer sur cette aide) Pour la santé scolaire : - le renforcement des moyens matériels et humains : en matière de santé scolaire, c'est un constat évident, entre 6 et 16 ans, la plupart des élèves ne voient jamais une infirmière ou un médecin scolaire. - l'éducation à la santé: on a beaucoup insisté là-dessus; Mme Ségolène ROYAL a proposé de créer 20 heures d'éducation à la santé, mais c'est probablement un début qui peut être encore étendu, ne serait-ce que par des initiatives locales. - la coordination des intervenants : en particulier dans les réseaux d'alarme, c'est-à-dire que les enseignants soient des personnes présentes et qui, lorsqu'ils entendent un adolescent parler ou avoir des idées suicidaires ou des problèmes de comportement, puissent donner l'alarme et renvoyer l'adolescent au réseau de soin approprié.

Conférence Régionale de Santé 19 Pour le coût de la santé : Ce coût restant à charge des familles et des individus est probablement excessif en France. Le taux de couverture des dépenses de santé en France est l'un des moins bons des pays industrialisés, puisque des tickets modérateurs de l'ordre de 30% ne sont quand même pas ce qui se fait de mieux en Europe. Ce coût paraît excessif et en particulier pour les prothèses, les lunettes, les prothèses auditives, l'hospitalisation. Il faut savoir que pour quelqu'un qui n'a pas de couverture complémentaire, l'hospitalisation d'un enfant pour une gastroentérite banale peut représenter un ticket modérateur de l'ordre de 2 à 3000 F assez facilement. - réduire ce coût resté à charge : proposition : diminution du ticket modérateur, extension de la couverture complémentaire - dans la recherche des financements complémentaires, cette constatation des multiplicités d'intervenants fait qu'il y a quelques personnes assez habiles qui savent frapper à toutes les portes et obtiennent beaucoup et la plupart des gens qui ne savent pas toujours frapper aux bons endroits et n'obtiennent pas toujours ce qu'il faut. proposition : mise en place d'un guichet administratif unique : vers lequel les gens puissent aller avec leurs problèmes quels qu'ils soient (d'ordre social, ou d'ordre financier) et trouver une réponse adaptée (inscrire au RMI, inscrire à la carte santé, alerter le CCAS, alerter l'aide médicale gratuite) et chercher toutes les sources de financement possibles.

Conférence Régionale de Santé 20 9. QUELLESSONTLESCONDITIONSPRIORITAIRESPOURAMÉLIORERL'ACCÈSAUXSOINS DES PERSONNES EN DIFFICULTÉS ÉCONOMIQUES, SOCIALES OU PSYCHO-SOCIALES? Madame Isabelle SAUVAGE-CLERC, Secrétaire Départementale (Synthèse Atelier 3) Le premier axe de travail pour notre groupe est lié aux difficultés économiques. Pour pallier à ces inégalités, nous proposons : - la création d'une assurance universelle avec un ticket modérateur qui disparaîtrait en dessous d'un certain revenu. ex : nous nous sommes aperçus dans l'atelier qu'avec la carte santé, une personne issue d'un département ne se faisait pas forcément prendre en charge dans un autre département ; qu'il y avait déjà un problème au niveau régional et que par conséquent sans doute avec une création d'assurance universelle, on pourrait peutêtre dépasser ces problèmes et en même temps diminuer toute la paperasserie qui, pour les gens en difficultés sociales ou économiques, est un frein terrible pour aller demander des soins. - la généralisation du tiers payant, quel que soit le soin pratiqué. ex : pouvoir bénéficier de ce tiers payant aussi bien chez un médecin généraliste que chez un médecin spécialisé. - le développement des centres de soins de santé qui existent actuellement dans certains départements, mais qui sont trop peu nombreux par rapport à la demande et à la population susceptible d'être accueillie dans ces centres de santé. Le deuxième axe de notre groupe est lié à l'accès aux soins. Nous sommes partis du constat qu'il était toujours très difficile d'arriver à accéder aux soins car la bonne information n'est pas toujours accessible et qu'on ne s'adressait pas forcément au bon intervenant. Pour pallier à ce problème, nous proposons : - de travailler en réseaux, ce qui pour nous implique de former les intervenants - de définir les missions de chacun - de créer des instances de concertation Le troisième axe de notre groupe, correspond plus aux inégalités psycho-sociales. Comment aider les personnes à retrouver de l'intérêt pour la santé et à accéder aux soins? Pour pallier à ce problème, il nous a semblé important de travailler sur deux plans : - rendre les personnes acteurs de leur santé et par conséquent les accompagner dans une éducation à la santé - mieux informer sur les soins : il a été évoqué dans l'atelier des expériences qui se sont faites dans certains départements en partant, par exemple, avec des jeunes d'une ville sur un projet particulier qui n'avait au départ rien à voir avec la santé et qui, à partir de ce projet de vie mis en place par ces jeunes, leur permet de poser des questions de santé, donc d'arriver à obtenir des informations sur la santé et de pouvoir devenir acteurs eux aussi de leur santé - associer des Jeunes d'une ville sur un projet particulier

Conférence Régionale de Santé 21 10. QUELS INDICATEURS D'ÉVALUATION PEUT ON CONCEVOIR POUR LES ACTIONS DE LUTTE CONTRE LES INÉGALITÉS DE SOIN? Madame Agnès HAERINGER-CHOLET, Médecin Inspecteur de Santé Publique (Synthèse Atelier 4) Je voudrais faire une remarque préalable, c'est qu'effectivement il y a des missions concrètes d'indicateurs qui nous semblent ne pouvoir être faites qu'après détermination des objectifs des actions. Nous avons fait un travail d'ordre général, en lien avec les différents facteurs d'inégalités d'accès aux soins déterminés par les autres groupes, les difficultés géographiques, les problèmes financiers et les problèmes culturels. Nous avons déterminé 3 types d'indicateurs possibles : les symptômes traceurs : les pathologies pouvant être révélatrices d'un retard aux soins. ex : celui qui nous a semblé le plus pertinent et le plus faisable en terme de suivi, retrouvé également dans tous les départements, est celui de l'état dentaire des enfants en âge scolaire ; problèmes saturo-pondéraux en milieu scolaire ; le suivi par un médecin traitant à partir d'études du carnet de santé ; le suivi de la prise en charge ultérieure des déficiences sensorielles qui ont été dépistées en santé scolaire. Notre proposition pour la mise en place d'un tableau de bord serait : - d'augmenter les moyens - de permettre au service de promotion de la santé en faveur des élèves de mettre en œuvre ce recueil d'indicateurs - nous avons d'autres pathologies des symptômes traceurs sur une population plus générale qui pourrait être le cancer du col de l'utérus par rapport au dépistage - la prise en charge de la grossesse - la prise en charge en psychiatrie. Un autre type d'indicateurs : ceux liés à l'accessibilité géographique : - nous proposons la construction de courbes isochrones par rapport aux lieux de soins. Courbes mesurant le temps de trajet entre le domicile des patients et la structure de soins la plus proche. - mesure du développement des réseaux de soins (fonctionnement, qualité de la prise en charge) en partant de l'hypothèse que l'un des objectifs de ces réseaux est de permettre la même qualité de soins aux patients quelques soient leurs lieux de domicile. Notre proposition serait d'intégrer dans les cahiers des charges des réseaux de soins, un tableau de bord regroupant les indicateurs de fonctionnement et une démarche d'assurance qualité. Enfin, pour les problèmes Financiers, nous proposons la mesure, pour les personnes admises en centre hospitalier, de la couverture sociale par la sécurité sociale, par l'assurance maladie, par mutuelle et par carte santé. En indiquant que cette mesure peut également être assurée dans le cadre d'autres structures de prise en charge, comme par exemple les CHRS ou les associations type médecins du monde.

