GESTION NON MÉDICAMENTEUSE DES TROUBLES DU COMPORTEMENT, CONTENTION, ET BIENTRAITANCE. http://medecine.alexis-mazoyer.com 11/18.09.2014 Dr Alexis Mazoyer HAD/SSR St Charles
I DÉFINITIONS Gestion non médicamenteuse des troubles du comportement, contention et bientraitance.
Confusion Démence
Définition confusion Confusion : = urgence = avis médical Evénement aigu Désordre global du fonctionnement psychique : hypo ou hyperréactivité aux stimuli extérieurs, troubles de l attention, inversion du rythme veille-sommeil, hallucinations, fausses reconnaissances, distorsion de la réalité, agitation et agressivité, désorientation, etc.
Définition confusion Confusion : Peut survenir sur une démence ou non. Le médecin cherche : - Origine somatique (globe, fécalome, etc.). - Origine iatrogène (tramadol, etc.).
SCPD et démence Démence : Perte des capacités cognitives avec un diagnostic précis. S.C.P.D. : Symptômes Comportementaux et Psychiques d origine Démentielle. Etude TNM EHPAD ONRA : Baisse SCPD en EHPAD avec accompagnement des équipes et formations
Définition de la Bientraitance «Une manière d être, d agir et de dire, soucieuse de l autre, réactive à ses besoins et à ses demandes, respectueuse de ses choix et de ses refus» Définition de la bientraitance selon l ANESM* * Agence Nationale de l Evaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux
II GESTION NON MÉDICAMENTEUSE DES S.C.P.D. Gestion non médicamenteuse des troubles du comportement, contention et bientraitance.
Quels objectifs? Avoir une prise en charge adaptée en évitant toute maltraitance. Obtenir une équipe sereine dans la gestion de ces troubles. Eviter la contention. Eviter le recours quasiment toujours délétère aux médicaments.
Règles de base : 1 ère règle : trouble du comportement = urgence. 2 ème règle : un trouble peut exprimer une origine somatique (globe vésical, fécalome, infection ). A évoquer et éliminer. 3 ème règle : Tracer dans le dossier de soins le contexte de survenue, l horaire, la fréquence
Comment évaluer ces troubles? La NPI-ES permet l évaluation et le suivi de ces troubles du comportement. Permet de mieux connaître la charge de travail (et d épuisement) pour les équipes. Cet outil pourrait utilisé en staff de gériatrie mais demande beaucoup du temps.
Le «à faire ou à ne pas faire» Un petit guide créé par l ONRA pour tenter d agir au mieux dans des situations parfois délicates. Des évidences, mais pas que
Opposition et refus de soins Que faut-il faire? Que ne faut-il pas faire? C est à vous
Opposition et refus de soins
COMPORTEMENT MOTEUR ABERRANT Que faut-il faire? Que ne faut-il pas faire? C est à vous A noter : un patient «dément déambulant» peut faire 20 à 30 km quotidiennement. Les conséquences somatiques sont donc potentiellement lourdes.
COMPORTEMENT MOTEUR ABERRANT
AGITATION Que faut-il faire? Que ne faut-il pas faire? C est à vous
AGITATION
AGRESSIVITE Que faut-il faire? Que ne faut-il pas faire? C est à vous
AGRESSIVITE
Délires et Hallucinations : Que faut-il faire? Que ne faut-il pas faire? C est à vous
Délires et Hallucinations :
CRIS : Que faut-il faire? Que ne faut-il pas faire? C est à vous
CRIS :
III BIENTRAITANCE ET MALTRAITANCE Gestion non médicamenteuse des troubles du comportement, contention et bientraitance.
Données générales La première bientraitance est de ne pas être dans la maltraitance Tout le monde peut avoir un jour une attitude «limite», se poser régulièrement les bonnes questions permet d éviter toute maltraitance.
Données générales Pour être ancré dans la bientraitance, il faut connaître toutes les formes de maltraitances. La maltraitance peut avoir des origines multiples : Individuelle : un professionnel ou un proche. Institutionnelle
Données générales Pas de recette miracle Des questions simples à se poser au quotidien pour se remettre en question : Suis-je maltraitant en réalisant cet acte? Suis-je dans la bientraitance? Comment pourrai-je adapter ma tâche pour être dans la bientraitance?
