DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE Comité scientifique
ASPECTS ÉPIDÉMIO-MÉDICO-ÉCONOMIQUES Une des principales causes de décès dans le monde, malgré d importants progrès depuis 1990 : taux de mortalité diminué d un peu plus d un tiers. Déficits de financement de près de 1 milliard $US pour 2012. Diagnostic et traitement en cas de multirésistance (MR) très problématiques. En 2010, dépistage de la tuberculose MR concernant moins de 5 % des nouveaux patients et des patients déjà traités. France : Faible incidence : 5 512 cas de tuberculose (TBK) notifiés en 2004 (dont 452 enfants 15 ans), soit 9,2 cas déclarés/100 000 hab. en métropole, inhomogènes selon régions et populations. En baisse dès 2005 avec 5374 cas, soit 8.9 cas déclarés/100 000 hab.. Surtout Île-de-France et Guyane avec taux d incidence triplé (respectivement de 20,8 et 32,5/100 000 hab.). À Paris, incidence de la tuberculose-maladie (TM) = 23,6 cas/100 000 hab. en 2009. Viennent ensuite Provence-Alpes-Côte d Azur et Rhône-Alpes Taux de mortalité en baisse : 1.8 (1990), 1.4 (1995) et 1/100 000 hab. (2003) Taux de multirésistance stable malgré une en 2002 : prévalence > 1 % pour la première fois depuis 10 ans (1,4 %). Groupes à risque : essentiellement migrants en provenance de pays à forte prévalence, personnes sans domicile fixe, personnes âgées, détenus, contexte morbide particulier (incidence particulièrement élevée des toxicomanies, de l alcoolisme et de la coinfection VIH) Plan de lutte contre la tuberculose mis en place en 2007 à l échelle nationale
TUBERCULOSE MALADIE, INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE Bacille Mycobacterium du complexe tuberculosis, contagieuse principalement par voie aérienne et se transmettant de personne à personne. Forme pulmonaire prédominante (71,5 % des cas en 2004), tous les organes pouvant être touchés. Distinguer infection et maladie : Infection tuberculeuse latente (ITL) : Après exposition, infection d un certain nombre de personnes, sans signes cliniques, ni contagiosité, avec radio de thorax normale : survie de Mycobacterium tuberculosis à l état latent dans l organisme ; Tuberculose maladie (TM) : environ 10 % vont secondairement développer la maladie (la majorité dans les premières années suivant l infection), avec signes cliniques et/ou radiologiques, et contagiosité pour les formes pulmonaires et, dans certains cas, certaines autres formes respiratoires (ORL) de la maladie. Tout cas de tuberculose maladie doit déclencher une enquête à la recherche des sujets-contacts, afin qu ils bénéficient d un dépistage, réalisé par les CLAT et déclenché par la procédure de signalement immédiat Dépistage : TM secondaires : 1 % environ des sujets concernés ITL : 20 % environ des sujets concernés
SUJET CONTACT Etendre le dépistage aux cercles 2 et 3 en fonction du nombre de primo-infections tuberculeuses (PIT) récentes trouvées dans le cercle et/ou de la présence de personnes particulièrement vulnérables dans d'autres cercles (HIV). Si cas-index avec examen de crachat positif à l'examen direct, le risque de trouver un autre sujet infecté est de : 20,2 % dans le cercle 1 (pas toujours même souche pas toujours contamination) 3,7 % dans le cercle 2 0,3 % dans le cercle 3 Procéder en cercles concentriques autour du cas Cercle 1 : Contacts étroits : personnes habitant sous le même toit ou personnes partageant la même pièce pendant de nombreuses heures par jour (famille, école, travail) Cercle 2 : Contacts réguliers : personnes partageant régulièrement le même lieu fermé Cercle 3 : Contacts occasionnels : personnes partageant à l'occasion le même lieu fermé Contact École Entreprise Prison Étroit Régulier Élèves (professeur) de la même classe Fréquentant régulièrement le même gymnase ou la même cantine Partageant le même bureau Partageant régulièrement ses repas avec le cas Partageant la même cellule Fréquentant régulièrement le même atelier Occasionnel Autres Autres Autres