Conférence Régionale de Santé 22 11. DEBAT GENERAL M. Jean-François ROBERT, membre du jury, Président du Conseil Economique et Social Régional de Franche- Comté Cette question s'adresse essentiellement au rapporteur de l'atelier 1. Vous avez parlé de santé environnementale, qu'entendez-vous par là? MmeARNOULD En prenant compte de l'environnement, on a donné comme exemple ce matin dans le groupe, le saturnisme, c'est-à-dire prendre en compte l'habitat, l'environnement, les conditions de vie des gens et établir des programmes de prévention en fonction de cet environnement. La proposition de l'atelier 3 de mieux généraliser le tiers payant quels que soient les soins et de développer les centres de santé semble aller à l'encontre de l'avis des professionnels de santé, notamment les médecins qui craignent : 1. Le développement du comportement d'assisté. 2. Une concurrence de la part des centres de santé. 3. Un bénéfice pour beaucoup mais pas forcément les personnes les plus défavorisées. Qu'en pensez-vous? Mme SAUVAGE-CI,ERC Je ne suis pas sûre d'être la personne la mieux placée pour répondre à la question ; je fais appel à ceux qui faisaient partie du groupe. Autre réponse J'entends tout à fait les critiques émises par les professionnels de santé notamment les médecins, je crois que ce n'est pas du tout antinomique. Cette proposition vise une population qui, quoi que l'on fasse, n'accédera jamais aux soins d'ellemême. A partir du moment où il y a simplement une carte aussi simple soit-elle, une population extrêmement marginalisée pour laquelle il faut un lieu bien identifié où elle puisse venir au moment où elle a envie de se faire soigner. Je crois que cette proposition s'adresse à un public très très restreint (SDF, marginaux) qui de toutes les façons ne se soignera pas et pour lequel il n'y aura jamais de couverture aussi sophistiquée soit-elle. Je crois qu'il faut effectivement envisager, bien que cela aille à l'encontre de toutes les idées actuelles, un endroit où il y ait des soins anonymes et gratuits. Mme COLIN Marie-Pierre, médecin en centre de santé associatif (seul centre de santé existant dans la région Franche-Comté) Je trouve la question intéressante car effectivement, on parle de deux choses : la généralisation du tiers payant. A Belfort, depuis la semaine dernière, on a reçu une circulaire de la CPAM invitant les médecins généralistes à pratiquer le tiers payant pour les personnes qu'ils jugeaient en situation économiquement difficile.

Conférence Régionale de Santé 23 D'autre part, je dirais que la proposition de créer des centres réservés aux gens en grande difficulté est un peu dangereuse car elle risque de ghettoï ser ce type de clientèle ; par contre le centre de santé tel qu'on l'a conçu en 1981 à Belfort sur le quartier des Résidences, est ouvert à toute population et nous recevons à la fois des gens qui sont bénéficiaires de la carte santé, donc qui n'ont pas forcément intérêt à venir dans un centre de santé, des gens qui sont assurés sociaux, des gens qui sont mutualistes. L'avantage d'un centre de santé, c'est la globalisation de la prise en charge des problèmes de santé. Travaillant dans une structure de ce type, on peut développer des actions de prévention qui ne peuvent pas être réalisées dans le système libéral actuel. Si je défends les centres de santé, c'est surtout grâce à la globalisation possible de la prise en charge de la santé des populations. M. MAGNIN Claude, Médecin à Besançon Sur l'aspect accès aux soins, je reprends un peu l'invitation de M. CAMELOT tout à l'heure qui nous invitait à pointer les faiblesses et dysfonctionnements dans la région, pour dire qu'il existe un type de population, une catégorie de citoyens exclus de la société et donc du système de soins : les toxicomanes. Ce ne sont pas des citoyens virtuels ; ce sont nos enfants, nos garçons, nos filles. L'Etat s'est imposé à lui-même dans ses engagements un devoir, celui de la prise en charge précisément de cette population en déserrance. Nous connaissons malgré les efforts entrepris depuis 2, 3 ou 4 ans, les graves insuffisances de la collectivité nationale dans la prise en charge de cette population. Mais la région de Franche-Comté, plus précisément, accuse un retard particulier ; à la date d'aujourd'hui, elle est notamment la seule région française à ne pas être capable d'offrir la dispensation de la méthadone aux toxicomanes dépendants aux opiacés. Je voudrais dire ici la difficulté extrême à pouvoir mettre en place et à pérenniser les structures de soins spécialisées pour toxicomanes. Excusez-moi de plaider pour l'existence de SOLEA à Besançon, qui est un centre ouvert depuis le 15 janvier, mais qui n'est pas sûr au moment où je vous parle de pouvoir être encore en place d'ici la fin de l'année, en raison d'une dramatique insuffisance de Financements, notamment d'etat. Permettez moi de plaider aussi pour les structures régionales existantes où les petites expériences originales décentralisées peu coûteuses comme celles de Morteau /Villers-le-lac, par exemple, en collaboration avec la Suisse. Les bonnes volontés ne manquent pas. Les services déconcentrés de l'etat ont fait leur travail. Ils ont fait remonter les dossiers, ils ont reconnu la réalité de ce problème et c'est l'etat central qui n'a pas été saisi de cette réalité et de cette urgence. Pour mobiliser les ressources locales de financement, nous avons en effet besoin de l'impulsion de l'etat. Injecter de l'argent public dans l'aide aux toxicomanes, c'est faire baisser la facture globale de la société en matière de dépenses sociales, sanitaires, de police, de justice. Je m'adresse plutôt au représentant de l'etat pour lui dire "ne découragez pas les acteurs, les militants de la santé publique, qu'ils soient médecins, pharmaciens, travailleurs sociaux. Ils ne sont pas chiches ni de leur énergie, ni de leur temps, mais ne les épuisez pas". Merci de m'avoir permis de plaider la cause de ceux qui ne seront jamais présents dans une conférence régionale de santé.