La loi Encadré par des textes de loi : CIRCULAIRE N DGCS/2A/2010/254 du 23 juillet 2010 relative au renforcement de la lutte contre la maltraitance des personnes âgées et des personnes handicapées et au développement de la bientraitance dans les établissements et services médico-sociaux relevant de la compétence de l ARS
Rôle du professionnel : La bientraitance est favorisée par : Les connaissances du professionnel. Son savoir-être : sa posture professionnelle et son humanisme contribuent au climat de confiance, au respect et à l écoute du résident. Son savoir-faire : se décline tout au long de la prise en charge du résident.
Rôle du professionnel : Le professionnel en contact direct avec le patient a un double rôle : Veiller à être dans la bientraitance et éviter toute maltraitance. Etre une vigie prête à agir devant toute action suspecte d autrui. (visiteurs, famille, autres professionnels, etc.).
Place de l institution : L institution favorise la bientraitance du résident par l intégration de cette dimension dans l ensemble de ses processus. Elle doit être intégrée dans tous les projets : Projets médicaux Projets dans l hébergement Gestion des ressources humaines Etc.
Place de l institution : La bientraitance de l usager passe par : Sa participation aux soins et aux projets de soins. La participation des proches aux soins et à l accompagnement du patient se fait dans le respect de ses choix et de son éventuel refus. L ensemble des acteurs favorise la bientraitance par leurs interactions.
Place de l institution : L institution peut parfois favoriser la maltraitance : Par une mauvaise organisation Par des effectifs insuffisants Par une architecture inadaptée : manque d intimité, locaux dangereux Par des soins inadaptés Etc.
Place de l institution : Respect de l intimité de la chambre : Attention aux passages et aux portes ouverts lors de soins intimes Attention au «toctoc et on entre». Frapper, se présenter, expliquer ce que l on va faire est un minimum. Accepter le refus est aussi un acte de bientraitance.
Types de maltraitances Des idées?
Types de maltraitances Les maltraitances financières Les maltraitances psychologiques Les maltraitances physiques Les maltraitances médicales Les maltraitances civiques Les négligences (actives ou passives)
Types de maltraitances Les maltraitances financières :
Types de maltraitances Les maltraitances financières : le vol l extorsion d argent le détournement de fonds les procurations abusives l acceptation de pourboires la privation de ressources
Type de maltraitances Les maltraitances psychologiques : Très importante à connaitre car elle peuvent être liées à un glissement de chacun dans un quotidien difficile
IV - Types de maltraitances Les maltraitances psychologiques : Privation de tout soin Privation d argent Le chantage L humiliation Les menaces Le harcèlement L infantilisation, langage irrespectueux Non respect de l intimité, entrer sans frapper
Types de maltraitances Les maltraitances psychologiques : Ignorer la présence de la personne lors des soins. Ne pas la considérer comme une personne à part entière. Non respect de l intimité : Soins chambre ouverte Trop de professionnels lors de soins intimes Informations personnelles divulguées en public Etc.
Types de maltraitances Les maltraitances psychologiques : Le tutoiement systématique sans raisons sans demander l accord du résident sans réciprocité Normalement les raisons d un tutoiement doivent être précisées dans le dossier de soins.
Types de maltraitances Les maltraitances psychologiques : le fait de donner des surnoms attention aux termes familiers utilisés parfois de manière inadaptées. «la mamie du 112» «petit papi» peut être dur pour quelqu un qui n a plus ses enfants ou pas d enfants
IV - Type de maltraitances Les maltraitances physiques :
Types de maltraitances Les maltraitances physiques : Elles consistent à infliger, sciemment ou non, des souffrances physiques ou à interdire l accès à des soins de santé de qualité. Non satisfaction des besoins physiologiques Soins brusques sans accompagnement Les coups Les fractures Les griffures L abus sexuel Le ligotage (= contention sans prescription) Faire manger trop vite
IV - Types de maltraitances Les maltraitances physiques : Pour le personnel, ces actes peuvent «aider» à accélérer le rythme de travail. Attention aux contentions : elle doivent être encadrée par une prescription médicale systématique.
Types de maltraitances Les maltraitances civiques :
Types de maltraitances Les maltraitances civiques : Atteintes aux droits de la personne = violences sociales. Ces abus consistent à retirer à la personne son pouvoir de décision et son rôle social. La manipulation du vote La restriction ou l interdiction des visites La demande abusive de tutelle ou de curatelle.
Types de maltraitances Les maltraitances médicales : Excès ou privation de médicaments, de soins, d examens. Manque d information Abus de traitements sédatifs Non prise en compte de la douleur
Types de maltraitances Les négligences : La négligence est fautive, Elle est : - soit active (enfermement), - soit passive (absence d'aide à l'alimentation, absence de soins d hygiène).
