DENUTRITION : ENRICHISSEMENT OU CNO? Michèle LECHNER - Marion LE GOFF Rencontres Médico-Chirurgicales 2014 La dénutrition Conséquence d'apport énergétique insuffisant pour répondre aux besoins physiologiques => amaigrissement involontaire Ingesta inapproprié ou insuffisant Augmentation des besoins métaboliques (cas de maladie et brûlures) Augmentation des pertes énergétiques (pathologies du tube digestif) La dénutrition Patients à risques : toute personne hospitalisée (30 à 50 % des patients) personnes âgées Dépistage : Poids, IMC et variation du poids (indicateurs IPQASS) poids actuel poids habituel poids actuel taille x taille poids habituel Conséquences Fonte musculaire Déficit immunitaire Infections repiratoires Troubles psychiques Chutes Infections urinaires Escarres La dénutrition Albuminémie 35g/L de sang Prise en charge de la dénutrition Objectif : augmenter les apports énergétiques et protéiques Selon état du patient : 1ère étape : l'enrichissement de l'alimentation 2ème étape : prise de compléments alimentaires 3ème étape : la nutrition entérale ou parentérale L'enrichissement Augmentation de l'apport calorique ET protéique de la ration alimentaire en utilisant : Des ingrédients «naturels» : fromage, œuf, jambon, poudre de lait, fromage blanc, etc. Ajout dans les plats habituels En collation Des produits enrichis : entremets, potages, sauces...
L'enrichissement A l'hôpital : utilisation de la poudre de protéines Entremet HP et Potage HP Poudre de protéines : 90% de protéines Lait en poudre : 30% de protéines L'enrichissement A l'hôpital : utilisation de la poudre de protéines Entremet HP et Potage HP Poudre de protéines : 90% de protéines Lait en poudre : 30% de protéines Entremet et potage HP Valeurs nutritionnelles Entremet HP, en moyenne 110g : 100mL de lait + 10 g de poudre à entremet + 3g de poudre de protéines Protéines Lipides Glucides Kcal Potage HP (250mL) 8,4g 3g 12g 108,6 Entremet HP ( 110g) 5,9g 2g 12,8g 95,2 Potage HP : 250mL de potage + 6,2g de poudre de protéine > apport de 5,6g de protéines Exemple de plateaux repas Menu «PA» 633 KCAL 26,2g PROTEINES 515 KCAL 16,6g PROTEINES Suite au dépistage de la dénutrition en EPHAD et unité de long séjour : création d'un menu spécifique pour les unités du village et du V120. Légumes en béchamel ou à la crème Pâtes au gruyère Purées de légumes + 1 pâtisserie par semaine
JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE Exemple menu «PA» DEJEUNER *TARTE OIGNONS LARDONS CARBONADE FLAMANDE PUREE CAROTTES PA PETIT SUISSE AROMATISE MOSAÏQUE DE FRUITS *MORTADELLE POISSON SAUCE DIEPPOISE EPINARDS A LA CREME PA PONT L'EVEQUE PA CLEMENTINES SALADE FRAICHEUR *CASSOULET PETIT SUISSE SUCRE 40% COMPOTE DE POMMES TERRINE DE LEGUMES SAUTE DE VEAU POMMES DAUPHINES CABRETTE ECLAIR VANILLE Exemple de l'hôpital de Villiers Saint Denis DINER RÔTI DE DINDE COQUILLETTES AU GRUYERE PA CAMEMBERT LIEGEOIS VANILLE STEAK HACHE SAUCE POIVRE POMMES VAPEUR MOUSSE CHOCOLAT AU LAIT ABRICOTS AU SIROP OMELETTE AU FINES HERBES PETITS LEGUMES DEMI-SEL RIZ AU LAIT CREPE AUX CHAMPIGNONS JEUNES CAROTTES CREME DESSERT CAFE POIRE L'enrichissement Si les apports restent insuffisants 2ème étape : Les compléments nutritionnels oraux (CNO) Que sont les CNO? Ce sont des mélanges nutritifs prêts à l emploi destinés à des fins médicales spéciales dits ADDFMS, remboursés par la SS Ils apportent de l énergie, des protéines, vitamines et minéraux. Ils sont utilisés pour augmenter l apport énergétique et/ou protidique des patients dénutris ou à risque de dénutrition. Ils sont complémentaires à l alimentation habituelle. Les CNO nécessitent une prescription médicale OBJECTIF : Compléter une alimentation insuffisante pour lutter contre la dénutrition Jour après jour, stimuler l appétit de tous les patients Afin