F N O R S Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé 62 bd Garibaldi 75015 PARIS Tél 01 56 58 52 40 La santé observée dans les régions de France Chapitre 8.2 Le tabac et ses conséquences sur la santé Ce chapitre est l un de ceux du document intitulé «La santé observée dans les régions de France», dont la première édition a été publiée par la Fnors en 1997. Il s agit ici de la première mise à jour de ce chapitre. Ce fascicule peut être intégré dans le classeur diffusé lors de la première édition ou rester indépendant. Mise à jour N 1 (2000)
8.2 Le tabac - Mise à jour N 1 (2000) La santé observée dans les régions de France Quelques références bibliographiques BAUDIER F., GUILBERT P., GRIZEAU D., ARDWISON P., «La consommation de tabac en France : évolutions récentes dans la population «, Bull. Epidémio. Hebd., 1998, N 17, pp 70-71 BAUDIER F., VELTER A., «Tabac», Baromètre Santé Jeune 97/98, CFES, 1999, pp 158-177 VEIL S., «La prévention du tabagisme», Concours médical, 10/05/1994 Académie nationale de médecine, «Tabagisme passif», Rapport et vœu de l Académie nationale de médecine, 1997, 181, N 4 et 5, séances des 29 avril et 6 mai 1997 Haut comité de la santé publique, «L usage du tabac», Rapport 1998, La Documentation française, pp 169-179 2
La santé observée dans les régions de France 8.2 Le tabac - Mise à jour N 1 (2000) Contexte En 1996, la France se situe à un niveau moyen en Europe pour la consommation de tabac, avec 5,2 cigarettes par jour et par personne de 15 ans et plus, entre la Grèce (9,3) et la Finlande (3,0) qui constituent les extrêmes. En 1996, le nombre de fumeurs en France est estimé à 13,5 millions de personnes. La proportion de fumeurs est plus élevée chez les hommes (35 %) que chez les femmes (21 %), et elle est maximale entre 25 et 39 ans chez les hommes et entre 18 et 25 ans chez les femmes. Ces proportions ont évolué au cours des 15 dernières années, avec une diminution chez les hommes et une augmentation chez les femmes : en 1980, 46 % des hommes et 17 % des femmes fumaient. Le type de cigarettes fumées aujourd hui est majoritairement des cigarettes blondes et à filtre. La consommation de tabac augmente le risque de cancer du poumon d un facteur allant jusqu à 20, en fonction essentiellement de la durée du tabagisme. Le risque de maladies respiratoires chroniques (bronchite chronique, emphysème) est également élevé chez le fumeur. Le tabagisme augmente aussi le risque de survenue de maladies de l appareil circulatoire : insuffisance coronarienne, accident vasculaire cérébral, artérite des membres inférieurs. Chez la femme, ces effets nocifs sont accrus par l usage de contraceptifs oraux. Enfin, le tabac partage avec l alcool la responsabilité des cancers des voies aéro-digestives supérieures. On estime que le tabac est responsable d environ 3 millions de décès par an dans le monde, dont 550 000 dans l Union européenne. En France, en 1995, on estime à 60 000 le nombre de décès attribuables au tabac, dont 57 000 chez les hommes et 3 000 chez les femmes. On estime que le nombre de décès dus au tabac devrait atteindre 160 000 par an en 2025, dont 50 000 femmes. Il semblerait que l augmentation de la mortalité par cancer observée depuis les années soixante soit principalement due au tabac. Il faut garder à l esprit que les effets observés sur la santé sont décalés de plusieurs décennies par rapport aux habitudes tabagiques de la population. Ceci explique notamment qu on assiste en France aux débuts des conséquences du tabagisme féminin, alors qu aux États-Unis, l incidence du cancer bronchique dépasse désormais celle du cancer du sein. Une relation existe entre le tabagisme de la femme enceinte et un faible poids à la naissance. Le tabagisme passif fait partie des facteurs de risque d infections des voies respiratoires dans les premières années de vie, et on suspecte une relation avec la mort subite