26/09/2013 HERPIN Camille L3 Tissu Sanguin V. Gelsi 14 pages TISSU SANGUIN Hémogramme normal et pathologique, médullogramme et biopsie médullaire. Hémogramme normal et pathologique, médullogramme et biopsie médullaire. Plan A. Hémogramme normal. I. Introduction. II. Que contient un hémogramme? III. Indications de l'hémogramme. B. Analyse quantitative. I. Variations non pathologiques de l'hémogramme. II. Analyse quantitative des globules rouges et de leur contenu. III.Analyse quantitative des globules blancs. IV. Analyse quantitative des plaquettes. C. Analyse qualitative (frottis sanguin). I. Examen morphologique des globules rouges. II. Examen morphologique des plaquettes. III.Examen morphologique des leucocytes. D. Hémogramme pathologique. I. Anomalies de la lignée rouge. II. Anomalies de la lignée blanche. III. Anomalies des plaquettes. IV. Pancytopénie. V. Démarche diagnostique. A. Hémogramme normal I. Introduction. Prélèvement de sang sur anticoagulant (EDTA). Veineux chez l'adulte. Capillaire chez le petit enfant. Analyse quantitative des globules rouges, des leucocytes et de plaquettes. L'Analyse qualitative (morphologique) des éléments figurés du sang se fait par frottis sanguin. II. Que contient un hémogramme? Numération des globules rouges (GR) Hémoglobine (Hb) Hématocrite (Hte) 1/14
Constantes érythrocytaires /!\ : Volume globulaire moyen (VGM) Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) Numération des leucocytes (GB) avec une formule détaillant (formule sanguine) : Le nombre de polynucléaires neutrophiles (PNn) Le nombre de polynucléaires éosinophiles (PNéo) Le nombre de polynucléaires basophiles (PNb) Le nombre de lymphocytes Le nombre de monocytes Numération des plaquettes /!\ /!\ L'hémogramme ne comprend pas la numération des réticulocytes. A demander dans certaines situations. III. Indications de l'hémogramme. Systématique (medecine du travail, par exemple) Symptôme clinique Altération de l'état général Anomalie constatée à l'examen clinique Surveillance thérapeutique Pré-opératoire En urgence : symptomatologie correspondant à : une anémie aiguë une neutropénie majeure une thrombopénie B. Analyse quantitative I. Variations non pathologiques de l'hémogramme. Facteurs susceptibles de modifier les valeurs de l'hémogramme : Age Sexe Origine ethnique Grossesse Alcool Altitude (a partir de 3000 m environ) 2/14
Lignée rouge : Age :Le nombre de GR est élevé chez le nouveau né, puis diminue. A partir de 6 mois, augmente jusqu'à la puberté où apparaît une différence significative. Les nouveaux nés naissent avec une polyglobulie. Origine ethnique : taux moyen d'hémoglobine diminué de 0,8 à 1 g/dl chez le sujet de race noire. Grossesse : diminution de l'hémoglobine par l'hémodilution. Alcool : augmentation modérée du VGM (macrocytose). Altitude : augmentation du nombre de GR à haute altitude (> à 3000 m ). Lignée blanche (leucocytes) : Age : Chez le nouveau né : augmentation physiologique du nombre de polynucléaires neutrophiles circulants (polynucléose neutrophile physiologique). Chez l'enfant de moins de 4 ans, la valeur des lymphocytes est plus élevée que chez l'adulte. Origine ethnique : diminution isolée du nombre des polynucléaires neutrophiles chez le sujet de race noire (neutropénie).les PNN sont en realités «cachés dans» la paroi vasculaire. Il est possible de les mobiliser en injectant des corticoides ou de l'adrenaline, si la valeur revient a la normale, c'est qu'il s'agit bien d'une neutropénie ethnique et donc non pathologique. Grossesse : augmentation de la leucocytose (hyperleucocytose) avec augmentation des polynucléaires neutrophiles (polynucléose), max 30-34 semaines. Tabac : augmentation des diverses lignées en particulier polynucléose. Rythmes nycthéméraux : prélèvement réalisé le matin à jeun. Effort physique : augmentation de la leucocytose (9 à 12*10^9 G/L)(c'est une erreur de la prof qui fait redondance avec les giga et le 10^9,ne tuez pas les membres du CR svp) avec polynucléose et lymphocytose (disparaît au bout de 20 minutes). Digestion : augmentation de la leucocytose avec polynucléose. Lignée plaquettaire : Grossesse : diminution tres modérée, Chez une femme dont la numération des plaquettes est à la limite inférieure de la normale avant la grossesse il pourra y avoir une thrombopénie. Altitude : augmentation du nombre des plaquettes (thrombocytose) haute altitude (> 3000m). 3/14