d augmenter leurs apports énergétiques et protidiques QUAND UTILISER UN CNO? Pour un patient dénutri : fsi les apports alimentaires sont supérieurs ou égaux aux 2/3 des besoins énergétiques prescription de CNO fsi les apports alimentaires sont inférieurs aux 2/3 des besoins énergétiques nutrition artificielle en privilégiant la voie entérale COUVRIR LES BESOINS ( Selon la HAS) L objectif des compléments nutritionnels oraux est d aider à compléter les besoins nutritionnels du patient dénutri en plus de l alimentation habituelle : Apport minimum conseillé : 30 g de protéines par jour ou 400 kcal par jour. Apport maximum conseillé : 80 g de protéines par jour ou 1000 kcal par jour. Dans le cas particulier du patient âgé : 30 g de protéines par jour et/ou 400 kcal par jour
QUELLE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE? PLUS LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE EST PRÉCOCE, PLUS ELLE EST EFFICACE Deuxième intention : prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO), en supplément de l alimentation habituelle (en aucun cas les compléments nutritionnels oraux ne doivent remplacer l alimentation ordinaire du patient) QUELQUES QUESTIONS À POSER À VOS PATIENTS f0nlbiemaiserntrdeqeoaroaqjntq- famentrsntsnsqeqeoar- f2rscepteikaceqsaimrakilemsrptentrmelameoar f.entrderdiictksrontqlceqntaakeqceqsaimrakilemsrf;tekersnsqeonidr-.entroeqdtdtonidrdeotirtmerelaimetmlnir- f.entrdilimtnsqecnmrnllasinmakilemsaiqedeotirtmerelaimetmlnir- f.entrbernimdetmeaideontqlameq- Avant de prescrire des CNO, il faut s assurer que : Les repas sont personnalisés : aversions et texture (réactualisées au cours du séjour) Le(s) régime(s) sont actualisé(s) et bien nécessaire(s) L enrichissement des repas en énergie et protéines a été envisagé Qu un fractionnement des repas a été proposé Quels types de CNO? Quels types de CNO? VERSION SALEE OU VERSION SUCREE Sont enrichis : en protéines : produits hyperprotéinés ou hyperprotidiques (HP) et/ou en calories : on a alors des produits hypercaloriques (HC). Les Boissons: lactées avec ou sans lactose, avec ou sans fibre sucrées ex : Proten 2.drink édulcorées ex: Clinutren G jus de fruits sans fibres sucrés ex: Fortimel jucy édulcorés (Delical boisson HP édulcorée) Les crèmes: avec ou sans lactose, sucrées ex: Clinutren dessert édulcorées ex : Frésubin crème DB Les potages, plats mixés, bouillies Les compotes, biscuits Récemment des pâtes Textures, saveurs, arômes, présentations! Textures liquide ou semi liquides :! Arômes :! boisson lactée! sucrés: vanille, café! yaourt! salés: crème légumes! crème ou flan! acidulés : citron! potage! goût neutre (salé/sucré)! jus de fruit! biscuit ou cake! Packaging :! compote! Tetrabrick : briquette,! bouteille...! pot, barquette! selon variétés: Avec ou sans lactose! riches en couleurs et de Avec ou sans fibres plus en plus discrets! 0NLOKLEMSR VALEURS NUTRITIONNELLES?NKTLE TMISAIQE Boissons 125 ml ou 200 ml 0AKNQIER CAK :QNSIMER 300 à 400 20 ( 18 si fibres) Particularités Sucrées /édulcorées Avec ou sans lactose Avec ou sans fibres Crèmes 125 g à 230 g 150 à 200 10 à 20 Sucrées /édulcorées Avec ou sans lactose Jus de fruits 200ml 250 à 300 8 Sans fibres Sucrés /édulcorés
CNO ET ETUDES CNO et Maladie d Alzheimer pas d amélioration cognitive et ou dépendance CNO et personnes âgées hospitalisées des réadmissions à l hôpital, capacités physiques et des scores d insertion sociale CNO et poly pathologies de la personne âgée complications, poids Pas de modification de la qualité de vie CNO et escarres vitesse de guérison de l escarre Mais traitement local de l escarre: facteur confondant +++ CNO et cancer Problème: observance au long cours Si enrichis en w3, poids, qualité de vie Quand prendre des CNO? Que choisir? CONSEILS AUX PATIENTS :NTQMEOARCNTOEQKeAOOSISIKERSOQQABKEDEKER