DOSSIER DE CANDIDATURE APPEL À PROJETS DE LA VILLE DE BAYONNE ACTIVITÉS PÉRISCOLAIRES MUNICIPALES Année scolaire 2016/2017 À renseigner obligatoirement par le porteur de projet Nom de l association : Nom de l action : Nouvelle action o Renouvellement d une action o Dossier à retourner avant le 13 mai 2016 Ville de Bayonne Hôtel de Ville Direction de l enfance, de la jeunesse et de l éducation 1 avenue Maréchal Leclerc - BP 60004 64109 Bayonne cedex
PRÉSENTATION Identification de l association, du service, de l organisme ou de l enseignant : Identification du candidat : vous êtes : une association o un service municipal o un organisme public o un enseignant o Activités principales réalisées : Adresse du siège social : Code postal : Commune: Téléphone : Télécopie : Courriel : Adresse de correspondance, si différente du siège : Code postal : Commune : La structure est-elle (cocher la case): nationale o départementale o régionale o locale o Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre structure : Identification du responsable de la structure : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Identification de la personne chargée du présent dossier de candidature : Nom : Prénom: Fonction : Téléphone : Courriel :
PRÉSENTATION Description de la structure et de ses activités habituelles : Renseignements administratifs et juridiques : Numéro de Siret : Numéro RNA : Date de publication de la création au Journal officiel : Votre structure dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? oui o non o Si oui, le(s)quel(s): Type d agrément et n : attribué par : en date du : Votre structure est-elle reconnue d utilité publique? oui o non o Date de publication au JO : Votre structure dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui o non o Les moyens humains de la structure : Nombre d adhérents de la structure : Nombre de bénévoles : Nombre total de salariés : Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé/etpt :
DESCRIPTION DE L ACTION Personne chargée de l action : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Indiquez de quelle thématique relève votre projet : o sport, développement corporel et personnel o éveil artistique et culturel o découverte scientifique et technique, citoyenneté Intitulé de l action : Présentation de l action : ateliers proposés, matériels utilisés Objectifs de l action : Période(s) prévue(s) : o du 12 septembre au 16 décembre 2016 (12 semaines, 1 vendredi férié) o du 3 janvier au 14 avril 2017 (13 semaines) o du 2 mai au 30 juin 2017 (9 semaines, 2 lundis fériés, 1 jeudi férié)
Contenu pédagogique : merci de préciser ci-dessous le contenu de chaque séance dans le cadre de votre progression (ex : cycle de 13 séquences). Séance «zéro» : prise de contact. Présentation de l activité (finalités, contenus, déroulement ). L enfant valide son engagement ou non. Séance 1 : Séance 2 : Séance 3 : Séance 4 : Séance 5 : Séance 6 : Séance 7 : Séance 8 : Séance 9 : Séance 10 : Séance 11 : Séance 12 : Bilan de l action Evaluation. Public bénéficiaire : Tranche d âge (logique de cycles d apprentissages de l enseignement primaire) Nombre d enfants par atelier 6-7 ans (CP/CE1/ULIS) 8-11 ans (CE2/CM1/CM2) Tout âge confondu (6-11 ans) Champ d intervention : cochez les jours proposés pour les interventions École A École B École C École D Lundi Mardi Jeudi Vendredi
ENCADREMENT DES ATELIERS Personne chargée de l action : qualification et nombre d intervenants mis à disposition pour cette action : ( joindre les diplômes, justificatifs ou attestations ) Mise à disposition de locaux scolaires : o atelier en intérieur (salle de classe, bibliothèque, etc) o atelier en extérieur ( cour de récréation, préau, etc) Descriptif des besoins (mobilier, point d eau à proximité, salle spécifique, vidéo projecteur) hors matériel, équipement et fournitures relevant de l activité car fournis par l intervenant. Conditions d intervention : bénévolat oui o non o Si non, merci de compléter le budget en page 8, en précisant, le cas échéant, les besoins en petit matériel additionnel. Information complémentaire éventuelle : vous pouvez nous indiquer d autres éléments que vous jugerez nécessaires à l analyse de votre demande.
Êtes-vous en capacité de proposer votre activité en langue basque? oui o non o Votre activité est-elle adaptée à l accueil d enfants porteurs de handicap? oui o non o ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) Nom, prénom, fonction atteste l exactitude des renseignements mentionnés dans le présent dossier. Fait à Le Signature Nota : si la candidature est retenue, d autres pièces administratives pourront être sollicitées, conformément à la réglementation DDCS sur l accueil des mineurs (par exemple carte professionnelle à jour, extrait de casier judiciaire) RAPPEL DES PIÈCES À JOINDRE les diplômes les justificatifs : carte professionnelle, extrait du casier judiciaire-bulletin n 3 l attestation de police d assurance de l association ou des intervenants budget en page 8
BUDGET APM 2016-2017 Interventions sur les Activités Périscolaires Municipales Coût d une intervention ( équipement et fournitures pédagogiques compris) de15h45 à 17h00 ou de 15h15 à 16h30 MONTANT EN EUROS Période 1 : 12 semaines Coût total Période 1 Détail du calcul : Période 2 : 13 semaines Coût total Période 2 Détail du calcul : Période 3 : 9 semaines Coût total Période 3 Détail du calcul : Coût global des interventions P1 + P2 + P3 Ville de Bayonne - Direction de la communication - Avril 2016 - Création : Isabelle Dumergue - Brian Jackson & sharpnose / fotolia.com