Document de travail «Conduite de l évaluation interne dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes» Mars 2011

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1 Document de travail «Conduite de l évaluation interne dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes» Mars 2011 DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

2 Sommaire 1. Introduction... 3 Qu est ce que l évaluation des activités et de la qualité des prestations?...3 Les spécificités des Ehpad...4 L intégration des démarches existantes...4 Le questionnement évaluatif...5 Les articulations entre les obligations réglementaires Les étapes de la démarche d évaluation Définition du cadre d évaluation Recueillir des informations fiables et pertinentes Analyser et croiser les informations recueillies Présentation synthétique de la démarche par domaines d activités Le plan d amélioration, élaboration et suivi L animation de la démarche Les articulations entre les obligations réglementaires Les informations communes à recueillir Des outils pour suivre l activité : des indicateurs de suivi de la qualité Bâtir ses propres indicateurs Les indicateurs proposés par l Anesm Annexes Participants Bibliographie et travaux d appui DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

3 1. Introduction La loi dispose que les établissements mentionnés à l article L du code de l Action sociale et des familles dont font partie les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes 1 procèdent à l évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu ils délivrent, au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ou élaborées par l Agence nationale de l évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (art. L CASF). Les résultats de l évaluation doivent être communiqués à l autorité ayant délivré l autorisation. Cette recommandation s inscrit dans le programme de travail de l Anesm qui prévoit de développer des recommandations en matière d évaluation interne, par catégorie d établissement. Les objectifs poursuivis sont : articuler la démarche générale d évaluation (interne et externe) autour de repères proposés pour leur caractère décisif dans la qualité des activités et prestations délivrées dans les Ehpad. promouvoir, à travers l évaluation, une réflexion collective sur la pertinence des activités, prenant pour appui les effets pour les personnes accueillies. consolider les outils de pilotage des établissements : la remontée régulière d informations sur le fonctionnement et les effets pour les résidents, permet des ajustements selon une périodicité adaptée aux spécificités des personnes accompagnées. Qu est ce que l évaluation des activités et de la qualité des prestations? Les établissements sont soumis à une réglementation propre à chaque activité concernant notamment la sécurité des soins et des personnes et la mise en place des obligations inscrites dans la loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale. Le respect de ces exigences est de la responsabilité de la direction de l établissement, le contrôle de leur conformité aux textes appartenant aux autorités de contrôle et de tarification. Quant à l évaluation des activités et de la qualité des prestations, elle introduit le questionnement suivant : Dans le cadre des missions imparties, les prestations proposées répondent-elles aux besoins et attentes spécifiques des personnes accompagnées ou accueillies? 2 L évaluation est à distinguer des démarches d audit, certification et contrôle mais elle en est complémentaire; elle est centrée sur les activités qui concernent directement les usagers et les conditions de leur réalisation.elle porte sur les effets de l accompagnement pour les résidents, leur adéquation aux besoins et attentes des personnes accueillies, leur cohérence avec les missions imparties et les ressources mobilisées et permet d interroger le cœur de métier, c'està-dire les réponses apportées aux résidents. C est une démarche participative qui crée les conditions pour faire évoluer les compétences collectives. Sur le plan de la méthode, elle nécessite une rigueur méthodologique dans l objectivation et le choix de critères pertinents qui passe par un recueil d informations précises et ciblées Elle intègre donc les points de vue de l ensemble des acteurs concernés : professionnels intervenants extérieurs, proches et résidents. Les difficultés d expression spécifiques que peuvent rencontrer ceux ci doivent être prises en compte. 1 6 du I de l article L du CASF 2 Recommandation de l Anesm «La conduite de l évaluation interne dans les ESSMS» DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

4 Les spécificités des Ehpad Les finalités Le cœur de métier des Ehpad est d accueillir, soigner, soutenir et accompagner des personnes âgées dépendantes 3, La qualité de vie, à laquelle concourt la qualité de l accompagnement et celle des soins, est la finalité principale et doit être évaluée quelle que soit la situation des personnes ; L intégration de toutes les dimensions de l accueil et la coordination des interventions procèdent de la cohérence de l accompagnement ; La personnalisation de celui-ci est primordiale. Les travaux du programme «Qualité de vie en Ehpad» conduit par l Anesm sont en cours ; ces travaux s appuient sur des études portant sur les dimensions essentielles de la qualité de vie et décrira de manière détaillée les pratiques professionnelles recommandées qui y concourent. L organisation des établissements Chaque Ehpad signe une convention tripartite valable pour une période de cinq ans. Cette convention est fixée sur la base du respect d un cahier des charges applicable aux établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes. Elle a valeur d engagement dans une démarche de promotion de la qualité de l accompagnement de la part de tous les partenaires, c'est-à-dire, les responsables d établissement et les autorités de contrôle et de tarification. Les obligations réglementaires auxquelles sont soumis les Ehpad contraignent leurs équipes à rendre compte très régulièrement du respect de la réglementation en vigueur, de leur activité, des conditions de mise en œuvre et du niveau de réalisation des objectifs d amélioration de la qualité. Nombres d informations à recueillir et analyser pour rendre compte et négocier les termes des conventions sont communs à ces différents types d obligations. Cette recommandation va s attacher à mettre en évidence les articulations et les points communs. Cependant, la démarche évaluative se distingue par la finalité du questionnement collectif qu elle introduit sur l adaptation des réponses apportées aux besoins et attentes des résidents. L intégration des démarches existantes Les recommandations de l Anesm Ce document est élaboré en cohérence avec les repères énoncés dans les recommandations de pratiques professionnelles produites par l Agence : recommandations transversales sur la culture de la bientraitance, les attentes et le projet personnalisé, le projet d établissement, le rôle de l encadrement dans la prévention de la maltraitance, l ouverture de l établissement à et sur son environnement, l adaptation des personnels à l emploi ; 3 L article L prévoit que les établissements assurant l hébergement des personnes âgées dépendantes doivent passer une convention pluriannuelle avec le président du conseil général et l autorité compétente pour l assurance maladie. Les partenaires conventionnels s engagent dans une démarche d amélioration continue de la qualité garantissant à toute personne âgée dépendante accueillie en établissement les meilleures conditions de vie, d accompagnement et de soins. (Arrêté du 26 avril 1999 rectifié fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle prévue à l article L du CASF) DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

5 recommandations dédiées spécifiquement à l accompagnement des personnes âgées, notamment «l accompagnement des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social» ; le programme de recommandations sur «la qualité de vie en EHPAD», en cours d élaboration ; Les recommandations de pratiques professionnelles de l HAS Dans cette recommandation sont également pris en considération : Les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) ayant trait aux dimensions du soin et de la gestion des risques s appliquant aux populations accueillies en EHPAD ; Les indicateurs pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé de soins de suite ou de réadaptation (IPAQSS) ; Les indicateurs de pratique clinique : alerte et maitrise iatrogénique dans la maladie d Alzheimer. Les outils de diagnostic L élaboration et le renouvellement des conventions tripartites : la réalisation d une auto-évaluation interne basée sur les éléments du cahier des charges du renouvellement de la convention tripartite (avec l outil ANGELIQUE ou les autres outils existants conformes à l arrêté du 26 avril 1999 modifié) a constitué le vecteur principal d entrée des équipes des Ehpad dans la démarche d évaluation. Le présent document se réfère à ces pratiques. Le questionnaire bientraitance de l Anesm : dans le cadre de la mission d évaluation de la «Bientraitance des personnes âgées accueillies en établissement», l Anesm a réalisé et exploité un questionnaire destiné à accompagner les Ehpad dans le développement d une culture de bientraitance. Il s inscrit en complémentarité et en support de la démarche d évaluation interne. Le guide «gestion des risques de maltraitance en établissement» : élaboré par le comité national de vigilance contre la maltraitance des personnes âgées et adultes handicapés, il a vocation à être un outil d aide d une démarche de gestion des risques de maltraitance. Les démarches qualité et de certification développées dans le secteur des personnes âgées : démarches volontaires des établissements, elles sont centrées sur l assurance de la qualité d une organisation. Elles ne poursuivent pas les mêmes objectifs que le dispositif d évaluation instauré par la loi ; cependant certaines des informations recueillies au cours de ces démarches font partie des éléments nécessaires au questionnement évaluatif. Le questionnement évaluatif Les étapes du processus évaluatif Définition du cadre d évaluation : missions, analyse des besoins et attentes de la population effectivement accompagnée, objectifs d accompagnement spécifiques et critères d appréciation des activités et prestations ; Recueil d informations sur le déploiement des principales activités et leurs effets pour les usagers ; Analyse des informations recueillies au regard des pratiques déployées et des conditions de réalisation des activités (organisation et management, intégration des ressources internes et externes, partenariat ) et élaboration d un plan d amélioration. DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

6 Les repères proposés pour apprécier la pertinence des activités et la qualité des prestations porteront sur les grands registres d activités contributives de la qualité de l accompagnement en Ehpad 4 : La personnalisation des interventions et des parcours, coordination des interventions ; Les activités concourant au maintien de l autonomie, au maintien d une identité personnelle et sociale ; Les activités de soins, de prévention et de gestion des risques inhérents à la situation des personnes et à l institutionnalisation ; La mise en œuvre de l effectivité des droits individuels et collectifs en adéquation avec les capacités des personnes accueillies ; L accompagnement de la fin de la vie. Comment entrer dans la démarche d évaluation? Pour faciliter la mobilisation, plusieurs entrées peuvent être préconisées qui permettent de répondre aux priorités de l établissements ou service. Il s agit de formuler un questionnement adapté à son actualité et d inscrire culturellement la démarche évaluative dans les activités quotidiennes 5. La réalisation d un objectif principal de l établissement : à travers l examen détaillé d un axe majeur de ses missions, Un point faible ou un dysfonctionnement de la mise en œuvre des activités peut être repéré collectivement (notamment grâce au suivi de quelques indicateurs) et faire l objet d un questionnement précis, Le parcours des résidents peut être un objet d approfondissement : comment sont mises en œuvre et articulées les différentes phases de l accompagnement et les différents niveaux de l intervention? L intérêt d élaborer et de suivre quelques indicateurs : Le suivi d indicateurs peut constituer un point de départ à un questionnement. Les constats réalisés sur leur évolution permettent d entrer dans la démarche d évaluation interne et d interroger les pratiques professionnelles. L évaluation aide à comprendre les constats effectués, à analyser les écarts constatés par rapport à «soi même». Le suivi des indicateurs permet à l établissement de disposer de données quantitatives sur son activité. Dans ce contexte, la recommandation propose dans son 7 des indicateurs en détaillant pour chacun d entre eux, leur mode de construction, leur emploi, leur portée et leur limite. Ils sont proposés à titre de repères, les établissements pouvant enrichir ou adapter leur palette d indicateurs de suivi de la qualité à leur situation spécifique. Les précautions à prendre Un indicateur est une information choisie qui permet d observer périodiquement les évolutions d'une situation au regard d'objectifs définis, une variable qui aide à prendre la mesure des changements. Cette information doit être documentée et objectivée sur les bases de données qualitatives et quantitatives. 4 La qualité des prises en charge est tout à la fois fonction de la nature du cadre de vie, du professionnalisme et de l organisation des intervenants qui assure la prise en charge dans le respect de la personne et de ses choix. Elle repose sur une transparence (Arrêté du 26 avril 1999 rectifié fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle prévue à l article L du CASF) 5 Recommandation : conduite de l évaluation interne dans les ESSMS, Anesm 2009 p23 DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

7 Les articulations entre les obligations réglementaires Le chapitre 6 de ce document (p.24-27) détaille les concordances dans le temps des différentes obligations réglementaires ainsi que les informations communes à recueillir et les illustre par trois tableaux. DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

8 2. Les étapes de la démarche d évaluation 2.1 Définition du cadre d évaluation Identification des missions, orientations de la structure gestionnaire /valeurs, principes d action et présentation générale Objectif : Présenter les fondements des activités déployées, les choix réalisés et l organisation générale : «Pour quoi est fait cet établissement?» Méthode Mettre en évidence, de manière synthétique, en préalable à l évaluation, les fondements des activités de l établissement, le positionnement dans son environnement partir des éléments contenus implicitement ou explicitement dans les documents disponibles le concernant. Outils l arrêté d autorisation la convention tripartite pluriannuelle, le projet d établissement le projet de l organisme gestionnaire éventuellement les conventions de partenariat l adhésion à des réseaux, groupements Tableau de suivi des effectifs (Cf cahier des charges CTP) Rapports d activité / Caractérisation du profil des personnes accueillies et de son évolution Objectif Préciser les évolutions et problématiques auxquels les professionnels sont confrontés afin de définir des niveaux d exigence réalistes et adaptés à la situation de chaque établissement : «Qui est accueilli dans cet établissement?» Méthode Se baser sur les données quantitatives existantes les observations croisées de tous les professionnels les données venant directement de la consultation des personnes accueillies les données provenant de la consultation de leurs proches. Il existe des caractéristiques générales qui permettent de décrire le profil des personnes accueillies, son évolution. Elles sont contenues dans différents documents de suivi de l activité. Les caractéristiques individuelles sont recueillies avec les méthodes et outils adaptés pour élaborer les projets de vie personnalisés. Leur analyse collective permet de préciser les besoins et attentes des personnes et leurs évolutions, et de procéder à des choix dans l accompagnement (activités, formations, compétences à intégrer ). La synthèse de ces caractéristiques s appuie notamment sur les questions suivantes : Quelles sont les évolutions significatives éventuelles constatées depuis la dernière évaluation? Quelles caractéristiques communes dégager de l observation des situations individuelles? DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