Maltraitance et secret professionnel Au-delà de la faute, le non respect du secret professionnel est aussi une forme de maltraitance. Ce qui est vécu sur le lieu de travail n en sort pas Attention aux photographies respect du droit à l image: Pas de clichés personnels avec des patients lors de soins (parfois utile pour raison médicale avec accord du patient). Attention à ce que l on partage sur les réseaux sociaux!
Source : http://vosdroits.service-public.fr Procédure de signalement Obligation Celui qui signale est protégé par la loi y compris au niveau professionnel La première chose est le repérage d'une situation de maltraitance. La maltraitance s'entend de toutes les formes de violence et de négligence, familiale ou institutionnelle.
Procédure de signalement Qui peut signaler? Toute personne non tenue par la loi au secret professionnel ayant connaissance d'une situation de maltraitance d'une personne âgée peut et doit alerter les autorités.
Procédure de signalement Qui peut signaler? Toute personne tenue par la loi au secret professionnel peut et doit également alerter les autorités s'il y a privation ou sévices, s'il y a un risque de suicide ou d'atteinte à la vie d'autrui par usage d'une arme.
Procédure de signalement Signalement de la maltraitance L'accord de la victime n'est pas requis dès lors que la personne maltraitée n'est pas en mesure de se protéger elle-même en raison d'une incapacité physique ou psychique.
VI - Procédure de signalement Pour vous aider : Numéro unique pour être aidé : 3977. Ne pas hésiter à s entourer de professionnels de confiance : médecins, assistantes sociales Méthode d alerte: ARS peut être un contact Le procureur de la république peut être directement saisi. Attention, après le signalement l enquête policière est parfois plus «violente» que la maltraitance supposée.
Procédure de signalement Rôle des médecins et des cadres : Peuvent être une aide si ce ne sont pas eux qui sont maltraitants! Leur accord n est pas nécessaire pour signaler aux autorités une maltraitance. Le passage par la hiérarchie n a rien d obligatoire.
Procédure de signalement Sanction en cas de non-signalement La non-dénonciation d'une maltraitance malgré l'obligation peut être punie de 3 ans d'emprisonnement et de 45 000 d'amende. Le délaissement peut être puni de 5 ans d'emprisonnement et de 75 000 d'amende (voire de 15 ou 20 ans, en cas de mutilation, d'infirmité permanente ou de décès).
IV GESTION DE LA CONTENTION Gestion non médicamenteuse des troubles du comportement, contention et bientraitance.
Données générales: L utilisation de la contention n a rien d anodin. Elle est soumise à prescription médicale. Elle expose à des risques Chutes Aggravation de confusion Escarres Perte d autonomie Maltraitance
Données générales: Avant la mise en place de toute contention, le médecin, avec l équipe, doit en évaluer le rapport risque/bénéfice. Pas là pour apporter du confort à l équipe mais pour sécuriser le patient. Elle restreint la liberté de mouvement et l accès à son propre corps.
DEFINITION DE LA CONTENTION Différences entre: contention rééducative (posturale et active) contention physique passive. On parle aujourd hui seulement des contentions physiques passives. (dont les contentions pour la «prévention» des chutes font parties).
DEFINITION DE LA CONTENTION PHYSIQUE PASSIVE par l HAS «La contention physique, dite passive, se caractérise par l'utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d'une partie du corps dans le seul but d'obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté [ ]
DEFINITION DE LA CONTENTION PHYSIQUE PASSIVE par l HAS [ ] Il existe une grande diversité de moyens et de techniques de contention physique [ ]:les gilets et les sangles thoraciques, les ceintures, les attaches de poignets et de chevilles, les sièges gériatriques, les sièges avec un adaptable fixé, les barrières de lit. Parmi les moyens non spécifiques, il faut considérer tout matériel détourné de son usage, bien souvent un drap ou tout vêtement qui limite les mouvements volontaires du corps».
Quelques exemples de contentions : Gilets, ceintures et sangles : au lit ou au fauteuil. Attaches poignets et chevilles. Barrière de lit des 2 côtés. Combinaisons ou grenouillères : elles limitent l autonomie de la personne.
Quelques exemples de contentions : Si le patient réclame une contention par confort et n a pas de troubles cognitifs : La demande du patient doit alors être notée sur le dossier et réévaluée. Cela concerne quasiment que les barrières de lit.
POURQUOI LA CONTENTION? La crainte de la chute représente le 1 er motif de son utilisation. «La plupart des soignants pensent que réduire la contention reviendrait à faire prendre des risques excessifs».
