CAHIER DES CLAUSES TECHNIQUES PARTICULIERES (C.C.T.P) Objet du marché n 2015-06 Contrat Groupe assurance complémentaire santé (Article 40 du Code des marchés publics) MSA ARDECHE DROME LOIRE 29, rue Frédéric CHOPIN 26000 VALENCE CCTP Marché n 2015-06 - Contrat Groupe complémentaire santé 1
SOMMAIRE ARTICLE 1 OBJET DU MARCHE... 3 ARTICLE 2 SOUSCRIPTEUR... 3 ARTICLE 3 DETAIL DES PRESTATIONS... 3 ARTICLE 4 BENEFICIARES... 4 ARTICLE 5 NATURE ET MONTANT DES GARANTIES SOUSCRITES... 6 ARTICLE 6 COTISATIONS PRIME - TARIFICATION... 11 ARTICLE 7 PRISE D EFFET DES GARANTIES... 11 ARTICLE 8 DUREE DES GARANTIES... 11 CCTP Marché n 2015-06 - Contrat Groupe complémentaire santé 2
Article 1 OBJET DU MARCHE Le présent marché a pour objet la souscription d un contrat groupe d assurance complémentaire maladie - chirurgie obligatoire pour les salariés de la MSA Ardèche Drôme Loire à compter du 1 er Janvier 2016 sous réserve de l agrément de l autorité de tutelle. Conformément aux dispositions de la loi de sécurisation de l emploi du 14 juin 2013, transposant l ANI du 11 janvier 2013 et en vue de la fin du contrat existant conclut avec Mutualia au 31 décembre 2015, la caisse MSA Ardèche Drôme Loire (ADL) a engagé des négociations sur la généralisation de la couverture complémentaire santé. Article 2 SOUSCRIPTEUR La MSA Ardèche Drôme Loire, représentée par le Directeur Général, Dominique GENTIAL, Adresse administrative : Siège social à Valence 29, rue Frédéric CHOPIN 26000 VALENCE. Article 3 DETAIL DES PRESTATIONS Objet de la garantie : La garantie a pour objet d accorder une participation complémentaire aux régimes de base de la Sécurité Sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires (frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident). CCTP Marché n 2015-06 - Contrat Groupe complémentaire santé 3
Article 4 BENEFICIARES 4.1 PRINCIPES GENERAUX 4.1.1 Adhésion et affiliation obligatoire : La MSA Ardèche Drôme Loire adhérera au régime mis en place et affiliera ses salariés et ayants droits définis ci-après. Sont concernés par ce marché : L ensemble des salariés CDI sans condition d ancienneté. L ensemble des salariés en CDD sans condition d ancienneté. La famille des salariés (conjoint non séparé, le concubin déclaré, la personne liée par un PACS et enfant(s) à charge jusqu à 25 ans) sans condition d ancienneté. Sont considérées comme personnes à charge : les enfants à charge reconnus au sens de la Sécurité Sociale, les enfants handicapés jusqu à leurs 25 ans vivant au domicile de l assuré les étudiants justifiant de leur situation jusqu à leurs 25 ans. A l occasion de la naissance d un enfant, les garanties du contrat sont assurées dès le jour de la naissance. Les cotisations s appliquent le mois qui suit le mois de la naissance de l enfant. A l occasion de la radiation d un enfant, les garanties du contrat sont maintenues jusqu au dernier jour du mois de son droit (exemple un enfant atteignant son 25 ème anniversaire pourra bénéficier des garanties de la complémentaire santé de la MSA Ardèche Drôme Loire jusqu au dernier jour du mois de sa date d anniversaire). 4.1.2 Cas Particuliers : Pour les salariés en congé parental, l employeur continue à participer de la même manière que pour les salariés en activité et ce pour la durée du congé parental dans la limite maximum de trois ans CCTP Marché n 2015-06 - Contrat Groupe complémentaire santé 4
Pour les autre salariés dont le contrat est suspendu, les garanties de prestations et de tarif pourront être maintenues à titre individuel, sous réserve que les personnes concernées en fassent la demande expresse à l assureur dans le mois suivant la cessation de leur fonction Si le couple (mariage, concubinage, personnes liées par un PACS) travaille au sein de la MSA Ardèche Drôme Loire, deux contrats distincts seront réalisés : l un devra souscrire au contrat isolé et le second souscrira à un contrat famille si le couple a des enfants sinon le couple souscrira à deux contrats isolés. 