II. Analyse quantitative des globules rouges et de leur contenu. Numération des globules rouges : Nombre de globules rouges par unité de volume de sang, mesuré par les automates. Exprimé en téra par litre soit 10^12/L (système international d'unités) Homme : 4,5-6,2 T/L Femme et enfant jusqu'à la puberté : 4-5,4 T/L Enfant (1 an) : 3,6 5 T/L Nouveau né : 5 6 T/L Hématocrite : Mesure du volume occupé par les globules rouges dans une unité de volume de sang (tube capillaire centrifugé à haute vitesse). Calculé par les automates (VGM * nbr GR) Exprimé en % ou SI (Système International d'unité) Homme : 40 54 % ou 0,4 0,54 Femme et enfant jusqu'à la puberté : 35 37% ou 0,35 0,37 Enfant (1 an) : 36 44 % ou 0,36 0, 44 Nouveau Né : 44 62 % ou 0,44 0,62 Hémoglobine : (à bien connaître ++) Concentration en hémoglobine dans le sang. Mesure spectrophotométrique Exprimée en g/dl Homme: 13-18 g/dl Femme: 12-16 g/dl Enfant (> 2 ans) : 12-16 g/dl Nouveau né : 14-20 g/dl Volume et contenu des globules rouges : /!\ /!\ VGM, CCMH et TCMH: constantes érythrocytaires. VGM : Volume moyen du globule rouge : mesuré par automate. VGM : Hte/ GR exprimé en femtolitre (fl) Valeur normale : 82-98 fl = normocytose (à savoir! ) VGM diminue : microcytose VGM augmente : macrocytose 4/14
CCMH : Calcul de la quantité d'hémoglobine par unité de volume de globules rouges. CCMH : Hb/Hte exprimée en % ou g/dl Valeur normale : 32-36 % = normochromie CCMH diminue : hypochromie. CCMH augmente : hyperchromie! N'existe pas chez l'adulte TCMH : Calcul de la quantité moyenne d'hémoglobine par globule rouge. TCMH : Hb/GR exprimée en picogramme (pg)/ cellule Valeur normale : 27 +/- 2 pg/cel = normochromie TCMH diminue : hypochromie. TCMH augmente : hyperchromie! N'existe pas. Analyse quantitative des globules rouges : Numération des réticulocytes : Jeunes globules rouges en circulation depuis moins de 48 heures = reflet de la production médullaire. Calculé par les automates. Manuel(rare) : coloration au bleu de crésyl ou méthylène Valeur normale 25-100*10^9/L Comptés sur demande ( si anémie) > 150*10^9/L moelle régénérative < 100*10^9/L moelle non regenerative, problème central (de la moelle) III. Analyse quantitative des globules blancs. Valeur normale des leucocytes : 4-10 G/L Formule sanguine : Automate Manuelle (frottis sanguin) Rendue en % des leucocytes : peu de valeur dans l'interprétation. Rendue en valeur absolue : 10^9/L : référence dans l'interprétation de la valeur. 5/14
En principe les PNB et PNE sont dans les tissus et non dans le sang, d'ou leur valeur proche de 0. IV. Analyse quantitative des plaquettes. Valeur normale des plaquettes : 150-400 G/L Formule sanguine : Automate Manuelle (comptage en cellule) PLT augmente : thrombocytose. PLT diminue : thrombopénie. C. Analyse qualitative (frottis sanguin). Réalisation du frottis sanguin : Étalement d'une goutte de sang sur une lame de verre. Coloration au MGG. Le frottis est important pour l'étude de la morphologie. I. Examen morphologique des globules rouges. Globule rouge normal : disque bi-concave de 7 micromm. Analyse de la taille : anisocytose? Microcytose : carence en fer. Macrocytose : carence en vit B12 ou folates. Analyse de la forme : poïkylocytose? Cibles : traits thalassémique. Schizocytes : PTT.(purpura thrombotique thrombocytopénique ) Sphérocytes : sphérocytose héréditaire. Drépanocytes : drépanocytose. Analyse du contenu : hypochromie? 6/14