9 Outils Caractéristiques générales et individuelles Données individuelles Histoire de vie Habitudes de vie Environnement social et entourage Capacités de mobilité et d autonomie dans les gestes de la vie quotidienne Capacités d expression et de participation Attentes spécifiques en matière de vie quotidienne, de vie sociale, aides, soins. Description des troubles du comportement Risques spécifiques encourus (chutes, dépression, escarres ) Recueil des directives anticipées / Données générales Age moyen à l entrée Répartition par sexe Origine géographique Catégories socio professionnelles représentées / Répartition en groupes GIR et évolution du GMP PMP et évolution Modes d entrée (urgence, orientations), évolutions Lieu de vie précédent Protection juridique des personnes Bénéficiaires d aide sociale (totale ou partielle) «reste à charge» pour le résident/famille Où trouver les informations? Dossiers des résidents, (volet administratif, soins, autres) Evaluations initiales du médecin coordonateur Projets personnalisés Observations des professionnels Enquêtes (y compris enquêtes de satisfaction) auprès des résidents et de leur entourage Compte rendus CVS, de groupes de parole, etc. Tableau de bord médico-économique Système de facturation Rapports d activité : Rapport d activité annuel, Rapport du médecin coordonateur / Durée moyenne de séjour et évolution Hospitalisations : nombre, lieux, motifs.. Décès dans l établissement et après transfert / Illustration : caractérisation du profil de la population dans un Ehpad Le personnel d une unité accueillant des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer effectue une appréciation globale, régulièrement réévaluée : des histoires de vie, des préférences dans les actes de la vie quotidienne, d activités, de souhait de relation avec les proches, de rythme de vie ; des capacités de décision ; des besoins de soutien à la mobilité et à l autonomie, de stimulation ; des besoins en soins (incluant les troubles sensoriels, la douleur et la fin de vie) des facteurs de risques. Illustration : les attentes spécifiques Au cours d une enquête faite par un médecin coordonateur sur la fin de vie, il est apparu que la majorité des personnes interrogées préféraient mourir dans l établissement que d être envoyées «au dernier moment» à l hôpital. Les deux années précédant ce travail, 60% des décès avaient eu lieu à l hôpital et 40% dans l EHPAD. L objectif défini a été de : - permettre aux personnes âgées qui en ont exprimé le souhait de mourir dans l EHPAD dans de bonnes conditions d accompagnement et de soins palliatifs. Sur cette base, les engagements ont été de : - mettre en place une formation aux soins palliatifs en lien avec l équipe mobile de soins palliatifs de l hôpital pour l ensemble du personnel et une formation plus approfondie aux soins palliatifs pour l infirmière référente. Les indicateurs de suivi des actions mises en place ont été définis de la façon suivante -le lieu de décès des résidents, -le nb et type d interventions de l équipe mobile, -la qualité de l accompagnement du point de vue des professionnels et des proches Il a été décidé que ces indicateurs seraient examinés tous les six mois par le groupe projet. DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

10 Définition des critères d évaluation au regard des caractéristiques de l Ehpad Objectif Préciser le niveau d exigence attendu (critères d évaluation de la qualité des activités) au regard des spécificités de l Ehpad ; Méthode Spécifier les objectifs de l Ehpad concernant les principaux domaines d activité, En référence au cahier des charges de la convention pluriannuelle prévue à l article L du CASF et aux productions de l Anesm, cinq principaux domaines d activités sont identifiés qui permettent de décliner les objectifs majeurs des Ehpad. Ces activités concourant à la réalisation des objectifs sont à évaluer dans leur contribution à la qualité de vie des résidents des Ehpad. Pour prendre en compte les besoins et les attentes singulières : Quels sont dans l Ehpad les actions permettant la personnalisation effective des interventions et leur coordination, la prise en compte des parcours singuliers, la réévaluation des choix d accompagnement ; Quels sont les effets attendus pour les résidents? Pour maintenir l autonomie dans les actes de la vie quotidienne et assurer l accompagnement de la situation de handicap : Comment les activités de soin, les activités concourant au maintien de l autonomie et à la compensation de la dépendance sont-elles déployées, organisées, articulées? Quels sont les effets attendus pour les résidents? Pour prévenir les risques inhérents à la vulnérabilité des personnes et à l institutionnalisation : Comment sont identifiés, prévenus et gérés, dans l Ehpad, les risques liés à la santé et les risques de perte d identité personnelle et sociale liés à l institutionnalisation ainsi que les risques de maltraitance? Pour permettre l effectivité des droits individuels et collectifs : Quels sont les conditions et les modes d organisation de l Ehpad concourant à cet objectif, en adéquation avec les capacités et la vulnérabilité des personnes accueillies? Quels sont les effets attendus pour les résidents? Pour accompagner la fin de vie : Quels sont les pratiques de l Ehpad permettant de respecter les choix des personnes et de les accompagner jusqu au bout de la vie? Quels sont les effets attendus pour les résidents? Pour chaque objectif : Identifier les ressources de toute nature (humaines, matérielles.) mobilisées pour répondre, leur organisation, les procédures et protocoles disponibles, les repères pour la pratique et les recommandations existantes (Anesm, HAS, sociétés savantes ). Décrire les pratiques effectivement mises en œuvre et identifier les contraintes existantes ( architecturales, réglementaires ) influant sur ces pratiques. Enoncer les effets attendus pour des résidents. Choisir les indicateurs pertinents permettant de suivre les moyens mis en œuvre, les pratiques effectives et les effets pour les résidents. Outils Voir présentation synthétique de la démarche par domaine d activité p 13 DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

11 2.2 Recueillir des informations fiables et pertinentes Objectif Disposer des informations pertinentes pour analyser les réponses proposées par l établissement au regard des besoins et attentes des résidents. Méthode Le recueil d informations fait appel à la recherche documentaire, à l observation, aux entretiens individuels et collectifs des professionnels, aux enquêtes par questionnaires et entretiens de personnes concernées y compris les enquêtes de satisfaction, à la lecture des dossiers, aux études de cas à la consultation des différents tableaux de bord. Outils Les informations relatives aux ressources mobilisées sont disponibles dans les tableaux de bord physico financiers, les dispositions de la convention tripartite, les rapports annuels d activité, les outils de suivi d une démarche qualité lorsqu ils existent, /. ; les classeurs de procédures et protocoles Les informations relatives aux pratiques professionnelles effectives sont collectées au cours de réunions de l ensemble ou de groupes de professionnels, de la consultation des dossiers des résidents, en prenant l avis des résidents 6, de leurs proches Les informations relatives aux effets pour les résidents sont issues d observations consignées, du recueil de l avis des résidents, des proches, des professionnels, d enquêtes de satisfaction, de consultation des dossiers des résidents, / Illustration : réflexion sur les outils adaptés aux différents stades identifiés de troubles cognitifs et neurologiques Une union nationale propose une méthodologie d accompagnement de ses EHPAD à la construction de grilles d entretiens ou questionnaires pour recueillir l avis des personnes âgées désorientées. Le questionnaire ou la grille sont construits selon l objectif recherché : adaptation de la personne à la vie de l établissement, évaluation de l impact d une action quotidienne ou ponctuelle. Certains principes comme des éléments de contexte adaptés à la spécificité de la pathologie sont des facteurs de succès comme par exemple réaliser l entretien dans le lieu où la personne âgée se sent le mieux en lui expliquant bien les finalités de l entretien et en observant son comportement et la survenue d angoisses éventuelles. Enfin il est préconisé que le contenu même de la grille d entretien tienne compte des spécificités liées à la pathologie (exemple : la mobilité, la douleur.) 6 Recommandation de l Anesm «La conduite de l évaluation interne dans les ESSMS» DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

12 2.3 Analyser et croiser les informations recueillies Objectifs Comprendre et interpréter les résultats obtenus Elaborer le plan d amélioration Mobiliser les différents acteurs sur les enjeux des changements à conduire Méthode Rassembler toutes les informations sur une question évaluative donnée Analyser collectivement les informations recueillies au regard des caractéristiques de la population accueillie, des moyens mobilisés, des méthodes de travail employées, des modes de partage de l information, des partenariats, / Identifier les points forts et les points faibles Définir les axes d amélioration et les actions à mener et suivre Outils Pour structurer et animer la réflexion collective il existe plusieurs méthodes et outils 7, issus principalement de la démarche qualité, pour identifier et classer les causes et les facteurs explicatifs des résultats identifiés. Illustration La mesure et l observation régulière du nombre et des circonstances de chutes survenues la nuit conduit l équipe d un Ehpad à interroger ses pratiques au cours d une évaluation interne : Constats : Chutes en augmentation la nuit / Réclamation des familles / Dégradation de la qualité de vie des résidents Rassemblement d informations sur : - Le profil des personnes accueillies a t-il évolué au cours des derniers mois en termes de risques de chutes? - Sur les éléments de structure o Personnel médical et non médical : quelles sont les évolutions récentes? o Personnel de nuit et formation du personnel de nuit o Existences de procédures clairement identifiées et partagées o Moyens matériels pour prévenir les chutes (aménagement des chambres, des lits, etc ) - Sur les pratiques effectives o Le risque singulier de chaque personne est-il évalué à l entrée? o L information est-elle diffusée y compris au personnel de nuit? o L accompagnement à la prise de poste des personnels de nuit est il effectif? o Recours à la contention : quel taux? quelle procédure? quelle observance des recommandations de l ANAES? Analyse selon la méthode des 5 M Management, organisation, dispositifs de gestion de crise, échanges d information Méthode de travail, savoir faire, les compétences Moyens humains et les ressources matérielles et financières Milieu et environnement facilite il la réalisation des activités? Ouverture de l établissement, partenariat, ressources locales disponibles Communication et information interne et externe Points forts Protocoles prévention des chutes existants et actualisés Suivi des indicateurs chute et recours à la contention Evaluation gériatrique réalisée Le recours à la contention n augmente pas Renouvellement de l équipement des chambres a commencé l an dernier Freins Information interne entre équipes de jour et de nuit irrégulière (dépend des personnes) 3 nouveaux professionnels n ont pas pu bénéficier d un accompagnement prise de poste Turn-over du personnel en augmentation Pas d infirmière de nuit Toutes les chambres ne sont pas équipées de lits adaptés Pas de partenariat avec des structures gériatriques pour les bilans de chute ( services hospitaliers, consultation, équipe mobile) (voir management et circulation de l information) 7 La méthode QQQOOCP (quoi, qui, quand, où,, comment, pourquoi?) permet un questionnement structuré autour d une activité identifiée. Méthode des 5 M (management, méthodes de travail, moyens humains, et moyens matérielles, milieu-environnement) permet de passer en revue les conditions de réalisation des actions et d identifier les atouts et points faibles. Le diagramme «cause effet» ou arbre des causes permet de visualiser les causes produisant un effet donné. Diagramme d affinités (ou méthode KJ mise au point par Jiro Kawakita) : technique permettant de recueillir tous les points de vue et de traiter les impressions subjectives. DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

13 3. Présentation synthétique de la démarche par domaines d activités DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

