Université Victor Segalen Bordeaux 2

Université Victor Segalen Bordeaux 2 Mémoire pour le Diplôme d Université de Pédagogie dans l Enseignement Supérieur Année 2009-2010 La Formation aux techniques de défibrillation automatisée externe : mise en place et évolution, paradoxes ultramarins Francis Durand Soutenance le Composition du jury Professeur André Quinton, Directeur de Mémoire

Sommaire Introduction...4 Méthode...5 Genèse...5 Première étape (1998)...8 1) Finalité...8 2) Moyens pédagogiques...9 3) Modalités pédagogiques...9 4) Le contrôle des connaissances...10 5) Évaluation de cette formation...10 Deuxième étape (2001)...11 Troisième étape (2007)...12 Paradoxe calédonien...16 Discussion...16 Conclusion...17

Glossaire SST AFPS RCP DSA DAE PSC1 AFGSU : sauveteur secouriste du travail : attestation de formation aux premiers secours : réanimation cardiopulmonaire : défibrillateur semi-automatique : défibrillateur automatisé externe : prévention et secours civique de niveau 1 (anciennement AFPS) : attestation de formation aux gestes et soins d urgence Page 3 sur 23

Introduction Ce travail a pour objet d exposer l historique d une stratégie pédagogique proposée dans le cadre d une situation critique, l arrêt cardio-respiratoire, qui repose sur une technologie innovante, la défibrillation automatisée externe. Or, cette stratégie pédagogique a été contrainte d'évoluer car elle s est révélée ne pas remplir totalement ses objectifs en ce qui concerne l amélioration de la survie. Il a fallu ainsi faire le constat qu il ne suffisait pas de transférer un modèle pédagogique et une technologie instaurés aux États Unis et qui paraissaient efficaces dans un autre contexte mais l adapter aux particularités de notre culture latine. Dans un premier temps, la formation mise en place ciblait les secouristes et les professions paramédicales. En fait, les secouristes, avaient peu de chance de se trouver en contact direct et immédiat avec la victime par rapport à des professionnels comme les sapeurs pompiers. En effet, ces derniers ne représentent pas le premier maillon de la chaîne de survie qui est le témoin. Or, dans nos sociétés latines, ce témoin est le maillon faible du fait de l absence de formation et c est lui qui doit d être la cible privilégiée de la formation. Il a donc fallu reconsidérer la stratégie de formation afin d améliorer les chances de survie en cas d arrêt cardio-respiratoire, d autant que l évolution technologique du matériel et les recommandations des sociétés savantes facilitaient ce développement. Dorénavant, une formation simplifiée est proposée à l ensemble de la population afin d apprendre à effectuer des gestes de survie simples et utiliser un appareil performant dont l utilisation est accessible à tous. Parallèlement, l avènement de cette technique et son implantation en outre-mer a donné lieu à quelques situations paradoxales en Nouvelle-Calédonie du fait du statut particulier de cette collectivité territoriale au niveau des compétences concernant la santé et la sécurité civile. Nous présenterons successivement la genèse de cette formation, puis son évolution lors de trois étapes successives en 1998, 2001 et 2007 qui ont vu évoluer la législation pour l adapter au contexte français. Pour terminer, nous aborderons la difficulté de transférer une législation métropolitaine à certaines collectivités territoriales comme la Nouvelle-Calédonie. Page 4 sur 23