du nourrisson. À l âge adulte, on a démontré la responsabilité du tabagisme passif dans la survenue de cancers du poumon, et de maladies vasculaires. On reconnaît actuellement le bénéfice de l arrêt de la consommation de tabac quelle que soit son ancienneté : si les personnes qui arrêtent de fumer avant l âge de 35 ans retrouvent une espérance de vie similaire à celles qui n ont jamais fumé, celles qui arrêtent entre 35 et 65 ans réduisent considérablement leur risque de mourir prématurément comparativement à celles qui continuent de fumer. La prise de conscience du phénomène tabagique a amené les gouvernements des pays développés à mettre en place des législations visant à limiter la consommation de tabac ou à réduire ses conséquences sur la santé, en particulier chez les non-fumeurs. 3
8.2 Le tabac - Mise à jour N 1 (2000) La santé observée dans les régions de France En France, la loi du 9 juillet 1976 (dite loi Veil) instaurait une limitation de la publicité pour le tabac, notamment en direction des jeunes, et imposait sur les paquets de cigarettes la mention de la composition et l inscription d un avertissement sur le risque sanitaire. La loi du 10 janvier 19 (dite loi Évin) prohibe toute publicité directe ou indirecte depuis janvier 1993, et introduit, depuis novembre 1992, l interdiction de fumer dans tous les lieux collectifs fermés ou couverts (lieux de travail, de restauration, commerciaux, transports ) en dehors d emplacements spécifiquement réservés aux fumeurs. Trois directives européennes, concernant les taux maximum de goudron, les contenus des messages sanitaires devant figurer sur les paquets de cigarettes et l interdiction de la publicité télévisuelle des produits de tabac, complètent le dispositif national réglementaire. Parallèlement, la plupart des pays européens ont adopté une politique de hausse du prix du tabac. Cet ensemble de mesures semble porter ses fruits puisque, en France, de 19 à 1999, les ventes de tabac ont enregistré une baisse de 10 %. Définitions Indice comparatif de mortalité (ICM) L'indice comparatif de mortalité (ICM), appelé aussi standardized mortality ratio (SMR), permet de comparer la situation des régions en éliminant les effets de la structure par âge. L'ICM est le rapport en base 100 du nombre de décès observés au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité pour chaque tranche d'âge dans chaque région avaient été identiques aux taux nationaux. La base est 100 en France métropolitaine. Les ICM des hommes et des femmes ne peuvent pas être comparés les uns aux autres. Taux comparatif de mortalité Le taux comparatif de mortalité, ou taux standardisé direct, est défini comme le taux que l on observerait dans la région si elle avait la même structure par âge que la population de référence (ici la population de France métropolitaine au recensement de 1990, deux sexes confondus). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre les sexes, entre les périodes et entre les régions. Abréviations concernant les régions : PACA Provence-Alpes-Côte d Azur DOM Départements d outre-mer (Guadeloupe, Guyane, Martinique, Réunion) 4
La santé observée dans les régions de France 8.2 Le tabac - Mise à jour N 1 (2000) Les principales causes de décès liées au tabac Une proportion variable avec l âge Les principales maladies liées à une consommation excessive de tabac sont : les cancers de la trachée, des bronches et du poumon (appelés aussi cancers bronchiques) : 24 200 décès annuels (entre 1995 et 1997) ; la bronchite chronique et les maladies pulmonaires obstructives : 14 600 décès annuels ; les cardiopathies ischémiques : 46 300 décès annuels. Une fraction variable de chacune de ces causes est attribuable directement au tabac. La répartition des décès entre les deux sexes varie également entre ces trois pathologies, avec comme point commun une prédominance masculine. Cette prédominance est