ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA BASE DU CRANE

ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA BASE DU CRANE SOMMAIRE : LISTE DES ABREVIATIONS.. 4 PARTIE I : INTRODUCTION............ 5 PARTIE II : RAPPEL EMBRYOLOGIQUE........ 9 PARTIE III : ANATOMIE DESCRIPTIVE DE LA BASE DU CRANE. 12 I. ETAGE ANTERIEUR............... 17 II. ETAGE MOYEN.............. 22 III. ETAGE POSTERIEUR.............. 27 IV. SYSTEME VEINEUX DE LA BASE DU CRANE..... 32 1

PARTIE IV : ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA BASE DU CRANE ANATOMIE CHIRURGICALE DE l ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE I. INTRODUCTION................. 37 II. DISSECTION DE LA REGION FRONTALE........ 38 III. VOIES D ABORD CHIRURGICALES DE L ETAGE ANTERIEUR.. 41 1. LA VOIE SOUS FRONTALE............. 41 2. LA VOIE FRONTO-PTERIONALE.......... 44 3. LA VOIE PTERIONALE.............. 44 4. AUTRES................... 44 IV. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE............ 46 1. DISSECTION DE L ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE.. 48 2. DISSECTION DE LA FACE INFERIEURE DU LOBE FRONTAL.. 50 3. DISSECTION DU NERF OPTIQUE........... 53 ANATOMIE CHIRURGICALE DE l ETAGE MOYEN DE LA BASE DU CRANE I. INTRODUCTION.............. 58 II. DISSECTION DE LA REGION TEMPORALE......... 60 III. VOIES D ABORDSCHIRURGICALES DE L ETAGE MOYEN... 66 1. LA VOIE SOUS TEMPORALE............ 66 2. LA VOIE PTERIONALE.............. 68 3. LA VOIE FRONTO-TEMPORALE AVEC DEPOSE ORBITO-ZYGOMATIQUE............. 72 4. LA VOIE SOUS FRONTALE.............. 74 5. LES VOIES TRANSFACIALES............ 74 2

IV. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L ETAGE MOYEN DE LA BASE DU CRANE 1. DISSECTION DE LA REGION SELLAIRE ET SUPRASELLAIRE... 75 2. DISSECTION DE LA VALLEE SYLVIENNE ET DE LA FACE LATERALE DU MESENCEPHALE.......... 82 3. DISSECTION DE LA FOSSE TEMPORALE......... 88 4. DISSECTION DU SINUS CAVERNEUX.......... 93 ANATOMIE CHIRURGICALE DE l ETAGE POSTERIEUR DE LA BASE DU CRANE I. INTRODUCTION................ 104 II. VOIES D ABORD CHIRURGICALES DE L ETAGE POSTERIEUR 1. LA VOIE SOUS OCCIPITALE MEDIANE........ 105 2. VOIE SOUS OCCIPITALE LATERALE........ 108 3. LA VOIE RETRO-SIGMOIDE............ 110 III. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L ETAGE POSTERIEUR DE LA BASE DU CRANE 1. DISSECTION DE L ANGLE PONTO-CEREBELLEUX.. 113 2. DISSECTION DE LA REGION PETRO-CLIVALE....... 117 3. DISSECTION DE LA REGION DU TROU OCCIPITAL.... 120 PARTIE V : CONCLUSION............ 130 PARTIE VI : BIBLIOGRAPHIE............ 136 3

LISTE DES ABREVIATIONS APC ACS AICA CAI NO SC PAF FCP LCR ACP Angle ponto-cérébelleux cérébelleuse supérieure cérébelleuse antéro-inférieure Conduit auditif interne Nerf optique Sinus caverneux Paquet acoustico-facial Fosse cérébrale postérieure Liquide céphalo-rachidien cérébrale postérieure 4

PARTIE I : INTRODUCTION 5

L histoire de la chirurgie crânienne se confond avec celle de l humanité puisque nous avons la preuve que la trépanation sur l homme vivant était connue dès l âge de pierre. Les écrits hippocratiques comportent un traité sur les plaies de la tête, remarquable par la description des blessures du crâne et une longue discussion des indications de trépanation [1]. La Neurochirurgie est peut-être la plus ancienne pratique de l art médical au sens large. Des trépanations étaient réalisées à la période néolithique, à l âge de pierre. On a pu dater certaines trépanations réalisées en France vers 7000 ans avant Jésus-Christ. Cependant, ces pratiques ne furent pas limitées à l Europe ; la civilisation pré-inca usa des techniques de trépanation de façon importante vers 2000 ans avant Jésus-Christ [2]. Pour Penfield, la Neurochirurgie est née en Angeletrre entre 1870 et 1900. A Glasgow en 1879, Macewen W. (1848-1924) réalisa l ablation d un méningiome en plaque de l étage antérieur et dont le malade guérit sans séquelle [1]. Oubliée au moyen âge, la chirurgie crânienne renaît au XIX ème siècle et s'épanouit par l innovation du microscope opératoire puis du scanner et de l imagerie par résonance magnétique. Cependant et malgré ces évolutions, la base du crâne reste une région d abord difficile, parfois impossible. C est une région complexe mettant en communication la cavité endocrânienne avec le massif facial à travers de multiples orifices et canaux. Profondément cachée, elle peut être siège de nombreuses néoformations (tumorales, vasculaires, infectieuses, ) et donc difficile à explorer et à aborder chirurgicalement. La base du crâne représente une frontière qui sépare le contenu endocrânien des structures sous jacentes situées au niveau de la tête et du cou. C est une région située au carrefour de plusieurs spécialités médicales et chirurgicales. 6

Cette région a toujours été redoutée par les chirurgiens, vu la difficulté d accès et les résultats médiocres obtenus. Mais depuis quelques années et plus précisément depuis les années 1980, la manière de considérer cette région s est modifiée ; les résultats de la chirurgie se sont sensiblement améliorés et l ensemble des spécialités concernées ont compris l intérêt d une union pour faire face à cette région redoutable. Des équipes multidisciplinaires ont alors vu le jour à travers le monde et le concept de chirurgie de la base du crâne ou «Skull base surgery» a fini par s imposer. On distingue au niveau de la base du crâne trois fosses ou étages, présentant chacun des rapports étroits avec les éléments vasculo-nerveux qui y passent, rendant l accès difficile et nécessitant une bonne connaissance anatomique de chaque région. Dans ce travail, on va commencer par un rappel embryologique et d anatomie descriptive de la base du crâne avant de détailler l anatomie chirurgicale des différents étages constituant la base du crâne, et ce à partir d un travail de dissection réalisé sur deux cadavres au sein du laboratoire d Anatomie de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès. On va aussi rappeler les différentes voies d abord chirurgicales permettant d accéder à chaque étage tout en insistant sur les voies les plus utilisées et qui nous permettent un large accès au contenu de chaque région. 7

CRANE FOSSILE TREPANE AU NEOLITHIQUE (VUE DE PROFIL) [2]. PERIODE PRECOLOMBIENNE : MULTIPLES TREPANATIONS DONT DEUX AVEC CAL OSSEUX [2]. 8