Conférence Régionale de Santé 24 M. Claude GUEANT- Préfet de Région Je voudrais dire qu'en ce qui concerne la généralisation ou l'augmentation de la présence de la distribution de la méthadone, notre pays a quand même fait des progrès tout à fait considérables, puisque je crois, en l'espace de 2 ou 3 ans, et je parle de mémoire, il y a maintenant 50 000 personnes dans ce pays à être prises en charge par la méthadone. Donc les progrès ne sont peut-être pas encore aussi satisfaisants que vous le souhaitez, ils ont quand même été très considérables. 1 M. CAMELOT, Doyen de la faculté de médecine et de pharmacie de Besançon Je voudrais poser une question à l'atelier 3 sur la notion de centre de santé. Est-ce que les urgences hospitalières ont été étudiées au même titre que les centres de santé? On sait qu'actuellement une bonne partie des consultants qui viennent de tous les milieux, démunis ou pas, angoissés, ayant les moyens d'accéder à n'importe quel soin, ou personne n'ayant ni carte santé, ni rien en poche, viennent 24 H/24 pour des questions qui ne sont pas forcément des urgences au sens médical du terme, mais qui sont probablement souvent des urgences sociales ou médicosociales. Est-ce qu'il en a été parlé en complémentarité des centres de santé ou des facilitations d'accès aux autres professionnels de santé? Car je sais que cela est un problème qui se pose à tous les centres hospitaliers et qui en particulier permet de ne pas avoir des structures plus ou moins ghettos mais des structures bien banalisées et ouvertes facilement. Mme SAUVAGE-CLERC Nous avons bien sûr abordé la question des centres hospitaliers et des services d'urgence qui sont donc ouverts à tous. Nous avons parlé dans d'autres ateliers des difficultés de transports et quand on voit par exemple en Haute-Saône 1 centre de santé, 1 centre hospitalier, comment fait le monde rural? La personne qui est à 30 km du centre de santé, comment y va-t-elle? Ce n'est peut-être pas suffisant? C'était dans ce sens là je pense que l'on a insisté sur la création et l'extension des centres de santé. Mme de BONNAY évoque la création d'une structure d'accueil pour adolescents en crise. Or, le projet de centre médico-éducatif semble plus destiné à recevoir des jeunes en souffrance une fois la phase aiguë de troubles du comportement passée. Les adolescents vont-ils continuer à être accueillis dans des services de psychiatrie d'adultes, en cas de troubles du comportement dans le Doubs? Mme de BONNAY Je vais débuter la réponse et M. ALZON complètera. Création ne veut pas dire création ex-nihilo d'une structure qui s'ajouterait à des structures existantes dans le paysage franc-comtois. Il s'agit de mettre en place (les membres du groupe de programmation sont là et me reprendront si je trahis leur pensée) plutôt une antenne médicale avancée dans une structure médico-éducative pour des adolescents en grande souffrance, en post-crise. C'est vrai qu'ils sont déjà passés en état de grande souffrance par des urgences psychiatriques et qu'ils seront accueillis ensuite dans cette structure, qui aurait plutôt comme physionomie un accueil pour des enfants victimes d'inceste, de maltraitance ou de mal-être général, que l'on ne peut pas remettre dans leur famille. Ils sont donc en rupture familiale stable à un moment précis de leur parcours. Il s'agit précisément de cette prise en charge spécifique.

Conférence Régionale de Santé 25 M. ALZON Il s'agit bien d'éviter précisément que des adolescents se retrouvent comme c'est actuellement quelquefois le cas, parce qu'il n'y a pas de meilleure solution ou de moins mauvaise solution, dans des services de psychiatrie adultes, qui ne sont absolument pas adaptées à leurs problèmes. Il s'agit donc de mettre en phase une action éducative avec un soutien psychologique ou psychiatrique pour des adolescents en phase de forts troubles, quelles qu'en soient les raisons au départ, mais qui ne sont pas des malades psychiatriques chroniques. C'est précisément pour éviter d'arriver à avoir une chronologie répétée d'un certain nombre de troubles chez ces adolescents, que cette action doit être menée à terme. C'est en quelque sorte du curatif et de la prévention et en mettant un peu d'argent dans cette affaire, on en économisera certainement beaucoup plus pour dans peut-être 10 ou 15 ans. M. LECUYER Alain, Directeur Général de la Sauvegarde de l'enfance du Doubs, membre du groupe de programmation et qui avec LE CHU de Besançon, est pressenti pour mettre en place (au moins réfléchir à la faisabilité) de ce que l'on appelle l'unité Pilote Médico-sociale (UPMS) Tout médecin psychiatre ou tout responsable d'adolescents en difficultés a pu être confronté à des jeunes qui sont entre l'hôpital psychiatrique et la prise en charge éducative. L'objectif est de se situer en amont de la prise en charge psychiatrique quand on peut l'éviter bien évidemment. A ce moment-là l'upms qui est un service extrahospitalier comprenant à la fois et restant sous l'autorité de l'hôpital (j'y tiens) des intervenants médicaux et des intervenants éducatifs ; ou comme il était fait remarquer tout à l'heure, éventuellement à la sortie d'une crise qui a été traitée cette fois à l'hôpital, et qui justifie plutôt que le maintien à l'hôpital, la possibilité tout doucement de se réinsérer ou réintégrer dans le tissu social. Quand on est adolescent et pour terminer, si l'on vit une crise qui relève d'un moment pathologique, cela ne veut pas dire pour autant que l'on est inscrit de manière définitive dans cette situation et que l'inscription dans le social, c'est aussi le moyen d'échapper à cette maladie-là. Mme Michèle PACAUT- TRONCIN, chef de service psychiatrique adulte, CHS Novillars En tant que telle, j'accueille donc des adolescents, des gamins de 15-16 ans dans mon service et j'en suis très choquée. C'est pourquoi je me suis permis de poser cette question. Je crois avoir bien compris le sens des réponses et je crois que ce centre médico-éducatif sera effectivement très utile. Cependant il ne règlera absolument pas la question de ces adolescents qui vont continuer à arriver dans les services de psychiatrie adultes tant que les urgences psychiatriques à Besançon, en tous les cas, n'auront aucun lit. A l'heure actuelle, en l'état d'avancement des travaux au niveau du CRU de Minjoz, on a l'impression que dans 2 ans, il n'y aura toujours pas de lits aux urgences psychiatriques. Donc les adolescents qui présentent un gros trouble du comportement et qui sont en crise, vont pouvoir effectivement dans le Doubs arriver aux urgences psychiatriques, dont ils vont devoir partir dans les 12 heures en général. On sait bien qu'après, ils arriveront encore dans les services adultes pendant au moins le temps qu'il y ait des lits-portes. Le problème est donc loin d'être réglé. Ce n'est pas cette structure médico-éducative qui va le régler je le crains.

Conférence Régionale de Santé _ 26 C'est vrai qu'il y a quand même 4 à 500 adolescents qui se suicident par an en Franche-Comté. Il y en a beaucoup qui ont des problèmes de pathologies diverses dans tous les hôpitaux de la Franche-Comté. Je crois qu'il faudrait réfléchir au-delà de ce projet qui a une utilité ; mais c'est vrai qu'il y a aussi une dynamique pour les adolescents dans les autres hôpitaux. Ce qu'à dit M. ALZON est très vrai, mais c'est aussi vrai à Montbéliard, à Belfort, à Lons-le-Saunier qu'à Besançon. M. ALZON Il est bien évident que cette unité a une vocation régionale ; même si elle devra se situer à Besançon qui est quand même le point central et dans la mesure où la prise en charge médicale serait sous la responsabilité du service du Pr. BIZOUARD au CHU. En milieu rural, ne pensez-vous pas que la meilleure façon de lutter contre les inégalités serait d'abord de s'appuyer sur les structures déjà en place (médecins généralistes, pharmaciens, assistantes sociales...) en les optimisant? Réponse Cela a été un sujet de discussion bien entendu. Certains ont dit qu'il faut s'appuyer sur le généraliste, mais il n'y avait pas un consensus total là-dessus. C'est pour cela que quand on a rapporté, on a surtout insisté sur la polyvalence des acteurs. Mais il est certain qu'il y a les pharmaciens, les généralistes, les gens qui ne sont pas des professionnels de soins, les facteurs, les élus locaux qui ont une activité de proximité extrêmement importante. Nous avons discuté de tout cela dans le groupe 2. M. CAMELOT Simplement pour dire que le jury avait bien compris que réseau signifie s'appuyer sur l'existant et non une création exnihilo. La logique politique d'enveloppe sectorielle cloisonnée n'est-elle pas un obstacle au règlement des inégalités de santé, de soins ; compte tenu des chevauchements entre ambulatoire hospitalier et médico-social. L'hypothèse d'une enveloppe inter-sectorielle décidée nationalement n'est-elle pas envisageable? Elle serait dédiée aux priorités de santé publique régionales et nationales. M. GEFFROY Les enveloppes sectorielles ont été critiquées comme contribuant à une segmentation supplémentaire du système de santé. C'est vrai qu'aujourd'hui, nous avons dans notre système de santé, différents secteurs qui ne sont pas réglés de la même manière. C'est très bien d'envisager une enveloppe générale, mais comment aujourd'hui le faire en y intégrant des cliniques privées financées sur leur activité et les hôpitaux financés sur une dotation globale et la médecine ambulatoire financée sur leur activité. Je crois que le constat est vrai. On travaille sur des réseaux et sur une prise en charge globale du malade. Il est clair que le malade ne va pas rester segmenté dans les différentes structures de soins. Pour l'hospitalisation, nous avons 2 enveloppes : l'hospitalisation publique et privée et nous avons des systèmes de régulation différents.