POURQUOI LA CONTENTION? Les troubles comportementaux, agitation et déambulation, correspondent aux autres motifs les plus souvent cités. Pas de preuve scientifique de l efficacité des contentions lorsqu elles sont utilisées pour ces motifs.
Et en pratique? Contention = prescription médicale + information du patient et des proches + surveillance + réévaluation
Et en pratique? Contention utilisée devant l échec des autres moyens. La contention n est pas là pour palier à un manque de professionnels (selon HAS). Prescription de contention : écrite, datée avec protocole de surveillance. Normalement à réévaluer toutes les 24 H.
Et en pratique? Parfois, il est illusoire de penser que l on pourra éviter la chute. En voulant sécuriser le patient, on lui fait parfois prendre plus de risques. L important est de sécuriser l environnement pour éviter les conséquences graves de la chute : lit bloqué, pas de dispositif roulant à proximité, déambulateur accessible, pas de noir total
Les Dangers des barrières : Avec les barrières de lits : «le risque de blessure grave suite à une chute du lit est plus élevé en cas d utilisation de barrières de lits» Elles augmentent l alitement. Elles doivent avoir les mêmes précautions d usage que tout autre moyen de contention.
Comment éviter les contentions? En utilisant les conseils présentés. En mettant les lits le plus bas possible (intérêt des lits Alzheimer / lits <45 cm de haut). En mettant le matelas à terre les soirs de grosse agitation (importance d expliquer à la famille). En éloignant les meubles dangereux ou tout support instable (attention adaptable, lit débloqué!) En laissant les aides techniques et lumières à proximité En stimulant la marche et l autonomie Etc.
V POUR CONCLURE Gestion non médicamenteuse des troubles du comportement, contention et bientraitance.
En conclusion : Fiches «à faire / à ne pas faire» à utiliser au quotidien. Bien réfléchir à la contention, la réévaluer très régulièrement et ne pas oublier qu elle n est possible que sur prescription médicale. Penser bientraitance, se remettre en question et signaler toute maltraitance
REFERENCES : Site de l ONRA : Observatoire National sur la maladie d Alzheimer. http://onra.fcmrr.fr Etude TNM et fiches (sur le site de L ONRA) : http://onra.fcmrr.fr//index.php?option=com_content&task=view&id=81&itemid=81 Recommandations HAS : Limiter les risques de la contention de la personne âgée : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/contention.pdf Recommandations HAS : Prise en charge de la maladie d Alzheimer et des maladies apparentées : interventions médicamenteuses et non médicamenteuses. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/maladie_dalzheimer-_synthese_- _interventions_medicamenteuses_et_non_medicamenteuses.pdf
REFERENCES : Guides HAS sur la Bientraitance : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-10/bientraitance_- _rapport.pdf http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-10/bientraitance_- _guide_carto_risques.pdf http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-10/bientraitance_- _support_de_presentation.pdf7 Garcia Stéphanie «La bientraitance des personnes âgées face aux négligences banalisées en institution». Mémoire ENSP, 2002.
REFERENCES : Mémoire de DIU de médecin coordonnateur. Dr Moulinié : «Prévention de la Maltraitance en milieu gériatrique. Un exemple de projet de mise en place d une Commission de Suivi de la Bientraitance dans un Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes». http://www.ehpad.org/bibliotheque/memoires/memoires-2008-2009/prevention%20de%20la%20maltraitance%20en%20milieu%20geriatrique%20- %20Jean-Pierre%20Moulinie.pdf Promotion de la bientraitance en EHPAD ARS Poitou- Charentes : http://www.ars.poitou-charentes.sante.fr/fileadmin/poitou- CHARENTES/Votre_Sante/la_sante_par_public/Personnes_agees/Diaporama_Bient raitance.pdf Service-Public.fr : Que faire devant une situation de maltraitance d'une personne âgée? http://vosdroits.service-public.fr/f861.xhtml
REFERENCES : La contention physique passive de la personne âgée cours de DIU Université de Rennes. Mesures de restriction de liberté (MRL) chez les personnes âgées en établissement. http://geriatrie-albi.com/contentionfauteuil.html La contention physique passive du sujet âgé. https://facmed.univrennes1.fr/wkf/stock/rennes20121227014601dsommecontention_2012.pdf http://www.sgoc.fr/diu%20soignants/2008-2009/s%c3%a9minaire%202%201-2009/mf%20courtais%20- %20Contention%20PA%20[Mode%20de%20compatibilit%C3%A9].pdf