PARTIE II : RAPPEL EMBRYOLOGIQUE 9

Comme l ensemble des tissus de soutien de l organisme, le squelette en général et la tête en particulier, dérive du mésoblaste para-axial, de la lame latérale et des crêtes neurales [3, 4]. Le crâne est une région anatomique très complexe qui peut être subdivisée en plusieurs zones : le viscérocrâne ou crâne facial. le neurocrâne avec ses deux composantes : la base du crâne aussi dénommée chondrocrâne et la voûte du crâne ou dermatocrâne. Le neurocrâne dérive du desmocrâne (mésenchyme entourant les vésicules encéphaliques) et est composé de deux couches : l endoméninge à l intérieur, à l origine de l arachnoïde et de la pie mère. l ectoméninge à l extérieur, à l origine de la voûte et de la base du crâne. Le neurocrâne cartilagineux ou chondrocrâne apparaît en îlots sous forme de cartilages primordiaux de part et d autre de la ligne médiane. On note : Le cartilage parachordal à l origine du basi pré-sphénoïde et du dos de la selle turcique Le cartilage occipital à l origine du basi-occiput, Le cartilage trabéculaire situé en avant du cartilage hypophysaire avec qui il donne la partie antérieure de l ethmoïde. Le cartilage hypophysaire à l origine du corps du sphénoïde (basi postsphénoïde) en plus des petites et grandes ailes du sphénoïde [3]. La capsule otique à l origine de la partie pétreuse et mastoïdienne de l os temporal. 10

COUPE SCHEMATIQUE D'UN CRANE DE FŒTUS HUMAIN (VERS 12 SEMAINES DE VIE EMBRYONNAIRE) MONTRANT LE NEUROCRANE CARTILAGINEUX [15]. 11

PARTIE III : ANATOMIE DESCRIPTIVE DE LA BASE DU CRANE 12

La boite crânienne est une cavité inextensible abritant le parenchyme cérébral. La forme générale du crâne est celle d un ovoïde à grand axe antéro-postérieur et à grosse extrémité postérieure. On peut décomposer le crâne en deux parties (Figure 1) : Une partie supérieure convexe : la voûte du crâne L autre inférieure, disposée en «marche d escalier»: La base du crâne, qui présente une face exocrânienne et une autre endocrânienne qui seule nous intéresse dans notre étude. La limite entre la voûte et la base du crâne est représentée par un plan oblique en bas et en arrière, passant par l ophryon (1), le ptérion (2), et la protubérance occipitale externe ou inion en arrière (3). 13

Supérieur Antérieur Os pariétal Suture Coronale Os frontal 1 2 3 Sphénoïde Os temporal Mandibule Arcade zygomatique FIGURE 1: VUE DE PROFIL DU CRANE MONTRANT LA LIMITE ARTIFICIELLE ENTRE LA VOUTE ET LA BASE DU CRANE. 14

La base du crâne est devisée en trois étages, d'avant en arrière on trouve (Figure 2): Etage antérieur : appelé aussi éthmoïdo-frontal le plus élevé. Etage moyen : ou sphéno-temporal, de part et d autre de la selle turcique. Etage postérieur : appelé aussi occipito-temporal, le plus profond. Ces trois étages sont percés par de multiples orifices, traversés par de nombreux éléments vasculo-nerveux et présentent des rapports étroits avec le cerveau, le tronc cérébral et le cervelet. Ainsi dans ce chapitre on va faire un rappel anatomique de l'ostéologie des différents étages de la base du crâne, leurs orifices et les rapports vasculonerveux que présente chaque un. 15

Antérieur Droit Etage Antérieur Etage Moyen Etage Postérieur FIGURE 2: VUE SUPERIEURE DE L ENDOCRANE MONTRANT LES DIFFERENTS ETAGES DE LA BASE DU CRANE. 16

I -ETAGE ANTERIEUR: 1. OSTEOLOGIE: Formé par trois os : l ethmoïdal, le frontal et le sphénoïdal, il est limité en avant par le plan de séparation de la voûte et de la base, en arrière par le limbus et les petites ailes du sphénoïde de chaque côté [3, 7]. An niveau de l os frontal on trouve le sinus frontal : c est une cavité aérienne de taille variable d un individu à l autre et d un côté à l autre. L étage antérieur présente à décrire d avant en arrière sur la ligne médiane (Figure 3): le trou borgne, l apophyse crista galli, lieu d insertion de la faux du cerveau, la lame criblée de l ethmoïde, le jugum sphénoïdal, le limbus sphénoïdal : crête tendue entre les bords supérieurs des deux trous optiques. Latéralement et d avant arrière, l'étage antérieur présente: les bosses orbitaires, les petites ailes du sphénoïde. 17

Antérieur Droit Apophyse Crista galli Sinus frontal Lame criblée de l ethmoïde Bosse orbitaire Jugum sphénoïdal Petite aile du sphénoïde Apophyse clinoïde antérieure Trou optique FIGURE 3: VUE SUPERIEURE DE L ETAGE ANTERIEUR MONTRANT LES LIMITES DE LA REGION. 18

2. ORIFICES ET RAPPORTS DURE-MERIENS ET VASCULO-NERVEUX: L'étage antérieur de la base du crâne est percé par le trou optique qui livre passage au nerf optique et l artère ophtalmique. Les rapports vasculo-nerveux de la région se font essentiellement avec le lobe frontal, le nerf optique, au niveau de la lame criblée de l ethmoïde avec les filets du nerf olfactif qui vont se réunir entre eux pour former le bulbe olfactif. Au niveau de l'étage antérieur de la base du crâne, on note l'adhérence étroite de la dure mère au plans osseux et l'absence du coussin sous arachnoïdien ce qui explique les brèches ostéo-méningés lors des traumatismes de l étage antérieur (Figure 4). Les rapports vasculaires se font avec l'artère cérébrale antérieure destinée à la face interne des hémisphères cérébraux et ces branches, notamment l artère olfactive principale assurant la vascularisation des voies olfactives (Figure 5). 19

Antérieur Droit Apophyse Crista galli Bosse orbitaire Lame criblée de l ethmoïde Bulbe olfactif Jugum sphénoïdal Petite aile du sphénoïde Trou optique Apophyse clinoïde antérieure Nerf optique FIGURE 4: VUE SUPERIEURE DE L ETAGE ANTERIEUR MONTRANT LES RAPPORTS DURE-MERIENS ET VASCULO-NERVEUX DE LA REGION. 20

Antérieur Gauche Branches de l artère cérébrale antérieure Face interne du lobe frontal F1 Face inférieure du lobe frontal F1 cérébrale antérieure communicante antérieure Nerf optique carotide interne Chiasma optique FIGURE 5: VUE INFERIEURE DU CERVEAU MONTRANT LES RAPPORTS VASCULO- NERVEUX DE L ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE. 21

