LA LETTRE D ACTUALITÉS

LA LETTRE D ACTUALITÉS N 161 - Avril 2016 SOMMAIRE Actualisation des recommandations sur la prise en charge de la rage et des morsures animales 1. Physiopathologie, prise en charge et mesures préventives de la rage p 2 2. Conduite à tenir en cas de plaies et morsures animales p 4 3. Test de lecture p 6 ACTUALITES CALENDRIER VACCINAL 2016 Recommandations Zona De nouvelles recommandations de vaccination pour les adultes âges de 65 a 74 ans révolus. Ont été publiées. Il est également possible, durant un an, c est-àdire jusqu à la publication du calendrier des vaccinations 2017, de proposer une vaccination aux personnes âgées de 75 a 79 ans révolus. Recommandations Fièvre jaune Il n est plus recommandé pour les personnes âgées de 2 ans et plus de pratiquer un rappel de vaccination contre la fièvre jaune pour les résidents du département de la Guyane ou les personnes issues de la métropole qui y séjournent ou souhaitent s y rendre, sauf cas particuliers. Le mot de la rédaction La rage est une maladie mortelle dès qu elle est symptomatique. C est une maladie à déclaration obligatoire. Elle est due à un Rhabdovirus du genre Lyssavirus qui est un virus neurotrope à ARN, qui persiste dans les cadavres d animaux. Bien que la France soit déclarée indemne de rage, celle-ci est responsable de plus de 55000 décès par an dans le monde. Actuellement, il n existe aucune recommandation officielle française concernant la prise en charge après exposition au risque rabique. Elle doit seulement être initiée dans un Centre antirabique. Un groupe d expert s est réuni en 2012 afin de classer les indications du traitement post-exposition. Dans cette lettre d actualités, vous retrouverez les recommandations de l Organisation Mondiale de la Santé pour la prise en charge après exposition au risque rabique et une information sur la conduite à tenir en cas de plaies et de morsures. Bonne lecture. L Equipe MedQual MedQual - CHU de Nantes - Hôpital Saint Jacques - 44093 Nantes Cedex 1 - Tel : 02.40.84.64.34 1/7

1) PHYSIOPATHOLOGIE, PRISE EN CHARGE ET MESURES PREVEN- TIVES DE LA RAGE Contexte actuel [1,2] De nombreux pays d Amérique latine ont éliminé la rage canine, et des pays de la Région de l Asie du Sud - Est vont mener des campagnes d élimination, avec un objectif fixé pour 2020. Une conférence internationale a été tenue en décembre 2015. Elle a définit de nouvelles mesures telles que rendre accessible les vaccins, s assurer que les personnes mordues soient traitées le plus rapidement possible et vacciner les chiens à grande échelle. Mode de transmission Formes cliniques Diagnostic [1,3,4] La transmission se fait par la salive d un animal contaminé. Les seuls animaux porteurs sains sont les chauvessouris. Tous les mammifères peuvent transmettre la rage. L animal est contaminant 5 à 7 jours avant l apparition des symptômes et jusqu à son décès. Il existe 2 formes cliniques, dont la plus fréquente est la rage furieuse ou rage spastique. La 2 ème forme ne représente que 30% des cas : c est la rage paralytique. Le diagnostic de la rage est essentiellement clinique, il n existe pas de test pour diagnostiquer la rage. Il peut seulement être confirmé post-mortem. Prise en charge après exposition au risque rabique [1,3,4] ETAPE 1 : Traitement local Lavage de la plaie à l eau savonneuse puis avec un antiseptique : Chlorhexidine ou Polyvidone iodée. ETAPE 2 : Evaluation du risque de contamination En fonction : de la zone géographique : risque élevé en zone d enzootie et en milieu rural de l animal : Vivant : placé sous surveillance pendant 14 jours. Mort spontanée : sa tête doit être adressée aux urgences dans la glace Toute morsure de chauve-souris sur le territoire est particulièrement à risque Toute morsure (à l exception des rongeurs) lors d un voyage en zone d enzootie rabique. du siège de la morsure (la face, le cou, les extrémités et les muqueuses sont le plus dangereux) et de la nature du contact : les plaies par morsure, griffure ou léchage sur peau érodée ou muqueuse comportent un risque sérieux. ETAPE 3 : Prophylaxie post-exposition L intégralité des recommandations sur www.medqual.fr Rubrique Professionnels de santé/documents utiles/situations cliniques 2/7