(Photos données à titre indicatif sur l'ent). II. Examen morphologique des plaquettes (ne pas apprendre par cœur). Plaquettes normales : anucléées discoïdes de taille hétérogène (2 à 3 um de diamètre). Granulations pourpres. Deux types d'anomalies : -malignes : cancer -réactionnelles : non cancéreuses Anomalie de taille : Anisoplaquettose? Grosses plaquettes : Macrothrombocyte : Macrothrombopénie familiale méditerranéenne. Hémopathie maligne de type syndrome myéloprolifératif. Petites plaquettes : Syndrome de Wiscott Aldrich. Anomalie du contenu : Granules alpha géants. III. Examen morphologique des leucocytes (photos sur l'ent). Analyse de la taille, du contenu et du noyau. Exemples (la prof est passée rapidement sur les exemples,et un peu plus insisté sur le dernier point): PNn grande taille hypersegmenté : carence vit B12 ou folates. PNn dégranulé : hémopathie maligne type syndrome myélodysplasique (SMD). PNn à noyau rond (Pelger) : SMD. Grand lymphocyte hyperbasophile: traduit une hyperlymphocytose, réponse a une infection virale. D. Hémogramme pathologique. I. Anomalie de la lignée rouge. 1) Anémie. Globules rouges mesurés par 3 valeurs : nombre de globules rouges, hémoglobine et hématocrite. Évolution dissociée possible de ces 3 valeurs. L important pour l'organisme est la quantité d'oxygène transportée par les globules rouges et par conséquent le taux d'hémoglobine par unité de volume. /!\ Anémie: Baisse du taux d'hb par unité de volume de sang au dessous des valeurs physiologiques. 7/14
Anémie : Attention! Pièges : Fausse anémie par hémodilution : augmentation volume plasmatique. Grossesse. Maladie de Waldenström. Splénomégalie. Cirrhose ascitique. Anémie masquée par une hémoconcentration.(perte d'eau par exemple) dans ce cas on fait un hématocrite et une protidémie. Face à une anémie, on regarde : Le TCMH ou la CCMH. Le VGM. La numération des réticulocytes. 8/14
2) Constantes érythrocytaires CCMH et TCMH : Hypochromie. CCMH < 32 % TCMH < 27 pg Défaut de synthèse de l'hb par les érythroblastes : exploration du métabolisme du fer. CCMH ou TCMH n'existe pas! Si CCMH > 36 % : Erreur technique. Agglutinines froides. VGM : Microcytose. VGM < 82 fl Défaut de synthèse de l'hb par les érythroblastes :exploration du métabolisme du fer. VGM : macrocytose. VGM > 98 fl Trouble de la synthèse de l'adn.(carence en B12 ou folates) 3) Polyglobulie. Polyglobulie : augmentation du volume total occupé par les globules rouges. Hématocrite : le meilleur paramètre (dépistage) qui reflète la masse sanguine. Polyglobulie évoquée si : Hte > 54 % chez l'homme /!\ Hte > 47 % chez la femme /!\ Piège : Fausse polyglobulie par : Hémoconcentration. Syndrome de Gaisböck. Pseudo polyglobulie microcytaire (problème dans la fabrication de la globine, elle n'arrive pas correctement à maturation. Les GR sont plus petits que la normale, ils sont donc fabriqués en très grande quantité pour compenser. L'hématocrite est normal, le VGM et le TCMH chutent ). Mesure de la masse sanguine totale ou volume globulaire total : Pour affirmer une polyglobulie : Mesure de la masse sanguine totale augmentée ou volume globulaire total augmenté. Mesurée par dilution des hématies marquées au chrome 51. 9/14
Valeur normale : Homme : 33 +/- 3 ml/kg Valeur normale : Femme : 25 +/- 3 ml/kg Mécanismes des polyglobulies : Par anoxie : hypersécrétion physiologique d'epo. Altitude. Maladies respiratoires. Cardiopathies. Hb à affinité anormale pour l'oxygène. «Hormonale» par sécrétion inappropriée d'epo. Tumeurs sécrétantes du rein. Hémangioblastome du cervelet. Hypersécrétion d'androgènes. II. Anomalies de la lignée blanche. 1) Neutropénie Neutropénie : PNn < 1,7 G/L Classée selon la gravité : Légère: 1 < PNn < 1,5 Minime Modérée: 0,5 < PNn < 1 Modéré Sévère: PNn < 0,5 Sévère Risque infectieux Agranulocytose: absence de PNn circulant mais comprend PNn < 0,5 Neutropénie (pathologique): PNn < 1,5 G/L. Pièges Fausse neutropénie (neutropénie ethnique). Épreuve de mobilisation par test de démargination. Isolée ou associée à une des autres lignées. Étiologies très nombreuses : interrogatoires +++. Congénitale. Cyclique. Auto immune. Médicamenteuse. Hypersplénisme. Infectieuse. Idiopathique... Le myélogramme est indispensable pour préciser l'origine centrale ou périphérique de la neutropénie. 10/14