Conférence Régionale de Santé 27 Je crois que la poussée vers les réseaux et la prise en charge dans ces différents secteurs peut traiter les maladies conjointement. C'est à nous régionalement, car je crois que la région est maintenant considérée comme un niveau de définition de politique de santé ; cette conférence en est le témoin ; c'est au niveau régional qu'il faut travailler sur ces interfaces. Je crois que les différents acteurs qui se situent notamment entre l'hospitalisation publique et privée aujourd'hui ce que l'on appelle en terme barbare la fongibilité des enveloppes, est quelque chose qui devra être gérée. Je pense qu'avec l'ambulatoire, c'est la même chose surtout dans une région où les alternatives à l'hospitalisation ne seront pas forcément poussées comme elles pourraient l'être et il y a certainement des économies sur l'enveloppe hospitalière qui pourront être prises en charge et relayées par des présences ambulatoires ; faut-il encore connaître exactement ce qu'il y a derrière ces enveloppes et comment elles se substituent. Notre premier travail est de dire qu'est-ce qu'il y a derrière ces enveloppes, connaissance de l'activité, évaluation de l'activité, évaluation des meilleures prises en charge par liaison ambulatoire, hospitalisation publique ou privée. Je crois que c'est le travail que nous devons faire aujourd'hui et c'est dans ce cadre-là peut-être, que nous pourrons parler d'une optimisation régionale des fonds à consacrer aux soins. Si effectivement entre les 3 enveloppes (sanitaire, ambulatoire, hospitalisation publique et privée) la fongibilité n'est pas aujourd'hui quelque chose de réel, elle existe entre le médico-social et le sanitaire. Encore tout récemment notre ministre nous l'a rappelé et nous a encouragé à la mettre en œuvre de façon à donner des réponses alternatives à l'hospitalisation, notamment. Ne risque-t-on pas de limiter les conférences à des débats entre spécialistes défendant leur seuls intérêts corporatistes? Est-il envisageable d'ouvrir les conférences aux usagers? Quels modes de participation concrète du public aux travaux de la conférence sont envisagés? Par quels vecteurs? Que de banalités et de constats évidents... l'imagination pour fédérer les structures et les professionnels de santé n'est-elle pas possible? Mme de BONNAY En ce qui concerne les mécanismes des conférences régionales et nationales de santé le diaporama d'accueil qui vous a été proposé, resituait le contexte. La conférence régionale de santé n'est pas une grand-messe unique ; c'est un travail qui a lieu évidemment en collectif une fois par an sur un thème qui est priorisé par le Haut Comité National de Santé Publique. Rappelons néanmoins la génèse de ces manifestations : En 1991, il y a eu une instance qui a été créée près du Gouvernement : le Haut Comité National de Santé Publique. Ce conseil a commencé a travailler. En 1994, il a élaboré une photographie de l'état de la santé de la population en France : 10 priorités ont été dégagées. Ce sont sur ces priorités qui émanent des constats régionaux que l'on doit aujourd'hui réfléchir. La conférence régionale de santé constitue un lieu privilégié de réponse de proximité par rapport aux questions des professionnels ciblés, mais aussi des usagers. Je vous rappelle que la composition des conférences comporte 4 collèges dont le 4ème est notamment celui des usagers.

Conférence Régionale de Santé 28 Cette conférence, ce matin a été réservée aux membres (comme indiqué dans le décret) qui ont planché sur la question depuis le mois de janvier en ateliers départementaux ; mais cet après-midi est bien une séance publique avec des invités. Tout un chacun, le citoyen qui passe dans la rue et qui a envie de participer aux débats pouvait venir. Donc ce n'est pas simplement une grand-messe entre professionnels. Je ne souhaite pas que cela puisse devenir un débat unique de professionnels et simplement entre connaisseurs. La conférence régionale de santé doit être et ce, dans toutes les régions de France, un lieu de débat démocratique et citoyen. Quant à enrichir les débats, c'est à vous de vous exprimer, par exemple comme le Docteur MAGNIN tout à l'heure dire "une inégalité de santé, c'est la non réponse à la toxicomanie dans notre région". C'est vrai ; il y a un seul centre aujourd'hui, le centre SOLEA, qui ne fonctionne pas sur cette réponse-là. C'est vrai, c'est une inégalité de santé! C'est à vous de le dire! Faites remonter la réponse du simple citoyen et non pas seulement celle du professionnel! M. LEREMBOURE, DDASS de Haute-Saône Je souhaite faire une toute petite précision sur la toxicomanie. Les services déconcentrés de l'etat avaient fait leur travail, comme l'a rappelé l'interlocuteur précédent, pour avoir des moyens concernant la prise en charge notamment de la méthadone, ou la création de centres de soins spécialisés en toxicomanie en Franche-Comté en 1997. Nous avons eu en 1997, sans doute car il y avait quelques personnalités politiques qui nous ont aidé pour cela, la totalité des dossiers que nous avions fait remonter auprès du ministère. Cela concernait : le centre de soins sur Besançon, le réseau/ville/hôpital sur Belfort et le centre méthadone sur Héricourt. En tant que DDASS de Haute-Saône, j'ai eu les crédits concernant le centre de méthadone d'héricourt dès 1997 : 200 000 F. Le problème c'est que le promoteur initial n'a pas voulu donner suite concernant 1997 et nous avons été amené à renvoyer cet argent au ministère. Nous avons quand même les crédits en année pleine sur 1998. En ce qui concerne l'intervention de l'etat en l'occurrence, elle était claire puisque nous avons eu des crédits. Je dois recevoir la semaine prochaine le Directeur de l'aire Urbaine 2000 pour faire avancer le dossier concernant le centre de méthadone d'héricourt et nous espérons très fortement, en ce qui concerne l'etat, que les partenaires associatifs et les collectivités locales se mobilisent effectivement pour que ce dossier qui devait aboutir en 1997, le soit effectivement dans le premier semestre 1998. Pensez-vous que seront prise en compte les différentes propositions de ce jour tendant à la réduction des inégalités de l'offre de soins, pour l'élaboration du SROS 2ème génération? M. GEFFROY Je ne peux que confirmer effectivement cette élaboration démocratique du plan. Je crois que je vous ai expliqué que nous avons à choisir un certain nombre de thèmes importants pour la Franche-Comté. C'est sur ces thèmes là que nous porterons l'action du schéma régional. Tout à l'heure, il a été évoqué le problème des adolescents en psychiatrie, qui est un domaine très certainement très intéressant, mais d'après l'ensemble des rapports, il y aura sur ce thème de la psychiatrie, des actions ciblées, cela est évident.