II -ETAGE MOYEN: 1. OSTEOLOGIE: Limité en avant par les petites ailes du sphénoïde et en arrière par le bord supérieur des rochers, l'étage moyen est formé par l os sphénoïdal et la portion antérieure des deux os temporaux. Il présente à décrire d avant en arrière sur la ligne médiane (Figure 6): La gouttière optique et le tubercule de la selle turcique. La selle turcique où se loge la glande l hypophysaire. La lame quadrilatère limitée en dehors par les apophyses clinoïdes postérieures Latéralement, l étage moyen est représenté par la fosse sphéno-temporale limitée en avant par les petites ailes du sphénoïde et par le bord supérieur du rocher en arrière. Ces fosses sont perforées par de nombreux trous et orifices livrant passage aux éléments vasculo-nerveux de la région. 22

Antérieur Droit Jugum sphénoïdal Trou optique Apophyse clinoïde antérieure Petite aile du sphénoïde Fosse temporale Selle turcique Bord supérieur du rocher Apophyse clinoïde postérieure Lame quadrilatère Trou occipital FIGURE 6: VUE SUPERIEURE DE L ETAGE MOYEN MONTRANT LES LIMITES DE LA REGION. 23

2. ORIFICES ET RAPPORTS DURE-MERIENS ET VASCULO-NERVEUX : On trouve d avant en arrière (Figure 7): La fissure orbitaire supérieure ou fente sphénoïdale : elle livre passage au paquet vasculo-nerveux destiné à l orbite; fait du nerf oculo-moteur commun (III), du nerf trochléaire (IV), du nerf ophtalmique de Willis (V1), du nerf oculo-moteur externe (VI) et de la veine ophtalmique. Le foramen rotundum ou trou grand rond: qui livre passage au nerf maxillaire supérieur (V2), Le foramen ovale ou trou ovale : où passe le nerf mandibulaire (V3), Le Foramen épineux ou trou petit rond : où passe l artère méningée moyenne, Le trou déchiré antérieur : irrégulier, livrant passage à l artère carotide interne et au nerf vidien. L étage moyen de la base du crâne est tapissé par la dure mère qui se dédouble pour englober les éléments vasculo-nerveux qui le traversent. Les rapports vasculo-nerveux de la région se font avec le lobe temporal, le ganglion de Gasser au niveau du cavum de MECKEL (cavité trigéminale) et le sinus caverneux de part et d autre de la selle turcique (Figure 8). 24

Antérieur Droit Fissure orbitaire supérieure Trou optique Petite aile du sphénoïde Apophyse clinoïde antérieure Trou grand rond Foramen rotundum Trou ovale Foramen ovale Fosse temporale Selle turcique Conduit auditif interne Trou petit rond Foramen épineux Trou déchiré antérieur Bord supérieur du rocher Trou déchiré postérieur Gouttière basilaire FIGURE 7: VUE SUPERIEURE DE L ETAGE MOYEN MONTRANT LES TROUS DE LA REGION. 25

Antérieur Anatomie chirurgicale de la base du crâne Droit Diaphragme sellaire Dure mère Petite aile du sphénoïde Nerf optique (II) Fosse temporale Paroi supérieure du sinus caverneux Bord libre de la tente du cervelet Nerf trijumeau (V) carotide interne Nerf oculomoteur commun (III) Tige pituitaire Apophyse clinoïde postérieure FIGURE 8: VUE SUPERIEURE DE L ETAGE MOYEN MONTRANT LES RAPPORTS DURE- MERIENS ET VASCULO-NERVEUX DE LA REGION 26

III - ETAGE POSTERIEUR: 1. OSTEOLOGIE: Il est le plus vaste des trois étages de la base du crâne et est formé par trois os : l occipital et la portion postérieure des deux os temporaux. Il est limité en avant par le bord supérieur des rochers et en arrière par le plan de séparation de la base et la voûte du crâne. Il présente à décrire d avant en arrière sur la ligne médiane (Figure 9): La gouttière basilaire (clivus) Le trou occipital (foramen magnum): occupé par le bulbe, En arrière, on trouve la crête occipitale interne. Latéralement, les deux fosses cérébelleuses présentent deux portions l une antérieure ou pétreuse traversée par le conduit auditif interne et le trou déchiré postérieur, l autre postérieure ou occipitale formée par l écaille de l os occipital, limitée à la périphérie par la gouttière du sinus latéral qui s étend de la protubérance occipitale interne au trou déchiré postérieur. 27

Antérieur Droit Gouttière basilaire Trou occipital Bord supérieur du rocher Impression du sinus sigmoïde Fosse cérébelleuse Protubérance occipitale interne Impression du sinus latéral FIGURE 9: VUE ANTERO-SUPERIEURE DE LA BASE DU CRANE MONTRANT LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE. 28

2. ORIFICES ET RAPPORTS DURE-MERIENS ET VASCULO-NERVEUX: Les orifices de la fosse cérébrale postérieure sont représentés par (Figures10, 11): le conduit auditif interne : contenant le nerf facial (VII), l'intermédiaire de Wrisberg (VII bis), le nerf cochléo-vestibulaire (VIII) et l artère auditive interne. le trou condylien antérieur : lieu de passage du nerf grand hypoglosse (XII). le trou déchiré postérieur : où passent les nerfs mixtes : glosso-pharyngien (IX), vague (X) et spinal (XI) et la veine jugulaire interne. le trou occipital : livrant passage au bulbe rachidien, aux racines médullaires du nerf spinal et aux deux artères vertébrales qui vont s unir au niveau de la gouttière basilaire pour former le tronc basilaire. Le rocher et le rhombencéphale délimitent en regard de l orifice du conduit auditif interne un espace particulièrement important en Neurochirurgie appelé l'angle ponto cérébelleuse (APC). Il s'agit d'un espace virtuel qui devient réel lorsqu une tumeur se développe à son niveau ; la plus fréquent des tumeurs à ce niveau est le schwannome vestibulaire. 29

Antérieur Droit CAI Fosse temporale Selle turcique Bord supérieur du rocher Gouttière basilaire Trou déchiré postérieur Trou occipital Trou Condylien Antérieur FIGURE 10: VUE POSTERO MEDIIALE DROITE DE LA BASE DU CRANE MONTRANT LES TROUS DE LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE. 30

Antérieur Droit Gouttière basilaire Nerf oculomoteur externe (VI) Apophyse clinoïde postérieur Bord libre de la tente du cervelet Nerf trijumeau (V) CAI Trou déchiré postérieur Paquet acousticofacial Trou Condylien Antérieur Nerfs mixtes (IX, X, XI) Trou occipital Nerf grand hypoglosse (XII) Bulbe rachidien FIGURE 11: VUE SUPERIEURE LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE MONTRANT LES RAPPORTS DURE-MERIENS ET NERVEUX DE LA REGION. 31