2) Lymphopénie. Lymphopénie : lympho < 1,5 G/L. Déficit immunitaire : Corticothérapie prolongée, RT, Chimio T VIH DICS Maladies auto-immune Dénutrition sévère 3) Hyperleucocytose. Trois grandes catégories d'hyperleucocytoses : Polynucléose +/- myélémie (précurseurs des granuleux normalement dans la moelle, ici ils vont passer dans le sang, c'est toujours pathologique). Hyperlymphocytose (augmentation du nombre de lymphocytes). Cellules anormales : blastes (leucémies aiguës). Polynucléose et/ou myélémie : Polynucléose : Adulte PNn > 7G/L Enfant PNn > 5G/L Signification pathologique en l'absence de tabagisme. Accompagnée ou non d'une myélémie (passage de précurseurs granuleux immatures dans le sang). Isolée (réactionnelle) : Infection bactérienne ou inflammation. Cancer, IDM, Corticoïdes. Associée à une augmentation des autres lignées : oriente vers une hémopathie maligne (SMP syndrome myéloprolifératif). Myélémie : Myélémie avec polynucléose : Transitoire (réactionnelle) : ex infections. Durable : pathologique, oriente vers un SMP. Myélémie sans polynucléose : Toujours pathologique. Frottis sanguin. 11/14
Hyperlymphocytose : Lymphocytose : lympho > 4 G/L Réactionnelle : infection virale (EBV, CMV), coqueluche. Maligne : Leucémie lymphoïde chronique (LLC) Lymphomes non hodgkinien leucémisé Leucémie aiguë lymphoblastique : alarmes blastes sur le rendu de la formule. impose la réalisation d'un frottis sanguin Hyperéosinophilie : PNéo > 0,5 G/L. Allergies. Parasitoses. Monocytose : Mono > 1 G/L. Réactionnelles : moelle de régénération, infections. Malignes : hémopathie malignes (LMMC). Monocytopénie : (< 0,2 G/L) : peu de traduction clinique, accompagne la leucémie à tricholeucocytes. III. Anomalies des plaquettes. Thrombocytose ou hyperplaquettose : > 450 G/L Transitoire, réactionnelle : secondaires. Splénectomie Cancer digestif ou pulmonaire Infection/inflammation Carence en fer Durable, maligne : primitive et oriente vers un SMP. Isolée ou associée à une augmentation des autres lignées. 12/14
2) Thrombopénie : Thrombopénie : < 150 G/L Piège : fausse thrombopénie liée à l'edta agrégats plaquettaires visibles sur le frottis. Numération des plaquettes sur tubes citratés (coag). Risque hémorragique est fonction de la profondeur de la thrombopénie Nombreuses étiologies. Impose le myélogramme pour déterminer l'origine centrale puis périphérique. IV. Pancytopénie. Diminution des 3 lignées myéloïdes : Anémie Neutropénie Thrombopénie Si bi-cytopénie (2 lignées) : même démarche diagnostique. Impose généralement la réalisation d'un myélogramme et +/- d'une BOM (biopsie ostéo médullaire). Si pancytopénie modérée + splénomégalie : rechercher une cirrhose (pas de myélogramme). V. Démarche diagnostique. Toujours avoir en tête les facteurs à l'origine des variations non pathologiques de l'hémogramme. Se méfier des pièges des fausses anémies, thrombopénies et polyglobulies. Toute «énie» (anémie, neutropénie...) Étiologie centrale (moelle) Etiologie périphérique (ailleurs que dans la moelle) Toute «ytose» (polynucléose, thrombocytose...). Isolée ou associée à l augmentation des autres lignées. Étiologie centrale (moelle) : syndrome myéloprolifératif. Étiologies réactionnelles : Interrogatoires ++ La biospie ostéo-médullaire recherche la présence de fibrose dans la moelle. Elle est utilisée dans le cas de moelle désertique, aplasique et pour tout bilan d'extension d'un lymphome. 13/14
A savoir : Les seuils Bien comprendre de façon générale la démarche diagnostique. Attention «aux pièges». 14/14