M.Cécile Deneuville Marion Mourceins Psychologues
1. Le psychologue 2. La demande 3. La plainte 4. L entretien clinique 5. L évaluation 5.1. Les fonctions mnésiques 5.2. Les fonctions exécutives 5.3. Les fonctions instrumentales
Le titre de «neuropsychologue» n existe pas Il s agit de psychologues (bac + 5) qui se spécialisent dans le domaine de la neuropsychologie à partir de la licence ou en formation continue après l obtention du titre de psychologue. Il est nécessaire de savoir prendre en compte la dimension psychologique du patient.
Le médecin: Il est important de connaître sa demande avant de rencontrer le patient: Le neurologue souhaite une contribution au diagnostic à la prise de décision thérapeutique au suivi de l évolution
Le neurochirurgien peut avoir besoin du bilan dans le cadre préopératoire d un patient. Le médecin d assurance a besoin de connaître le % d invalidité dans le cadre d une expertise Le médecin de famille demande un bilan dans l optique d une prise en charge adaptée.
Le patient/la famille: Qui demande la consultation? Est-ce que c est le patient lui-même qui a constaté des difficultés et qui a fait la démarche ou est-ce que se sont ses proches qui ont pris l initiative? Quel est la nature de la demande? Quels sont ses objectifs?
Nous allons ensuite évaluer la spontanéité et le degré de la plainte: -S agit-il d une plainte excessive (cela peut être le signe d une dépression plutôt qu un trouble organique)? -Est-ce qu il existe un déni du trouble (mécanisme de défense)?
- Le patient est-il anosognosique (il n a pas conscience de ses troubles)? - Est-il conscient des troubles mais n en a rien à faire (anosodiaphorie)?
Il fait partie intégrante de l évaluation clinique en neuropsychologie. La demande du patient et sa plainte (et/ou celle de l entourage) sont donc approfondies lors de cet entretien.
L anamnèse Est faite avec le patient. Ceci permet de se faire une idée du niveau d efficience cognitive et psychoaffective du patient.
Il faut interroger le patient sur: - Le mode d installation des troubles: brusque, insidieuse? - Les répercussions dans la vie quotidienne. - Sur la fréquence des troubles (par exemple sont-ils permanents ou existe-t-il des fluctuations sur le plan cognitif?) - Sur l évolution des troubles (stabilité, aggravation ou amélioration?)
Les informations sur le passé scolaire, professionnel et familial du patient sont nécessaires pour évaluer le mode de fonctionnement cognitif antérieur.
Sa mémoire rétrograde (mémoire des faits anciens) est-elle préservée? - les repères biographiques marquants? - les événements sociaux? - les connaissances sémantiques?
Enregistre-t-il des informations nouvelles en mémoire antérograde: - peut-il évoquer les actualités de la veille ou une émission télévisée? - peut-il préciser comment il s est rendu en consultation ou à l hôpital? - A-t-il retenu une information donnée au début de la rencontre?
Observation du comportement: -Le comportement visuel (peut mettre sur la piste d une héminégligence par exemple). -Le comportement verbal (présente-il un manque du mot ou des paraphasies verbales?)
- Troubles des conduites (existe-il une impulsivité ou un manque d initiative?) peuvent mettre sur la piste d une lésion du cortex préfrontal. - Le comportement moteur (peut mettre sur la piste d une atteinte pariétale).
Il existe souvent des contraintes temporelles, mais néanmoins il faut: - mettre le patient en confiance - tenir compte de sa fatigabilité
En fonction de la demande du médecin, de la plainte du patient et des éléments obtenus lors de l entretien clinique, il faut sélectionner des domaines cognitifs pour lesquels on sait que la probabilité d observer un déficit est important. Mais la réalité nous impose souvent
d effectuer un bilan standardisé de première intention qui examine les principales fonctions (mémoire, attention/fonctions exécutives, langage, praxies, gnosies) et si nécessaire, de revoir le patient pour approfondir le bilan initial.
Comportement et humeur Fonctions mnésiques Fonctions instrumentales Fonctions exécutives
Comportement et humeur Fonctions mnésiques Fonctions instrumentales Fonctions exécutives
Il existe 3 processus de mémorisation..
encodage stockage récupération Cortex associatif (lobe frontal) Analyse et organisation des informations à partir des perceptions sensorielles Circuit hippocampique cortex Lobes frontaux, hippocampe États dépressifs, anxieux, troubles du sommeil, états confusionnels, prise de certains médicaments (benzodiazépines, ) Maladie d Alzheimer États dépressifs, vieillissement cérébral, DFT, démences souscorticales
MEMOIRE EPISODIQUE Mémoire des événements inscrits dans un contexte spatial et temporel précis Importance pour le self, l identité Voyage mental dans le temps subjectif (passé, présent, futur) Conscience autonoétique Permet de revivre nos expériences passées
Évaluation de la mémoire épisodique rétrograde Quelques exemple - Les questionnaires autobiographiques recueil de souvenirs personnels selon différentes périodes de vie : questionnaires de Borrini et al.(1989), Kopelman (1989).