Cas particulier : dépistage autour d'un cas en milieu de soin Personnel exposé : médecine du travail Patients exposés o Evaluer le niveau de risque : apprécier la durée d'exposition par l'interrogatoire du personnel et de l'encadrement ; chercher à définir un temps de présence cumulé du personnel auprès des patients-contacts ; engager la démarche de prévention à partir à partir d'une heure de temps cumulé de contact o Informer les patients-contacts, leur médecin traitant et le Centre de Lutte Anti- Tuberculeuse
CENTRES DE LUTTE ACTIVE CONTRE LA TUBERCULOSE CLAT : service départemental mis en place par les Conseils Généraux pour contrôler la transmission de la TBK et réaliser des investigations autour d un cas, qui est signalé à l ARS : dépistage de cas secondaires, identification du contaminateur. Missions : 1. Prévention individuelle, collective et sociale de la TBK pour réduire morbidité, mortalité, transmission de l infection, risque de résistance aux traitements (TRT) et poids économique et social. 2. Dépistage ciblé de la TBK dans les groupes à risque (écoles, entreprises, maisons de retraites, habitats collectifs, demandeurs d asile, foyers d accueil, maison d arrêt..) 3. Prise en charge médico-sociale : délivrance gratuite des antibiotiques (art. L220 du code de la Santé Publique loi de 1994), de préférence aux personnes en situation de fragilité voire de très grande précarité, évitant ainsi l interruption du TRT préjudiciable au malade, pouvant favoriser par ailleurs l émergence de souches résistantes dans la communauté : surveille le TRT et accompagne le patient tout au long des 6 mois de TRT. identifie et suit les sujets contacts : diagnostic et TRT des infections, dépistage et diagnostic précoce des TBK. vaccine par le BCG initie le dispositif d alerte et d urgence si épidémie ou cas contagieux en collectivité effectue la surveillance épidémiologique approfondie de la population locale pour conduire et évaluer la politique de lutte antituberculeuse, en liaison avec l ARS. Constitution : équipe pluridisciplinaire (médecins spécialisés en TBK et infirmières) Liste disponible sur le site de la Société de Pneumologie de Langue Française www.splf.org/
FACTEURS DE RISQUES Risque de développer une TM après ITL : fonction du délai par rapport à la contamination, de l âge et de l état immunitaire de la personne infectée : environ 5 à 10 % pour un adulte, le plus souvent dans les 2 ans qui suivent l infection moins de 2 % pour un adulte immunocompétent infecté il y a plus de 10 ans 40 % pour un enfant âgé de moins de 5 ans ou un sujet immunodéprimé (toutes causes confondues) Evaluer la contagiosité : Facteurs de risque de contagiosité o Site anatomique : larynx, poumon, plèvre par extension o Examen direct de l'expectoration, positif ; à un moindre degré, sujets à cultures positives o Imagerie : caverne visible à la radiographie du thorax o Clinique : toux ; chant ; niveau de socialisation (fréquence des contacts) o Age : contagion rare à partir d'enfants < 10 ans o Durée de la phase de négativation sous traitement Identifier les sujets contacts à dépister, classés en fonction de l étroitesse du contact (étroit, régulier, occasionnel)
DIAGNOSTIC CLINIQUE ET EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DE L ILT ET LA TM Dépistage de la TM : radiographie pulmonaire = examen de référence. Diagnostic de certitude microbiologique : examen cytobactériologique des crachats (ECBC) sur 3 jours consécutifs avec examen direct et mise en culture ; Si expectorations difficiles : examen du liquide gastrique avec prélèvement par BK tubage (cf. spécialiste) ; en cas de négativité de 3 prélèvements : fibroscopie bronchique (cf. spécialiste). NB : toute atteinte respiratoire (pulmonaire, pleurale, ORL) est potentiellement contagieuse même si les formes les plus contagieuses sont celles avec présence de bacilles à l examen microscopique direct des prélèvements pulmonaires. En cas de suspicion de forme extra-pulmonaire, réaliser d autres examens et des prélèvements bactériologiques orientés (cf. spécialiste). Dépistage d une ITL : impossible à diagnostiquer avec certitude ou à dater par tests tuberculiniques et tests de libération de l interféron.