4.1.3 Dérogation : A la demande du salarié et sous remise d un justificatif au Service Ressources Humaines, la complémentaire santé de la MSA ADL ne sera pas obligatoire pour lui ou sa famille si et seulement si : le conjoint du salarié adhère à une complémentaire santé famille obligatoire. Le conjoint artisan bénéficie d une mutuelle obligatoire de par son statut Le salarié en Contrat à Durée Déterminée souhaite conserver sa mutuelle individuelle Le salarié bénéficie de la CMU ou de l Aide au paiement d une Complémentaire Santé (ACS) et ce jusqu à la fin de la durée de couverture. Si le conjoint du salarié adhère à une mutuelle obligatoire individuelle, seul le salarié et ses éventuels enfants devront adhérer à la complémentaire santé de la MSA Ardèche Drôme Loire. 4.2 LA PORTABILITE DES GARANTIES SANTE ET PREVOYANCE POUR LES DEMANDEURS D EMPLOI La portabilité permet aux salariés dont le contrat de travail est rompu de continuer à bénéficier des garanties santé et prévoyance appliquées dans l entreprise pendant la période d indemnisation chômage, dans la limite de 12 mois. Les formes de cessation du contrat de travail qui permettent de bénéficier de ce mécanisme sont : CCTP Marché n 2015-06 - Contrat Groupe complémentaire santé 5
Fin d un CDD Licenciement à l exception du licenciement pour faute lourde Rupture conventionnelle Démission «pour motif légitime» au sens des textes réglementant l assurance chômage Il n y a pas de délai de carence dès lors où il bénéficie des indemnités chômage. Les salariés en CDD bénéficient donc de ce mécanisme durant une période équivalente à celle de leur contrat, dans la limite des 12 mois, dès lors où ils ont adhéré à la mutuelle pendant leur activité au sein de l entreprise. Ce droit est accordé à titre gratuit et concerne tous les ayants droit. Dès connaissance, par l organisme assureur, des personnes bénéficiant de cette disponibilité, l adhésion fera l objet de relations directes entre l organisme assureur et ces anciens salariés. Le Service RH communiquera les documents et informations nécessaires aux salariés concernés. Article 5 NATURE ET MONTANT DES GARANTIES SOUSCRITES Il est précisé qu il restera toujours à la charge de l assuré le montant minimum prévu par les textes réglementaires pour conserver au contrat son caractère de «contrat responsable». Le remboursement total Sécurité Sociale + Complémentaire ne peut en aucun cas être supérieur au montant des frais réels engagés. 5.1 CONTRAT ASSURANCE COMPLEMENTAIRE Le contrat est établi selon le panier de soins défini à l article 5.2. L engagement tarifaire se fait sur une période de trois ans reconductible une fois pour une durée d un an selon une cotisation mensuelle fixée par catégorie. A compter de la date d anniversaire, les cotisations pourront être révisées annuellement, dans la limite maximum du taux d évolution de l ONDAM (Objectif National des Dépenses d Assurance Maladie). CCTP Marché n 2015-06 - Contrat Groupe complémentaire santé 6
Paiement des prestations complémentaires Frais de soins Les prestations complémentaires sont calculées par la MSA ADL sur la base des tableaux de garanties telles que définies dans le contrat groupe conclu avec l organisme assureur. Les prestations complémentaires sont versées par la MSA ADL après vérification de l ouverture des droits des bénéficiaires. La MSA ADL notifie à l assuré ou au professionnel de santé, en cas de tiers payant, un avis de paiement faisant apparaître clairement : Tiers payant MSA et organisme de prévoyance partenaire pour la garantie chirurgie obligatoire, Gestion pour compte assurée par la MSA Ardèche Drôme Loire : le remboursement de la part complémentaire sera assurée en même temps que la part obligatoire par la MSA Ardèche Drôme Loire. Le candidat devra intégrer dans son offre un pourcentage de rémunération pour la délégation de gestion selon les modalités suivantes :...% des cotisations complémentaires frais de soins émises toutes taxes et contributions comprises, pour l appel des cotisations et le recouvrement amiable,...% des prestations pour le paiement des prestations complémentaires frais de soins. Gestion des indus sur les prestations payées Le candidat s engage à prendre en charge les frais de procédure et honoraires engagés liés au recouvrement contentieux des cotisations. Le candidat s engagera également à communiquer à la MSA : Les modalités de suivi et de gestion administrative avec la MSA pour les adhérents actifs, Les modalités de gestion pour les autres adhérents et les indus Les modalités de mise à jour du tableau des prestations, CCTP Marché n 2015-06 - Contrat Groupe complémentaire santé 7