IV -SYSTEME VEINEUX DE LA BASE DU CRÂNE (Figure12): 1. LES VEINES DE LA FOSSE CRANIENNE ANTERIEURE: La fosse crânienne antérieure (FCA) ne participe pas au drainage veineux encéphalique et ne contient pas de sinus veineux de la dure-mère. Les veines de la FCA sont d ordre méningé et diploïque et ne drainent donc que le neurocrâne. 2. LES SINUS DE LA FOSSE CRANIENNE MOYENNE: La fosse crânienne moyenne (FCM) participe au drainage de l orbite, de l encéphale et du neurocrâne. On en distingue : 2.1 LE SINUS SPHENO-PARIETAL DE BRESCHET: Qui reçoit la veine cérébrale moyenne superficielle puis longe la petite aile du sphénoïde et se jette dans le courant latéral du sinus caverneux. 2.2 LE SINUS CAVERNEUX : Chaque sinus caverneux naît au niveau de la fente sphénoïdale et chemine de part et d autre de la selle turcique et du corps du sphénoïde. Il comprend deux courants distincts : L un latéral, situé dans la paroi externe du sinus, unit le sinus sphénopariétal au sinus pétreux supérieur. L autre médial, plus important, destiné au drainage de l orbite à travers la veine ophtalmique ; il englobe l artère carotide interne intra caverneuse et les nerfs destinés à l orbite, et communique avec le courant opposé par l intermédiaire du sinus coronaire. 2.3 LE SINUS CORONAIRE : Placé dans la tente de l hypophyse, il est formé par deux arcs, l un antérieur plus volumineux, qui fait communiquer les deux sinus caverneux ; l autre postérieur, plus grêle, qui chemine en avant de la lame quadrilatère du sphénoïde. 32

2.4 LE SINUS PETREUX SUPERIEUR : Qui longe le bord supérieur du rocher, dans la grande circonférence de la tente du cervelet. Il relie le courant latéral du sinus caverneux au coude de la portion sigmoïde du sinus latéral. 3 LES SINUS DE LA FOSSE CRANIENNE POSTERIEURE : 3.1. LE SINUS PETREUX INFERIEUR : Il draine le sinus caverneux, descend dans la suture pétro-occipitale et atteint directement le trou déchiré postérieur où il se jette directement dans la veine jugulaire interne. 3.2. LE SINUS OCCIPITAL TRANSVERSE : Egalement appelé plexus basilaire, il longe la face postérieure de la lame quadrilatère et réalise une large anastomose entre les deux extrémités postérieures des sinus caverneux. 3.3. LE SINUS LATERAL : Il chemine horizontalement d arrière en avant dans la gouttière du sinus latéral jusqu au bord supérieur du rocher puis descend le long de la suture pétrooccipitale jusqu au trou déchiré postérieur en formant le sinus sigmoïde. 3.4. LE SINUS SIGMOÏDE : Il continue le trajet du sinus latéral puis descend et derrière la mastoïde, il décrit une courbure à concavité postéro-interne, puis sur l occipital une courbure à concavité antéro-externe pour aboutir au trou déchiré postérieur pour se jeter dans le golf jugulaire. 3.5. LE SINUS OCCIPITAL : Il cerne en arrière le trou occipital et relie le golfe jugulaire au confluent des sinus. 33

Antérieur Anatomie chirurgicale de la base du crâne Droit Sinus sphéno pariétale Sinus coronaire Sinus caverneux Plexus basilaire Sinus pétreux supérieure Sinus pétreux inférieure Sinus sigmoïde Sinus latéral Torcular FIGURE 12: VUE SUPERIEURE DE L ENDOCRANE MONTRANT LA PROJECTION DES DIFFERENTS SINUS DURE-MERIENS. 34

PARTIE IV : ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA BASE DU CRANE 35

ANATOMIE CHIRURGICALE DE l ETAGE ANTERIEUR 36

I INTRODUCTION: L abord de l étage antérieur de la base du crâne est devenu une intervention courante en neurochirurgie du fait de la fréquence des lésions siégeant à ce niveau en particulier tumorales et vasculaires. Ceci qui implique une bonne connaissance des différents éléments anatomique de cette région. Les objectifs de tout abord chirurgical de l étage antérieur de la base du crâne sont d une part l obtention d une bonne exposition lésionnelle et d autre part la préservation des fonctions avec le minimum de morbidité. Ainsi, différentes voies d abord peuvent être utilisé pour approcher cet étage. Cependant, les accès classiques de cette région sont représentés par la voie sous frontale uni ou bilatérale avec ou sans dépose orbitozygomatique [6,7]. 37

II. DISSECTION DE LA REGION FRONTALE La région frontale est séparée de la face par une ligne passant par la racine du nez en dedans et par les arcades sourcilières en dehors jusqu'à l apophyse orbitaire externe. Elle présente à décrire au niveau de la ligne médiane au-dessus de la racine du nez une bosse appelée la glabelle ; de part et d autre de la ligne médiane et au-dessus des arcades sourcilières, on trouve les bosses frontales. A ce niveau la peau est glabre et fine dans sa partie antérieure alors que le reste de la région est recouvert par les cheveux. Le tissu cellulaire sous cutané est formé par une trame conjonctive dense, et parcourue par les éléments vasculo-nerveux de la région (Figure 1). La vascularisation artérielle de la région est assurée par des branches de l artère ophtalmique (branche termina le de l artère carotide interne) et de l artère temporale superficielle (branche frontale). Le drainage veineux de la région est assuré par la veine faciale, alors que l innervation sensitive est assurée par le nerf frontal (branche du nerf ophtalmique V1) qui se divise en deux branches, le nerf frontal interne en dedans et le nerf frontal externe ou sus orbitaire en dehors. L innervation motrice est assurée par la branche temporo-faciale du nerf facial. Plus en profondeur, on retrouve une couche musculo-aponévrotique formée par la galéa et les muscles frontaux. L aponevrose épicrânienne ou galéa prend naissance au niveau de la protubérance occipitale externe et se continue en avant avec la partie postérieure des deux muscles frontaux ; latéralement, elle recouvre le muscle temporal pour se fixer sur l arcade zygomatique en bas (Figure 2). Les muscles frontaux (Figure 1) sont paires et symétriques, insérés en bas au niveau de la face profonde de la peau, de la racine du nez et des arcades sourcilières, et se continuent en arrière avec l aponévrose épicrânienne et les muscles occipitaux. 38

La couche sous aponévrotique représente un espace de glissement entre le périoste d une part et la couche musculo-aponévrotique d autre part. Le plan osseux et périostique est formé par l écaille de l os frontal qui se continue en arrière par les deux os pariétaux, et est recouverte par le périoste qui adhère au niveau des sutures (Figure 4). Supérieur Gauche Branche de l artère temporale superficielle et du nerf facial Muscle frontal et Nerf frontaux internes et nerf sus orbitaire Arcade sourcilière FIGURE 1: VUE ANTERIEURE DU CRANE MONTRANT LE MUSCLE FRONTAL ET LES ELEMENTS VASCULO-NERVEUX DE LA REGION. 39