Informer le patient sur sa maladie* (et sa contagiosité notamment) et la nécessité de dépister son entourage par l enquête (entourage social, amical, professionnel, etc.). Démarche éducative et observance en pratique : Permettre au patient de poser toutes les questions qu il souhaite et d exprimer son point de vue. Explorer ses représentations de la maladie, son contexte socioprofessionnel et familial, ses connaissances sur les modalités de la transmission des bacilles tuberculeux et sa prévention, explorer l acceptabilité et l adhésion au traitement. Utiliser des formes combinées d antibiotiques pour simplifier l administration du traitement. Si nécessaire, avoir recours à un traducteur pour s assurer de la bonne compréhension des informations données et faciliter l échange, faire le point sur ce qui a été compris. ISM Interprétariat [www.ism-interpretariat.com]. Programmer des consultations de suivi pour réévaluer régulièrement la situation. Pour information Guide patient ALD «La prise en charge de votre maladie, la tuberculose» disponible sur le site Internet de la Haute Autorité de santé [www.has-sante.fr]. InPES :«Livrets de santé bilingue» du Comede** (22 langues disponibles) [www.inpes.sante.fr], rubrique catalogue, thème «multi thématique», population «migrants». * L information du patient est obligatoire pour une maladie exposant les tiers à un risque de contamination selon la loi n 2002-303 du 4 mars 2002. ** Comité médical pour les exilés
VACCINATION, IDR ET INTERFÉRON * Professions de caractère sanitaire : Aides-soignants ; Ambulanciers ; Audio-prothésistes ; Auxiliaires de puériculture ; Ergothérapeutes ; Infirmiers et infirmières ; Manipulateurs d'électro-radiologie médicale ; Masseurs-kinésithérapeutes ; Orthophonistes ; Orthoptistes ; Pédicures-podologues ; Psychomotriciens ; Techniciens d'analyses biologiques ; Professions de caractère social : Aides médico-psychologiques ; Animateurs socio-éducatifs ; Assistants de service social ; Conseillers en économie sociale et familiale ; Educateurs de jeunes enfants ; Educateurs spécialisés ; Educateurs techniques spécialisés ; Moniteurséducateurs ; Techniciens de l'intervention sociale et familiale. VACCINATION : Suspension de l obligation vaccinale durant l été 2007 en population générale Encore obligatoire selon l article R3112-1 C et R3112-2 du code de la santé publique, pour : étudiants en médecine, en chirurgie dentaire et en pharmacie, étudiants sages-femmes et personnes inscrites dans les écoles et établissements préparant à certaines professions de caractère sanitaire ou social ou certains professionnels* (sur seule présentation d un certificat de vaccination aussi ancien soit-il ou une cicatrice) Vaccination par le BCG encore fortement recommandée pour tous les enfants âgés de moins de 15 ans potentiellement exposés, donc pour tous les enfants vivant en région Ile-de-France et en Guyane, quelles que soient les conditions de vie Objectif prioritaire : limiter le risque de survenue de forme grave de TM chez les enfants en bas âge : miliaire tuberculose et méningite tuberculeuse En pratique : l effectuer sans test tuberculinique préalable chez l enfant de moins de 12 semaines en l absence de contage identifié. Faire un test tuberculinique après 12 semaines pour éliminer une ITL
Circulaire n DGS/RI1/ 2007/318 du 14 août 2007 relative à la suspension de l obligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents et signée du Directeur générale de la santé Didier Houssin : «Il n y a plus lieu d exiger la vaccination BCG pour l inscription 1. des enfants de moins de 6 ans accueillis : dans les établissements services et centres mentionnés dans l article L2324-1 du code de la santé publique dans les écoles maternelles chez les assistantes maternelles ; dans les pouponnières et maisons d enfants à caractère sanitaire dans les établissements et services sociaux et médicaux-sociaux ; 2- des enfants de plus de 6 ans, des adolescents et des jeunes adultes qui fréquentent des établissements : du premier et du second degré ; mentionnés aux 1, 2, 3 et 4 de l article L312-1 du code de l action sociale et des familles.»