Recommandations de traitement en fonction de la nature du contact - OMS 2013 Catégorie Nature du contact Traitement recommandé I II III - Contact ou ingestion de viande cuite. - Léchage sur peau intacte. - Morsure bénigne (peau découverte mordillée). - Griffures bénignes ou excoriations sans saignement immédiat. - Morsures ou griffures uniques ou multiples ayant traversé le derme. - Léchage sur muqueuse ou peau lésées. - Exposition aux chauves-souris. - Aucun si une anamnèse fiable peut être obtenue. - Administrer le vaccin immédiatement. - Arrêter le traitement si l animal est en bonne santé après 10 jours d observation ou si après euthanasie, le diagnostic de la rage est négatif. - Administrer immédiatement des immunoglobulines et le vaccin antirabique. - Arrêter le traitement si l animal est en bonne santé après 10 jours d observation ou si après euthanasie, le diagnostic de la rage est négatif. Conduite à tenir pour la vaccination selon le type de situation rencontrée [1,3,4] En France, il n existe pas de recommandations nationales officielles concernant la prise en charge post-exposition au risque de rage. Elle doit seulement être initiée dans un Centre antirabique (CAR) et poursuivie dans un CAR ou une antenne antirabique. Un groupe d expert a été réuni en 2012 par la Direction Générale de la Santé, afin de classer les indications du traitement post-exposition. Quatre types de situations peuvent donc être rencontrés : Type de situation Animal CAT par rapport à l animal Animal mordeur vivant et sur le territoire métropolitain lors du 1 er examen Animal domestique : chien, chat, furet Observation vétérinaire : 14 jours. 3 certificats à J0, J7, J14. Traitement post - exposition Pas d indication immédiate, sauf si des signes de rage apparaissent au cours de l observation. L animal mordeur est retrouvé mort sur le territoire métropolitain mais son encéphale est intact Contacter la Direction Départementale de la Protection des Populations pour envoyer la tête de l animal. Pas d indication immédiate, sauf si le diagnostic de rage est confirmé. Morsure par un animal à risque de transmission rabique lors d un voyage dans une région d enzootie rabique L animal est inconnu, a disparu ou Chien, chat, singe, chauve-souris Renard, chat, bovin, ovin ou un autre animal sauvage Appliquer les recommandations de l OMS en fonction de la catégorie de morsure. Pas d indication au traitement. son cadavre est détruit en France Chien non surveillable Pas de consensus, le médecin du centre anti rabique est le seul décideur. Sources [1] Organisation mondiale de la santé. Aide-mémoire N 99. Septembre 2015. Disponible sur : www.who.int/fr. Dernière consultation mars 2016. [2] Organisation mondiale de la santé. Communiqué de presse. 10 Décembre 2015. Disponible sur : www.who.int/fr. Dernière consultation mars 2016. [3] E.PILLY. Maladie infectieuse et tropicale, 2016, 27 ème édition [4] Ministère de la Santé. La rage. Mis à jour le 07/12/2015. Disponible sur : www.sante.gouv.fr. Dernière consultation mars 2016. 3/7