Antérieur Droit Suture Coronale Muscle frontal Suture sagittale Muscle temporal Aponévrose épicrânienne Protubérance occipitale externe Muscle occipital FIGURE 2: VUE SUPERIEURE DE LA VOUTE CRANIENNE MONTRANT LA CONTINUITE DE L APONEVROSE EPICRANIENNE AVEC LE MUSCLE FRONTAL ET OCCIPITAL. 40

III. VOIES D ABORD CHIRURGICALES DE L ETAGE ANTERIEUR : 1. LA VOIE SOUS FRONTALE: Décrite initialement par Raveh, en 1978 [6], la voie sous frontale expose la totalité de l étage antérieur de la base du crâne, la face inférieure du lobe frontal, la région sellaire et supra-sellaire (Figure 3). Par conséquent, elle permet l accès à toutes les lésions qui peuvent se développer à ce niveau telles que les méningiomes, les anévrysmes surtout de la communicante antérieure ainsi que toutes les tumeurs pouvant se développer au niveau de la région sellaire (adénomes hypophysaires, crâniopharyngiomes, kystes épidermoïdes, chordome, etc.) [5, 6, 7]. La dissection est réalisée sur un cadavre installé en décubitus dorsal, tête sur têtière fixée en légère extension. On réalise une incision bi-tragale joignant les deux tragus et passant à un cm en avant de la suture coronale des deux côtés. Le volet bifrontal est réalisé aussi bas que possible en rasant les bords supérieurs des deux orbites (Figures 3, 4).selon les nécessités d exposition lésionnelle, une dépose orbito-zygomatique pourra y être associée. 41

Supérieur Gauche Suture coronale Os frontal Trou clef "Key hole" Apophyse orbitaire externe Cavité orbitaire FIGURE 3: VUE ANTERIEURE DU CRANE MONTRANT LE VOLET BIFRONTAL RASANT LE BORD SUPERIEUR DU TOIT DE L ORBITE. 42

Supérieur Gauche Lobe temporal Lobe frontal Arachnoïde Fosse temporale Région sellaire et supra-sellaire Toit de l orbite Sinus frontal FIGURE 4: VUE ANTERO-SUPERIEURE DE L ETAGE ANTERIEUR MONTRANT LES REGIONS ANATOMIQUES ACCESSIBLES PAR VOIE SOUS FRONTALE. 43

2. LA VOIE FRONTO-PTERIONALE : C est une variante de la voie sous frontale qui permet l accès à l étage antérieur et moyen de la base du crâne. Elle permet également d atteindre les différents quadrants de l orbite. Cette voie est indiquée dans la plupart des lésions de la loge postérieure de l orbite (surtout les tumeurs prenant naissance à partir du nerf optique), les gliomes opto-chiasmatiques, les lésions de la région sellaire, les anévrysmes de la partie antérieure du polygone de Willis et dans les lésions à cheval entre l orbite et la cavité crânienne (dont le plus fréquent est le méningiome sphéno-orbitaire) [5, 6]. Sur un cadavre installé en décubitus dorsal, la tête sur têtière en légère flexion, on réalise après incision bi-tragale, un volet osseux fronto-ptérional droit passant à ras de l orbite (Figure 5). 3. LA VOIE PTERIONALE (Voir étage moyen de la base du crâne page 68). 4. AUTRES : voie trans-sinusienne, voie transéthmoïdale, voie transmaxillaire. 44

Supérieur Gauche Volet frontoptérional Os frontal Os frontal Trou clef "Key hole" Cavité orbitaire Fente sphénoïdale Figure 5: VUE ANTERIEURE MONTRANT LE VOLET FRONTO PTERIONAL RASANT LE BORD SUPERIEUR DU TOIT DE L ORBITE. 45

IV. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE: L ablation de la voûte crânienne nous permet de voir la dure mère recouvrant les deux hémisphères cérébraux (Figure 6). Supérieur Gauche Lobe frontal Dure-mère Lobe temporal FIGURE 6: VUE ANTERIEURE DE L ENCEPHALE APRES ABLATION DE LA VOUTE CRANIENNE. 46

L écartement du lobe frontal nous permet d apercevoir le toit de l orbite avec l insertion médiane de la dure mère au niveau de l apophyse crista galli (Figure7). Supérieur Gauche Dure-mère Lobe frontal recouvert par la dure mère Lame cérébrale Arcade zygomatique Toit de l orbite Apophyse crista galli Sinus frontal FIGURE 7: VUE ANTERIEURE DE L ETAGE ANTERIEUR APRES ECARTEMENT DU LOBE FRONTAL. 47

1. DISSECTION DE L ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE : Après ouverture de la dure-mère, l écartement des deux lobes frontaux de l étage antérieur nous permet de voir les différents reliefs osseux de cet étage, tapissés par la dure mère de la base. De part et d autre de l apophyse crista galli, on trouve la lame criblée de l ethmoïde. Latéralement, on trouve les bosses orbitaires, et tout en arrière la limite postérieure de l étage antérieur représentée par les bords supérieurs des petites ailes du sphénoïde (Figures 8, 9). 48

Antérieur Droit Apophyse Crista galli Bosse orbitaire Lame criblée de l ethmoïde Bulbe olfactif Jugum sphénoïd Petite aile du sphénoïde Apophyse clinoïde antérieure Trou optique FIGURE 8: VUE SUPERIEURE DE L ETAGE ANTERIEUR MONTRANT LES RAPPORTS DURE-MERIENS. 49

2. DISSECTION DE LA FACE INFERIEURE DU LOBE FRONTAL: La face inférieure du lobe frontal repose sur les bosses orbitaires de l os frontal. De chaque côté, on trouve le bulbe et la bandelette olfactive, de forme aplatie, décollée de sa gouttière suite à l écartement cérébral (Figure 9). Sur la face inférieure du lobe frontal, on trouve des sillons qui délimitent entre eux des circonvolutions. Le sillon frontal supérieur ou sillon du bulbe olfactif parallèle à la scissure interhémisphérique, qui sépare la circonvolution frontale supérieure de la circonvolution frontale moyenne. Cette dernière présente un sillon en forme de H, appelé sillon cruciforme. Plus en dehors, on trouve le sillon frontal inférieur qui sépare la circonvolution frontale moyenne et inférieure (Figure 10). En arrière, on trouve de nombreux éléments vasculo-nerveux qui se projettent sur la partie antéro-médiane de l étage moyen de la base du crâne (Figures 10, 11). 50

Supérieur Gauche Lobe frontal Faux du cerveau Petite aile du sphénoïde Bulbe olfactif Toit de l orbite FIGURE 9: VUE ANTERIEURE DE L ETAGE ANTERIEUR APRES INCISION DE LA FAUX DU CERVEAU ET ECARTEMENT CEREBRAL EN BAS. 51

Antérieur Gauche Sillon du bulbe olfactif Dure mère Sillon cruciforme Face inférieure du lobe frontal Arachnoïde Pole temporal Tige pituitaire Nerf optique Tubercules mamillaires carotide interne FIGURE 10: VUE INFERIEURE DE LA FACE INFERIEURE DU LOBE FRONTAL (ARACHNOÏDE EN PLACE). 52