CNMRNLLEQEMOKTRIETQROQIRERQOAQSIERDAMRKA JNTQMEDIRSAMCEDERQEOAREVELOKE) EMDBTSDELASIME, DAMRKeAOQRLIDIATCNTQRDeTME CNKKASINM, ESNTDAMRKARNIQEMSQSDEKACNKKASINMMNCSTQME NTIMSQRATVQEOARONTQKERONSAERNTKERCQLER DERREQS ;TAMDIKRMERNMSOARCNMRNLLROEMDAMSKERQEOAR OQEMDQEKER09ETQERAAMSNTAOQR femqiciremibqeren cas de troubles du transit RTISETMECILINSQAOIEOAQEVELOKE fsevstqrcqlederreqscqakerlivrontdqe OAIRRIRRAMSE en cas de troubles de la déglutition frakrntqtisren cas de modification du goût Astuces de consommation Distribution CONSEILS AUX PATIENTS f:ntqkeoesisdjetmeq:nrribikisdeqcateq CEQSAIMRAQaLERAMIKKECNCNKASCAOOTCCIMNCA AT LICQNNMDEREOARKERAIQEBNTIKKIQ f2mderreqsreqiqqairqqiqeqatlimiltl( 0KERCNLOKLEMSRRTCQR NTKACTMECQLEDERREQS f1amrkeaoqrlidioemreqatvraetqrqtiser 1NISREAIQEATLNLEMSDEKACNMRNLLASINMONTQQERSEQ ALBIAMSE earrtqeqptekeoasiemsailekeaqaleeskasevstqe :NRRIBIKISDELNDIIEQKeAQaLEDeTMOQNDTISNbSMETSQE NTAMIKKEOAQATSQEROAQTLREVELOKERIQNOCAQALEK CNCNKASEMONTDQEg /IEMAISEQAAMSCNMRNLLASINM :NRRIBIKISDEDCNMDISINMMEQKE09ESKEEQREQDAMR TMBNKNTEQQERIKELAKADEMeAILEOARBNIQEKAOAIKKE Horaire de consommation Surveillance OPTIMISER L UTILISATION DES CNO.TLNIMRLIMTSERAAMSNTAOQRKEQEOARONTQ OQREQEQKeAOOSISATQEOAR 4ESEQDAMRKERETQERLAVILTLAOQRKA DIRSQIBTSINMKER09NTEQSR EOARKAIRREQKER09ReACCTLTKEQRTQKASABKEDE CEES 2AKTEQESAKTEQ 6EQEROECSDEKAOQERCQIOSINMDIRSQIBTSINMEECSIE QEROECSDERNQAIQERCATRERDEMNMDIRSQIBTSINM 6dNBREQAMCEDTOASIEMSCNMRNLLASINMESCATRER DEMNMCNMRNLLASINM 6ASNKQAMCESQNTBKERDEKADKTSISINMSQNTBKER DIERSIR 6eSASMTSQISINMMEKKeNKTSINMDEKAOASNKNIEESKE MIEATDERAOONQSRNQATVRONMSAMR AMELIORER LA COMPLIANCE! Elle dépend de l attitude du prescripteur et des soignants! Limiter certains comportements qui influencent négativement la consommation des CNO :! Pas de comparaison à un autre aliment (frappé, soupe)! Attitude négative (commentaires de dégoût, mimiques)! patient influencé et exagération du dégoût! Proposer, parler de CNO avant ou après soin douloureux! association possible et diminution de la compliance! Laisser les CNO séjourner sur table de nuit! découragement AMELIORER LA COMPLIANCE! CNO «=» médicament! meilleure acceptation! Fixer des objectifs et des buts au traitement! le patient doit être convaincu! Faire participer le patient! choix des arômes, horaires de prise du CNO! Repasser auprès du patient! encouragements, ajustements,! Si nécessaire en cas d échec changer de stratégie
ENRICHISSEMENT Faciles à mettre en place (pas de prescription), aliments ordinaires, peu onéreux, Pas d éléments en plus sur le plateau, Facile à poursuivre au domicile Supplementation en protéines et calories limitée pour que les aliments restent faciles à manger, Principalement axée sur les protéines laitières CONCLUSION Intérêts Limites CNO Prêts à l emploi, facilement transportables, Variété de texture et de parfums Principalement gustatives: parfum puissant pour masquer le goût des protéines, arômes artificiels Coût lassitude Tous les compléments nutritionnels sont équivalents en calories et protéines? Si je réchauffe certains compléments nutritionnels, je perds l apport protéique escompté? Dois-je proposer systématiquement un complément nutritionnel oral à tous les patients dénutris? Un complément nutritionnel oral lacté apporte autant de protéines qu un steak? Non, les lactés contiennent plus de calories et de protéines que les jus de fruits par exemple. Il est donc important de respecter la prescription médicale Non, la température n altère pas la qualité protéique du complément nutritionnel ; certains peuvent donc être proposés en boissons chaudes Non, pour être efficaces, le patient doit consommer au moins 2/3 ( 60 %) de ses repas. Dans le cas contraire, il convient de discuter en équipe le recours à de la nutrition artificielle Vrai