14 1 Prise en compte des besoins et des attentes / personnalisation de l accompagnement OBJECTIFS SPECIFIQUES QUELLES ACTIONS SONT MISES EN PLACE POUR? Evaluer et réévaluer les besoins, les attentes, les risques à l entrée et aussi souvent que nécessaire Elaborer un projet d accompagnement personnalisé pour chaque résident, le mettre en œuvre et le suivre Coordonner les interventions et intégrer les ressources Favoriser la cohérence du parcours -Procéder à l accueil des personnes -Recueillir les informations auprès de l usager lui-même : parcours, habitudes de vie, attentes spécifiques, par les moyens adaptés -Procéder à une évaluation initiale puis une réévaluation régulière des capacités, des besoins en maintien de l autonomie, en santé, en vie sociale qui intègrent toutes les compétences professionnelles internes -Recueillir et prendre en compte l avis des intervenants précédents et/ ou extérieurs et des proches? -Evaluer les risques individuels de toutes natures / Articuler recueil des besoins et attentes et l élaboration du projet personnalisé S assurer de la prise en compte de tous les aspects de l accompagnement et leur articulation Prévoir les modalités d arbitrage et de choix dans l accompagnement Assurer la remontée des observations à prendre en compte pour actualiser ce projet Prévoir rythme et modalités de l actualisation en fonction de l évolution de la situation des personnes - / Organiser des temps réguliers de circulation de l information au sujet de chaque personne/valider collectivement le projet Intégrer les observations de tous les intervenants (auxiliaires de vie, intervenants extérieurs, médecins ) Vérifier que les informations circulent, sont consignées et disponibles Recueillir et prendre en compte le point de vue des personnes accompagnées et consigner les observations Prendre en considération les observations de l entourage - / QUELS SONT LES EFFETS ATTENDUS? -Les attentes des personnes sont prises en considération -L accompagnement est adapté aux besoins et attentes spécifiques des résidents -Toutes les dimensions de l accompagnement sont prises en compte -Les risques individuels sont prévenus -Le projet personnalisé est connu et mis en œuvre par tous les intervenants -Résidents et entourage sont impliqués dans l élaboration du projet personnalisé / QUELLES INFORMATIONS RECUEILLIR EN TERMES DE RESSOURCES, PRATIQUES EFFECTIVEMENT MOBILISEES ET EN TERMES D EFFETS CONSTATES POUR LES RESIDENTS? Relatives aux ressources mobilisées (moyens humains et matériels, repères pour les pratiques, protocoles, recommandations / ) -projet d établissement : protocole d accueil et d admission et d élaboration du projet personnalisé -livret d accueil -temps de médecin coordonateur -nb professionnels formés au recueil d information et à l évaluation des besoins -possibilités de personnalisation du cadre de vie et des rythmes de vie (hôtellerie, aménagements mobiliers, lingerie, organisation de la cuisine et de la délivrance des repas etc ) -ressources locales mobilisées, filière gériatrique / Relatives aux pratiques effectives -Combien de projets personnalisés impliquant les résidents aboutissent? réévalués? à quel rythme? (ISQ1) -Quelle méthode et fréquence d évaluation des besoins et des risques de toutes natures? des attentes spécifiques? -Qui participe à leur élaboration? selon quelles modalités? -Quelles modalités de diffusion et de partage de l information relatives aux résidents? -Quelles modalités de régulation, de réévaluation des choix d accompagnement? / Relatives aux effets constatés pour les résidents -adaptation effective des rythmes de vie, du cadre de vie - respect des goûts alimentaires, vestimentaires -personnalisation des activités de loisirs (ISQ2) -personnalisation des aides techniques/déplacements et autonomie dans la vie quotidienne (ISQ4, ISQ5) -implication des proches dans l accompagnement (ISQ3) - / DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

15 2 Maintien de l autonomie dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de handicap OBJECTIFS SPECIFIQUES QUELLES ACTIONS SONT MISES EN PLACE POUR? QUELS SONT LES EFFETS ATTENDUS? QUELLES INFORMATIONS RECUEILLIR EN TERMES DE RESSOURCES, PRATIQUES EFFECTIVEMENT MOBILISEES ET EN TERMES D EFFETS CONSTATES POUR LES RESIDENTS? Soutenir l autonomie dans les déplacements : Soutenir l autonomie dans la toilette Apporter des soins corporels de qualité Soutenir l autonomie dans l alimentation : Soutenir l autonomie dans la continence - Réaliser une évaluation initiale des capacités/ Actualiser et consigner les évolutions - Mettre le matériel nécessaire à disposition (déambulateurs, fauteuils adaptés ) - Disposer d un projet de maintien de la mobilité porté par un kinésithérapeute - Aménager les locaux et le cadre de vie (salles de bain, accessibilité, mobilier ) - Former le personnel - / - Réaliser une évaluation initiale des capacités/ Actualiser et consigner les évolutions - Former le personnel à la délivrance des soins corporels - / - Réaliser un diagnostic à l entrée (cf. HAS) - Former le personnel aux enjeux de l alimentation - Suivre l évolution du poids - Prévenir la déshydratation - Recueillir et respecter goûts et dégoûts alimentaires - Adapter les textures - Mettre des collations à disposition - Aménager les horaires des repas et limiter le temps de jeûne nocturne - Entretenir la convivialité des temps de repas, attention particulière au cadre (mobilier, décoration, couleurs) - Veiller à la qualité de l alimentation - / - Réaliser une évaluation des problèmes d incontinence au cours des premières semaines - Former le personnel - Etablir un calendrier mictionnel, suivi des selles - Accompagner les personnes continentes qui présentent des difficultés pour se déplacer - Utiliser des protections graduées - / -Les personnes gardent le plus longtemps possible leur autonomie (capacités maintenues voire améliorées de déplacement, de continence, de faire sa toilette, de s alimenter seuls, de s habiller). -Réponse personnalisée à l incapacité -Les résidents qui ne peuvent pas se déplacer seuls ne restent pas confinés dans leur chambre -Les personnes ont une présentation correcte, digne qui respecte leur goût -Leur intimité est respectée -L hygiène est respectée -Absence de douleur au cours des transferts et des soins -Prévention de la dénutrition et de la déshydratation (cf infra) -Satisfaction des résidents et de leurs proches - / Relatives aux ressources mobilisées (moyens humains et matériels, repères pour les pratiques, protocoles, recommandations / ) -Projet d établissement -Ratio personnel / résident -Présence de personnel paramédical spécialisé : kinésithérapeute, ergothérapeute -mode de recrutement / rotation du personnel -% personnels formés / téhmatiques, accompagnement à la prise de poste -Nb et rôle des bénévoles -Architecture / cadre de vie / prestation hôtelière / organisation de la restauration -Fonctionnement commission repas -Matériel disponible/ matériel utilisé - / Relatives aux pratiques effectives -Les plans d action et de soutien à l autonomie sont-ils mis en œuvre et suivis? - Quelles modalités et quelle fréquence des évaluations, réévaluations des projets personnalisés (ISQ1)? -Quelle traçabilité de l aide apportée? - / Relatives aux effets constatés pour les résidents -maintien et compensation de la mobilité (ISQ4, ISQ7, ISQ8, ISQ13) -évolution soutien autonomie/toilette (ISQ5) -évolution soutien autonomie/alimentation (ISQ9) -gestion élimination - / DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

16 3-Prévention des risques inhérents à la vulnérabilité des personnes et à l institutionnalisation OBJECTIFS SPECIFIQUES QUELLES ACTIONS SONT MISES EN PLACE POUR? QUELS SONT LES EFFETS ATTENDUS? Assurer les conditions d une prise en compte de la santé ( cf HAS) - Prendre en charge la douleur - Prendre en considération la dépression - Intégrer les troubles du comportement -La douleur est dépistée et prise en charge -La souffrance psychique est dépistée et prise en charge -Les troubles du comportement (positifs et négatifs) sont dépistés et pris en charge QUELLES INFORMATIONS RECUEILLIR EN TERMES DE RESSOURCES, PRATIQUES EFFECTIVEMENT MOBILISEES ET EN TERMES D EFFETS CONSTATES POUR LES RESIDENTS? Relatives aux ressources mobilisées (moyens humains et matériels, repères pour les pratiques, protocoles, recommandations / ) -Projet d établissement et projet global de soin -Ratio personnel /résidents -Temps de médecin coordonateur -Ressources territoriales, existence filière gériatrique -Architecture / cadre de vie / prestation hôtelière / organisation de la restauration -Fonctionnement commission repas Prévenir les risques liés à la santé (cf HAS, CCLIN) - Prévenir les chutes plan d action réévaluation adaptation du matériel, des locaux formation des personnels - Un projet de maintien de la mobilité - Prévention des escarres - Prévention de la dénutrition (cf autonomie alimentation) - Prévention des infections Grippe et infection respiratoire infections urinaires - Prévention iatrogénie médicamenteuse - / -Diminution du risque de chute des résidents -Absence d escarres apparus dans la structure -Maintien d un bon état nutritionnel des résidents -Diminution infections respiratoires et urinaires -Prescriptions médicamenteuses (dont psychotropes) à bon escient, en diminuant les risques -Des hospitalisations à bon escient Relatives aux pratiques effectives -Evaluation de la douleur (ISQ6) -Dépistage dépression (ISQ10) -Prévention risque iatrogène (ISQ11) - Mobilisation de la filière gériatrique Relatives aux effets constatés pour les résidents -Plaintes et réclamations et leur traitement - Efficacité de l évaluation de la douleur (ISQ6) -Prévalence dépression (ISQ10) -Prévalence agitation /agressivité (ISQ10) -Prévalence apathie (ISQ10) -Prévalence dénutrition (ISQ9) -Sondes urinaires à demeure -Hospitalisation et re hospitalisation (ISQ1012) -Taux de chutes (ISQ7) -Taux d escarres apparus dans la structure (ISQ8) Prévenir les autres risques / institutionnalisation (perte d identité sociale et personnelle, maltraitance, ) Prévenir la perte d identité sociale et personnelle - repérer et diagnostiquer les troubles dépressifs - recueillir les histoires de vie et les attentes spécifiques - respecter les goûts culturels, vestimentaires / Identifier et favoriser les relations familiales - favoriser les visites (accessibilité, horaires / ), les contacts (internet, téléphone) et les temps de partage (repas, espace convivial /..) Proposer des activités qui permettent - les interactions sociales - la communication verbale/non verbale - la stimulation cognitive - La valorisation personnelle / Prévenir la maltraitance - Analyser les facteurs de risque de maltraitance - Elaborer des procédures anticipées ou recommandations - Diffuser de ces recommandations et suivre de leur mise en œuvre - Recueillir et traiter les plaintes Gérer les risques professionnels - Identification - Formation - Prévention - Prendre en compte la sécurité des personnels Prévenir les vols, les intrusions - /. Garantir l hygiène des locaux, le traitement du linge, etc - /. -Qualité de l accueil -Maintien vie sociale -Préservation, pour le résident de l estime de soi -Sentiment pour le résident d être reconnu dans son individualité -Prévention dépression -Sentiment de sécurité pour les résidents -Eviter les «sorties à l insu de l établissement» mettant en danger des résidents vulnérables Relatives aux ressources mobilisées (moyens humains et matériels, repères pour les pratiques, protocoles, recommandations / ) -Projet d établissement -Projet d animation ( -Personnel / animation ( -Ratio personnel/résident -Formations bientraitance et prévention maltraitance -Accessibilité et matériel de déplacement -Architecture et hôtellerie -Cadre de vie, normes hygiène et sécurité - / Relatives aux pratiques effectives -Activités et sorties organisées, nature, rythme et fréquentation (ISQ2) - Intégration des ressources externes (activités, vie sociale ) - Mobilisation effective de partenaires -Gestion des plaintes - / Relatives aux effets constatés pour les résidents -place de l entourage (ISQ3) - Plaintes et réclamations et leur traitement -satisfaction des résidents / activités (ISQ2) -avis des proches - / DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