VACCINATION, IDR ET INTERFÉRON Détection de la production d interféron-gamma (Quantiferon ou T-SPOT TB ) : test interféron actuellement non remboursé, autorisé par la Haute Autorité de santé depuis le 13 décembre 2006 utilisé par certaines structures (mais rarement utilisé en médecine de ville), pour le dépistage et le diagnostic de l infection tuberculeuse latente (ITL) pour les sujets contacts de plus de 15 ans : enquête autour d un cas de tuberculose, embauche des professionnels soumis à l obligation vaccinale, aide au diagnostic des formes de tuberculoses extrapulmonaires avant mise en route d un traitement par anti-tnfα (action l activité biologique du facteur de nécrose tumorale alpha, majorant le risque d évolution vers la TM en cas d ITL) Examen non soumis aux aléas de réalisation et de lecture de l IDR, permettant par ailleurs de faire la différence entre infection par Mycobacterium tuberculosis et la réaction induite par la vaccination par le BCG. Pour en savoir plus, consulter le site Internet de la HAS [www.has-sante.fr] Avant instauration d un traitement par anti-tnf alpha : pratiquer une radiographie pulmonaire et un test immunologique, en complément d une consultation médicale, pour éliminer une TM et une ITL.
DÉPISTAGE ACTIF Dépistage des migrants récents (en France depuis moins de 2 ans) âgés de : moins de 15 ans : test tuberculinique à la recherche d une ITL. Si positif : radiographie pulmonaire pour éliminer une TM plus de 15 ans : ne rechercher que des signes évocateurs de TM, avec radiographie pulmonaire en plus d une consultation médicale Dépistage des sujets contacts d un cas de TM contagieux, avec enquête d entourage pour la majorité des cas les plus contagieux pour identifier les sujets contacts à dépister, et diagnostiquer les TM secondaires et les ITL Dépistage dans le cadre d un exercice professionnel (P) : radiographie pulmonaire et test immunologique à l embauche pour éliminer une TM et avoir un test de référence, avec surveillance plus ou moins rapprochée suivant le niveau d exposition Risque de transmission soigné/soignant : P occupant un poste impliquant une exposition potentielle à des cas de TM (professions médicales, paramédicales, sociales, etc.) Risque de transmission soignant/soigné : P travaillant au contact de sujets potentiellement à risque de TM en cas d infection (ex : assistantes maternelles/enfants 5 ans) Dépistage radiologique au sein de populations fréquemment atteintes : principalement personnes vivant en foyers de travailleurs migrants et/ou en situation de grande précarité, en complément des enquêtes autour des cas de TM contagieux (Plan national de lutte contre la tuberculose, organisé dans certains départements) = radiographie pulmonaire pour rechercher une TM. Recherche de l ITL non recommandée compte tenu de l âge des sujets, du pourcentage important de sujets infectés en théorie et de l absence d intérêt à traiter ces éventuelles ITL (impossibilité de dater le contage, nécessaire pour évaluer un risque de passage vers la TM, et du risque d inobservance du traitement préventif)
DÉCLARER UN CAS DE TUBERCULOSE Procédure de déclaration obligatoire (exhaustivité estimée à 65 %) concernant : ITL de l enfant de moins de 15 ans tuberculose maladie
POUR INFO TM : guérison si respect du TRT standardisé internationalement : association d antibiotiques pendant 6 mois ou plus. Survenue de multirésistance (résistance à au moins l isoniazide et la rifampicine) rendant la prise en charge plus complexe (autres médicaments peu efficaces, induisant beaucoup d effets indésirables) Des TRT insuffisants en dose ou en durée favorisent l émergence des résistances : tout mettre en œuvre pour faciliter l observance, qui fait partie d une démarche, plus globale, d éducation du patient. S aider des CLAT si besoin Indication du traitement de l ITL (en dehors de toute contre-indication) pour un sujetcontact non étroit identifié dans le cadre d un contage en milieu professionnel ou chez un professionnel de santé fréquemment exposé (et donc à risque de réinfection) si : caractère récent de l ITL, contagiosité du cas index et étroitesse du contact dans le cas d un sujet contact, âge, existence d un déficit immunitaire, évaluation du risque de réinfection en cas d exposition répétée dans un cadre professionnel, désir de grossesse, résistance à l isoniazide et à la rifampicine chez le cas index évaluation du risque d inobservance Au niveau mondial : Si des progrès importants ont été enregistrés contre la co-épidémie de TBK et d infection à VIH, beaucoup reste à faire pour que tous les patients tuberculeux bénéficient d un dépistage du VIH et que tous les patients tuberculeux vivant avec le VIH bénéficient d un TRT préventif au co-trimoxazole et d un TRT antirétroviral, conformément aux cibles fixées dans le Plan mondial.