2) CONDUITE A TENIR EN CAS DE PLAIES ET MORSURES ANIMALES Les plaies occasionnées par les morsures et les griffures d animaux sont un motif fréquent de consultation. La gravité de la lésion est directement corrélée à la localisation et à l étendue de la morsure ainsi qu au statut vaccinal antitétanique du patient. Le pronostic est lié à la vitesse de prise en charge de la plaie septique par nettoyage, parage et désinfection. L indication de l antibiothérapie est à discuter en fonction de l animal mordeur, de la localisation de la plaie et du délai de prise en charge. Epidémiologie [1,2] En France, on estime à environ 100 000 le nombre de plaies attribuées aux animaux domestiques par an. Les morsures animales sont dues dans 70 % à 90 % à des animaux domestiques. Alors que les chiens infligent environ 80 % des plaies, les chats sont responsables des 10 % à 20 % restants. Les animaux sauvages et le bétail représentent moins de 10 % des morsures. Prise en charge locale de la plaie [3,4] Les morsures animales sont des plaies contuses et potentiellement infectées. Le risque infectieux augmente avec le délai de prise en charge, qui commence par : Détersion de la plaie à l eau et au savon le plus tôt possible Élimination des corps étrangers s il y en a, puis rinçage très abondant Séchage et enfin, application d une solution antiseptique. L attitude la plus raisonnable semble être de limiter l usage des antibiotiques aux cas suivants : les plaies fortement contaminées ; la contamination par excréta ; cas particuliers tels que diabète ou immunodépression, par exemple. Prise en charge du risque infectieux [4] La diversité de la flore bactérienne inoculée par les morsures ou griffures est importante, induisant une fréquente inoculation polymicrobienne. Elle dépend de la flore buccale de l animal. Une antibiothérapie préemptive peut être mise en place selon l aspect de la plaie. S il existe des signes inflammatoires voire une infection franche, on met alors en place une antibiothérapie curative. 4/7

Plaie vue avant la 24 ème heure Plaie vue après la 24 ème heure sans signe d infection Plaie vue après la 24 ème heure avec signes d infection Situation clinique Sans signe infectieux ni FDR d infection Avec signes infectieux Hypothèses microbiologiques Micro-organismes Absence de pathogène Pasteurella Staphylocoques Propositions thérapeutiques Choix préférentiels Abstention Parage satisfaisant Absence de pathogènes Abstention Plaie contuse, parage non satisfaisant Apparus dans les 24 heures Apparus après 24 heures - Terrain ischémique local - Diabète - Contamination par excréta Anaérobies Streptocoques Staphylocoques Pasteurella (surtout si signes apparus dans les 6 heures) Anaérobies Streptocoques Staphylocoques Streptocoques +/- Staphylocoques Entérobactéries anaérobies Prévention du tétanos [3,4] Gestion du risque bactérien en cas de plaie Il s agit d une toxi-infection due à Clostridium tetani, bacille anaérobie tellurique, dont les spores sont extrêmement résistantes. C est une maladie à déclaration obligatoire. Quelques cas de tétanos ont été décrits suite à des morsures humaines. La prévention du tétanos est systématique. La définition du caractère tétanigène d une plaie ne fait pas l objet d un consensus. Devant le caractère aléatoire de l interrogatoire, un test rapide de détection des anticorps antitétaniques est pratiqué aux urgences. Cela permet d éviter des vaccinations et surtout l injection d immunoglobulines inutiles et coûteuses. Les gammaglobulines antitétaniques d origine humaine ont une demi-vie de 28 jours. Leur injection permet la couverture immunitaire jusqu à l action efficace du vaccin. Comme pour l administration de tout produit d origine humaine, l accord signé du patient est obligatoire. L intégralité des recommandations sur www.medqual.fr Rubrique Professionnels de santé/documents utiles/situations cliniques Sources [1] Djellalil A, Galatis N, Tamisier M et al. Évaluation de l indication des sutures et de l antibiothérapie dans la prise en charge des plaies par morsures de chats et de chiens. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). JEUR 2007 ; 20 :156-157. [2] Czernichow P. Santé et environnement, maladies transmissibles. Elsevier, Paris, Masson 2006 : 443 p. [3] E.PILLY. Maladie infectieuse et tropicale, 2016, 27 ème édition [4] SFMU. Conférence de consensus : Prise en charge des plaies aux urgences. 2005 5/7