Méthode L élaboration de ce travail repose essentiellement sur une étude bibliographique et une expérience personnelle en tant que praticien hospitalier au CHU de Lyon puis au CHT de Nouméa. En effet, nous avons eu le privilège de vivre la mise en place et l évolution de la formation à cette technique, d être un acteur des premières expériences dans la région lyonnaise avec les sapeurs pompiers et de participer activement au symposium sur ce sujet organisé à Lyon avec les représentants de l État en décembre 1993. Depuis, ayant toujours participé à la formation aux gestes de secourisme nous avons pu suivre les évolutions de la stratégie d enseignement afin de s adapter aux recommandations des sociétés savantes. Enfin, nous avons participé à l adaptation du texte législatif pour la Nouvelle-Calédonie. La bibliographie se limite volontairement à une sélection de publications qui ont un lien direct avec le sujet, l historique de la stratégie pédagogique, la défibrillation automatisée externe ayant donné lieu à une littérature abondante en raison de l intérêt de cette technique. Le point de départ des recherches a été un ensemble de publications en notre possession qui ont permis de sélectionner à partir de leurs références bibliographiques les articles américains et français les plus pertinents en particulier en utilisant les moteurs de recherche des revues disponibles au centre de documentation du CHT comme Circulation et le New England. Les moteurs de recherche de la SFMU et de SAMU de France ont permis de compléter avec les articles français correspondant aux items : «formation», «défibrillation». Genèse Dans les années 1980, le constat a été établi que les résultats de récupération d une activité myocardique après arrêt cardiaque étaient bien meilleurs chez nos voisins du continent nord américain. Douglas avait initié une étude à Seattle sur l intérêt d une défibrillation précoce dans le cadre des arrêts cardiorespiratoires. Il avait institué une courte formation d une dizaine d heures à des pompiers. Le premier constat était que, lorsque les paramédics (personnel paramédical ayant des compétences élargies dans le cade de protocoles précis) intervenaient dans un délai qui excédait 9 minutes, les résultats étaient deux fois meilleurs si une défibrillation était instaurée par les premiers secouristes en regard d une réanimation cardiopulmonaire isolée. De plus, le taux de récupération neurologique au bout de 24 heures passait de 25 % à 39 % si une défibrillation était associée aux gestes de survie. A titre de comparaison, en France, le taux de récupération neurologique au bout de 24 heures variait entre 2 % [1] et 13 % [2] selon les études. Au vu de ces Page 5 sur 23

résultats, l auteur préconisait de mettre des défibrillateurs semi-automatiques à la disposition du public en recommandant toutefois une formation pour éviter les usages dangereux [3]. Les défibrillateurs semi-automatiques procèdent à une analyse du rythme cardiaque et, en fonction d un organigramme de décision gardé jalousement secret par chaque firme, proposent ou non une défibrillation. Ces appareils de première génération sont dits semi-automatiques car l intervention humaine est nécessaire pour la mise en route de l appareil et la mise en place des électrodes. Ensuite, selon les appareils, l analyse est automatique ou déclenchée par l opérateur. Enfin, la décharge électrique est activée par l opérateur mais délivrée uniquement si l appareil l autorise en présence d une fibrillation ventriculaire. Ces appareils nécessitent une formation minimale afin d éviter les accidents en cas d utilisation pouvant exposer à des risques comme une utilisation en milieu humide ou explosif. De plus, ils restent limités à l adulte la taille des électrodes et l énergie délivrée n étant pas adaptées aux enfants de moins de 30 kg. Les instructions sont données soit sous forme visuelle sur écran LCD, soit sous forme auditive par une voix synthétique qui dirige les gestes du secouriste. Enfin, certains appareils autorisent un débrayage manuel par un médecin pour une utilisation plus traditionnelle. Ces appareils se révèlent particulièrement fiables avec une spécificité et une sensibilité qui avoisinent les 100 %. Malheureusement, en France à cette époque, l utilisation élargie de ce type d appareil se heurtait à la législation et, en particulier à la circulaire du 6 janvier 1962 [4] qui stipulait que la défibrillation est un acte médical. Or, il paraissait intéressant d importer cette technique et la large diffusion de son utilisation afin d améliorer nos résultats dans la prise en charge de l arrêt cardiaque. En effet, comme dans tout pays industrialisé, les arrêts cardiorespiratoires sont en grande majorité en rapport avec une maladie coronarienne et dans 80 % des cas, l arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier est lié à une fibrillation ventriculaire [5]. Aussi, à l aune de ce constat, il était logique de préconiser que l urgence consistait à mettre en place une technique de défibrillation dans les plus brefs délais, dans le cadre d une chaîne de survie telle que proposée par le comité de l American Heart Association piloté par Cummins et décrite dans Circulation en 1991 et adoptée par les grandes sociétés savantes dont l European Resuscitation Council en janvier 1991 [6-7]. Cette chaîne de survie comporte 4 maillons dont le point commun doit être la précocité d action : Reconnaissance et alerte immédiates par les témoins afin de raccourcir le délai d intervention des secours professionnels et la mise en place de la défibrillation. Réanimation cardio-respiratoire (RCP) précoce toujours par les témoins. Page 6 sur 23