3. DISSECTION DU NERF OPTIQUE: Les portions intracrâniennes des nerfs optiques émergent à l intérieur du crâne à travers les canaux optiques (Figure 11), se dirigent en arrière et en dedans pour former le chiasma optique qui se projette sur la ligne médiane et repose sur la tente de l hypophyse (voile dure-mérien recouvrant la selle turcique et son contenu). L ensemble nerfs optiques et chiasma délimite un espace ouvert en avant appelé : espace interoptique traversé par la tige pituitaire de haut en bas et d avant en arrière depuis l hypothalamus en haut jusqu à l hypophyse en bas. 53

Antérieur Droit Tente de l hypophyse Tige pituitaire Espace interoptique Nerf optique carotide interne Chiasma optique FIGURE 11: VUE SUPERIEURE DE LA REGION SUPRA-SELLAIRE APRES ECARTEMENT DU LOBE FRONTAL. 54

Le nerf optique et l artère carotide interne délimitent un espace ouvert en avant appelé espace inter-opto-carotidien. De chaque côté, l artère carotide interne après un trajet intra-caverneux apparaît au dessous du nerf optique homolatéral qu elle croise latéralement et en arrière pour se terminer en regard du bord postérieur du chiasma optique en ses quatre branches terminales qui sont l artère cérébrale antérieure en dedans, l artère cérébrale moyenne ou sylvienne en dehors qui semble continuer le trajet de l artère carotide interne, l artère choroïdienne antérieure et l artère communicante postérieure en arrière (Figure 12). L artère cérébrale antérieure se dirige en dedans et en avant, au dessus du nerf optique homolatéral vers la ligne médiane pour s anastomoser avec la controlatérale par l intermédiaire de l artère communicante antérieure, constituant ainsi le segment antérieur du polygone de Willis. L artère cérébrale moyenne, profonde et volumineuse, continue le trajet de la carotide interne et se dirige en dehors vers la scissure de Sylvius au niveau du lobe de l insula pour se diviser en ses branches terminales. Au cours de son trajet, l artère carotide interne donne des branches collatérales dont l artère ophtalmique qui naît au niveau de sa face antérieure et accompagne le nerf optique homolatéral avant de pénétrer au niveau du canal optique (Figure 13). 55

Antérieur Droit Espace interoptique Tige pituitaire carotide interne Nerf optique cérébrale moyenne Espace inter-optocarotidien cérébrale antérieure Chiasma optique FIGURE 12: VUE SUPRIEURE MONTRANT LES RAPPORTS VASCULAIRES DU NERF OPTIQUE. 56

Antérieur Latéral Trou optique Craniectomie de l apophyse clinoïde antérieure ophtalmique Nerf oculomoteur commun Nerf optique carotide interne FIGURE 13: VUE SUPERIEURE APRES OUVERTURE DU TROU OPTIQUE MONTRANT L ORIGINE DE L ARTERE OPHTALMIQUE DROITE. Vue montrant le trajet du nerf optique en dedans de l artère ophtalmique après sa naissance au niveau de la face antérieure de l artère carotide interne ouverture du canal optique complétée par une craniectomie de l apophyse clinoïde antérieure. 57

ANATOMIE CHIRURGICALE DE l ETAGE MOYEN 58

I. INTRODUCTION: L étage moyen de la base du crâne revêt un intérêt particulier en Neurochirurgie et en chirurgie ORL vu la fréquence et la diversité de développement des processus lésionnels à ce niveau. Pour aborder cette partie de la base du crâne ainsi que les structures neuro-vasculaires adjacentes, de nombreuses voies d abord peuvent être utilisées selon le siège de la lésion en question. Ainsi, les voies d abord les plus utilisées dans la pathologie de l étage moyen sont la voie ptérionale avec ou sans dépose orbito-zygomatique, la voie sous temporale et la voie sous frontale. Les voies transfaciales (transfronto-nasale, transnaso-maxillaire, transmaxillaire, transpalatin) sont moins utilisées [5, 6]. Dans ce chapitre, nous allons exposé les résultats de la dissection des différents éléments de la région temporale, puisqu elle représente le premier plan à franchir chaque fois qu un abord latéral de l étage moyen de la base du crâne est envisageable. Par la suite, nous allons mettre le point sur les voies d abords les plus utilisées pour la chirurgie de l étage moyen de la base du crâne et les résultats de dissection cadavérique concernant : la région sellaire et supra-sellaire, la face latérale du mésencéphale, le sinus caverneux, la fosse temporale. 59

II. DISSECTION DE LA REGION TEMPORALE: Située latéralement en avant du pavillon de l oreille, limitée en avant par l apophyse orbitaire externe et par l arcade zygomatique, la région temporale est dominée à son niveau par la présence du muscle temporal qui s insère en haut au niveau de la ligne semi-courbe temporale inférieure et se termine en bas au niveau de l apophyse coronoïde de la mandibule. Au niveau de cette région, la peau est fine et glabre dans sa partie antérieure, résistante et peu mobile dans sa partie postérieure. La dissection du plan cutané nous permet de voir les éléments vasculo-nerveux situés dans un tissu cellulaire sous cutané (Figure 1) : L artère temporale superficielle avec ses deux branches, l une antérieure, frontale très flexueuse, l autre postérieure, pariétale plus volumineuse. Veines temporales superficielles. Branche temporo-faciale du nerf facial (VII). Supérieur Région temporale Antérieur FIGURE 1: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT LA REGION TEMPORALE.. 60

Supérieur Anatomie chirurgicale de la base du crâne Antérieur Muscle auriculaire supérieur Muscle frontal Muscle occipital Arcade zygomatique Muscle auriculaire postérieur Muscle auriculaire antérieur FIGURE 2: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT LES MUSCLES AURICULAIRES. La dissection du plan sous-cutané nous permet de découvrir l expansion latérale de l épicrâne qui se continue avec l aponévrose du muscle temporal, et sur laquelle on trouve l insertion des muscles auriculaires : antérieurs, supérieurs et postérieurs (Figure 2). 61

Supérieur Antérieur Os pariétal Suture coronale Os frontal Suture lambdoïde Os occipital Aponévrose du muscle temporal FIGURE 3: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT L INSERTION APONEVROTIQUE DU MUSCLE TEMPORAL. Le muscle temporal représente l élément principal de la région. Ses insertions osseuses se font par des fibres charnues sur la fosse temporale (la ligne courbe temporale inférieure en haut et l apophyse orbitaire externe en avant) (Figure 4) et par des fibres aponévrotiques sur la crête sphéno-temporale, d autres fibres s insèrent au niveau de la face interne de l aponévrose temporale (Figure 3). 62

Supérieur Antérieur Fibres charnues du muscle temporal Os frontal Suture lambdoïde Apophyse orbitaire externe Os occipital Arcade zygomatique FIGURE 4: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT L INSERTION OSSEUSE DU MUSCLE TEMPORAL. 63