17 4 Exercice des droits individuels et collectifs OBJECTIFS SPECIFIQUES QUELLES ACTIONS SONT MISES EN PLACE POUR? QUELS SONT LES EFFETS ATTENDUS? Garantir les droits individuels Garantir les droits collectifs Respecter intimité et assurer la sécurité - au cours de la vie quotidienne : fermeture des chambres, discrétion toilettes, dignité de l habillement - dans la manière de s adresser aux personnes - de prendre en compte leur point de vue - dans l aménagement du cadre de vie et la prestation hôtelière / Garantir le choix de pratiques civiques et religieuses - -recueillir des souhaits concernant les pratiques religieuses - -recueillir des souhaits concernant les pratiques civiques - - mettre en place les moyens pour y accéder / Garantir l exercice de la liberté d aller et venir - mettre en œuvre la liberté de circuler - adapter l architecture - adapter et mettre à disposition des moyens de locomotion - accompagner les personnes dépendantes selon la situation - adopter décision collégiale pour recourir à la contention passive - réviser ces décisions - prendre en compte les recommandations de l HAS pour le recours à la contention / Permettre de communiquer avec l extérieur - faciliter les visites et sorties - mettre à disposition téléphone, internet, etc - mettre à disposition des moyens de communication adaptés aux handicaps sensoriels.../ Permettre la participation des résidents aux décisions qui les concernent - Réaliser une évaluation initiale des capacités de décision - Adapter les formes de participation et d expression individuelle - Rechercher le consentement ou au moins de l assentiment - Favoriser l expression dans le cadre d une instance éthique Mettre en place un CVS - S assurer de la représentation effective des usagers - Favoriser son bon fonctionnement ( réunions préparatoires, diffusion d es informations ) - Prendre en compte les contributions des usagers - Apporter des réponses motivées aux demandes exprimées Intégrer les représentants familiaux et légaux - instances de la vie de l établissement - activités régulières, occasions festives / - -Proposer d autres modalités de participation adaptées Respect de ces droits fondamentaux dans un contexte de vie collective, individuelle et de vulnérabilité des résidents accueillis Représentation effective des usagers Représentation effective de l entourage des usagers QUELLES INFORMATIONS RECUEILLIR EN TERMES DE RESSOURCES, PRATIQUES EFFECTIVEMENT MOBILISEES ET EN TERMES D EFFETS CONSTATES POUR LES RESIDENTS? Relatives aux ressources mobilisées (moyens humains et matériels, repères pour les pratiques, protocoles, recommandations / ) -projet d établissement -CVS, règlement, contrats de séjour -obligations réglementaires (livret accueil, règlement fonctionnement ) -Ratio personnel/résident -Formations bientraitance et prévention maltraitance -Accessibilité et matériel de déplacement -Architecture et hôtellerie / Relatives aux pratiques effectives -comportement des personnels -modalités de -fonctionnement du CVS -modalités participation des résidents /.. Relatives aux effets constatés pour les résidents sentiment pour les résidents d être respectés -participation aux décisions qui les concernent -sentiment liberté d exercice des pratiques civiques -nombre de «personnes de confiance» désignées -liberté d aller et venir -taux de recours à la contention passive - / DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

18 5 Accompagnement de la fin de la vie OBJECTIFS SPECIFIQUES QUELLES ACTIONS SONT MISES EN PLACE POUR? QUELS SONT LES EFFETS ATTENDUS? Accompagner jusqu au bout de la vie dans de bonnes conditions Délivrer des soins palliatifs Recueillir les souhaits des personnes à ce sujet - Elaborer une procédure de recueil des directives anticipées - La mettre en œuvre Mettre en place une procédure collégiale pour les décisions difficiles Former les personnels à l accompagnement de la fin de la vie Passer convention avec une équipe mobile de soins palliatifs, réseau et HAD Prendre en considération les recommandations HAS / -Respect des souhaits exprimés -Qualité de la fin de vie -Accompagnement des proches QUELLES INFORMATIONS RECUEILLIR EN TERMES DE RESSOURCES, PRATIQUES EFFECTIVEMENT MOBILISEES ET EN TERMES D EFFETS CONSTATES POUR LES RESIDENTS? Relatives aux ressources mobilisées (moyens humains et matériels, repères pour les pratiques, protocoles, recommandations / ) -formation des personnels -conventions Relatives aux pratiques effectives -recueil des souhaits des résidents -mise en œuvre des conventions Relatives aux effets constatés pour les résidents - Nb directives anticipées - avis des professionnels sur la qualité des accompagnements de fin de vie effectués - avis des proches dont les parents sont décédés - Taux de décès dans établissement (ISQ15) DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

19 4. Le plan d amélioration, élaboration et suivi Elaboration et suivi d un plan d amélioration Objectifs - Hiérarchiser et prioriser les objectifs d amélioration - Décliner les moyens humains, matériels, financiers, d information, nécessaires - Planifier et suivre la démarche globale Méthode - Identifier toutes les sources d informations permettant de piloter la démarche d amélioration de la qualité - Elaborer un tableau de bord de suivi de la mise en œuvre - Réaliser des fiches action Outils Tableau de bord DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

20 Informations en continu Domaines d activités interrogés ETAPES DE LA DEMARCHE Analyse pluridisciplinaire Plan d action Suivi Suivi des objectifs de la convention tripartite Suivi des indicateurs / accompagneme nt Suivi des Indicateurs / santé Enquête de satisfaction CVS Évaluation externe Démarche qualité ou de certification / Personnalisation Autonomie Prévention / santé Prévention risques / institutionnalisation Accompagnement fin de vie / Diagnostic ou constats Analyse croisée des causes Organisation / management? Compétences / méthodes de travail? Ressources mobilisables? Environnement / ouverture, partenariats? Communication interne et externe? / Objectif 1 : action 1 moyens acteurs résultats attendus action 2 moyens acteurs résultats attendus / Objectif 2 : / Synthèse de la démarche d amélioration action 1 N+1 N+2 N+3 Résultats attendus Résultats atteints Indicateurs de suivi -moyens mobilisés -niveau de réalisation -effets action 2 N+1 N+2 N+3 Résultats attendus Résultats atteints Indicateurs de suivi -moyens mobilisés -niveau de réalisation -effets / DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

21 5. L animation de la démarche Objectif - Prendre en considération le point de vue de l ensemble des parties prenantes - Structurer le questionnement évaluatif - Elaborer des analyses partagées et hiérarchisées pour une décision éclairée Méthode - Organiser l implication des résidents et de leur entourage, cette implication est incontournable mais ne va pas nécessairement de soi. Elle ne doit en aucun cas relever du simple formalisme 8 ; - Mener une réflexion approfondie sur les modalités de recueil des avis des résidents et sur les niveaux de participation aux différentes phases et d aller au-delà de la seule consultation mobilisation adaptée des usagers au processus d évaluation, aller au-delà de la consultation des usagers et dépasser le questionnement de la satisfaction distinction dans le recueil de données entre l évaluation des besoins et attentes et sur les effets (consultation et observation structurée) et la représentation des résidents aux étapes de concertation et production de l analyse. - Veiller à ce que la participation des représentants légaux ne se substitue pas à une expression et/ou une observation directe des personnes accompagnées ou accueillies. - Favoriser l implication des professionnels et des intervenants extérieurs aux phases qui les concernent réunir les équipes professionnelles pour procéder à l identification de leurs pratiques. Outil 8 Lorsque la communication avec les personnes est très entravée, l attention à leur situation physique, psychique et l observation structurée de celles-ci, permettent de prendre leur perspective en considération. Recommandation de l Anesm «Conduite de l évaluation interne dans les Esms» Juillet DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

22 ETAPES OBJECTIFS QUI FAIT QUOI? Communiquer sur la démarche d évaluation Informer l ensemble des membres du personnel sur les objectifs le déroulement de la démarche ses différentes étapes les possibilités d y contribuer les modalités de la participation. Informer les résidents et leur entourage par le biais d une information personnalisée et du CVS des objectifs du niveau d implication souhaité des modalités de celle -ci L équipe de direction Désigner les membres du comité de pilotage ou instance d évaluation Définir critères et indicateurs et les outils du recueil de données (chap du présent document) Recueillir les données et les mettre en forme (chap du présent document) Analyser les résultats et apprécier les écarts (chap du présent document) Elaboration du plan d amélioration Communiquer les résultats à l ensemble du personnel, aux résidents et à leur entourage S assurer du bon déroulement du processus garanties de participation, méthode, choix des questions traitées et des modalités de recueil, Déterminer les conclusions et valider les résultats de l évaluation. A partir de la question évaluative traitée déterminer les niveaux d exigence ou critères d évaluation retenus, les informations à recueillir, lister les outils existants pour recueillir les données (cf fiche 6 du présent document) -Mettre en œuvre les outils nécessaires au renseignement des indicateurs : grilles, grilles d entretien, questionnaires famille, enquêtes, -Mener les entretiens les réunions nécessaires / pratiques professionnelles (micro groupes, etc ) -Regrouper les résultats en vue de leur analyse par le CP -Elaborer des hypothèses sur les constats -Examiner les points forts et points faibles -Elaborer des propositions d amélioration Hiérarchiser les objectifs d amélioration et rédiger ou actualiser le plan d amélioration Rédiger le document final et une synthèse de l évaluation Choisir le support de communication Composer un groupe adapté à la taille de l établissement et de l équipe : pluri professionnel, représentatif, représentation des usagers / (cf recommandation anesm p 26): / Comité de pilotage ou instance d évaluation Déterminer qui recueille les renseignements selon leur objet : qui rassemble l ensemble des données et les met en forme : Le comité de pilotage qui transmet au directeur Direction Direction DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

23 6. Les articulations entre les obligations réglementaires La convention tripartite Au cours d une période d autorisation de 15 ans, la vie d un établissement pour personnes âgées dépendantes a pour particularité d être scandée par la convention tripartite pluriannuelle (CTP) signée avec le Président du conseil général et le Directeur général de l agence régionale de santé. Son renouvellement est quinquennal. Le processus de renouvellement est articulé autour des objectifs fixés et des engagements pris dans la convention précédente. Le projet d établissement Chaque Ehpad dispose d un projet d établissement dont l actualisation doit être effectuée au moins tous les cinq ans. Celui-ci décline les missions générales confiées par le biais de l autorisation en orientations liées au contexte (implantation, territoire / ) et aux ressources internes et externes mobilisables (ressources humaines, organisation, management, architecture, coordinations / ). Il précise le profil de la population accueillie et présente les objectifs et modalités d intervention spécifiques (projet de soin, d animation et de maintien de la vie sociale, de maintien de la mobilité, prévention des risques, exercice des droits, / ) et la manière dont ils sont adaptés à chaque personne. Le rapport d activité Chaque année la direction de l établissement rend compte de son activité aux autorités de contrôle et de tarification dans un rapport d activité (RA) mentionné à l article R du code de l action sociale et des familles. Un rapport d activité médicale (RAM) est rédigé sous la responsabilité du médecin coordonnateur avec le concours de l équipe soignante et doit être signé du responsable d établissement conformément aux dispositions de l article D du même code. L évaluation interne L évaluation interne, fait l objet d un rapport quinquennal, mais nécessite un questionnement régulier sur les principaux registres d activité concourant à la qualité de l accompagnement et de la santé des résidents.. Les informations communes à recueillir Les documents tels que le projet d établissement et la convention tripartite pluriannuelle font état d éléments de contexte, de «population cible», de ressources mobilisables, d organisation prévue et d objectifs poursuivis. Le questionnement évaluatif va permettre de mettre en évidence l évolution du contexte, du profil des personnes effectivement accueillies, de ressources effectivement mobilisées, de pratiques effectivement déployées et d effets pour les usagers). Les tableaux suivants présentent ces complémentarités et articulations. DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

24 ARTICULATIONS PROJET/CTP/EVALUATIONS : 15 ANS Convention tripartite 1 Projet établissement 1 Missions / orientations de la structure gestionnaire/ contexte / profil population Ressources mobilisables Organisation / management Projets de soin / projet de vie / Evaluation interne Analyse de l adéquation de la réponse aux besoins et attentes des usagers Pilotage en continu Plan d amélioration Rapports d activité annuels Rapports d activité médicale Rapport éval interne Convention tripartite 2 Projet établissement 2 Missions / orientations de la structure gestionnaire/ contexte / profil population Ressources mobilisables Organisation / management Projets de soin / projet de vie / Evaluation interne Analyse de l adéquation de la réponse aux besoins et attentes des usagers Pilotage en continu Plan d amélioration Rapports d activité annuels Rapports d activité médicale Evaluation externe Rapport éval interne Convention tripartite 3 Projet établissement 3 Missions / orientations de la structure gestionnaire/ contexte / profil population Ressources mobilisables Organisation / management Projets de soin / projet de vie / Evaluation interne Analyse de l adéquation de la réponse aux besoins et attentes des usagers Pilotage en continu Plan d amélioration Rapports d activité annuels Rapports d activité médicale Rapport éval interne Convention tripartite 4 Autorisation de fonctionner Evaluation externe Renouvellement autorisation Année N DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS 2011 N+5 N+7 N+10 N+13 N+15 24

25 Convention tripartite 1 ARTICULATIONS PROJET/CTP/EVALUATIONS : 5 ANS Projet établissement 1 Missions / orientations de la structure gestionnaire Contexte et évolution profil public Ressources internes et externes mobilisables Organisation / management/ cadre architectural Projets de soin et de vie : maintien autonomie VQ/ soin / animation / droits / prévention des risques/ maintien relations sociales et familiales / Articulations et intégration auprès de chaque résident Objectifs à 5 ans Suivi indicateurs - évaluation interne Mesures et observations / Analyse de l adéquation de la réponse aux besoins et attentes des usagers / Plans d amélioration Rapport d activité RA Médicale Questionnaire Bientraitance Rapport d activité RA Médicale Rapport d activité RA Médicale Rapport éval interne Evolution profil public Ressources internes et externes mobilisées Rapport d activité Analyse des processus Rapport déployés d activité dans les RA Médicale principaux domaines RA d activités Médical : Autonomie mobilité et relations sociale/ santé / prévention des risques / droits/ fin de vie Effets pour les usagers Plans d amélioration Projet Établissement 2 Evaluation externe Autorisation de fonctionner Convention tripartite 2 : Tableaux de bord / activité / Éléments financiers Evolution profil public Ressources internes et externes mobilisées Synthèse auto évaluation et/ou externe Objectifs à 5 ans Evaluation externe DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS 2011 N+7 25 Année N N+5