maximale pour les cancers bronchiques avec près de 6 hommes pour 1 femme. Pour la bronchite chronique obstructive, les décès touchent près de 3 hommes pour 2 femmes. Pour les cardiopathies ischémiques, la répartition est presque égale. Une comparaison avec les données de la période 19-90 montre une augmentation de 18 % du nombre de décès par cancers bronchiques, et de 13 % par bronchite chronique ; en revanche, on observe une diminution de 8 % des décès par cardiopathie ischémique. La prédominance masculine constatée a diminué pour les cancers bronchiques et pour la bronchite chronique. Le poids dans la mortalité totale diffère également entre ces trois causes de décès. Entre 35 et 49 ans, elles représentent au total 12 % de l ensemble des décès ; ce pourcentage s élève à presque 20 % entre 50 et 65 ans, et diminue au delà de 65 ans (17 %). Le poids de la bronchite chronique augmente avec l âge partant de 0,5 % pour atteindre 3,2 % après 65 ans. Celui des cardiopathies ischémiques fait de même à un niveau plus élevé : de 5 à 10 %. En revanche, c est entre 50 et 64 ans que la part des cancers bronchiques dans l ensemble des décès est la plus élevée (11 %) avant de retomber à 4 % après 65 ans. Nombre annuel moyen de décès sur la période 1995-97 France métropolitaine Hommes Femmes Ensemble Hommes Femmes Ensemble Cancers de la trachée, des bronches et du poumon (ou cancers bronchiques) 20 448 3 720 24 168 146 33 179 Bronchite chronique et maladies pulmonaires obstructuves obstructive 8 704 5 3 24 617 125 76 201 Cardiopathies ischémiques 25 525 20 775 46 300 258 225 483 * Les données demortalité des DOM concernent des décès enregistrés dans ces départements Départements d'outre-mer* Source : Inserm SC8 Exploitation Fnors 35-49 ans 5,0 % 50-64 ans 65 ans et + Part des principales causes de décès liées à la consommation de tabac dans l ensemble des décès de la tranche d âge, en France métropolitaine en 1995-97 7,1 % 0,5 % 9,6 % 1,4 % 7,0 % 3,2 % 11,0 % 3,6 % Cancers bronchiques Bronchite chronique Cardiopathies ischémiques Source : Inserm SC8 Exploitation Fnors 5
8.2 Le tabac - Mise à jour N 1 (2000) La santé observée dans les régions de France Indices comparatifs de mortalité par cancer bronchique Les régions les plus touchées sont le Nord-Pas-de-Calais et la Lorraine chez les hommes, la Corse et l Ile-de-France chez les femmes La mortalité par cancer bronchique (appelé aussi cancer de la trachée, des bronches et du poumon) touche globalement 6 hommes pour 1 femme. Le taux de mortalité pour les deux sexes confondus est donc fortement influencé par le taux masculin. Par ailleurs, le tabagisme féminin est un phénomène plus récent que le tabagisme masculin et n est pas forcément réparti de la même façon au plan géographique. Pour les hommes, 7 régions contiguës et situées au Nord-Nord-Est du pays et la région Corse présentent une surmortalité significative. Entre ces régions et l arc méditerranéen, 10 régions se trouvent de façon significative en dessous de la moyenne nationale. Il en est de même des départements d outre-mer (DOM). masculine. En effet, seules 5 régions ont un taux de mortalité supérieur à la moyenne nationale : Corse, Alsace, Lorraine, Ile-de-France et Provence-Alpes- Côte-d Azur. À l opposé, 11 régions de métropole sont en dessous de la moyenne nationale, de même que la Martinique et la Guadeloupe. Les ICM sont très faibles également en Guyane et à la Réunion, mais les différences ne sont pas significaives. Il faut souligner la forte amplitude entre les régions extrêmes. Ainsi chez les hommes, l ICM va de 76 dans le Limousin (et même deux fois moins dans les DOM) jusqu à 140 dans le Nord Pas-de-Calais. Chez les femmes, l ICM varie de 70 dans les Pays de la Loire (voire 35 à 40 dans les DOM) à 139 en Corse. La surmortalité chez les femmes touche un nombre beaucoup plus limité de régions que la surmortalité Indices comparatifs de mortalité par cancer bronchique en 1995-97 Sources : Inserm SC8, Insee estimations Exploitation Fnors Hommes ICM France métropol.. = 100 87 77 101 83 96 120 87 76 87 140 120 101 120 94 79 98 94 137 109 98 109 31 127 DOM* 34 Femmes ICM France métropol.. = 100 25 64 85 70 77 77 100 79 96 138 77 74 126 112 DOM* 102 41 35 98 61 76 114 139 ICM significativement > 100 ICM non significativement différent de 100 ICM significativement < 100 * Les données de mortalité des DOM concernent des décès enregistrés dans ces départements 6