Défibrillation précoce. Réanimation médicalisée par une unité mobile hospitalière. Une étude a donc été lancée en 1990, après l avis favorable d un comité d éthique, conjointement par le Samu et les sapeurs pompiers de Lyon. Des appareils de défibrillation semiautomatique ont été distribués dans trois des neuf casernes de sapeurs pompiers de la Communauté Urbaine de Lyon après une formation spécifique d une durée de deux demi-journées, sous forme d ateliers par groupe de 12 secouristes dont l objectif était de présenter la défibrillation semiautomatique comme un des éléments de la chaîne de survie. Du fait d une répartition homogène des casernes sur l agglomération lyonnaise, les délais d intervention des secouristes professionnels ont permis de raccourcir la mise en place de la défibrillation avec un gain de temps d environ 5 minutes par rapport aux délais du Smur qui, à cette époque, ne comprenait qu une seule antenne basée à l hôpital Édouard Herriot et dont les délais d intervention pouvaient être rédhibitoires lors des heures de pointe. Selon l étude, le nombre des patients ayant récupéré une activité cardiaque efficace a doublé permettant leur hospitalisation. Dans les suites, dix patients sur les 35 hospitalisés ont bénéficié d une survie sans séquelle neurologique soit un facteur d amélioration multiplié par deux par rapport aux résultats nationaux antérieurs [8]. Devant ces premiers résultats encourageants, un congrès sur la défibrillation semiautomatique, organisé à Lyon en 1993 avec des représentants du ministère de la Santé, a donné lieu à des débats animés [9]. En effet, si certains étaient partisans de suivre le modèle américain avec une distribution large et une formation a minima, les autorités françaises se révélèrent très réticentes à placer un tel appareil entre toutes les mains suivant en cela l avis de l Académie de médecine. Cette dernière estimait qu en raison des progrès techniques, les appareils avaient une sensibilité et une spécificité satisfaisante. Cependant, le groupe de travail de l Académie considérait que leur utilisation par des personnels non-médecins impliquait des conditions très restrictives et dans le respect strict d un protocole thérapeutique [10]. Page 7 sur 23

En s appuyant sur les recommandations de l Académie, une étude multicentrique permettant l évaluation de cette technique a été effectuée à partir de 1993 à Paris et Lille puis Nancy. Cette étude ayant concerné 1078 victimes d arrêt cardio-circulatoire a confirmé le gain significatif en termes de pronostic neurologique en cas d utilisation du défibrillateur dans le cadre des fibrillations ventriculaires puisque le taux de survie sans séquelle passe de 1,5 % à, 3,4 %. Si les résultats de cette étude prouvaient sans contestation l intérêt de cette technique sur l amélioration de la survie sans séquelle neurologique, ils en relevaient déjà des points faibles dans la chaîne de survie, en particulier au niveau de l alerte et surtout de l absence de la réalisation des premiers gestes de survie que cette technologie innovante ne peut totalement compenser [11]. Première étape (1998) Le premier texte apparaît enfin et jette les bases de l utilisation de cet appareil et de la formation indispensable à son utilisation. Il s'agit du décret n 98-239 du 27 mars 1998 [12] qui fixe les catégories de personnes non médecins qui sont habilitées à utiliser un défibrillateur semiautomatique. Ainsi, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les secouristes titulaires du certificat de formation aux activités de premiers secours en équipe, les secouristes titulaires du certificat de formation aux activités de premiers secours avec matériel, les ambulanciers titulaires du certificat de capacité d'ambulancier sont habilités à utiliser un défibrillateur semi-automatique à condition d avoir validé une formation initiale et/ou d'une formation continue, délivrées dans les conditions définies par un arrêté [13] conjoint du ministre chargé de la santé, du ministre de la défense et du ministre de l'intérieur. enseignement. Nous allons décrire cette formation en suivant le plan de présentation de tout 1) Finalité La finalité de cette formation est définie dans le titre même de l arrêté du 4 février 1999, «la formation des personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semiautomatique» [13]. Dans son article premier, il est précisé que «La formation des personnes mentionnées à l'article 2 du décret du 27 mars 1998 susvisé, dont le programme et la durée figurent en annexe, a pour objet de leur permettre de mettre en oeuvre en toute sécurité le défibrillateur semi- Page 8 sur 23