Conférence Régionale de Santé 29 Nous avons un ensemble de dossiers sur la cancérologie mais ce que je pense et je suis à l'écoute de manière très importante de cette conférence, c'est qu'apparaissent dans cette première phase d'élaboration, les difficultés, les problèmes (issus des professionnels, des usagers, des consommateurs) pour que l'on puisse choisir sur la Franche-Comté les thèmes prioritaires sur lesquels vont porter les solutions que nous devons donner en matière d'accès aux soins et à des soins de qualité. Les problèmes d'inégalité d'accès sont évidemment au cœ ur du processus d'élaboration du prochain SROS. Pour améliorer l'accessibilité aux soins ne faut-il pas imaginer de rapprocher les dispensateurs de soins des consommateurs, et non l'inverse comme on le voit souvent? M. ALZON Est-ce que cela veut dire qu'il faut que ce soit le médecin, le soignant, qui aille vers le patient et non pas comme aujourd'hui le patient qui aille vers le médecin? Autre réponse Faut-il sortir effectivement d'une centralisation sachant que les gens ont fréquemment beaucoup de difficultés, surtout dans les inégalités, à se déplacer? N'est-il pas aussi intéressant d'imaginer (ce qui existe dans certaines régions) de consultation avancée dans certains lieux? Plutôt que de décentraliser, ne vaut-il pas mieux centraliser? On pourrait imaginer aussi plutôt que le déplacement du consommateur de soins, le déplacement du dispensateur de soins. M. ALZON C'est effectivement à ce moment-là, faire en sorte d'avoir des consultations avancées. ex : dans des hôpitaux ou des lieux plus locaux, à partir de centres hospitaliers dont les médecins se déplaceraient pour assurer certains jours, une consultation en cardiologie et d'autres jours, une consultation d'autre chose ; ou voir éventuellement de la chirurgie programmée qui se ferait à partir de spécialistes du CHU ou de tel autre hôpital, dans des hôpitaux qui n'auraient pas d'équipe propre. M. GEFFROY Oui Je crois qu'il faut soigner au maximum à proximité. Il y a certainement des personnes du Jura qui vont se faire soigner à Besançon et qui pourraient se faire soigner sur place, mais avec des sécurités, avec une bonne cohérence régionale et avec des centres d'excellences. Le réseau, tout le monde en parle, et je crois qu'il faudra un jour et nous sommes en train de contribuer à le réaliser, que s'organisent des réseaux médicaux. L'exemple de la cancérologie est tout à fait intéressant : il y a aujourd'hui, surtout en oncologie médicale, des consultations avancées qui se font, et qui se font sur la base de protocoles de prise en charge qui ont été élaborés avec le service du CHU et les différents établissements. Les problèmes de l'insuffisance rénale relèvent aussi de ce discours. Je crois que nous avons le pouvoir de soigner plus à proximité ; il faut utiliser au maximum cette proximité et cette sécurité : les soignants, les structures de soins et les structures de santé doivent formaliser leur protocole de prise en charge et hiérarchiser les lieux de soins. Cela serait assassin de pouvoir prétendre que l'on peut tout soigner à proximité. Il faut donc organiser ceci et c'est dans cette organisation que l'on peut trouver à la fois une bonne optimisation de notre réseau de soins et aussi des soins de qualité à proximité.

Conférence Régionale de Santé 30 Mais cela passe par une exigence importante que les professionnels de soins, les structures de soins se parlent entre elles, passent des conventions médicales et puissent, sur la base de ces conventions, de ce protocole, aussi évaluer les prestations qui sont fournies aux malades. Cette dimension de réseaux hospitaliers est déjà un point essentiel et nous avons essayé de contribuer au niveau de l'arh, dans différentes disciplines, à "pousser" notamment par des modes de financement, cette démarche qui est essentielle pour l'égalité de la prise en charge au niveau de l'ensemble de la région. M. Jacques SEGUIN, de la mutuelle de France du Jura Quand M. le Directeur dit justement "pour l'efficacité, la sécurité, le soin" je crois que ce qui est important aussi, la synthèse des ateliers nous en a déjà dit un certain mot, c'est l'amélioration du régime obligatoire de la sécurité sociale (je crois que cela est un des points importants), qui doit améliorer le niveau de ses remboursements. Je crois que c'est la priorité de l'exclusion qui vient de là, des droits effectifs ouverts à la sécurité sociale. La deuxième partie de mon intervention concerne surtout, au niveau de l'etat, ce que M. le Préfet a dit en entrée la sécurité sociale en France à un moment donné a su faire un saut en 1945, et je crois qu'elle a besoin d'un nouveau saut aujourd'hui. On doit garantir le droit aux soins pour tous dans le cadre de la sécurité sociale et pour nous en tant que mutuelle de France, nous pensons que l'aide médicale n'a plus forcément une raison d'être. C'est un système complexe inégalitaire, puisque aujourd'hui, on arrive dans cette situation ; alors que si nous avions un bon régime de protection sociale, nous n'aurions pas besoin d'un système en parallèle comme l'aide médicale gratuite ou d'autres systèmes. Une autre discrimination qui est en train de se faire est celle qui est fondée sur les critères de santé. Il en a été question dans les synthèses, j'ai entendu aussi l'intervention de la sécurité sociale, des mutuelles de tous ces intervenants. Je crois qu'aussi aujourd'hui dans le domaine de contre-exclusion, ce sont tous les acteurs en terme de couverture qui interviennent (comme les assurances) de plus en plus et qui n'ont pas forcément les mêmes pratiques de solidarité. On peut voir arriver des méthodes comme les tests génétiques qui pourraient faire une sélection des personnes dans le risque. Je pense qu'il est important aussi de préciser cela contre l'exclusion. Que cela soit en précarité ou que l'on ait tel problème de maladie, l'essentiel est de ne pas être exclu du régime que l'on a aujourd'hui. Ma troisième réflexion porte sur le fait que je pense que nous avons tout un rôle à jouer entre sécurité sociale et mutualité. Je pense qu'en terme de proposition, pourquoi ne pas créer par le biais des mutuelles, un Financement mutualiste avec le potentiel qui existe au niveau des mutuelles, pour un fond national de mutualisation, justement pour que les gens ne soient pas exclus en terme de couverture sociale. Les conseils d'administration des caisses primaires d'assurance maladie et de la CRAM ont-ils une politique, par rapport aux problèmes évoqués aujourd'hui notamment l'accès aux soins, la prise en compte des RMIstes? M. PANIGEON, Président de l'urcam et de la CPAM de Besançon Je dois dire que j'ai pris beaucoup d'intérêt à tout ce qui s'est dit cet après-midi et j'ai pu voir qu'un certain nombre d'initiatives étaient effectivement des initiatives pleines de promesses. Par contre, dans notre position de caisse primaire, on nous tient un tout autre discours qui est : "actuellement l'assurance maladie n'est pas en équilibre, donc elle doit être équilibrée" ; il ne faut pas faire n'importe quoi. A ce titre, toutes les suggestions et initiatives qui vont être prises, doivent l'être dans cette gestion du risque, qu'il ne faut pas perdre de vue.