- Test du Tempau Test Épisodique de Mémoire du Passé lointain autobiographique (Piolino et al. 2000) : 5 périodes de vie (enfance et adolescence, jeune adulte, adulte plus âgé, 5 dernières années, période récente) 4 thèmes principaux (une rencontre, un événement scolaire ou professionnel, un déplacement, un événement familial)
Evaluation de la mémoire épisodique antérograde: modalité auditivo-verbale - Test de RL/RI- 16 items (ou test de Grober et Buschke), - RI 48, - subtests MEM- III (histoires logiques, mots couplés ) - Test des 5 mots (Dubois), etc.
Evaluation de la mémoire épisodique antérograde: modalité visuo-spatiale - DMS 48 (set 1, set 2, set 3) - reproduction figure Rey de mémoire - subtests MEM- III (reconnaissance visages, reproduction figures, etc.) - test de rétention visuelle de Benton etc.
Vêtement? gilet jonquille Fleur? Jeu? domino hareng Poisson? Liste de 16 mots répartis sur 4 planches Encodage contrôlé et indicé des 16 mots 3 rappels libres des 16 mots appris 3 rappels indicés («Quel était le jeu sur la fiche?») Reconnaissance Rappel différé (libre et indicé)
Permet d évaluer les processus d encodage, de stockage et de récupération des informations Permet de différencier - vieillissement normal et pathologies - un profil à composante frontale - d un profil à composante temporale internehippocampique
Exemple double A B
Exemple unique A B
Exemple abstrait A B
Comportement et humeur Fonctions mnésiques Fonctions instrumentales Fonctions exécutives
Ensemble des processus cognitifs nécessaires à l adaptation du sujet à des situations nouvelles, réalisation de tâches complexes. Engendre les processus: - de contrôle - d inhibition - d attention - de flexibilité mentale - d élaboration de concepts et de planification
Epreuves utilisées: Attention : ex. test des cloches, endurance d2 test, TMT A Inhibition: ex. Stroop, adaptation française du Test de Hayling, go- no-go Flexibilité: ex. fluences verbales, TMTB, séries graphiques Planification mentale: ex.copie figure de Rey, Tour de Londres, WCST! Tests non purs!
Trail Making Test Forme A 1 3 6 4 8 2 5 7
Trail Making Test Forme B 1 A C B D 2 3 4
WCST : Wisconsin Card Sorting Test
Comportement et humeur Fonctions mnésiques Fonctions instrumentales Fonctions exécutives
Praxies Gnosies Langage
Evaluation expression orale: Volume verbal, prosodie linguistique, désintégration phonétique, dénomination, maniement de la grammaire, syntaxe Evaluation expression écrite: Taille du graphisme, fluidité de la gestuelle, volume et disposition graphique sur la feuille, contenu et syntaxe des mots Compréhension du langage oral et écrit Epreuves: analyse qualitative, dénomination, dictée, Token test, etc. ( bilan orthophonique )
Dénomination d images
Dénomination de visages célèbres
Fonctions visuo- perceptives et visuo- spatiales Capacités de reconnaissance visuelle - Épreuves de barrage et encerclement de cibles, - dénomination d images et d objets - BORB, - PEGV, - test de Hooper etc.
Figure de Poppelreuter (d après Luria, 1978) Test d appariement catégoriel PEGV
PRAXIES GESTUELLES - Gestes symboliques - Mimes d action - Gestes arbitraires Sur commande verbale ou imitation
PRAXIES VISUO CONSTRUCTIVES Dessiner, copier des figures, agencer des blocs pour produire des configurations géométriques, etc.