automatique pour assurer la prise en charge des personnes victimes d'un arrêt cardiocirculatoire» [13]. 2) Moyens pédagogiques Les moyens pédagogiques des centres de formation habilités sont également définis dans l arrêté et se composent d un mannequin permettant l entraînement à la réanimation cardiopulmonaire et un défibrillateur semi-automatique d entraînement. 3) Modalités pédagogiques Les modalités pédagogiques comprennent : Une formation initiale qui se décompose en une partie théorique et une partie pratique. Première partie théorique (3 heures) : o Historique de la défibrillation externe qui s étend de la première défibrillation réalisée en 1958 par Zoll à l arrêté de février 1999 avec le rappel des grandes étapes ayant marqué l évolution de cette technologie. o L arrêt cardio-circulatoire : définition, causes, signes, conduite à tenir ; o La défibrillation : définition, principe à partir de l électrophysiologie cardiaque, dangers et précautions pour les personnels et les patients. o Justification de la défibrillation précoce, prise en charge de l arrêt cardiaque, chaîne de survie. o Expériences étrangères et plus particulièrement du continent nord-américain. Deuxième partie (5 heures) : Dans cette seconde partie on utilise un mannequin permettant l entraînement à la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) incluant la libération des voies aériennes, la ventilation artificielle et le massage cardiaque externe, et l utilisation d un défibrillateur semi-automatique d entraînement. o le défibrillateur semi-automatique : présentation et description de l appareil, entretien et maintenance, alimentation, modalités de mise en œuvre et démonstration par le moniteur ; o mise en œuvre sur mannequin sans intégrer la séquence complète de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et défibrillation semi-automatique, Page 9 sur 23

o mise en œuvre sur mannequin avec RCP et défibrillation semi-automatique ; o recueil de l historique et analyse de la manipulation. Une formation continue de 4 heures réparties sur une année et dont le programme est identique à celui de la formation initiale. 4) Le contrôle des connaissances Il repose sur une épreuve pratique qui comporte, à partir d une étude de cas, la reconnaissance de l arrêt cardio-circulatoire, la mise en œuvre des méthodes de réanimation secouristes, le recours au défibrillateur semi-automatique pour l analyse électrocardiographique, le déclenchement d une défibrillation et, éventuellement, l étude des réactions de l opérateur face à une anomalie de fonctionnement. Une attestation de formation à l utilisation du défibrillateur semi-automatique est remise par le service formateur à chaque candidat ayant satisfait aux différents tests de l épreuve pratique. Cette attestation valable un an doit être renouvelée annuellement. 5) Évaluation de cette formation Si cette nouvelle réglementation constituait une avancée notable dans l utilisation de ces appareils, il n en restait pas moins qu elle était relativement restrictive par rapport à certains pays anglo-saxons qui préconisaient une utilisation beaucoup plus large et lançaient des expérimentations dans ce sens. Ainsi une première étude, proposant le «Public Access Defibrillation», a été réalisée aux États-Unis entre 1999 et 2002 à Seattle portant sur l impact de la formation de 4 000 volontaires à la défibrillation. Sur 1722 patients en arrêt, 419 ont survécu pour le groupe formé contre 548 sur 3754 dans le groupe témoin [16]. Une autre étude commencée un an plus tard et se déroulant sur 3 ans a concerné plus de 19 000 volontaires de 24 régions nord-américaines. Ces volontaires ont été répartis en 2 groupes qui ont bénéficié d une formation à la réanimation cardio-pulmonaire mais seul un groupe a bénéficié d une formation au défibrillateur semi-automatique. Dans le groupe ayant bénéficié de la seule RCP qui concernait 107 patients, le nombre de survivants était de 16 (14,9 %) alors que dans le groupe ayant bénéficié de la RCP associée à une défibrillation, le nombre de survivants s élevait à 31 sur les 128 cas traités 24,2 %). Par ailleurs, 22 patients (17,2 %) avaient récupéré des fonctions neurologiques normales dans le dernier groupe contre 10 (9 %) dans le groupe ayant bénéficié de la Page 10 sur 23