La santé observée dans les régions de France 8.2 Le tabac - Mise à jour N 1 (2000) Taux comparatifs de mortalité par cancer bronchique Augmentation de la mortalité chez les femmes dans toutes les régions Entre 19-90 et 1995-97, en France métropolitaine, le taux comparatif de mortalité par cancer bronchique (appelé aussi cancer de la trachée, des bronches et du poumon) est resté stable chez les hommes, aux environs de 80 décès pour 100 000 habitants, mais a nettement augmenté chez les femmes, passant de 8,8 à 10,8 décès pour 100 000 femmes (+ 23 %). Chez les hommes, on observe une augmentation significative dans 4 régions (Bretagne, Poitou- Charentes, Midi-Pyrénées et Basse-Normandie) et une diminution dans 3 autres (Bourgogne, PACA et Ile-de- France). Dans les départements d outre-mer (DOM), les évolutions observées ne sont pas statistiquement significatives. Chez les femmes, aucune diminution significative n est enregistrée, sauf en Guadeloupe et Martinique. En revanche, l augmentaiotn est significative dans toutes les régions sauf en Alsace, Auvergne, Nord-Pas-de- Calais, Basse-Normandie, Pays de la Loire et Picardie. Evolution des taux comparatif de mortalité par cancer bronchique entre 19-90 et 1995-97 (Taux pour 100 000 personnes) HOMMES Martinique* Guyane* 19-90 1995-97 HOMMES Limousin Poitou-Char. 19-90 1995-97 Guadeloupe* Auvergne Pays de la Loire Champagne-A. Limousin Bretagne Poitou-Char. Pays de la Loire Auvergne Midi-Pyrénées Bretagne Réunion* Bse-Normandie Centre Languedoc-R. Aquitaine Rhône-Alpes Bourgogne Franche-Comté PACA Ile-de-France Alsace Champagne-A. Hte-Normandie Bse-Normandie Midi-Pyrénées Nord-P-d-C. Hte-Normandie Bourgogne Languedoc-R. Centre Réunion* Franche-Comté Aquitaine Picardie Guadeloupe* Martinique* Rhône-Alpes Corse Guyane* Sources : Inserm SC8, Insee RP90 et estimations Exploitation Fnors Picardie Lorraine Corse PACA Nord-P-d-C. Alsace Lorraine Ile-de-France 20 40 60 80 100 120 France métropol. 1995-97 : 80 19-90 : 81 0 5 10 15 20 France métropol. 19-90 : 9 1995-97 : 11 * Les données de mortalité des DOM concernent des décès enregistrés dans ces départements 7
8.2 Le tabac - Mise à jour N 1 (2000) La santé observée dans les régions de France Indices comparatifs de mortalité par bronchite chronique Les régions les plus touchées par la bronchite chronique sont les régions du Nord et du Nord-Est ainsi que la Bretagne Chez les hommes, la surmortalité par bronchite chronique touche les régions allant de la Bretagne à l Alsace (sauf la Basse-Normandie), ainsi que la Réunion dans les départements d outre-mer. Six régions de métropole situées au centre du pays et les deux régions du Sud-Est présentent une sous-mortalité, ainsi que la Guadeloupe et la Martinique. Chez les femmes, on retrouve la surmortalité dans les mêmes régions, excepté la Franche-Comté et l Alsace. Une sous-mortalité existe dans dix régions situées au centre, au Sud-Ouest et au Sud-Est, de même qu en Guadeloupe et Martinique. Il faut, en outre, signaler la forte amplitude entre les régions extrêmes. Ainsi chez les hommes, l ICM va de 80 en Ile-de-France (et même 37 en Martinique) à 167 dans le Nord Pas-de-Calais et 196 à la Réunion. Chez les femmes, l ICM varie de 59 en Corse (et même 44 en Guadeloupe) à 141 en Bretagne et 166 à la Réunion. Indices comparatifs de mortalité par bronchite chronique en 1995-97 Sources : Inserm SC8, Insee estimations Exploitation Fnors Hommes ICM France métropol. = 100 123 104 85 96 83 114 81 97 167 135 80 96 95 119 98 148 109 82 124 93 51 DOM* 75 Femmes ICM France métropol. = 100 37 196 141 102 107 105 117 99 124 138 89 84 92 121 121 85 108 DOM* 64 44 69 166 59 ICM significativement > 100 ICM non significativement différent de 100 ICM significativement < 100 * Les données de mortalité des DOM concernent des décès enregistrés dans ces départements 8