26 ARTICULATIONS PROJET/CTP/EVALUATIONS : 1 AN Convention tripartite 1 Projet établissement Déclinaison des missions, orientations de la structure gestionnaire, contexte, profil population accueillie Ressources mobilisables (structure) : RH / territoire / Organisation / management / cadre architectural Mise en œuvre des projets collectifs et personnalisés de soin et de vie (processus) Objectifs à 5 ans Mesure et observations Suivi indicateurs Autres observations ou événements / Suivi indicateurs de pilotage - évaluation interne Analyse de l adéquation de la réponse aux besoins et attentes des usagers Pilotage en continu : recueil d informations régulières sur les principales activités et leurs effets pour les usagers 1 Personnalisation, analyse des besoins, recueil des attentes 2 Maintien autonomie VQ 3 Prévention des risques / soins / vie sociale / maltraitance 4 Garantie effectivités des droits individuels et collectifs 5 Accompagnement fin de vie Analyses Questions évaluatives soulevées Questionnaire Bientraitance Plan amélioration Mesure et observations Rapport d activité médicale Profil des personnes accueillies (GIR, GMP/PMP) Effectifs des personnels/formation/ress externes Suivi de la qualité des soins Autorisation de fonctionner Rapport d activité Tableaux de bord physico-financiers Capacités d accueil, mouvements/ Éléments financiers Profil des personnes accueillies /(GIR, PMP, aides légales) Éléments de structure : Effectifs des personnels, turn over, actions de formation Ressources externes mobilisées Suivi de la qualité -de l accompagnement -des soins Compte administratif Budget prévisionnel Année N 30 avril 30 octobre DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS N+1

27 7. Des outils pour suivre l activité : des indicateurs de suivi de la qualité Bâtir ses propres indicateurs La présente recommandation préconise le suivi de quelques indicateurs retenus pour leur capacité à signaler une évolution de la situation des résidents au sein de l Ehpad. Cependant, chaque établissement peut développer et suivre ses propres indicateurs au regard de sa situation propre. La finalité de ce suivi est d inscrire culturellement la démarche évaluative dans les activités quotidiennes 9. Objectifs Mesurer les effets pour les résidents d un ou plusieurs processus mis en œuvre pour répondre aux objectifs d accompagnement et de soins Déclencher une démarche évaluative (de l analyse à l élaboration d un plan d amélioration) lorsque cet indicateur signale une qualité insuffisante des effets mesurés ou lorsque sa valeur varie d une mesure à l autre Mesurer l efficacité du plan d amélioration mis en place à la suite de l évaluation Méthode Définir le calendrier sur 5 ans de suivi de ces indicateurs au regard des particularités de l établissement Mettre en œuvre les outils nécessaires pour recueillir régulièrement les informations utiles au renseignement des indicateurs ; Recueillir les autres informations nécessaires pour l analyse Analyser collectivement l ensemble des éléments recueillis Elaborer un plan d amélioration sur le ou les points identifiés par cette analyse Déterminer une échéance pour une nouvelle mesure de ces indicateurs Outils Les fiches descriptives des indicateurs proposés comprennent quatre grandes parties : Une partie méthodologique qui permet de produire l indicateur et de le renseigner : Définition Mode de construction Rythme et modalités du recueil des informations Une partie problématique qui permet de mettre cette information en perspective avec d autres, d introduire le questionnement évaluatif au niveau de l organisation, des pratiques effectives, du profil des résidents, de souligner l intérêt et les limites de l indicateur : Questions évaluatives soulevées C est la partie la plus importante de ces fiches car seul le croisement d indicateurs, d informations permet une analyse fine. Par exemple, l évolution du taux de chute est analysée en croisant l évolution du profil de la population accueillie, du nombre de personnes faisant des chutes répétées, du taux de contention mais aussi des informations sur les moyens de rééducation, l architecture, les moyens en termes de bilan après une chute, de réflexion éthique sur le droit au risque, la liberté d aller et venir, les conséquences. Une partie «ressources» qui identifie les recommandations de bonnes pratiques existantes ayant trait au sujet traité ou des exemples de sites pouvant apporter des éléments concrets sur le sujet. 9 Quelle que soit l entrée en matière, l établissement ou le service aura à évaluer, à terme, les activités centrées sur les usagers et la réalisation des objectifs principaux tels que définis dans le décret du 15 mai 2007 et déclinés dans le présent texte. Recommandation de l Anesm «La conduite de l évaluation interne dans les ESSMS» DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

28 Les indicateurs proposés par l Anesm Prise en compte des besoins et attentes / personnalisation 1 Implication dans élaboration du PP 2 Satisfaction résident / activités 3 Place des proches dans l accompagnement Soutien de l autonomie / vie quotidienne 4 Mobilité (maintien compensation) 5 Toilette Prévention des risques / santé / institutionalisation 6 Évaluation de la douleur 7 Chutes 8 Escarres 9 Dépistage dénutrition 10 Dépistage des troubles / compt et humeur 11 prescription neuroleptiques 12 Taux d hospitalisation Exercice des droits individuels et collectifs 13 Taux de Contention physique et passive 14 Taux de Réponses motivées / CVS Accompagnement fin de vie 15 Taux de décès ayant lieu dans l Ehpad Méthodologie de construction des ces indicateurs : Ces indicateurs ont été construits à priori en prenant en compte les données de la littérature internationale, en particulier les indicateurs de suivi de la qualité aux USA construits à partir du modèle du MDS /RAI et les données du domaine sanitaire en France (indicateurs HAS). Ces indicateurs sont reliés aux objectifs fixés dans les cinq principaux domaines d activité des Ehpad qui concourent à la qualité de vie des résidents. Ils donnent des informations sur les effets pour les résidents et les processus mis en œuvre. Dans un premier temps, le groupe de travail a élaboré 29 indicateurs : 19 indicateurs liés à l accompagnement médico social et 12 liés à la prise en charge de la santé. Un test réalisé auprès de 115 Ehpad a permis d étudier la compréhension de la définition, et la faisabilité (disponibilité des informations, temps nécessaire / ) Il a également permis de collecter un certain nombre d éléments sur leur pertinence. Au regard des résultats de ce test, seuls 15 indicateurs ont été retenus. Certains d entre eux ont été simplifiés dans leur libellé et leur mode de recueil des informations. Le rapport de ce test est disponible dans les documents d appui de cette recommandation sur le site de l Anesm. DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

29 Objectif 1 : personnalisation ISQ1 Implication du résident dans l élaboration du projet personnalisé DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de résidents entrés au cours des 12 derniers mois ayant été directement impliqués dans l élaboration de leur projet personnalisé. Pour rappel l élaboration d un projet personnalisé est une obligation : un projet personnalisé doit être issu d une évaluation gérontologique, faire suite à une période d observation pluridisciplinaire et prendre en compte les attentes de la personne qui peut en permanence exprimer son avis sur le projet. 1. Il ne doit pas être un document formel mais bien un outil permettant de garder trace, d adapter l accompagnement, de prendre en compte toutes les dimensions du projet de vie (soin, vie quotidienne, vie sociale, relations, etc). Il comprend deux étapes, celle du projet de la personne exprimé par elle et celle de la réponse à ses demandes personnelles. L implication du résident va de l expression de ses attentes et de ses avis sur les réponses à proposer à une information adaptée sur ce qui a été compris de ses attentes et les réponses proposées. Cet indicateur permet d interroger les pratiques sur Les ressources mobilisées pour personnaliser l accompagnement et l adapter aux besoins et attentes des résidents Le protocole de l accueil des résidents est-il rédigé et appliqué? Le livret d accueil, le règlement de fonctionnement, le contrat de séjour, sont-ils adaptés? Le projet d établissement traite-t-il des modalités de l élaboration du projet personnalisé et du niveau d exigence requis? Le personnel (toutes catégories professionnelles) est-il en nombre suffisant, organisé et formé à l observation structurée? dispose-t-il de méthodes et d outils adaptés aux capacités cognitives pour recueillir les attentes des résidents? Quelles sont les possibilités de personnalisation de l espace privé? / Les pratiques mises en œuvre la recherche du consentement/assentiment est elle systématique pour tous les candidats à l admission?sous quelle forme? par qui? y compris pour les personnes majeurs protégées? L évaluation gérontologique est-elle systématique? Les modalités de l accueil, le temps consacré à la phase d observation et d adaptation permettent-ils l élaboration du PP? Le recueil des données auprès du résident, de son entourage, de son environnement précédent est il effectif et complet (histoires de vie, choix, préférences, etc ) La transmission de ces données à l équipe est-elle faite? Quelle est la disponibilité des informations contenues? Toutes les parties prenantes de l accompagnement sont-elles associées à son élaboration, à sa révision? Quelles disciplines n y sont pas associées? / Autres éléments d analyse? Quelles sont les évolutions significatives du profil des résidents? Quelles conséquences? L organisation actuelle permet-elle la diffusion et l appropriation des projets d accompagnement? Quelles actions est-il possible de conduire pour -adapter les rythmes de vie, des activités, le respect des goûts, les aides au déplacement -améliorer la prise en considération des troubles du comportement et des troubles cognitifs -systématiser l évaluation et la prévention des risques individuels. / CALCUL DE L INDICATEUR : Numérateur : Nombre de résidents entrés au cours des 12 derniers mois auxquels leur avis a été demandé pour l élaboration de leur projet d accompagnement x100 Dénominateur : nombre de résidents entrés au cours des 12 derniers mois l année COMMENT? QUAND? Au moment de l enquête, une fois par an, liste des résidents entrés au cours des 12 derniers mois et consultation des dossiers. Liens avec questionnaire bientraitance: Q1/2/3 (évaluation initiale et mise en œuvre du projet personnalisé) Liens avec Angélique : Q 1 à 10 (accueil et admission), 14,15 (majeurs protégés) Q 20 à 23, Q 62, 63, 64,65, 102, 131, 132 : Ressources : de bonnes pratiques professionnelles : Les attentes de la personne et le projet personnalisé ; La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre ; L accompagnement des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement médicosocial ; Elaboration, rédaction et animation du projet d établissement ou de service. Démarche Mobiqual Bientraitance DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

30 Objectif 1 : personnalisation ISQ2 Satisfaction / activités d animations collectives et individuelles proposées DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de résidents satisfaits des activités proposées (activités collectives ou individuelles). Cet indicateur permet d interroger les pratiques sur : Les ressources mobilisées pour proposer des animations collectives et individuelles adaptées aux attentes des résidents -Existe-t-il un projet d animation?, Quel est le ratio temps animateur / résident? -Les moyens pour répondre aux attentes sont-ils disponibles? -Quels moyens pour faciliter les sorties : véhicules adaptés, mise à disposition des résidents et des familles de matériel (fauteuils, protections ) -Quel partenariat avec les ressources locales (lieu de culte, coiffeur, club 3 ème âge / ) -Quelle accessibilité de l Ehpad (trottoirs, passages protégés, transports en commun ) - Quelles possibilités d appropriation des espaces collectifs? Les actions mises en œuvre -Quelles sont les modalités de recueil des attentes, en matière de loisirs pour les personnes désorientées? -Quels sont les modalités d observation ou de recueil d avis et des capacités des résidents sur les activités proposées? -Quelles sont les modalités d appréciation de l adéquation de la réponse à la demande? Quelles modalités de réévaluation? -Les sorties individuelles et familiales sont-elles encouragées et facilitées, des sorties collectives sont-elles organisées? Les autres éléments d analyse -Le profil des résidents a-t-il évolué? Avec quelles conséquences? -L organisation actuelle permet elle de proposer des activités qui préviennent la perte de l identité sociale et personnelle, qui favorisent les relations sociales? -Quel taux de participation aux activités proposées? -Quelles améliorations à conduire dans -L adaptation des activités aux attentes des résidents -La prévention des risques liés à l institutionnalisation : isolement, dépression, repli -La mobilisation de l entourage / - L avis des résidents/proches sur le cadre de vie (architecture, confort, température, odeurs ) / CALCUL DE L INDICATEUR : Numérateur : Nombre de résidents satisfaits des activités d animation proposées X 100 Dénominateur : Nombre de résidents COMMENT? QUAND? Enquête une fois par an sur l ensemble des résidents présents. L établissement choisit des modalités stables de recueil de cette information et adapte ses méthodes et outils. Liens avec questionnaire bientraitance : Q.2 (évaluation initiale, recueil des attentes et des centres d intérêt) ; Q.19 (% de personnes pour lesquelles l organisation de l établissement permet effectivement la réalisation d activité(s) individuelle(s) définie(s) dans le cadre du projet personnalisé, plusieurs fois par semaine et quelle que soit la période de l année ; % de personnes pour lesquelles l organisation de l établissement permet effectivement la réalisation d une activité collective organisée dans le cadre du projet personnalisé, plusieurs fois par semaine et quelle que soit la période de l année ;) ; Q.11 (recueil des suggestions et plaintes ; participation de l entourage à la vie de l établissement) Liens avec Angélique : Q6, Q12,13, Q 16, 112 (enregistrement satisfactions/plaintes),46 à 51 ( animation) ; 132 ; 135 Ressources : recommandations de l Anesm : Les attentes de la personne et le projet personnalisé ; La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre ; L accompagnement des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social ; Elaboration, rédaction et animation du projet d établissement ou de service. DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