Supérieur Antérieur Muscle temporal Os frontal Apophyse orbitaire externe Apophyse coronoïde Arcade zygomatique FIGURE 5: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT L INSERTION DU MUSCLE TEMPORAL. La dissection de l aponévrose du muscle temporal laisse apparaître ces fibres charnues qui vont se réunir les unes aux autres pour former un corps charnu mince, en forme d éventail à base postéro-supérieure et se termine par un tendon plat et triangulaire au niveau de l apophyse coronoïde (Figure 5). 64

Supérieur Antérieur L artère temporale profonde L artère zygomatoorbitaire Mastoïde Arcade zygomatique FIGURE 6: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT LES ELEMENTS VASCULAIRES DE LA REGION TEMPORALE. La dissection du muscle temporal avec son aponévrose dans sa partie supérieure fait apparaître la loge temporale où chemine l artère temporale profonde. Dans sa partie inférieure, juste au-dessus de l arcade zygomatique, on trouve un espace triangulaire où chemine l artère zygomato-orbitaire (Figure 6). 65

III. VOIES D ABORD CHIRURGICALES DE L ETAGE MOYEN DE LA BASE DU CRANE: 1-LA VOIE SOUS TEMPORALE: La voie sous temporale est l une des voies les plus utilisées en Neurochirurgie pour l abord chirurgical de l étage moyen surtout dans sa partie postérieure. Elle permet d accéder au sinus caverneux, au lobe temporal, au nerf trijumeau, à la face latérale du mésencéphale, à la partie supérieure du tronc basilaire et enfin au contenu du rocher. La dépose de l arcade zygomatique peut y être associée pour minimiser la rétraction du lobe temporal et pour avoir accès à l étage soustentoriel jusqu'au niveau du paquet acoustico-facial [9]. Sur un cadavre installé en décubitus latéral, la tête inclinée en bas à 15 de telle façon que l arcade zygomatique représente le point le plus élevé du champ visuel. L incision cutanée commence en arrière au niveau de la mastoïde et s étend verticalement vers la ligne courbe temporale supérieure pour se terminer au niveau de la partie moyenne de l arcade zygomatique (Figure 7). Chez le vivant, l atteinte de la branche frontale du nerf facial, aux conséquences inesthétiques, peut être évitée par la limitation antérieure de l incision [11]. Après désinsertion du muscle temporal, on réalise un large volet osseux frontotemporo-pariétal rasant au maximum la base du crâne mais sans ouvrir les cellules mastoïdiennes, Ce volet sera complété par une craniectomie sous temporale (Figure 7). 66

Supérieur Antérieur Os pariétal Os frontal Volet frontotemporopariétal Incision cutanée Craniectomie sous temporale Apophyse orbitaire externe Arcade zygomatique Mastoïde Conduit auditif externe Mandibule FIGURE 7: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT LA REPRESENTATION DU VOLET OSSEUX DE LA VOIE D ABORD SOUS TEMPORALE. 67

1. LA VOIE PTERIONALE La voie d abord chirurgicale centrée sur la région ptérionale ou voie ptérionale, décrite pour la première fois par Yasargil en 1970 [10,11], est devenue une voie d usage courant en Neurochirurgie. Elle permet d aborder l étage antérieur et moyen de la base du crâne, notamment la partie latérale du lobe frontal, la partie antérieure du lobe temporal, la vallée sylvienne, la région sellaire et le sinus caverneux [8,13,14]. Cette voie est guidée par le bord libre de la petite aile du sphénoïde jusqu'à l apophyse clinoïde antérieure homolatérale. Au cours des années la voie ptérionale a connu des modifications telles que [12] : la résection du toit de l orbite, du canal optique et de l apophyse clinoïde antérieure. la dépose orbito-zygomatique (Figure 8). l adjonction d une craniectomie sous temporale. l addition de la craniectomie de la partie antérieure du rocher (pétrosectomie antérieure). Voie ptérionale classique Voie ptérionale avec dépose orbito-zygomatique FIGURE 8: COMPARISON ENTRE LA VOIE PTERIONALE CLASSIQUE ET SA VARIANTE AVEC DEPOSE ORBITO-ZYGOMATIQUE. 68

Le cadavre est installé en position dorsale, la tête en légère extension et tournée de 30 à 60 du côté opposé à l abord de tel point que l arcade zygomatique représente le point le plus supérieur dans le but de verticaliser l arête sphénoïdale et de l aligner avec l axe de la vision [5, 6, 10,11]. On réalise une incision arciforme fronto-temporale, depuis l arcade zygomatique en bas, à 1 cm en avant du tragus, et s étend en haut vers la région temporale pour s incurver par la suite vers la région frontale. La craniotomie est réalisée à travers un volet osseux centré sur le ptérion. Un point essentiel à la réalisation du volet ptérionale se situe juste en arrière du bord postérieur de l arcade orbitaire, sous la crête temporale "Key hole", Ensuite les autres trous peuvent être ainsi disposés selon YASARGIL [1,10] (Figure 9) : Deuxième Trou : au niveau frontal, 1à 2 cm au-dessus du bord supérieur de l orbite et 3 à 4 cm en dedans du premier. Troisième trou : sur la crête temporale, à distance variable de la suture coronale. Dernier trou : effectué dans l écaille de l os temporal, derrière la suture sphénotemporale, 4 cm environ au-dessous du troisième trou, et 3cm en arrière du premier. Le volet doit raser au maximum la base frontale pour avoir un axe de vision le plus vertical possible. Après décollement du volet et de la dure-mère, on procède à la résection du ptérion par la pince gauge ou à la fraise. Une fois la dure mère ouverte, on réalise un écartement du lobe frontal en haut et en dedans et du lobe temporal en dehors permettant ainsi l abord de la vallée sylvienne (Figure 10). 69

Supérieur Antérieur Os pariétal Suture coronale Suture temporopariétale Os frontal Os sphénoïde Ecaille de l os temporal Conduit auditif externe Suture sphénotemporale Arcade zygomatique Figure 9: VUE LATERALE DU CRANE SCHEMATISANT LE VOLET PTERIONAL SELON YASARGIL. 70

Supérieur Antérieur Scissure de Sylvius Lobe frontal Lobe temporal Chiasma optique Fosse temporale Arcade zygomatique Os temporal FIGURE 10: VUE LATERALE DU CERVEAU MONTRANT LA VALLEE SYLVIENNE APRES OUVERTURE DE LA DURE MERE. 71