seule RCP. Il faut enfin noter que les seuls accidents relevés dans la dernière étude étaient d ordre psychologique et ne concernaient que les volontaires [17]. Dans le même temps, en France, les secouristes de base (AFPS et SST) ne sont pas habilités à utiliser le DSA et ne peuvent pas être formés à cette pratique [16]. Cette restriction même au sein de la population secouriste peut paraître regrettable puisque l intérêt de cette technologie est, à l aune de la fréquence des pathologies coronariennes dans nos pays dits développés, de bénéficier d une diffusion très large afin de permettre à quiconque de l appliquer. Or, la législation ne concerne qu une partie relativement faible de la population et qui a peu de chance, en dehors des sapeurs pompiers, de se retrouver face à une telle situation. Par ailleurs, si la moitié des fibrillations ventriculaires se dégrade en asystolie, il est clairement démontré que le taux de survie passe de 25 % pour un délai de 7 à 10 minutes à 40 % si ce délai est ramené entre 1 à 3 minutes. Or, les équipes médicalisées ont des délais d interventions qui sont de 10 à 12 minutes soit largement hors délai du fait des difficultés d acheminement, surtout en milieu urbain [5]. Enfin, cette formation, même si elle avait le mérite de constituer un excellent rappel sur la prise en charge d un arrêt cardiorespiratoire, pouvait être considérée comme d'une durée relativement excessive puisqu elle nécessitait 8 heures pour finalement apprendre à appuyer sur un bouton. Deuxième étape (2001) Cette deuxième étape a été caractérisée par un élargissement des utilisateurs potentiels et une diminution de la durée de formation. Les manipulateurs d électroradiologie médicale sont maintenant concernés par cette formation grâce à la publication d un décret en 2000 [14]. L arrêté de 2001 [15] relatif à la formation des secouristes à l utilisation d un défibrillateur semi-automatique constituait un premier pas vers un allègement de la formation qui etait ramenée à 4 heures, intégrée sous forme de module et dispensée dans le cadre de la formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et du certificat de formation aux activités des premiers secours en équipe. L évaluation des connaissances reposait toujours sur une épreuve pratique comportant, à partir d une étude de cas, la reconnaissance de l arrêt cardiorespiratoire, la mise en œuvre des méthodes de réanimation secouristes, le recours au défibrillateur semi-automatique pour l analyse électrocardiographique, le déclenchement d une défibrillation, et éventuellement l étude des réactions de l opérateur face à une anomalie de fonctionnement. Page 11 sur 23