Conférence Régionale de Santé 31 Je suis tout à fait d'accord pour dire comme certains l'ont fait, qu'il faut utiliser ce qui existe ; il faut peut-être mieux l'utiliser, mais pourquoi vouloir créer tel ou tel autre niveau? Je suis rassuré car le Président CAMELOT a bien signifié qu'aujourd'hui le mot ex-nihilo n'était pas d'actualité, donc il n'y aura pas de nouvelle structure. Dans tous les problèmes que vous avez soulevés, nous suivons cela avec attention et nous apporterons tout notre intérêt aux solutions envisagées et encore une fois, dans le respect du risque. Parce que, vous venez de l'entendre à travers quelqu'un qui parle de la mutualité française, à travers le risque des assurances etc..., je dois dire que l'assurance maladie est la conjonction d'un certain nombre de participants : l'ensemble des assurés sociaux, l'ensemble du corps médical, l'ensemble du personnel des caisses. Toutes ces composantes doivent coopérer et négocier de telle sorte que l'assurance maladie reste ce qu'elle est. Si ces négociations et ces mises au point ne se font pas, c'est l'assurance maladie qui disparaîtra dans sa forme actuelle. Je souhaitais mettre en garde tous ceux qui réclamaient des moyens nouveaux et des structures nouvelles. Vous avez dit tout à l'heure que la conférence de santé était destinée à l'ensemble des usagers. Je vous signale que nous venons de tenir une séance publique : lors du conseil d'administration de la caisse primaire de Besançon qui représente 288 000 assurés sociaux, nous n'avons eu que 40 participants. Ne vous faites pas trop d'illusion sur la participation des usagers comme vous le disiez tout à l'heure. M. JOLY Nous vous demandions surtout si au sein de vos conseils, vous intégriez ces problématiques d'inégalités. M. PANIGEON Bien sûr que nous les intégrons, au même titre que tous les problèmes de prévention, de nouveaux et de meilleurs fonctionnements des caisses à travers la mise en place du système vital sésame etc. On n'est pas figé sur une position ; nous sommes ouverts à tous les problèmes qui malheureusement sont nombreux. Nous en sommes conscients. M. Jérôme BOILLOT, du CHRS Julienne Javel J'interviens à propos de la médecine ; principalement dans le fait que le corps médical s'intéresse à la clientèle en venant sur le lieu où vivent les gens. Il me paraît important pour des populations très marginalisées, que l'on se penche sur le problème du sens de soigner, qui n'est pas un comportement habituel chez les gens en grande exclusion, pour lesquels les préoccupations matérielles du quotidien ne leur permettent pas de s'intéresser à leur santé physique, mentale... Aujourd'hui, il y a un développement de pratiques nouvelles qui permettent d'appréhender des populations là où elles sont, dans un caractère un peu spécialisé, que je pourrais qualifier de médecine sociale, adaptée aux personnes en difficultés. Tout à l'heure on disait qu'il y a peut-être un risque de ghetto. Je crois qu'il y a surtout une nécessité de pouvoir réinscrire les personnes dans une trajectoire, un parcours qui leur permettent à un moment donné, de se sentir des citoyens ; et que cela ne se décrète pas par simplement une volonté, mais surtout par des actions qui se répètent qui amènent les gens petit à petit à réutiliser des mécaniques de tout un chacun. Pour une intervention spécialisée d'un médecin pendant une heure, ou plusieurs fois une heure, il faut aussi qu'il y ait derrière un travail de partenaires, des travailleurs sociaux qui vont œuvrer quotidiennement avec les personnes pour les amener à la consultation, pour les amener aussi à ce qu'ils tiennent compte des prescriptions qui leur sont faites.

Conférence Régionale de Santé 32 L'Etat a-t-il pris conscience de l'inquiétante diminution du nombre des médecins spécialistes formés? Cette diminution ne peut-elle accroître l'inégalité de distribution de certains soins médicaux, psychiatriques entre autres? M. GEFFROY Il y a effectivement des difficultés dans la démographie de certains spécialistes, hospitaliers notamment psychiatres, anesthésistes, un certain nombre de spécialistes médicaux, que l'on retrouve difficilement dans un certain nombre d'hôpitaux. Il y a aussi le fait que les médecins généralistes souhaitent travailler en équipe et le fait d'être isolé n'est pas toujours facile lorsqu'il y a des contraintes importantes de gardes, d'astreintes... Il y a effectivement, notamment pour le travail de proximité, un vrai problème qui est dans les difficultés que certains spécialistes ne sont pas disponibles au moment même où les problèmes d'accès aux soins dans ces spécialités sont essentielles et au moment où les règles de sécurité, de qualité, sont en train d'être de plus en plus rigoureuses. Elles font appel de plus en plus à certains de ces spécialistes. Nous avons de véritables difficultés dans ce domaine. Je sais qu'il y a aujourd'hui des réflexions sur l'évolution du statut des médecins hospitaliers, sur l'évolution de la formation qui est un domaine important. Mais il y a effectivement dans ce domaine, un véritable problème d'inégalité dans certains secteurs, pour avoir des médecins spécialistes, qui sont pourtant essentiels à la survie quelquefois des hôpitaux de proximité. Ces hôpitaux de proximité sont très fragilisés par la faiblesse des équipes dans certains domaines, tels que la chirurgie, la psychiatrie. Nous avons des postes qui sont libres à l'hôpital et qui ne peuvent pas être pourvus. Le mal-être étant responsable d'un grand nombre de problèmes de santé, le non-remboursement des cotisations auprès d'un psychologue n'est-il pas un facteur d'inégalité en matière de santé? Réponse Il est vrai que les prescriptions sont remboursées dans le cadre médico-hospitalier, mais pas en secteur libéral. M. le Dr GOGUET, de ]'Agence ]Régionale de l'hospitalisation On a parlé de plusieurs catégories de population à privilégier, comme les exclus, les démunis, les toxicomanes. Mme de BONNAY a par ailleurs posé 2 principes fondamentaux : l'un qui est un principe d'éthique sur la dignité de la personne humaine et le respect des droits de l'homme ; l'autre sur un problème d'accessibilité des soins. Or, il y a un rôle privilégié de difficulté à l'accès aux soins : c'est l'accès aux soins en fin de vie. L'ARH et les hôpitaux, plus les libéraux, ont déjà mis en place un certain nombre de structures. L'ARH a privilégié le financement dans le cadre de ses projets de financement de réseau : le réseau de soins palliatifs. C'est un réseau qui a déjà commencé à Besançon. Il couvre également Pontarlier, Belfort, Montbéliard, Vesoul, Lure, Luxeuil et le Jura. Ce réseau mériterait le soutien du jury de la conférence régionale de santé ; parce qu'il est actuellement en train de soumettre son projet à une commission importante : la commission SOUBIE. Cette question rejoint la question posée précédemment sur la possibilité d'une enveloppe supra-sectorielle, c'est-à-dire qui dépasse tous ces secteurs et qui améliorerait bien des choses en dédiant ses financements à la santé publique, nationale et régionale.