Les modalités et périodicité de l appel des cotisations En cas de paiement indu lié au respect des garanties ou aux erreurs de paiement, le recouvrement amiable revient à la MSA ADL qui s engage à demander la restitution des sommes versées à tort à l assuré. Contractualisation de la délégation de gestion Pour l exercice de cette délégation, une convention de gestion devra être conclue avec le prestataire retenu et ce dès la mise en place du régime. 5.2 DESCRIPTION DES NIVEAUX DE GARANTIES SOUHAITEES A minima, la MSA exige les montants des engagements suivants : Avertissement : le présent contrat est un «contrat responsable» au sens du décret n 2014-1374 du 18 novembre 2014. Il devra dans tous les cas respecter cette obligation et évoluer en conséquence des textes réglementaires. Les garanties non CAS (Contrat Accès aux Soins) sont inférieures d au moins 20% aux garanties CAS. Les taux sont exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale et s ajoutent au remboursement du régime légal, les paiements sont limités aux frais réels Frais médicaux Consultations, visites, honoraires Médecins généralistes ou spécialistes CAS, sage femmes (conventionnés ou non) Auxiliaires médicaux, kinésithérapeute, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, pédicures Analyses, examens de laboratoire, acte de biologie Actes d imagerie (IRM, scanner ), échos, ATM CAS Autres actes médicaux (hors milieu hospitalier) CAS 200% 125% 100% 150% 150% CCTP Marché n 2015-06 - Contrat Groupe complémentaire santé 8
Pharmacie Médicaments pris en charge par le 100% régime de base Hospitalisation médicale ou chirurgicale, Maternité Honoraire : actes cliniques et techniques 200% CAS Honoraire : actes de chirurgie actes 200% d obstétrique actes d anesthésie CAS Frais de séjour 200% Forfait hospitalier Frais réels Chambre particulière par jour* 60 Frais de lit d accompagnement de 25 l enfant de moins de 18 ans par jour** Forfait confort à l hôpital - Forfait naissance (sous condition - d affiliation de l enfant au contrat) Optique (sauf enfant de 18 ans et changement de dioptrie, où le forfait est annuel) 2 verres simples (dont monture) tous les 250 (dont monture max 100 ) 2 ans Verres mixtes : 1 verre simple + 1 verre 350 (dont monture max 100 ) complexe (dont monture tous les 2 ans) 2 verres complexes (dont monture) tous 500 (dont monture max 100 ) les 2 ans Lentilles remboursées par le régime de 100% base Forfait lentilles non remboursées par le 200 RO tous les 2 ans Chirurgie corrective (myopie) 250 Dentaire Frais de soins et actes (y compris 125% inlay/onlay Prothèses prises en charge par le régime 350% de base Forfait annuel prothèses non prises en 250 charge par le régime de base Orthodontie prise en charge par le 300% Régime de base Forfait annuel IPP (Implantation, 250 parodontologie, Prophylaxie buccodentaire) Plafond annuel de la gratuité dentaire - Appareillage Fournitures médicales, pansements, gros 200% et petits appareillages, prothèses Prothèses auditives acceptées 200% Prestations complémentaires CCTP Marché n 2015-06 - Contrat Groupe complémentaire santé 9
Cure thermale prise en charge par le RO Soin, forfait thermal, hébergement et frais de transport Frais de transport (pris en charge par le RO) Action de prévention contrats responsables Forfaits autres Médecines douces (ostéopathie chiropractie acupuncture étiopathie) Homéopathie et pharmacie non remboursées par le RO mais avec prescription Forfait fournitures et entretien appareillage auditif Vaccins prescrits mais non remboursés par le RO Appareillage médical avec prescription non remboursé Visite annuelle du sport + test d efforts Sevrage tabagique Prothèse capillaire suite à radio/chimiothérapie Consultation psychologue libéral (non prise en charge par la S.S.) Pilule contraceptive + procréation médicalement assistée Pédicure Podologue *** Assistance étendue TM + 200 100% 100% 120 /an/bénéficiaire incluse TM : Ticket Modérateur * Pris en charge limitée à 60 jours par an et par bénéficiaire pour les séjours en établissements psychiatriques et en établissements de soins de suite et de réadaptation. La limite est portée à 120 jours par année civile et par bénéficiaire en centre de rééducation, déduction faite des 