Le module de formation a été ramené à environ 4 heures avec le programme suivant : L arrêt cardiaque : défibrillation précoce, son intérêt dans la chaîne de survie. La défibrillation : définition et principe de fonctionnement ; dangers et précautions pour les personnels et les patients. Le défibrillateur semi-automatique : présentation et description de l appareil ; entretien et maintenance, alimentation ; modalités de mise en œuvre et démonstration par le moniteur ; mise en œuvre sur mannequin hors séquence de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et défibrillation semi-automatique ; mise en œuvre sur mannequin avec RCP et défibrillation semi-automatique ; recueil de l historique et analyse de la manipulation. Troisième étape (2007) Au terme de cette troisième étape on arrive au concept que la défibrillation ne doit plus être un acte médical mais un acte citoyen. En effet, malgré les résultats encourageants lorsque cette technique est instaurée dans les meilleurs délais possibles par des secouristes professionnels avec un taux de détection de 36 % des fibrillations ventriculaires et un taux de survie sans séquelle neurologique qui a doublé passant de 1,5 à 3,4 % [11], les résultats globaux en France n étaient pas à la hauteur des espérances. Alors que les résultats nord-américains faisait état d un taux de réussite qui atteignaient près de 40 %, les meilleurs résultats français plafonnaient au mieux à 13 % dans la série lyonnaise [2]. Dès 1998, il a bien fallu admettre qu il existait une faille dans le dispositif et que le maillon faible de la chaîne de survie était constitué par le témoin dont le rôle passif avait pour principale conséquence un retard dans l alerte et la mise en place des premiers gestes de survie. Sur ce dernier point, en France, il est avéré que seuls 15 à 20 % des témoins entament un massage cardiaque externe en présence d un arrêt cardiorespiratoire [5-11]. Page 12 sur 23

Que se passe-t-il en présence d un individu qui s écroule sur la voie publique, victime d un arrêt cardiaque? Certains témoins passent leur chemin marquant ainsi leur inquiétude face à cette situation qu ils ne sauront gérés, d autres se massent autour de la victime et s interrogent sur ce qu il faut faire, certains plus rares prennent l initiative d appeler les pompiers ou la police, plus rarement le Samu-Centre 15 et enfin certains encore plus rares vont essayer d entreprendre des gestes pas toujours adaptés et donc rarement efficaces. C est donc la faiblesse de ce premier maillon qui explique nos résultats aussi désespérants contrairement à ceux de la sphère anglo-saxonne qui a un taux d efficacité beaucoup plus important du fait de son aptitude à agir de façon adaptée dans une telle situation. Dans les pays anglo-saxons, cette participation des premiers témoins, active et beaucoup plus efficace, permet de préconiser une utilisation plus large de ces appareils par toute personne possiblement confrontée à cette urgence [20-21]. Mais il existe aussi en France des initiatives. Ainsi, une expérience a été innovée à Montbard où le service des urgences en collaboration avec la Croix Rouge locale a permis la formation de plus de 30 % de la population aux gestes élémentaires de survie en restant sur une formation courte d environ 1h30. L objectif de formation de 30 % de la population a été atteint en 2002 et a permis une première évaluation. Le taux de survie atteignait 16 % mais restait encore éloigné des taux américains. Une nouvelle campagne de formation a donc été entreprise et des appareils ont été disposés dans des lieux stratégiques de la ville [23]. Nous sommes dans l attente des résultats. À partir de l année 2005, les sociétés savantes ont émis des recommandations afin de proposer une formation très large de la population. Ainsi, la reconnaissance et la prise en charge de l arrêt cardiaque ont été revues afin de les simplifier pour l adapter à une formation de masse. Dans la reconnaissance de l arrêt, a été ainsi supprimée la recherche du pouls, source de faux positifs qui aboutissent à l absence de geste et constituent une perte de temps. Par ailleurs, le vocabulaire a été simplifié afin d en assurer la compréhension par la majorité de la population. Par exemple, on se contente maintenant du terme «absence de signe de vie» plutôt que de parler de coma et d arrêt respiratoire. Enfin, la ventilation par le bouche à bouche qui rebutait certains acteurs en raison des craintes de contamination n est plus obligatoire et, surtout, ne doit pas être un frein la réalisation du massage cardiaque, la mise en œuvre des compressions thoraciques devenant un impératif majeur [22-24-25]. La politique a pris un tournant décisif en 2007. En effet, les recommandations de l Académie nationale de médecine propose un accès élargi à la formation du grand public, mais, également, une formation obligatoire, initiale et continue, pour les médecins, pharmaciens, Page 13 sur 23