Conférence Régionale de Santé 33 M. AUBRY Une équipe mobile fonctionne effectivement à Besançon depuis un an ou deux. Des équipes vont se monter en Haute- Saône et à Pontarlier. Des équipes existent depuis 6 mois environ dans le Jura. Par contre à Belfort-Montbéliard, nous sommes un peu en ralentissement. La politique de santé actuelle est à la diminution des dépenses de santé, à la fermeture de certains centres de soins et au regroupement du matériel. Les actions proposées par les ateliers ne vont-elles pas à l'encontre de cette politique de santé? M. GEFFROY Je ne sais pas si la politique est à la diminution. Je pense qu'elle n'est pas à la diminution des dépenses de santé, c'est un phénomène économique important ; elle est à l'optimisation et à la meilleure utilisation des fonds. Elle est à une meilleure utilisation dans les régions qui sont plus ou moins sous-dotées et la Franche-Comté n'en fait pas partie. Il y a quand même nécessité d'optimiser un certain nombre de dépenses, d'offres, pour pouvoir améliorer également l'accès aux soins. Je vous signale qu'en matière de soins, les technologies offertes évoluent de plus en plus. Elles ne sont pas toujours en terrine de substitution. Il y a effectivement des accès aux soins qui sont aussi des accès aux nouvelles technologies évaluées. C'est une dimension qui est très importante de l'égalité d'accès. Je pense que ce n'est pas la diminution des dépenses de santé, mais une meilleure utilisation et la déclaration des ministres, hier, montre notamment en Franche-Comté, que l'accent n'est pas mis sur la fermeture des structures de soins mais sur la meilleure utilisation, la meilleure complémentarité, les meilleures collaborations des structures dans un objectif qui n'est pas de faire vivre des structures pour les faire vivre, mais qu'elles s'adaptent aux besoins de la population, aux nouvelles prises en charge et aux attentes de la population. Je crois que c'est le véritable défi : améliorer avec les moyens dédiés aux soins, cette prise en charge et accéder aux nouvelles technologies par une meilleure utilisation du réseau actuel. M. André MAGNIN, du service médical de Besançon Je voudrais tout d'abord revenir sur l'inégalité géographique. Je considère avec un certain bon sens, qu'il vaut mieux se casser la jambe en bas des pistes de ski de Jougne qu'en plein désert ; qu'il vaut mieux se casser la jambe devant la porte du CHU que devant la porte de certains autres hôpitaux que je ne nommerai pas. Ma deuxième réflexion porte sur la remise en cause du système libéral. Il faut en avoir conscience. Le système libéral actuel des soins : premièrement je vous défie de trouver un psychiatre en dehors d'une grande ville ; deuxièmement je vous défie à Besançon en parlant d'exclusion de trouver une gynécologue qui ne soit pas de secteur 2. Or sachez que le remboursement de la caisse est ce qu'il est. Par définition, dès l'instant où vous avez quelqu'un en secteur 2, la différence est en plus à votre charge. Avez-vous réfléchi aux problèmes de la sectorisation psychiatrique qui fait qu'un malade habitant Pont de Roide est hospitalisé non à Montbéliard, mais à Novillars? Le suivi ambulatoire n'est dans ce cas précis pas envisageable. Ne peut-on rééquilibrer géographiquement ce découpage?

Conférence Régionale de Santé 34 M. AUBRY La redéfinition des secteurs est prévue et devrait se faire dans les mois qui viennent de façon beaucoup plus adaptée, c'est-à-dire que les gens autour de Montbéliard iront à Montbéliard et non plus à Novillars. M. GEFFROY Une réflexion dans ce domaine, pilotée par M. HERVIER, se fera en concertation et je ne peux pas entrer en ce moment dans la discussion qui me mènerait trop loin. Je n'ai pas tous les éléments. Il y a effectivement en cours, une démarche de planification psychiatrique régionale, dans laquelle l'ensemble des personnels seront associés. Serait-il judicieux pour prévenir les multiples troubles psychiques de l'enfant, de l'adolescent, de prendre en compte toute la période de périnatalité, par une réflexion encore plus pointue de tous les professionnels de santé? ex : création d'un service de maternologie. Mme de BONNAY L'Etat finance à nouveau cette année, pour la Franche-Comté, des actions du plan périnatalité. C'est un plan triennal qui a déjà été mis en place en 1995, sous l'impulsion de la commission régionale de la naissance et qui va être réactualisé cette année à nouveau pour 3 ans. M. GEFFROY La création ex-nihilo d'un service ne me paraît pas forcément aller dans le sens de l'histoire. Par contre sur la réflexion sur la périnatalité avec des indicateurs et une véritable référence, je crois que là nous avons un chantier important. Dans le cadre de notre réflexion sur le SROS, cette réflexion sur la périnatalité a été relancée notamment dans le contexte aujourd'hui des normes sur les maternités et sur la prise en charge des grossesses difficiles. Je crois que c'est plutôt dans ce type de réflexion qu'il faut situer cette recommandation, mais pas de créer immédiatement un nouveau service. Les disciplines aujourd'hui doivent pouvoir être travaillées de manière interdisciplinaire et c'est plus un enrichissement qu'une segmentation d'activité. Qu'il y ait des spécialistes, certainement ; mais ils peuvent très bien s'exprimer dans une réflexion commune sur la prise en charge générale de la périnatalité. M. ROBERT Je vois l'heure qui tourne et je m'attendais à quelques mots clés que je n'ai pas entendu : aménagement et développement du territoire. Lorsque l'on parle de difficultés d'accès au niveau géographique, quand on souhaite qu'il y ait une proximité de soins, que l'on veut travailler en réseau ; tout ceci s'inscrit dans une approche de développement et d'aménagement du territoire. Or vous savez peut-être, Mesdames et Messieurs, qu'actuellement il y a une grande réflexion pour une nouvelle loi d'orientation et de développement du territoire ; il y a une réflexion aussi sur les schémas régionaux d'aménagement et de développement du territoire et sur la mise en place de développement de schémas de services, qui seraient en mesure de prendre en compte certaines des préoccupations que nous avons entendues.

Conférence Régionale de Santé 35 M. GUEANT, Préfet de Région Le prochain contrat de plan, les nouvelles réflexions qui vont se mettre en œuvre pour l'aménagement du territoire, reposent en particulier sur une logique de territoire ; c'est-à-dire de solidarité sur un ensemble de communes qui ont la capacité de mettre en œuvre des services de proximité. Je crois que cela nous rapproche beaucoup de cet espoir qui a été formulé à de nombreuses reprises au cours de cette réunion : de voir se développer des réseaux. Il est clair que l'on ne peut pas faire tout sur n'importe quel territoire et plusieurs intervenants ont souligné l'inégalité de fait dans l'accès à un certain nombre de services, qui existent entre le monde citadin et le monde rural. Le monde rural peut aussi avoir une taille critique. Il peut aussi bien avoir un certain type de relations avec le monde citadin et avec des établissements qui offrent toute la gamme de services que nous sommes en droit d'attendre. Je crois que c'est une réflexion que nous devons avoir à l'esprit parce qu'il y a dans cette région, comme dans d'autres, des progrès à faire, de solidarités inter-communales et c'est aussi, nous le constatons, un enjeu de santé. Je souhaite m'exprimer en tant que citoyen bien qu'étant membre du jury. Je crois que l'on est passé un petit peu vite sur la remarque sur la prise en charge d'une consultation de psychologue. Dans le domaine des inégalités, il faut quand même observer que pour les jeunes adolescents ou même les jeunes tout court (18-30 ans), il est plus facile d'aller consulter un psychologue que d'aller consulter un psychiatre. On va voir un psychiatre quand on est malade, on va voir un psychologue quand on a des problèmes. Ce n'est pas tout à fait la même démarche. Je crois que s'il est de tradition de se payer soi-même sa psychothérapie, cela est plus facile quand on a plus de 30 ans et que l'on est inséré dans le marché du travail, que lorsque l'on est jeune adolescent ou jeune étudiant ou jeune professionnel. Je crois que cette question qui a été posée n'appelle pas une réponse immédiate, mais elle appelle une réflexion sur une réalité qui ne fait pas partie des inégalités. M. ALZON C'est vrai qu'il est difficile dans notre société judéo-chrétienne d'aller voir le psychiatre. Aujourd'hui les gens ne vont pas volontiers, facilement, voir le psychiatre. Faut-il tomber dans ce que j'appellerais l'outrance anglo-saxonne où l'on va voir son psychiatre comme on va chez le boucher? Il y a probablement un équilibre à trouver. Je pense que l'on est profondément marqué par le poids du passé ; cela demande je crois une évolution. Quand on aura réussi à suffisamment banaliser le recours au psychiatre, à ce moment-là ce sera plus facile. M. SUSINI Je suis tout à fait d'accord avec ce que vous venez de dire ; il y a bien un problème culturel. Néanmoins par rapport à des jeunes de 16 à 30 ans, il y a une démarche qui est possible. Il est plus facile d'aller consulter un masseur-kinésithérapeute quand on est envoyé par son médecin, qu'un psychologue. Cela me semble poser un réel problème.