PRAXIES VISUO CONSTRUCTIVES ex. copie de la figure de Rey
Comportement et humeur Fonctions mnésiques Fonctions instrumentales Fonctions exécutives
Pour conclure cette partie Analyse quantitative (normes) et qualitative des résultats obtenus Approche holistique: analyse du patient dans sa globalité (cognitif, comportemental et thymique) Intérêt du bilan neuropsychologique à un stade précoce Travail d équipe pluridisciplinaire afin d optimiser la prise en charge des patients
Vieillissement normal : profil neuropsychologique typique Profil mnésique : Diminution des stratégies d encodage et de récupération Difficultés pour le contexte, la source, le jugement temporel Difficultés d inhibition RL/RI- 16 items : rappels libres parfois diminués mais bénéfice total de l indiçage sémantique reconnaissance normale en lien avec l hypofrontalité du vieillissement normal Léger fléchissement des fonctions exécutives (MDT, attention, inhibition) Pas de signes corticaux Pas de troubles comportementaux ni de retentissement majeur sur le quotidien
Profil neuropsychologique classique (cortical) de la maladie d Alzheimer : Syndrome amnésique avec atteinte temporale interne/ hippocampique : Profil typique «hippocampique» au test de RL/RI- 16: Rappels libres diminués, sans effet d apprentissage au fil des 3 essais indiçage sémantique peu efficace, ne normalisant pas les performances en rappel total Possibilité d intrusions en RL et en RI Troubles de la reconnaissance (non reconnaissance + acceptation distracteurs = FR) Oubli marqué en rappel différé (+20 min)
Profil neuropsychologique classique (cortical) de la maladie d Alzheimer Syndrome amnésique avec atteinte temporale interne/ hippocampique : troubles du stockage et de la consolidation des informations verbales et/ou visuelles Éléments dysexécutifs (défauts de planification des activités complexes, attention, flexibilité, initiation, inhibition, etc.) Signes instrumentaux («syndrome aphaso- apraxo- agnosique») avec altération des processus langagiers, praxiques (gestuels et visuo- contructifs) et gnosiques Manifestations psycho- comportementales : dépression, anxiété, repli, apathie, anosognosie, irritabilité, agressivité, opposition, changement de personnalité et de caractère,etc.
Profil neuropsychologique classique des pathologies sous- cortico- frontales Troubles mnésiques «frontaux» avec un profil à composante frontale Profil typique à composante frontale au test de RL/RI- 16: Rappel immédiat (encodage) parfois diminué du fait des troubles attentionnels Rappels libres faibles, liés à un défaut d initiation et de recherche stratégique des mots en mémoire Bénéfice de l indiçage sémantique, normalisant les performances en rappel total Rares intrusions en RI (par défaut d inhibition du mot induit par l indiçage) Reconnaissance préservée Peu d oubli en rappel différé avec indiçage toujours efficace
Profil neuropsychologique classique des pathologies sous- cortico- frontales Troubles mnésiques «frontaux» (plainte + retentissement au quotidien) avec un profil à composante frontale - atteinte des processus d encodage et de récupération Syndrome dysexécutif majeur, au premier plan, avec troubles de l ensemble des comportements dirigés vers un but : diminution des ressources attentionnelles et de la vigilance, de la planification, de l initiation, de l inhibition, défaut de flexibilité et de programmation, etc. Ralentissement global, tant sur le plan psychique que moteur Pas de signes corticaux patents avec préservation globale des aspects langagiers, praxiques et gnosiques : signes d atteinte souscortico- frontale avec par exemple un langage aspontané, ralenti, des difficultés praxiques réflexives avec nécessité de décomposer les gestes, etc. Manifestations psycho- comportementales
Démence corticale : atteinte cognitive retentissant sur l autonomie dans le cadre d une atteinte corticale diffuse (ex DTA) Démence sous-corticale : atteinte cognitive retentissant sur l autonomie dans le cadre d un hypométabolisme frontal du à une déafférentation frontale par lésions multiples des noyaux sous- corticaux (ex : PSP, MDP, MH) Démence cortico-sous-corticale : atteinte cognitive retentissant sur l autonomie dans le cadre d une atteinte sous-corticale (caractéristiques de démence souscorticale) et d une atteinte corticale : observation de troubles cognitifs signant une atteinte corticale tel qu un trouble mnésique hippocampique, une apraxie idéomotrice ou des éléments de Gertsmann et/ou de Balint (ex : DCL, DCB)
Signes d atteinte sous-corticale Syndrome extrapyramidal Syndrome sous-cortico-frontal Maladie de Parkinson Maladie de Huntington Intensité du syndrome sous-corticofrontal + signes d atteinte corticale Paralysie supranucléaire progressive Troubles mnésiques spécifiques Troubles attentionnels fluctuants Difficultés visuospatiales Hallucinations visuelles possibles Démence à corps de Lewy Apraxie «motrice» asymétrique Dysarthrie possible Aphasie progressive possible Dégénérescence cortico- basale