60 jours si cumul de 2 types d hospitalisations. Quelle que soit la catégorie d établissement, la nature et la durée du séjour, la prise en charge de la chambre particulière par année civile et par bénéficiaire est plafonnée à un montant égal à 2 fois le PMSS en vigueur. ** Forfait limité à 60 jours *** Prestations remboursées si non prises en charge par le RO 5.3 MISE EN PLACE D UNE POLITIQUE DE PREVENTION Le candidat devra mettre en place une politique de prévention : Consommation médicamenteuse, Gestes d urgences et défibrillateur, Troubles musculosqelettiques, Enquête santé auprès du personnel de la MSA Ardèche Drôme Loire CCTP Marché n 2015-06 - Contrat Groupe complémentaire santé 10
Proposition de Bilan de Santé 5.4 LES CONDITIONS TENANT AU FUTUR ORGANISME ASSUREUR L organisme assureur ne devra pas contacter directement le salarié en activité, mais aura pour seul interlocuteur le Service Ressources Humaines de la caisse MSA Ardèche Drôme Loire. L organisme retenu s engage à adhérer, dans l année de la contractualisation, à notre compte pour tiers, NOEMIE 3. L organisme assureur s engage à créer des partenariats afin de permettre notamment une réduction des coûts auprès de ses adhérents. Article 6 COTISATIONS PRIME - TARIFICATION L engagement tarifaire se fait sur trois ans reconductible une fois un an selon une cotisation mensuelle fixée par catégorie et évolutive dans la limite de l ONDAM mais ferme la première année. Article 7 PRISE D EFFET DES GARANTIES Les garanties prennent effet à la date fixée à l article 1 er du CCAP soit au 1 er Janvier 2016. Toutes les dépenses de soins engagées à compter de la date d effet des garanties sont prises en charge par l organisme complémentaire. Article 8 DUREE DES GARANTIES Pour donner droit à prestations, sous réserve de la clause 5.2 ci -avant, l évènement garanti doit survenir en période de couverture : Le contrat doit être en vigueur, L assuré doit faire partie de la population couverte. CCTP Marché n 2015-06 - Contrat Groupe complémentaire santé 11
8.1 ASSURES ET BENEFICIAIRES Pour tout assuré ainsi que ses ayants droit, bénéficiaires du régime de protection, la garantie cesse d être accordée à l expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui le lie à son employeur. En cas de cessation des garanties, le candidat s engage à faire parvenir aux personnes intéressées une proposition de contrat individuel, dans un délai d un mois suivant la résiliation des garanties. L assuré et ses ayants droit, bénéficiaires des garanties, auront la possibilité d adhérer individuellement à l une des garanties élaborées à leur intention, sans que l assureur ne puisse opposer aucun motif de refus. Les salariés qui partent à la retraite se verront proposer par l assureur un tarif d assurance complémentaire ne pouvant pas être supérieur à 50% du tarif pratiqué à la MSA Ardèche Drôme Loire. Les conditions en vigueur de ces formules à adhésion individuelle peuvent être communiquées sur simple demande. Sous réserve que la demande d adhésion individuelle à ces garanties soit formulée dans un délai de 6 mois à compter de la radiation au présent contrat, il ne sera pas fait application de période probatoire de droit d entrée et ne sera pas exigé de formalités médicales. Les conditions du contrat mis en œuvre par le souscripteur auprès de l assureur sont celles d un contrat collectif. En conséquence, aucun salarié ne peut en démissionner à titre individuel et de son propre fait. En tout état de cause, la garantie cesse d office d être accordée en cas de résiliation du contrat par le Souscripteur ou l Assureur, à l expiration du mois suivant la résiliation adressée par lettre recommandée avec AR. L adhésion des anciens salariés fera l objet de relations directes entre l organisme assureur et les anciens salariés Les cotisations de ces anciens salariés feront l objet de règlement direct entre l ancien salarié et l organisme assureur. CCTP Marché n 2015-06 - Contrat Groupe complémentaire santé 12
8.2 Eléments démographiques o Tableau des salariés de la MSA Ardèche Drôme Loire, des enfants de salariés et des conjoints de salariés au contrat groupe au 01/01/2015. o Répartition par âge des salariés du 30/06/2015 au 31/12/2020. CCTP Marché n 2015-06 - Contrat Groupe complémentaire santé 13