MESSAGES PRINCIPAUX (1) Poser rapidement le diagnostic de tuberculose pour une mise en route précoce du traitement Évaluer le risque de cas secondaires et isoler les patients concernés Devant une suspicion clinique de tuberculose, le diagnostic définitif bactériologique se fait par mise en évidence des bacilles de la tuberculose (Mycobacterium tuberculosis, M. Bovis ou M. africanum) En cas de suspicion de localisation respiratoire, la recherche de bacilles alcoolo-résistants (BAAR) se fait à l examen microscopique et culture sur 3 prélèvements (expectoration spontanée privilégiée, contenu gastrique prélevé par tubage gastrique soit par expectoration induite soit par fibroscopie bronchique si échec) Déclaration obligatoire de toute ITL chez les enfants de moins de 15 ans et toute TM Causes des limites de l intradermoréaction (IDR) : technique de l administration et lecture, nécessité de deux visites, faux positifs, faux négatifs (10 à 20%) par anergie, effet «booster»
MESSAGES PRINCIPAUX (2) Les tests interféron autorisés par la HAS en décembre 2006 ont une chez les patients sains, à faible risque de tuberculose, supérieure à 90%, (donc bien supérieure à l IDR), sans réaction croisée avec BGC et rares réactions croisées Le recherche de TM est basée sur la radio pulmonaire et la consultation médicale, celle de l ITL sur le test tuberculinique ou le test interféron en fonction des cas Rechercher systématiquement ITL ou TM chez les migrants âgés de plus de 15 ans arrivés en France depuis moins de 2 ans Rechercher systématiquement une ITL avant BCG SSI pour les enfants de plus de 12 semaines Rechercher systématiquement TM ou ITL chez tout sujet contact d un cas de TM contagieux, tout sujet à risques de TM en cas d ITL, et à l embauche d un professionnel potentiellement exposé dans le cadre de son travail Traiter une ITL en cas de contact étroit avec une TM contagieuse, chez le sujet déficient immunitaire (VIH notamment), l enfant, et avant traitement par anti-tnfα
MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE S assurer que le patient bénéficie d une couverture sociale (si nécessaire, recours à l assistante sociale pour ouverture de droits) - cf. le Guide du Comede ou Guide de prise en charge médicopsychosociale des migrants / étrangers en situation précaire [http://www.lasantepourtous.com]. ALD n 29 : tuberculose active
GRILLE DE RECUEIL DE DONNEES INDICATEUR RETENU Bilan des signes cliniques pulmonaires persistant au-delà de 3 semaines Intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine chez l enfant Traitement d une ITL en cas de contact étroit avec une TM contagieux chez le sujet à risque Radiographie pulmonaire en cas de TM diagnostiquée Tomodensitométrie thoracique réservée aux formes complexes de TM Fait PATIENT N Non fait Patient non concerné Mise en évidence des bacilles alcoolo-résistants en vue d un diagnostic définitif de TM Isolement du patient après évaluation du risque de cas secondaires Identification de difficultés potentielles au traitement Déclaration obligatoire (ITL chez les enfants de moins de 15 ans et TM) Demande de prise en charge à 100 % (ALD) après information et éducation du patient Indicateur additionnel éventuel choisi :
MODALITES DE SELECTION DES DOSSIERS Dossiers 1 à 5 : méthode rétrospective avant la partie formative : listage des patients appartenant à un groupe à risques* dans les 6 mois précédant (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers Dossiers 6 à 10 : méthode prospective pendant au moins 3 mois à partir du premier accès à notre «Espace membres» (étape 2) : listage des patients appartenant à un groupe à risques* reçus au fil des consultations (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers * Migrants en provenance de pays à forte prévalence depuis moins de deux ans, personnes sans domicile fixe, personnes âgées, personnes infectées par le VIH, détenus ; signes pulmonaires persistants (+ de trois semaines), avec signes généraux et/ou extra-pulmonaires ; contact récent avec TM ou ITL ; enfants de plus de 12 semaines avant BCG SSI