paramédicaux et les agents de la fonction publique qui aboutira à la création de l attestation de formation aux gestes et soins d urgence (AFGSU) [26]. Le décret n 2007-705 du 4 mai 2007 relatif à l utilisation des défibrillateurs automatisés externes par des personnes non médecins et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) va rendre la défibrillation accessible à tout citoyen [27]. Il stipule que «Toute personne, même non médecin, est habilitée à utiliser un défibrillateur automatisé externe répondant aux caractéristiques définies à l article R. 6311-14.» et autorise la mise sur le marché des défibrillateurs automatisés externes qui regroupent les défibrillateurs externes entièrement automatiques et les défibrillateurs externes semi-automatiques. En revanche, ce décret ne fournit aucune précision quant à la formation initiale et/ou continue. Il faudra attendre l arrêté du 6 novembre 2009 relatif à l initiation des personnes non médecins à l utilisation des défibrillateurs automatisés externes qui va pallier ce manque en préconisant une initiation, par groupes de dix à douze personnes, non obligatoire d une durée d une heure et qui ne donne lieu à aucune délivrance de diplôme ou d attestation [28]. Son objectif est la reconnaissance d un arrêt cardiaque par le témoin et une conduite à tenir des plus simples : appeler masser défibriller. A cette fin, la direction de la Sécurité Civile a élaboré un référentiel national, destiné à la sensibilisation du grand public à l arrêt cardiaque. «Il constitue la base de la pédagogie à mettre en oeuvre pour dispenser et évaluer une action d initiation de la population à la pratique de l alerte, du massage cardiaque externe et de l utilisation de défibrillateur cardiaque dans le but de diminuer la mortalité ou les conséquences d un arrêt cardiaque soudain» [29]. Il propose un organigramme simple pour le grand public. Page 14 sur 23

Arrêt cardiaque sensibilisation du grand public La victime est inconsciente Appelez «A l aide!» si vous êtes seul La victime ne respire pas normalement Faire APPELER Les secours Demander un défibrillateur MASSER (100 comp. par min) Un défibrillateur est disponible? 1 - mettre en fonction le DAE 2 - connecter les électrodes 3 - s écarter pendant l analyse 4 - suivre les indications de l appareil Choc autorisé? DEFIBRILLER Page 15 sur 23

Paradoxe calédonien La Nouvelle Calédonie s est trouvée dans une situation tout à fait paradoxale du fait de son régime particulier en rapport avec les accords de Nouméa. En effet, elle est compétente dans le domaine de la santé et doit promulguer les délibérations concernant ce domaine. En revanche, tout ce qui concerne la sécurité civile relève d une compétence de l État français. Aussi, les enseignements délivrés aux secouristes sous l égide de la Sécurité Civile comportaient un volet sur la défibrillation automatique, mais il n existait aucune réglementation locale autorisant ces mêmes personnes à utiliser l appareil. Cette situation aboutissait au paradoxe suivant : un secouriste formé avec un appareil à sa disposition se retrouvait dans l impossibilité d utiliser l appareil sous peine de se placer dans l illégalité au regard de la législation calédonienne, mais en restant inactif être accusé de non-assistance à personne en danger. Heureusement, ce cas de figure ne s est pas présenté à notre connaissance. La délibération [30] reprenant les termes du décret métropolitain ainsi que l arrêté [31] fixant les modalités de la formation a été publié en 2006 au moment même où en France métropolitaine, l accès à la défibrillation était offert à tout citoyen. Le nouveau texte est en cours d élaboration mais n a toujours pas été voté par le Congrès. A ce jour, seuls les secouristes formés peuvent utiliser un défibrillateur alors qu en métropole ce même appareil est mis à la disposition de tout citoyen. Discussion Ce survol historique permet à la lecture des résultats des différentes études menées sur cette période de mettre en évidence trois phénomènes qui ont évolué de manière parallèle mais qui restent étroitement liés. Toutes les études s accordent pour démontrer que la défibrillation est d autant plus efficace qu elle est précoce. En conséquence, cette technique doit être accessible à tout citoyen qui doit être formé à son utilisation. Mais cette formation doit être simple et courte afin de permettre une formation de masse, ce qui est rendu possible grâce à l évolution technologique qui rend les appareils plus performants et simples. Par ailleurs, ce rappel historique permet d évoquer quelques éléments de réflexion. Le premier point est qu une technique qui a fait ses preuves dans un certain contexte ne peut être transposée sans tenir compte de l environnement culturel de l endroit où elle est transposée. Ainsi, cette technique innovante paraissait très attrayante avec une amélioration notable de la survie dans les études nord américaines. Cependant les résultats espérés n ont pu être atteints du fait du maillon faible qu est le témoin, premier acteur de la chaîne de survie. Les anglo-saxons Page 16 sur 23

