DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION PROGRAMMES CONCERNÉS CONSEIL RÉGIONAL : Plan Régional de Développement de la Mobilité Électrique PRDME Nord-Pas de Calais & ADEME : Dispositif d aide au déploiement des infrastructures de recharge pour les véhicules électriques et hybrides rechargeables. Programme Véhicule du Futur DEMANDEUR :......... À adresser en double exemplaire par courrier à : Monsieur le Président du Conseil régional Nord-Pas de Calais A l attention de M. Laurent CANDELIER 151 boulevard du Président Hoover 59555 LILLE Cedex + une version numérique à envoyer à l adresse e-mail : laurent.candelier@nordpasdecalais.fr
2 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE PROJET - INTITULÉ DE VOTRE PROJET LIEU DE RÉALISATION DE VOTRE PROJET DESCRIPTION DÉTAILLÉE DE VOTRE PROJET (NB : une fiche peut être annexée à ce dossier)
3 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION CALENDRIER PRÉVISIONNEL DE RÉALISATION - Date de début du projet (mois, année) :... - Date de fin du projet (mois, année) :... - Principales étapes du projet avec indication des dates de réalisation de chacune des étapes : Par exemple : études techniques, avant-projet sommaire, avant-projet détaillé,
4 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION BUDGET PRÉVISIONNEL Rappel si dépenses HT ou TTC Ce coût intègre les coûts de génie civil, d ingénierie et de raccordement au réseau du distributeur d électricité, du socle. Ne sont pas éligibles dans l assiette notamment les coûts de maintenance, les coûts d abonnement ou bien les coûts liés au renforcement du réseau primaire, ni les coûts liés à la promotion du service. Nombre de bornes de recharge 3-22kVA :... Nombre de bornes de recharge 43-50kVA :... DÉPENSE Montant TTC RECETTE Montant TTC TOTAL TOTAL
5 ANNEXE 1 Demande officielle de subvention Monsieur le Président du Conseil régional 151 Boulevard du Président Hoover 59555 LILLE CEDEX Objet : demande de subvention (État-Région) Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le dossier relatif au Plan Régional de Développement de la Mobilité Électrique de... À cet effet, en ma qualité de représentant(e) légal(e) de (préciser le porteur de projet)... et ayant qualité pour l engager juridiquement, je sollicite une participation financière d un montant de (à préciser)..., au titre du Plan Régional de Développement de la Mobilité Électrique de la Région Nord-Pas de Calais sur la base du coût total prévisionnel du projet d un montant de : (à préciser en HT ou TTC)..., soit... %. Afin que ma demande puisse être prise en compte : Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier ainsi que dans les documents joints. J atteste solliciter auprès du Conseil régional le dispositif d aide de l ADEME dans le cadre du Programme Véhicule du Futur. Cachet : Date : Nom et signature du représentant légal
ANNEXE 2 Liste des pièces à joindre obligatoirement au dossier de demande de subvention Les statuts de la structure. Pour les personnes publiques : pouvoir habilitant le signataire à engager l organisme porteur, délibération de l organe compétent approuvant le projet d investissement et le plan de financement prévisionnel détaillé présenté dans la demande. La fiche «Identification du partenaire». La fiche «Engagements de la structure». L engagement de gratuité du stationnement pour les véhicules électriques. ELÉMENTS COMPTABLES Attestation de régime fiscal. Attestation de régularité de la situation fiscale et sociale. Relevé d identité bancaire. Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez contacter : La Direction Grand Projet Régional du véhicule électrique : Tél. : +33 (0)3 28 82 51 52 et/ou +33 (0)3 28 82 51 57
DEMANDE DE SUBVENTION Engagements de la structure Agissant en son nom personnel, M. / Mme.... Pour le compte de la structure (Nom statut juridique) : En tant que (fonction exercée) : S engage : - à réaliser l opération, pour laquelle l aide est demandée, dans les conditions et délais prévus à la présente demande ; - à communiquer aux services de la Région tous les renseignements utiles concernant le projet, avant sa mise en œuvre. À... Le... Signature
DEMANDE DE SUBVENTION Engagement de la structure Agissant en son nom personnel, M. / Mme.... Pour le compte de la structure (Nom statut juridique) : En tant que (fonction exercée) : S engage à respecter la clause de gratuité énoncée ci-dessous. À... Le... Signature CLAUSE DE GRATUITÉ DU STATIONNEMENT POUR LES VÉHICULES ÉLECTRIQUES Le texte du Dispositif stipule : «L attribution de l aide est conditionnée à l engagement des collectivités maitres d ouvrage (ville, agglomération, groupement d agglomérations) d assurer, dans les six mois suivant l obtention de l aide, la gratuité du stationnement pour les véhicules électriques, quels que soient les emplacements de stationnement, en surface ou en ouvrage, gérés directement par la collectivité (avec ou sans dispositif de recharge) ; cet engagement de gratuité sera limité dans le temps (deux ans minimum), indépendamment des initiatives que pourrait éventuellement prendre la collectivité pour prolonger ou élargir ce dispositif.»
DEMANDE DE SUBVENTION Attestation de régime fiscal Demandeur :... Nom de l opération : Plan Régional Développement de la Mobilité Électrique en Nord-Pas de Calais Je soussigné, (nom de l'agent comptable ou du représentant légal), de (nom de l établissement) certifie que les participations financières, dont la subvention allouée par la Région Nord-Pas de Calais, relatives à la réalisation de l opération référencée ci-dessus : Ne seront pas assujetties à la TVA Seront assujetties à la TVA Par ailleurs, je soussigné (nom de l'agent comptable ou du représentant légal), de (nom de l établissement) s'engage : À ne pas procéder à la récupération de la TVA À procéder à la récupération de la TVA sur les opérations financières relatives à l'exécution du projet référencé ci-dessus Ou certifie que la TVA générée par les dépenses relatives à la réalisation de l opération référencée ci-dessus fait l objet d un régime de réduction ou de récupération spécial ou partiel. Précisez : À... Le... L agent comptable ou le représentant légal Cachet
DEMANDE DE SUBVENTION Identification du partenaire Organisme / société : Forme juridique : Nom complet du service : Autorité compétente pour approuver le projet d investissement et le plan de financement présenté dans la demande d aide : M./Mme/Melle Nom : Prénom : Tél. : Fax : E-mail : Adresse siège social : Code postal : Ville : N Siret : Site web : Personne habilitée à signer une convention avec l ADEME : M./Mme/Melle Nom : Prénom : Fonction : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : E-mail : Suite ci-dessous
Personne à contacter pour des questions techniques M./Mme/Melle Nom : Prénom : Fonction : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : E-mail : Personne à contacter pour des questions administratives ou financières M./Mme/Melle Nom : Prénom : Fonction : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : E-mail : Relevé d identité bancaire complet (RIB) à fournir et informations financières Code banque : N de compte : Nom de la banque : Adresse de la banque : Code guichet : Clé RIB : Code postal : L organisme/société est-il assujetti(e) à la TVA : Numéro de TVA intracommunautaire : Code APE : Ville : OUI NON Renseignements financiers - Coût estimé du projet pour le partenaire Coût total ( ) : Aide demandée ( ) : Autres renseignements : Préciser si d autres aides publiques sont perçues ou en cours d attribution pour le projet : Si oui, indiquer l année, l organisme financeur et le montant : OUI NON