2. LA VOIE FRONTO-TEMPORALE AVEC DEPOSE ORBITO-ZYGOMATIQUE: La voie fronto-temporale est une extension de la voie ptérionale, permettant un accès à l étage antérieur et moyen de la base du crâne. Cette voie d abord a été développée par la dépose orbito-zygomatique afin d assurer une meilleure exposition des éléments vasculo-nerveux avec le minimum de rétraction sur le parenchyme cérébral. Elle consiste à la réalisation de deux volets [12] : Un volet fronto-temporal. Un volet orbito-zygomatique. Cette voie trouve son utilité surtout dans les processus expansifs de l étage moyen de la base du crâne et les anévrysmes cérébraux. Par ailleurs, elle expose à un problème d ordre esthétique comme l énophtalmie, surtout lorsque le volet orbitozygomatique est réalisé en deux temps. La voie ptérionale avec dépose orbito-zygomatique a été réalisée sur un cadavre en décubitus dorsal, tête sur têtière latéralisée à 40 en légère extension afin de permettre au lobe frontal de s écarter du toit de l orbite. On réalise une incision arciforme fronto-temporale concave en avant, cachée au niveau des cheveux allant depuis l arcade zygomatique en bas à 1 cm en avant du tragus et s étendant en haut vers la région temporale pour s incurver par la suite vers la région frontale. Après désinsertion de l épicrâne et du muscle temporale on procède à la réalisation du volet fronto-temporal comme dans la voie ptérionale, complété par la dépose orbito-zygomatique (Figure 11). 72

Supérieur Antérieur Os pariétal Os frontal Os occipital Volet frontotemporal Mastoïde Apophyse orbitaire externe Arcade zygomatique Volet orbitozygomatique FIGURE 11: VUE LATERALE MONTANT LES LIMITES DU VOLET FRONTO-TEMPORAL AVEC DEPOSE ORBITO-ZYGOMATIQUE. 73

3. LA VOIE SOUS FRONTALE: En plus de l abord de la totalité de l étage antérieur de la base du crâne comme il a été déjà traité dans le chapitre précèdent, par l intermédiaire des espaces interoptique et inter-opto-carotidien, la voie sous frontale permet l abord des lésions, de la région sellaire et supra-sellaire (adénome hypophysaire, crâniopharyngiomes, kystes épidermoïdes, chordomes ) [5, 6, 7]. 4. LES VOIES TRANSFACIALES [6] : La voie trans-narinaire directe. La voie trans-orale. La voie trans-palatale. Les voies trans- faciales, trans-ethmoïdales. 74

IV. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L ETAGE MOYEN DE LA BASE DU CRANE: Dans ce chapitre nous allons illustrer les résultats de la dissection réalisée au département d Anatomie de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès concernant : la région sellaire et suprasellaire, la vallée sylvienne et la face latérale du mésencéphale, le sinus caverneux, la fosse temporale. 1. DISSECTION DE LA REGION SELLAIRE ET SUPRASELLAIRE : La région sellaire est située au centre de l étage moyen de la base du crâne et est occupée essentiellement par la glande hypophysaire. Cette région est limitée en avant par le chiasma et nerfs optiques ainsi que la portion antérieure du polygone de Willis, latéralement par le sinus caverneux et l artère carotide interne, en arrière par le tronc cérébral et l artère basilaire. Sur une vue latérale de l étage moyen de la base du crâne et après une dissection minutieuse des différents éléments de la région supra sellaire, on visualise la tige pituitaire juste en arrière du bord postérieur du chiasma optique. Elle a la forme d un entonnoir (l'infundibulum) qui relie l'hypophyse à la partie inférieure de l'hypothalamus (Figure 12). 75

Supérieur Antérieur Tige pituitaire Chiasma optique cérébrale postérieure Nerf optique cérébelleuse supérieure communicante postérieure Nerf oculomoteur commun carotide interne FIGURE 12: VUE LATERALE DE LA REGION SELLAIRE ET SUPRASELLAIRE. 76

Supérieur Antérieur Tige pituitaire Chiasma optique cérébrale postérieure Tente de l hypophyse Nerf oculomoteur commun Nerf optique FIGURE 13: VUE LATERALE DE LA REGION SELLAIRE ET SUPRA SELLAIRE APRES ECARTEMENT DU CHIASMA OPTIQUE MONTRANT LE DIAPHRAGME SELLAIRE. L écartement du chiasma optique nous laisse suivre le trajet de la tige pituitaire et sa rentrée à travers la tente de l hypophyse ou diaphragme sellaire. Il s agit d un voile dure-mérien tendu d avant en arrière des apophyses clinoïdes antérieures aux apophyses clinoïdes postérieures et de part et d autre de la paroi supérieure des sinus caverneux. Il sépare l'hypophyse de l'hypothalamus (Figure 13). 77

Antérieur Droit carotide interne Antérieur Tente de l hypophyse Tige pituitaire Nerf oculomoteur commun (III) Infundibulum Apophyse clinoïde postérieure cérébrale postérieure FIGURE 14: VUE ANTERO-SUPERIEURE DE LA REGION SELLAIRE APRES ECARTEMENT DU LOBE FRONTAL ET RETRACTION DU CHIASMA OPTIQUE. Sur une vue supérieure de l étage moyen de la base du crâne et pour mieux visualiser la région sellaire, on a procédé à une section des deux bandelettes optiques et écartement antérieur du chiasma optique, ce qui nous a permis de voir l infundibulum qui se continue en bas par la tige pituitaire qui perfore la tente de l hypophyse (Figure 14). 78

Antérieur Droit Chiasma optique Tubercule de la selle turcique ophtalmique carotide interne Hypophyse Nerf oculomoteur commun communicante postérieure Apophyse clinoïde postérieure FIGURE 15: VUE SUPERIEURE DE LA REGION SELLAIRE APRES DISSECTION DE LA TENTE DE L HYPOPHYSE. La dissection des insertions de la tente de l hypophyse nous laisse voir la glande hypophysaire logée dans la selle turcique (Figure 15). 79

Antérieur Médian Apophyse clinoïde antérieure Glande hypophysaire hypophysaire moyenne Apophyse clinoïde postérieure Selle turcique FIGURE 16: VUE SUPERO-EXTERNE GAUCHE DE LA REGION SELLAIRE APRES ECARTEMENT LATERAL DE L HYPOPHYSE MONTRANT LA VASCULARISATION DE LA GLANDE HYPOPHYSAIRE. L écartement médian de la glande hypophysaire nous permet de voir le fond la loge hypophysaire (fond de la selle turcique) avec apparition de l artère hypophysaire moyenne, branche de l artère carotide interne intracaverneuse qui assure avec l artère hypophysaire supérieure et inférieure la vascularisation artérielle de l hypophyse (figure 16). 80

Antérieur Anatomie chirurgicale de la base du crâne Gauche Chiasma optique Espace perforé antérieur Lobe frontal cérébrale antérieure Nerf optique Tige pituitaire Tubercule mamillaire carotide interne cérébrale moyenne communicante postérieure cérébrale postérieure Nerf oculomoteur commun Tronc basilaire FIGURE 17: VUE INFERIEURE DU CERVEAU MONTRANT LES DIFFERENTS ELEMENTS DE LA REGION SUPRASELLAIRE. Une vue inférieure du cerveau nous permet d identifier les différents éléments de la région suprasellaire. Ainsi, d avant en arrière et sur la ligne médiane, on trouve l espace perforé antérieur, le chiasma optique, la tige pituitaire et les tubercules mamillaires. Latéralement, on trouve la portion supracaverneuse de l artère carotide interne (figure 17). 81