La santé observée dans les régions de France 8.2 Le tabac - Mise à jour N 1 (2000) Taux comparatifs de mortalité par bronchite chronique Forte augmentation de la mortalité chez les femmes Entre 19-90 et 1995-97, en France métropolitaine, le taux comparatif de mortalité par bronchite chronique a légèrement diminué chez les hommes (- 4 %), passant de 43,6 à 41,9 décès pour 100 000 hommes. Il a augmenté assez nettement chez les femmes (+ 11 %), passant de 13,4 à 14,9 décès pour 100 000 femmes. Chez les hommes, la diminution est en général faible dans les régions, mais elle est significative dans 3 régions : Ile-de-France (-7 %), Languedoc-Roussillon (-11 %) et Limousin (-17 %). On observe une augmentation significative en Franche-Comté de +16 %. Chez les femmes, aucune diminution significative n est enregistrée. En revanche, l augmentation du taux de mortalité est significative dans douze régions : Champagne-Ardenne, Lorraine, Picardie, Haute- Normandie, Poitou-Charentes, Bourgogne, Alsace, Centre, PACA, Nord-Pas-de-Calais, Rhône-Alpes et Martinique. Evolution des taux comparatif de mortalité par bronchite chronique entre 19-90 et 1995-97 (Taux pour 100 000 personnes) HOMMES Martinique* Guadeloupe* Guyane* Centre Corse Poitou-Char. Ile-de-France PACA Bourgogne Pays de la Loire Franche-Comté Auvergne Aquitaine Bse-Normandie Midi-Pyrénées Rhône-Alpes Languedoc-R. Limousin Hte-Normandie Champagne-A. Alsace Bretagne Picardie Lorraine Nord-P-d-C. Réunion* 19-90 1995-97 FEMMES Guyane* Martinique* Guadeloupe* Corse PACA Bourgogne Auvergne Centre Rhône-Alpes Poitou-Char. Aquitaine Limousin Languedoc-R. Alsace Champagne-A. Franche-Comté Lorraine Midi-Pyrénées Hte-Normandie Ile-de-France Pays de la Loire Picardie Bse-Normandie Nord-P-d-C. Bretagne Réunion* 19-90 1995-97 Sources : Inserm SC8, Insee RP90 et estimations Exploitation Fnors 10 20 30 40 50 60 70 80 90 France métropol. 1995-97 : 42 19-90 : 44 0 5 10 15 20 25 30 France métropol. 19-90 : 13 1995-97 : 15 9
8.2 Le tabac - Mise à jour N 1 (2000) La santé observée dans les régions de France Débits de tabac Diminution globale du nombre de débits de tabac Entre 1990 et 1998, le nombre de débits de tabac est passé de 37 500 à 34 700 en France métropolitaine, ce qui correspond à une diminution du taux de 83 à 74 pour 100 000 habitants de 15 ans ou plus. Mise à part la Corse, où une légère augmentation est observée, ce taux a baissé dans l ensemble des régions métropolitaines, cette baisse ayant été très faible en PACA, Ile-de-France et Bourgogne. Les données précises concernant les départements d outre-mer ne sont pas disponibles car l approvisionnement en tabac y est effectué par des entreprises privées, et il n existe que peu, ou pas du tout, de débits de tabac officiels. Malgré des prix inférieurs à ceux du marché métropolitain et une vente de tabac dans de nombreux lieux (stations-services, boutiques, supermarchés...), la consommation de tabac outre-mer est beaucoup plus faible qu en métropole. Nombre de débits de tabac pour 100 000 habitants de 15 ans ou plus en 1990 et 1998 1990 moins de 80 78 71 1998 de 80 à 99 86 110 100 et plus 120 95 103 42 113 99 72 82 96 DOM 104 119 75 106 Nc Nc 136 135 80 Nc Nc 95 98 Nc : non connu 102 56 78 40 86 118 120 86 77 79 95 71 52 167 172 France métropol. : 83 France métropol. : 74 95 101 60 DOM Nc Nc Nc Nc Nc : non connu Sources : CDIT, Insee estimations Exploitation Fnors 10