31 Objectif 1 : personnalisation ISQ3 Maintien des liens sociaux DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de résidents isolés socialement, sans visite ni contact avec des proches ( familles, amis..). Le degré d isolement peut être une appréciation portée par les professionnels en contact direct avec les résidents sur la base de leurs observations. Cet indicateur permet d interroger les pratiques sur : Les ressources mobilisées pour faciliter le maintien des liens avec les proches Existe-t-il une pièce spécifique pour que les résidents accueillent leurs proches? Les horaires de visite sont-ils adaptés, connus? Les proches peuvent-ils partager les repas? Existe t-il un CVS? Existe-t-il d autres modalités de consultation collective des proches? d écoute des proches? Quelle accessibilité de l Ehpad (transports en commun, parking ) Quels moyens de communication possibles : téléphone, internet, courrier Existe-t-il des bénévoles pour les personnes isolées? Quelle place faite aux associations de bénévoles? Les actions mises en œuvre Quelles sont les modalités de recueil des attentes des proches sur l accompagnement de leurs parents? Quelles sont les modalités d appréciation de l adéquation de la réponse à la demande? Les sorties individuelles et familiales sont-elles encouragées et facilitées, les proches sont-ils informés, invités à certaines animations? Quelles prises en compte des demandes des proches par l intermédiaire du CVS ou autre? Quelles modalités de collaboration bénévoles/professionnels ont été mises en place? Les autres éléments d analyse Le profil des résidents et de leurs proches a-t-il évolué avec quelles conséquences? L organisation actuelle permet elle de favoriser l implication des proches dans l accompagnement et dans la vie de la structure? Quelles améliorations est-il possible de conduire dans ce domaine? CALCUL DE L INDICATEUR : Numérateur : Nombre de résidents n ayant ni visite, ni contact avec des proches X 100 Dénominateur : Nombre total de résidents COMMENT? QUAND? Enquête une fois par an sur l ensemble des résidents présents. Liens avec questionnaire bientraitance : A (intervention de bénévoles) ; Q.2 (évaluation initiale : recueil des attentes de l entourage) ; Q.3 (projet personnalisé élaboré avec l entourage) ; Q.11 (recueil des suggestions et plaintes ; participation de l entourage à la vie de l établissement) ; Q.20 (avis CVS sur expression de la volonté des résidents) Liens avec Angélique : Q11 (Référent familial) ; Q48, 51 (animation, famille, vie sociale) ; Q 118 ( ouverture) Q132,135 (souhait et besoin des familles ; enquête de satisfaction) ; Q139, 142 (expression, qualité) Ressources : Recommandations de l Anesm : Les attentes de la personne et le projet personnalisé ; La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre ; L accompagnement des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social ; Elaboration, rédaction et animation du projet d établissement ou de service. Les bonnes pratiques de soins en EHPAD DGS /DGAS/SFGG : DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

32 Objectif 2 maintien des capacités AVQ ISQ4 Mobilité/déplacement (maintien, compensation) DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de résidents dont la mobilité et les capacités de déplacement ont baissé à l issue des 6 premiers mois après leur entrée dans l établissement. Cet indicateur permet de s interroger sur la prise en compte des besoins d aide au maintien, à la stimulation des capacités dans les actes de la vie quotidienne et/ou à la compensation des incapacités pour limiter au mieux la situation de handicap : Les ressources mobilisées : Dans le cadre de l évaluation gérontologique, quel outil d évaluation de l autonomie pour les actes de la vie quotidienne est utilisé? Aggir? SMAF? ADL/IADL? RAI? Des temps d échanges entre professionnels sont-ils organisés? Les matériels d aide au déplacement sont-ils disponibles? adaptés? Quel temps de kinésithérapie? existe-t-il des groupes de gymnastique? d activités physiques adaptées? Quelle accessibilité des locaux? quelle signalétique? Quelle formation/sensibilisation du personnel sur cet axe? Quelle disponibilité du personnel pour accompagner les déplacements si besoin? Les actions mises en place : Les risques sont-ils évalués avant l entrée?comment? avec quels outils? sont-ils transmis aux équipes d accompagnement? Evaluation initiale à l entrée: qui participe à cette évaluation? quand? comment est-elle organisée? Quelles fréquence et modalités de réévaluation? Devant une diminution des capacités de marche, quel bilan? quel diagnostic? Autres éléments d analyse : Quel est le profil des résidents (groupes GIR ; GMP) accueillis pour la période considérée? Quelle évolution par rapport à l année précédente? Quelles conséquences de la perte de mobilité en termes d isolement, de participation aux activités collectives, de risques de dépression, d incontinence, d escarres, de chutes. Serait-il pertinent, pour l établissement de suivre d autres évolutions : continence, toilette, habillage, prise des repas?... CALCUL DE L INDICATEUR : pourcentage Numérateur : Nombre de résidents dont l item déplacement interne s est aggravé en 6 mois entre deux évaluations (de A à B ou de B à C) sur la grille AGGIR ou autre outil d évaluation utilisé (RAI, SMAF, ADL) faites à l entrée et six mois plus tard x100 Dénominateur : Nombre de résidents inclus dans l enquête ayant eu deux évaluations avec le même outil (à l entrée et 6 mois plus tard) et sans critère d exclusion CRITERES D EXCLUSION Nombre de résidents cotés incapables de se déplacer (côtés C sur l item déplacement interne au moins à la première évaluation AGGIR) Nombre de résidents en fin de vie (phase terminale) Nombre de résidents ayant eu une seule évaluation depuis leur arrivée COMMENT? QUAND? Enquête sur tous les entrants des 12 derniers mois, une fois par an. Si le nombre des entrants est supérieur à 100, enquête sur 100 résidents tirés au sort (ordre alphabétique à partir d une lettre tirée au sort) Recueil des informations dans dossier du résident (papier ou informatisé) Liens avec questionnaire bientraitance: Q.2 (évaluation risques et fragilité) ; Q.3 (adaptation environnement physique pour soutenir l autonomie) ; Q.4 (réévaluation du projet) ; Q.12 (formation des professionnels) ; A (GMP ; effectifs budgétés / présents / turn-over) ; Q.20 (avis CVS sur le maintien de l autonomie) Liens avec Angélique : Q 54, 56 à 62(maintien de l autonomie) RESSOURCE : - Les bonnes pratiques de soins en EHPAD DGS /DGAS/SFGG : DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

33 Objectif 2 maintien des capacités AVQ ISQ 5 Toilette DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de résidents dont les capacités de faire leur toilette ont baissé à l issue des 6 premiers mois après leur entrée dans l établissement. Cet indicateur permet de s interroger sur la prise en compte des besoins d aide au maintien, à la stimulation des capacités dans les actes de la vie quotidienne et/ou à la compensation des incapacités pour limiter au mieux la situation de handicap : Les ressources mobilisées : Dans le cadre de l évaluation gérontologique, quel outil d évaluation de l autonomie pour les actes de la vie quotidienne est utilisé? Aggir? SMAF? ADL/IADL? RAI? Les cabinets de toilette/salle de bains sont-ils adaptés? Le nombre d aide soignants et d auxiliaire de vie est- il suffisant? Quelle formation du personnel sur la relation d aide? Les actions mises en place : Les risques sont- ils évalués avant l entrée?comment? avec quels outils?sont- ils transmis aux équipes d accompagnement? Evaluation initiale à l entrée: qui participe à cette évaluation? quand? comment est- elle organisée? Quelles fréquence et modalités de réévaluation? Devant une diminution des capacités de faire sa toilette, quel bilan? quel diagnostic? Comment est évaluée l adhésion de la personne à la nécessité de la toilette? Autres éléments d analyse : Quel est le profil des résidents (groupes GIR ; GMP) accueillis pour la période considérée? Quelle évolution par rapport à l année précédente? Quelles conséquences de la perte de cette capacité en termes de choix de vêtements, d heure de toilette.. Serait-il pertinent, pour l établissement de suivre d autres évolutions : continence, habillage, prise des repas???... CALCUL DE L INDICATEUR : pourcentage Numérateur : Nombre de résidents dont l item toilette du haut s est aggravé en 6 mois entre deux évaluations (de A à B ou de B à C) sur la grille AGGIR ou autre outil d évaluation utilisé (RAI, SMAF, ADL) et faites à l entrée et six mois plus tard x100 Dénominateur : Nombre de résidents inclus dans l enquête ayant eu deux évaluations avec le même outil (à l entrée et 6 mois plus tard) et ne présentant aucun critère d exclusion CRITERES D EXCLUSION Nombre de résidents côtés incapables de faire leur toilette du haut seul (côtés C sur l item toilette haut à la première évaluation AGGIR ) Nombre de résidents en fin de vie (phase terminale) Nombre de résidents ayant eu une seule évaluation depuis leur arrivée COMMENT? QUAND? Enquête sur tous les entrants des 12 derniers mois, une fois par an. Si le nombre des entrants est supérieur à 100, enquête sur 100 résidents tirés au sort (ordre alphabétique à partir d une lettre tirée au sort) Recueil des informations dans dossier du résident (papier ou informatisé) Liens avec questionnaire bientraitance: Q.2 (évaluation risques et fragilité) ; Q.3 (adaptation environnement physique pour soutenir l autonomie) ; Q.4 (réévaluation du projet) ; Q.12 (formation des professionnels) ; A (GMP ; effectifs budgétés / présents / turn-over) ; Q.20 (avis CVS sur le maintien de l autonomie) Liens avec Angélique : Q 54, 56, 57, 60, 61,62(maintien de l autonomie) RESSOURCE : Les bonnes pratiques de soins en EHPAD DGS /DGAS/SFGG : DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

34 Objectif 3 : Prévention des risques liés à la vulnérabilité des personnes et à l institutionnalisation ISQ 6 Traçabilité évaluation de la douleur DEFINITION Cet indicateur, présenté sous la forme d un taux, évalue la traçabilité de l évaluation de la douleur dans le dossier du résident. Cet indicateur permet de s interroger sur la prise en compte de la douleur en termes de dépistage, évaluation et prise en charge: Les ressources mobilisées : Les recommandations existantes (HAS, BP DGAS, Mobiqual.) sont-elles connues? Quelles sont les limites observées à leur appropriation?... Quelles échelles d autoévaluation ou d hétéro évaluation de la douleur sont utilisées? (Echelle verbale simple, échelle numérique, Doloplus, ECPA, Algoplus?) Nombre de personnels formés? sur l évaluation de la douleur? sur la prise en charge de la douleur? Quels moyens thérapeutiques sont à disposition? médicaments antalgiques? autres moyens non médicamenteux? Vers quelle «structure ressource» est-il possible de s orienter dans les cas difficiles? quels liens de partenariat? Quelles ressources ne sont pas disponibles? Les actions mises en place : Le dépistage de la douleur (évaluation chez tous les résidents qu il y ait une plainte douloureuse ou non) fait-il partie de l évaluation initiale? Quelle coordination avec les acteurs libéraux (IDE, Kiné ), avec le médecin traitant? Quelles modalités de transmission des effets observés des thérapeutiques mises en place? Quelles modalités de réévaluation de la douleur chez les résidents douloureux? Autres éléments d analyse: Quel est le profil pathologique (pathologies susceptibles d entrainer des douleurs) des résidents? S est-il modifié par rapport à l année précédente? Combien ont un traitement médicamenteux antalgique? Combien ont une prise en charge complémentaire sur le plan de l antalgie? (psychomotricité, relaxation, kinésithérapie.) / CALCUL DE L INDICATEUR : pourcentage Numérateur : Nombre de résidents pour lesquels, il existe au moins un résultat de mesure de la douleur avec une échelle dans le dossier du résident non algique ou au moins deux résultats de mesure de la douleur avec une échelle dans le dossier du résident algique x100 Dénominateur : Nombre total de résidents inclus dans l enquête COMMENT? QUAND? Enquête une fois par an, sur la totalité des résidents présents le jour de l enquête si le nombre est égal ou inférieur à 100 ou sur 100 résidents tirés au sort (ordre alphabétique à partir d une lettre tirée au sort) si le nombre total de résidents est supérieur à 100. Recueil des informations dans dossier du résident Liens avec questionnaire bientraitance : Q.2 (évaluation risques et fragilité) ; Q.12 (formation sur douleur) ; Q.15 (inscription de l Ehpad dans le réseau sanitaire et médico-social de la filière gériatrique) ; Q.18b (recours à des ressources externes par ex. équipe mobile soins palliatifs pour accompagner la fin de vie) Liens avec Angélique : Q 94 (douleur : formation/évaluation/prise en charge) Liens avec certification HAS : indicateur traçabilité de l évaluation de la douleur (TRD) RESSOURCE : : démarche Mobiqual- outil douleur Les bonnes pratiques de soins en EHPAD DGS /DGAS/SFGG : DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