3) Test de lecture : Avril 2016 1/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) : A : L agent pathogène de la rage est une bactérie neurotrope. B : Il existe 2 formes cliniques, la rage furieuse et la rage spastique. C : Les seuls animaux porteurs sains sont les chauves-souris. D : Lorsque l animal est retrouvé vivant, il faut le tuer et envoyer sa tête aux urgences. E : Le diagnostic de la rage est essentiellement clinique, il n y a pas de test diagnostic et il peut seulement être confirmé post-mortem. 2/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) : A : La vaccination préventive contre la rage est obligatoire pour les spéléologues et les taxidermistes. B : La primo-vaccination contre la rage comporte 3 injections : J0, J7, J14. C : La prescription et la délivrance des immunoglobulines sont sous la responsabilité d un médecin référent du centre antirabique et d un pharmacien hospitalier. D : Il faut administrer le vaccin contre la rage immédiatement, lorsque la morsure fait partie de la catégorie II. E : La rage canine a été éradiquée dans certains pays d Amérique latine. 3/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) : A : Pour la prise en charge d une plaie, avant la 24 ème heure, s il n y a pas de signes infectieux, l abstention thérapeutique est recommandée. B : Une antibiothérapie préventive est obligatoire devant toute plaie infectée ou non. C : Le plus souvent, les agents pathogènes retrouvés au niveau des plaies sont des entérobactéries. D : La prise en charge d une plaie commence par l application d un antiseptique. E : Si les signes infectieux apparaissent 24 h après la morsure, on traite par amoxicilline + acide clavulanique. 4/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) : A : L injection des gammaglobulines tétaniques et du vaccin se fait sur le même bras. B : Clostridium tetani est un champignon sporulé. C : Lorsque la plaie est mineure et propre on injecte des gammaglobulines, si la personne n est pas à jour de ses vaccins. D : Le tétanos est une maladie à déclaration obligatoire. E : L injection de gammaglobulines antitétaniques permet la couverture immunitaire jusqu à l action efficace du vaccin. 6/7

Réponses au test de Mars 2016 1/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) : A : Le TDR est indiqué chez l enfant de moins de 3 ans. FAUX car ce dernier n est pas sensible. Il est pratiqué systématiquement chez l enfant de plus de 3 ans et chez l adulte si le score de Mac Isaac est à 2. B : Les angines bactériennes sont très rares chez les enfants de moins de 3 ans. VRAI. C : En cas d angine virale, le traitement symptomatique est suffisant. VRAI. D : Les céphalosporines sont les antibiotiques de premier choix dans le traitement des infections respiratoires hautes. FAUX. E : L amoxicilline est l antibiotique de premier choix dans le traitement des infections respiratoires hautes. VRAI. 2/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) concernant la rhinopharyngite : A : Les principaux virus responsables de la rhinopharyngite sont les Rhinovirus et les Coronavirus. VRAI. B : La contamination de la rhinopharyngite est strictement interhumaine. VRAI. C : Le traitement symptomatique repose sur le lavage du nez. VRAI. D : Le traitement antibiotique est à proscrire. VRAI. E : L humidification de l air et l hydratation font partie des traitements symptomatiques. VRAI. 3/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) : A : Les infections urinaires sont rares chez les enfants et prédominent chez les garçons. FAUX, ce n est vrai que pendant la première année de vie. Après, elles sont plus fréquentes chez les filles B : En cas de suspicion d infection urinaire, un examen cytobactériologique des urines est systématiquement réalisé. VRAI. C : Lors d un premier épisode de cystite chez l enfant, il est conseillé de faire une échographie des voies rénales. VRAI. D : L amoxicilline/acide clavulanique peut être prescrit en traitement probabiliste dans les cystites aiguës. VRAI. E : Le traitement antibiotique d une cystite aiguë doit être réévalué après les résultats de l antibiogramme. VRAI. 7/7