Conférence Régionale de Santé 36 Juste un petit point : il y avait un accord entre le CMPP et la MNEF, il a été dénoncé pour des raisons que j'ignore, actuellement un étudiant ne peut pas consulter en CMPP. Par rapport à la fongibilité des enveloppes entre sanitaire et médico-social encouragées dans certains cas par le ministère, qu'en est-il de l'inégalité de moyens entre la cure médicale liée aux autorisations financées et les unités de soins de longue durée en Franche-Comté? M. ALZON Comme vous le savez en Franche-Comté, il y a un certain nombre de lits de structure médicale autorisés, passés en CROSS avec un avis favorable, mais qui n'ont pas été financés. J'y ajouterais d'ailleurs les services de soins infirmiers à domicile pour lesquels un certain nombre d'autorisations ont été données et qui n'ont pas pour le moment du moins été suivies d'effets. Vous n'ignorez pas non plus que la loi sur la prestation spécifique dépendance (PSD) avait prévu que les lits et les services de soins infirmiers à domicile qui avaient été déposés en comité régional d'organisation sanitaire et sociale avant le 1er avril 1997 et qui avaient reçus un avis favorable du comité régional d'organisation sanitaire et sociale, seraient financés sur 1997 et 1998. Je crois que le Gouvernement à ce moment-là avait un peu sous-estimé le nombre de lits et cela devrait être 1997-1998- 1999, donc cette année, on nous l'a annoncé comme imminent, l'attribution d'un certain nombre de moyens au titre de 1998. En principe fin 1999, ces lits et places non autorisés et non financés devraient être résorbés et ensuite on se trouvera dans un autre contexte puisque nous aurons un autre système de tarification en ce qui concerne les maisons de retraite avec la prestation dépendance. M. Jérôme BOILLOT, association Javel à CHALEZEUI,E On a pas mal discuté sur les choses à créer, sur des évolutions souhaitables, je voulais donner un petit avis sur un certain nombre de choses que j'aimerais voir disparaître. Depuis un certain temps, on voit des appels d'offre à candidatures, pour postuler sur des actions financées. On reçoit un papier et il faut généralement répondre dans les 10 jours. Quand on répond, on se trouve avec dans le meilleur des cas un financement qui est rogné sur la proposition que l'on a faite et au bout de 6 mois de fonctionnement, l'opération doit s'arrêter faute de financement. Par exemple en ce moment, il y a un appel qui vient d'être lancé sur les problèmes liés à l'alcoolisme ; il faut répondre pour le 10 avril. On a été averti la semaine passée. Sur une action d'intervention de médecin dans un CHRS, on a demandé un financement pour une opération qui a été admise pour la moitié du temps qui était prévu (6 mois) et j'ai appris la semaine dernière qu'elle ne serait probablement pas reconduite car il n'y aura pas de financement. M. ALZON Qu'est-ce que vous voulez voir disparaître : le système des appels d'offre ou le fait qu'on vous laisse très peu de temps pour y répondre? Si c'est très peu de temps pour y répondre, je souscris tout à fait à ce que vous venez de dire, et là je me retournerais vers les représentants du ministère qui sont présents dans la salle. Effectivement, les appels d'offre auront des réponses de meilleures qualités si nos partenaires ont le temps de se concerter, de travailler en réseau. On ne peut pas à la fois vouloir promouvoir les réseaux et faire en sorte que les gens n'aient pas le temps de les installer.

Conférence Régionale de Santé 37 Maintenant quant au système des appels d'offre, souhaitez-vous voir disparaître ce système? M. BOILLOT Ce système quand c'est un appel à innovation est intéressant. Sur le temps de réponse, cela est un problème. Sur la réponse à l'appel d'offre le problème qui se pose est la pérennité de l'action. Quand on nous répond favorablement, cela veut dire que l'action est crédible ; si c'est pour ne pas la financer au bout de 6 mois, à quoi sert-elle? A faire croire que l'on peut faire des choses alors que l'on ne les fait pas? M. ALZON Le système des appels d'offre, à mon avis, a un gros avantage quand même : il permet au promoteur de répondre à quelque chose où il y a un cahier des charges connu de tous ; alors qu'avant cela se faisait souvent "en catimini". Quelqu'un prenait un dossier, si possible avec l'appui d'un politique ; le dossier n'était pas forcément le meilleur qui aurait pu surgir dans la région mais il était bien piloté et on n'avait pas obligatoirement la meilleure réponse à la question posée. Je crois que le système de l'appel d'offre a au moins cette vertu-là ; même s'il est imparfait.

Conférence Régionale de Santé 38 12. CONCLUSIONS DEFINITIVES DU JURY 1998 Monsieur le Professeur Gabriel CAMELOT, Président du Jury Après la collecte de données et le travail des ateliers dans les quatre départements de la région (perception des inégalités de santé, des inégalités de soins - personnes concernées par des problèmes d'accès aux soins et quelles solutions? - conditions prioritaires pour améliorer l'accès aux soins des personnes en difficulté indicateurs d'évaluation pour les actions de lutte contre les inégalités de soins), après la réflexion des ateliers de ce jour, les exposés et les débats de la Conférence, le jury avait à répondre aux deux questions suivantes : - Quelles sont les inégalités de santé constatées en Franche-Comté? - Quelles sont les propositions de corrections de ces inégalités? 1. Les inégalités de santé? celles liées à la géographie notre région à prédominance rurale : - isolement des personnes dans le milieu rural - faiblesse des effectifs et répartition inégale de certains professionnels de santé et d'action sociale. celles liées à différentes populations : - difficultés socio-économiques : revenus "limites" (personnes avec couverture maladie de base mais sans les moyens d'une complémentaire) ; les chômeurs ; les RMIStes - difficultés socioculturelles : personnes âgées ; sans abri, marginaux ; toxicomanes ; enfants et jeunes, migrants. celles liées aux professionnels sociaux et de santé : - complexité des structures et insuffisance de coordination - sous-information sur les compétences des médecins et des établissements de santé - culture de prévention peu développée - prédominance de médecins de secteur II chez certains spécialistes et certains départements - insuffisance de formations à la santé publique. 2. Quelles propositions de correction? l'aménagement du territoire : - meilleure utilisation des indicateurs sanitaires existants - élaboration du SROS de deuxième génération pour une meilleure répartition de l'offre de soins - développement de réseaux de prévention et de soins - consultations spécialisées avancées aide aux populations en difficulté : - prévention vis-à-vis des enfants et adolescents - assurance maladie universelle et couverture complémentaire pour les revenus "limites", avec au besoin application du tiers-payant - éducation à la santé - participation et ré-implication des personnes dans la prise en charge de leur propre santé - expression des besoins et adaptation des réponses.

Conférence Régionale de Santé 39 amélioration de l'offre sociale et sanitaire : - rééquilibrage des moyens entre le préventif et le curatif et formation des professionnels à la prévention - adapter l'accueil des personnes : guichet "administratif" unique et accueil médical aménagé - incitation à une meilleure répartition des professionnels et de leur secteur de tarification - implication des médecins (libéraux et autres) et des autres professionnels sanitaires et sociaux dans des réseaux coordonnés. Le jury rappelle enfin que les priorités émises par les Conférences Régionales de Santé en 1996 et 1997 doivent faire l'objet d'actions poursuivies et évaluées.