35 Objectif 3 : Prévention des risques liés à la vulnérabilité des personnes et à l institutionnalisation ISQ 7 : Taux de résidents ayant chuté DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de résidents ayant chuté au moins une fois sur une période de 12 mois Cet indicateur permet de s interroger sur l accompagnement des résidents faisant des chutes tant en terme de prévention, diagnostic que prise en charge Les ressources mobilisées : Quelle formation des professionnels sur les conduites à tenir devant une chute? Quel accès à la rééducation? quel apprentissage du «relever du sol», quelle adaptation du matériel de déambulation? Quel accès à une consultation spécialisée (gériatrie, neurologie, ORL.), à un pédicure-podologue? L architecture de l établissement peut-elle «favoriser» le risque de chutes? marche? sols glissants? etc Les actions mises en place Quel lien avec médecin traitant? Quelle évaluation après une chute? Quel partage des informations en équipe pluridisciplinaire? Quelles modalités de prévention des chutes : rééducation? contention passive? dans quelles conditions? Quelles modalités de prévention d éventuelles fractures secondaires aux chutes? protecteurs de hanches? lits «bas»? matelas au sol? autres? quelle réflexion pluridisciplinaire sur avantages/inconvénients? Quelle réflexion éthique sur le «droit au risque»? Quel accompagnement des résidents, des familles sur ce thème? Autres éléments d analyse Nombre de résidents ayant fait des chutes ; Quelles conséquences : nb de fractures, nb d hospitalisations, nb de régression psychomotrice? (lien avec ISQ4 sur mobilité) Le nb de résidents ayant des facteurs de risque de chutes (par exemple, maladie de Parkinson, troubles de l équilibre) s est-il modifié? CALCUL DE L INDICATEUR : Numérateur : Nombre de résidents ayant chuté au moins une fois en 12 mois x 100 Dénominateur : Nombre total de résidents COMMENT? QUAND? Enquête un jour donné une fois par an sur dossiers des résidents Liens avec questionnaire bientraitance : Q.2 (évaluation initiale : risques et fragilités) ; Q.7 (mode de prévention des risques et fragilités individuelles) ; Q.12 (formation des professionnels) Liens avec Angélique : Q 87(chutes) ; Q 128, 129 RESSOURCE : DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

36 Objectif 3 : Prévention des risques liés à la vulnérabilité des personnes et à l institutionnalisation ISQ 8 : Taux d escarres développées dans l Ehpad DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de résidents présentant une escarre apparue dans l établissement Cet indicateur permet de s interroger sur la politique de prévention et de prise en charge des escarres Les ressources mobilisées Les recommandations de l HAS sont-elles connues? disponibles? quels obstacles à leur appropriation? Quel matériel de prévention d escarre disponible au lit? au fauteuil? Existe-t-il une personne ou structure ressource (interne ou externe) référente pour la prise en charge des escarres constituées? / Les actions mises en place Quelle évaluation du risque d escarre? avec quel outil? quelle périodicité? par qui? Quelles procédures de prévention chez les résidents présentant des risques d escarres? Sont-elles connues de tous?appliquées? Existe-t-il un protocole de soins pour les escarres constituées? Est-il connu de tous? suivi? Autres éléments d analyse : Nombre d escarres traités le jour de l enquête, quel que soit le lieu d acquisition L organisation de l établissement permet- elle l application des procédures d évaluation des risques et la mise en place des procédures (personnels, matériels)? CALCUL DE L INDICATEUR Nombre de résidents ayant une escarre acquise dans l établissement x 100 Nombre de résidents présents COMMENT? QUAND? Enquête un jour donné une fois par an Recueil dans dossier du résident Liens avec questionnaire bientraitance : Q.2 (évaluation initiale : risques et fragilités) ; Q.7 (mode de prévention des risques et fragilités individuelles) ; Q.12 (formation des professionnels) Liens avec Angélique : Q95 (escarres) Liens avec certification HAS : indicateur généralisé en SSR prévention des escarres(tre) RESSOURCE: adulte-et-du-sujet-age DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

37 Objectif 3 : Prévention des risques liés à la vulnérabilité des personnes et à l institutionnalisation ISQ 9 : Dépistage de la dénutrition (suivi du poids) DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de résidents pesés une fois par mois. Cet indicateur sert à s interroger sur les pratiques en matière de prévention, dépistage et prise en charge de la dénutrition. Les ressources mobilisées : Alimentation : nb de professionnels disponibles pour aide au repas/nb de résidents côtés B et C à alimentation sur la grille AGGIR - cadre des salles à manger - horaires des repas-temps de jeûne nocturne - temps pour prise du repas-.qualité gustative des repas- possibilité d adaptation des textures- couverts adaptés- Dénutrition : nb de balances adaptées et disponibles, temps disponible de diététicienne Les actions mises en place : Alimentation : recueil des goûts de chaque résident, possibilités de changement de plats au dernier moment- convivialité plan de table- installation des résidents- évaluation du type d aide à apporter pour la prise des repas. Dénutrition : surveillance du poids, MNA, IMC, (éventuellement marqueurs biologiques en lien avec médecin traitant). Modalités de prescription et de suivi de consommation des suppléments diététiques ; procédure d évaluation des risques et de prévention des escarres ; procédure d évaluation et de réévaluation des alimentations par sonde ; réflexion éthique. Autres éléments d analyse : Nombre de résidents dont le suivi de la courbe de poids a permis de mettre en œuvre des actions adaptées ( signalement au médecin traitant, bilan complémentaire, intervention diététicienne.) Par extension, l interrogation des pratiques autour de l alimentation et la dénutrition amène à se questionner sur les pratiques autour de la prévention de la déshydratation Évaluation régulière et en particulier dès les premières chaleurs des capacités individuelles de chaque résident à se servir et à boire pour cibler les efforts des professionnels selon les risques (stimuler ou faire boire). Réévaluation en équipe et avec le médecin traitant des indications de perfusions sous cutanée. CALCUL DE L INDICATEUR : Numérateur : Nombre de résidents ayant entre un à trois poids notés dans le dossier lors du dernier trimestre x100 Dénominateur : Nombre total de résidents inclus dans l enquête QUAND? COMMENT? Enquête un jour donné, une fois par an sur la totalité des résidents si le nombre est égal ou inférieur à 100 Enquête un jour donné une fois par an sur 100 résidents tirés au sort (ordre alphabétique à partir d une lettre tirée au sort) si le nombre total de résidents est supérieur à 100 Liens avec questionnaire bientraitance: Q.2 (évaluation initiale : risques et fragilités) ; Q.7 (mode de prévention des risques et fragilités individuelles) ; Q.12 (formation des professionnels) Liens avec Angélique : Q 33 à 45, 84, 85 (repas, boissons, poids, nutrition, dénutrition) Liens avec certification HAS : indicateur généralisé dépistage troubles nutritionnels ( DTN) RESSOURCE : - Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée - : Fortes chaleurs : prévenir les risques sanitaires chez la personne âgée DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

38 Objectif 3 : Prévention des risques liés à la vulnérabilité des personnes et à l institutionnalisation ISQ 10 : Dépistage des troubles de l humeur et du comportement DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de résidents pour lesquels un dépistage des troubles de l humeur et du comportement a été effectué. Cet indicateur permet de s interroger sur les pratiques en matière de dépistage, évaluation et prise en charge des troubles de l humeur (dépression) et du comportement. Les ressources mobilisées : Les recommandations existantes HAS, BP DGAS, Mobiqual.) sont-elles connues? quelles sont les limites observées à leur appropriation? Nb de personnels formés/sensibilisés sur ce thème? Quelles modalités de dépistage et d évaluation sont utilisées : consultation spécialisée, entretiens, échelles validées, autres Quel accès à des avis/consultations spécialisés (gériatrie, psychiatrie, neurologie)?? Quel temps disponible de psychologue?psychomotricien? ergothérapeute? Existe-t-il des dispositifs tels qu UHR, PASA, unité Alzheimer, centre interne de jour, autres, dans l établissement? / Les actions mises en place : Le dépistage de troubles de l humeur et du comportement est il systématique lors de l évaluation initiale? A quelle fréquence est il renouvelé? Pourquoi tous les résidents atteints de maladie d Alzheimer ou maladie apparentée ne sont ils pas éventuellement évalués avec le NPI-ES (cf. Plan Alzheimer )? Comment est organisé le partage des observations afin d assurer la pluridisciplinarité de l évaluation? comment recueille-t-on l avis des proches? Quelle coordination avec les acteurs libéraux (IDE, Kiné ), avec le médecin traitant? Autres éléments d analyse : Nombre de résidents atteints d affections neuropsychiatriques (cf.pathos) ; évolution en un an Nombre de résidents ayant une prescription de psychotropes Nombre de résidents ayant troubles de l humeur et/ou du comportement bénéficiant d une prise en charge non médicamenteuse / CALCUL DE L INDICATEUR Numérateur : Nombre de résidents pour lesquels, il existe au moins un résultat de mesure des troubles de l humeur /comportement avec une échelle dans le dossier du résident ne présentant pas de trouble de ce type ou au moins deux résultats de mesure des troubles de l humeur /comportement avec une échelle dans le dossier du résident présentant ce type de trouble x100 Dénominateur : Nombre total de résidents inclus dans l enquête QUAND? COMMENT? Enquête une fois par an, un jour donné, par consultation de dossiers sur la totalité des résidents si le nombre est égal ou inférieur à 100 ou sur 100 résidents tirés au sort si le nombre total est supérieur à 100. Liens avec questionnaire bientraitance : Q.2 (évaluation initiale : risques psychologiques et/ou comportementaux) ; Q.4 (réévaluation du projet) ; Q.6 (exploration des facteurs) ; Q.12 (formation des professionnels) ; A (pourcentage de résidents accueillis atteints de la maladie d Alzheimer ou apparentée ; existence de structure spécifique à la prise en charge) Liens avec Angélique : Q 88 à 93 (détérioration intellectuelle, troubles psychiatriques) RESSOURCES outil dépression L accompagnement des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

39 Objectif 3 : Prévention des risques liés à la vulnérabilité des personnes et à l institutionnalisation ISQ11 : Prescriptions neuroleptiques/maladie d Alzheimer DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de résidents ayant une maladie d Alzheimer et une prescription de neuroleptiques prescrits. Cet indicateur permet de s interroger sur les pratiques de prescription des neuroleptiques, des psychotropes et la iatrogénie. Les ressources mobilisées : Quel lien avec le pharmacien référent? Quel lien avec le(s) médecin(s) traitant(s)? Quel accès à des avis/consultations spécialisées (gériatrie, psychiatrie, neurologie)? Quel temps disponible de psychologue? Existe-t-il des dispositifs tels qu UHR, PASA, unité Alzheimer, centre interne de jour, dans l établissement? Quelle formation, analyse de pratiques sur le risque de la iatrogénie médicamenteuse du sujet âgé? quelle appropriation des recommandations HAS (programme sur prescription médicamenteuse chez le sujet âgé)? Quelle formation sur le dépistage des troubles du comportement? sur la maladie d Alzheimer? sur les alternatives non médicamenteuses dans la prise en charge des troubles du comportement? Les actions mises en place : Quelles modalités de diagnostic de la Maladie d Alzheimer et maladies apparentées? Quelles modalités de réévaluation des troubles ayant entrainé une prescription de neuroleptique? une prescription de tout psychotrope? Quelle traçabilité de l évolution des troubles? Autres éléments d analyse : Nb de personnes ayant une prescription de neuroleptiques EYT n ayant PAS de maladie d Alzheimer ou troubles apparentés Suivi des prescriptions des autres psychotropes : antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques CALCUL DE L INDICATEUR : Numérateur : Nombre de résidents ayant une maladie d Alzheimer ou maladie apparentée ET ayant une prescription de neuroleptiques (y compris antipsychotiques atypiques) x100 Dénominateur : Nombre de résidents ayant une maladie d Alzheimer ou maladie apparentée COMMENT? QUAND? Enquête une fois par an en croisant les prescriptions de neuroleptiques (ordonnances) et les dossiers des résidents Liens avec questionnaire bientraitance : Q.2 (évaluation initiale) ; Q.4 (réévaluation du projet) ; Q.6 (exploration des facteurs) ; Q.12 (formation des professionnels) ; Q.9 (procédure gestion des évènements indésirables) ; A (pourcentage de résidents accueillis atteints de la maladie d Alzheimer ou apparenté ; existence de structure spécifique à la prise en charge) Liens avec Angélique : Q 81, 82,83 (prescriptions, médicaments) RESSOURCES - Prescription des psychotropes chez le sujet âge - Diagnostic et prise en charge de la maladie d'alzheimer et des maladies apparentées - Programme AMI Alzheimer DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