possèdent une culture de formation aux gestes de survie et une attitude beaucoup plus interventionniste que les sociétés latines dans ces circonstances. Devant une telle situation, le citoyen français aura plutôt un comportement de spectateur que d acteur. Le deuxième point concerne le débat qui s était installé lors de la mise en place de la stratégie de formation. Comme toujours dans cette situation, il y avait une tendance innovatrice qui prônait l utilisation large de cette technique avec une formation à minima sur le modèle américain. Une tendance plus prudente, représentée par les délégués du gouvernement français qui s appuyaient sur les recommandations de l Académie de médecine préférait une formation plus élaborée et restrictive puisque réservée aux seuls secouristes. Si, à cette époque, nous étions plutôt favorables à la tendance novatrice, le recul du temps génère des interrogations. L apport de cette technique à un public français élargi sans formation n aurait certainement pas eu les effets escomptés du fait de la passivité de ce public qui n aurait pas osé utiliser l appareil et des risques liés à une mauvaise utilisation. De ce fait, l implantation de cette technique qui, de surcroit, n était pas aboutie sur le plan technologique, n aurait pas constitué un bénéfice évident au regard du coût d investissement. En revanche, cette expérience a permis de mettre en exergue la faiblesse du premier maillon de notre chaîne de survie. Tout le monde s accorde maintenant à dire que c est la formation du citoyen qui doit constituer un objectif prioritaire. La simplification des gestes, préconisée par les sociétés savantes et les avancées technologiques permettent dorénavant d envisager une formation de masse de la population qui doit démarrer dès la période scolaire. Conclusion La mise en place d une nouvelle technologie peu paraître séduisante dans le cadre de l amélioration en politique de santé publique. Mais la transposition d une compétence ne peut se faire qu avec la prise en compte de l ensemble de la problématique. Ainsi, l implantation de la technique de défibrillation automatisée externe a été au début un échec partiel en France car le niveau de compétence du citoyen qui constitue le premier maillon de la chaîne de survie n a pas été suffisamment pris en compte. Même si la diffusion de l appareil avait été large, comme le préconisaient certains en 1998, on peut penser que les résultats n auraient pas été meilleurs du fait de la frilosité du citoyen français face à ce genre de situation par manque de formation. Par ailleurs, il faut également tenir compte du contexte législatif afin de ne pas placer l utilisateur dans des situations difficiles, comme c est le cas en Nouvelle-Calédonie. Page 17 sur 23

Par ailleurs, une stratégie de formation doit être ciblée sur le bon public. Ainsi, des formations longues et couteuses ont été dispensées pendant des années à des acteurs qui avaient, en réalité, très peu de chances d être mis en situation réelle. En revanche, le premier maillon a été totalement négligé, contrairement à ce qui se fait chez nos voisins anglo-saxons. La nouvelle législation a permis de corriger cette erreur, il ne reste qu à se donner les moyens pour motiver la population, la former et distribuer largement les défibrillateurs automatisés dans les endroits stratégiques. Page 18 sur 23

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