40 Objectif 3 : Prévention des risques liés à la vulnérabilité des personnes et à l institutionnalisation ISQ 12 : Taux d hospitalisation DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de résidents ayant été hospitalisés au cours des 12 derniers mois Cet indicateur sert à s interroger sur les pratiques en matière de continuité des soins, d inscription dans le territoire sanitaire (filières, réseaux, conventions avec les hôpitaux ) Les ressources mobilisées : Quel encadrement médical et infirmier pour la continuité des soins? 24h/24?7j/7?365j/an? Quels liens avec les autres structures de la filière gériatrique? Matériel adapté à prise en charge de maladies «aigües» : par exemple : aérosols, oxygène.. Les actions mises en place : Quelle collaboration avec les médecins traitants? Quelles modalités de recueil du consentement, d informations des résidents et de leurs proches? le dispositif d information sur «la personne de confiance» est il en place? Quelles modalités de poursuite de l accompagnement pour les résidents hospitalisés? Quelle collaboration avec l hôpital pour les retours après hospitalisations? Autres éléments d analyse : Nb d hospitalisations en médecine? chirurgie? psychiatrie? Quelle durée d hospitalisation? pour quels motifs?urgence? programmée? quel taux de retour? Quel pourcentage de résidents ré hospitalisés plusieurs fois en 12 mois? Cause des ré hospitalisations? Quelles marges d amélioration en matière de contractualisation avec l hôpital et les autres partenaires de la filière gériatrique? de transmission des informations nécessaires pour la continuité de l accompagnement? de réflexion éthique sur le «juste soin», l anticipation de la décision, le consentement, les soins palliatifs Ce sujet est il traité dans la commission de coordination gériatrique? / CALCUL DE L INDICATEUR : Numérateur : Nombre de résidents ayant été hospitalisés une ou plusieurs fois au cours des 12 derniers mois x 100 Dénominateur : Nombre total de résidents ayant séjourné dans l Ehpad au cours des 12 derniers mois (présents et décédés) QUAND? COMMENT? Une fois par an, enquête sur le dossier administratif de l ensemble des résidents ayant séjourné dans l Ehpad au cours des 12 derniers mois Liens avec questionnaire bientraitance : Q.15 (inscription de l Ehpad dans le réseau sanitaire et médico-social de la filière gériatrique) ; Q.17 (continuité de la fonction soins) Liens avec Angélique : Q 66 à 84 ( organisation des soins) Q 114 à 117,119 ( ouverture sur l extérieur, coordination) Ressource : 10ème CONFERENCE DE CONSENSUS Prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences 5 Décembre Strasbourg Société Francophone de médecine d Urgence DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

41 Objectif 4 Permettre l exercice des droits individuels et collectifs ISQ 13 Taux de contention physique passive DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de résidents ayant une contention physique passive Respect de la définition de la contention physique passive : utilisation de tout moyen, méthode, matériel ou vêtement qui empêche ou limite les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans un but de sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement dangereux ou mal adapté. Ne pas confondre avec les contentions physiques à visée rééducative : la contention dite posturale qui participe au maintien d'une attitude corrigée, dans le cadre d'un traitement rééducatif, et la contention dite active réalisée le plus souvent par un masseur kinésithérapeute qui prépare la verticalisation après une période d'alitement prolongée.( ANAES) Cet indicateur sert à s interroger sur les pratiques autour de la contention et plus largement sur les pratiques d accompagnement des situations ayant amené à une contention Les ressources mobilisées : Quelle appropriation des recommandations de l ANAES? Quels matériels utilisés pour la contention posturale (gilet, harnais, ceinture.) Quelle formation des professionnels sur les risques de la contention? Y a-t-il une réflexion éthique sur la question liberté/sécurité?sur la liberté d aller et venir? Quelles autres formes de contention (contention médicamenteuse) sont repérées dans l EHPAD? Les actions mises en place Les préconisations de l ANAES de prescriptions, de suivi et de réévaluation des contentions passives existantes sont-elles totalement respectées? Si non, pourquoi? Quelle réflexion avec les familles sur les risques liés à la contention? / Les autres éléments d analyse Quels troubles ont amené à la contention? quelles alternatives de prise en charge de ces troubles? (troubles du comportement, chutes.) Comment interroger dans l établissement le respect des droits des résidents? Quid en matière de respect de l intimité, du consentement, des droits civiques, culte etc. CALCUL DE L INDICATEUR : Nombre de résidents cotés A ou B à transfert et/ou déplacement interne sur grille AGGIR et ayant une contention passive x 100 Nombre de résidents cotés A et B à transfert et/ou déplacement interne sur grille AGGIR inclus dans l enquête COMMENT? QUAND? Enquête un jour donné sur la totalité des résidents cotés A et B à transfert et/ou déplacement interne sur grille AGGIR si le nombre est égal ou inférieur à 100 Enquête un jour donné sur 100 résidents cotés A et B à transfert et/ou déplacement interne sur grille AGGIR tirés au sort (ordre alphabétique à partir d une lettre tirée au sort) si le nombre total est supérieur à 100 Recueil des informations dans le dossier du résident et observations des professionnels. Liens avec questionnaire bientraitance : Q6 (exploration des facteurs déclenchant les troubles psychologiques ou comportementaux) ; Q.9 (procédure recours à la contention) ; Q.20 (avis CVS sur respect des personnes) Liens avec Angélique : Q12, 13, 24 à 29, 31, 32( droits) Q 96 (contention physique) RESSOURCE : limiter les risques de la contention physique de la personne âgée la bientraitance, le questionnement éthique DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

42 Objectif 4 Permettre l exercice des droits individuels et collectifs IP14 : Taux de traitements des demandes du CVS DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de réponses positives ou négatives apportées aux demandes du CVS Cet indicateur permet d interroger les pratiques sur la mise en place et la garantie des droits collectifs des usagers Les ressources mobilisées : Le CVS est-il en place? Le livret d accueil et le règlement de fonctionnement sont-ils adaptés à la population accueillie : formulations, taille de la police utilisée. / Les actions mises en place :. Quelles sont les modalités de fonctionnement du CVS? sont-elles conformes aux textes? le nombre de résidents et leurs représentants est-il supérieur au nombre de professionnels? Quelles modalités d analyse, de prise en compte des comptes rendus des réunions de CVS? Quelles autres modalités de participation des résidents et de leur entourage à la vie collective? commission des menus? commission animation? autres? Comment le mode de fonctionnement de ces instances s adapte-t il aux particularités des résidents (choix de l horaire des réunions, lieu, animation de groupe, supports visuels et auditifs..)? Le règlement de fonctionnement, le livret d accueil, le CVS sont-ils expliqués au résident dans les termes qui lui sont adaptés? à leurs familles? à leur éventuel représentant légal?..? Autres éléments d analyse : Nombre de contrats de séjour signés par la personne elle même, signés par le représentant légal, non signés. Modalités de traitement des réclamations faites directement par les résidents, les familles, les personnels. CALCUL DE L INDICATEUR Nombre de réponses positives ou négatives apportées au CVS sur une période de 2 ans x100 Nombre de demandes/remarques notées dans compte rendus du CVS sur une période de deux ans COMMENT? QUAND? Enquête par président du CVS et direction. en reprenant les comptes rendus des réunions de CVS sur 24 mois précédents, une fois par an. Liens avec questionnaire bientraitance: Q13 ; Q5 ;( expression volonté ; participation) Liens avec Angélique : Q 18 ;30 Q 139,142 (expression, qualité) RESSOURCE : Conseil de la vie sociale Décret du 24 mars 2004 création des CVS Décret du 21 octobre 2004 toilettage CASF Décret du 2 septembre 2005 modification des CVS DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

43 Objectif 5 Accompagnement de fin de vie ISQ 15 : Taux de décès ayant eu lieu dans l EHPAD DEFINITION Cet indicateur renseigne sur la proportion de résidents décédés dans l EHPAD Cet indicateur permet de s interroger sur les pratiques d accompagnement de fin de vie et de soins palliatifs Les ressources mobilisées : Quelle formation de l équipe sur les soins palliatifs et sur la fin de vie? nombre de professionnels formés? Quelle appropriation des recommandations HAS, DGAS, Mobiqual? Quels liens avec structures ressources (équipe mobile de soins palliatifs, USP, HAD ) : présence, soutien du personnel, conseils de prise en charge etc. Quelle continuité des soins la nuit? le WE? quel accès aux antalgiques de palier 3? Nb de visites médicales mensuelles/résident Quelle structuration de la réflexion éthique dans l EHPAD?quelle connaissance de la loi du 22avril 2005? Les actions mises en place : Quelles sont les modalités de recueil des désirs des résidents et de leur entourage sur leur fin de vie? Quelle qualité d accompagnement des résidents décédés dans l EHPAD? (point de vue des professionnels) Quelle coordination avec le médecin traitant? Quel accompagnement pour les personnes hospitalisées en fin de vie? Quelle coordination avec l hôpital? Les autres éléments d analyse : Les pathologies présentées par les résidents? les besoins de formation en soins palliatifs doivent-ils être plus «spécialisés» selon telle ou telle pathologie (cancer, insuffisance cardiaque, insuffisance pulmonaire Les avis des familles, les avis des professionnels sur les accompagnements de fin de vie réalisés au cours des 12 derniers mois : mode de recueil et analyse CALCUL DE L INDICATEUR : Numérateur : Nombre de résidents décédés dans l Ehpad au cours des 12 derniers mois x100 Dénominateur : Nombre total de résidents décédés au cours des 12 derniers mois COMMENT? QUAND? Enquête sur dossiers une fois par an Liens avec questionnaire bientraitance : Q.12 (formation des professionnels) ; Q.15 (inscription de l Ehpad dans le réseau sanitaire et médico-social de la filière gériatrique) ; Q.17 (continuité de la fonction soins) ; Q.18 (accompagnement fin de vie) ; Q.20 (avis CVS sur expression volonté des résidents et respect des personnes) Liens avec Angélique : Q 97 ; Q98 (fin de vie, décès) RESSOURCES Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs ne.pdf : Démarche Mobiqual - Outil soins palliatifs DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

44 8. Annexes 8.1 Données nécessaires au système d information pour le suivi des ISQ Données à inclure dans le système d information /dossier du résident sous forme de base de données pour le suivi des indicateurs de suivi de la qualité proposés. Il est à noter que les indicateurs ISQ2 (satisfaction /activités) et ISQ14 (demandes du CVS) ne peuvent être suivis par ce tableau car ils nécessitent des relevés d informations spécifiques qui ne sont pas dans les dossiers des résidents. 1. identifiant 2. date de naissance 3. date d entrée dans Ehpad 4. date de sortie de l Ehpad 5. motif de sortie définitive : retour à domicile/ autre Ehpad/ hospitalisation/décès/autres 6. lieu du décès : Ehpad/ service soins palliatifs/ urgences hôpital/service hospitalier 7. Implication du résident dans le projet personnalisé oui/non 8. isolement social complet (ni proche, ni visite) oui/non 9. hospitalisations date début/ date fin 10. GIR à l entrée/ tous les 6mois a. cohérence A/B/C b. orientation A/B/C c. toilette haut A/B/C d. toilette bas A/B/C e. habillage haut A/B/C f. habillage moyen A/B/C g. habillage bas A/B/C h. alimentation se servir A/B/C i. alimentation manger A/B/C j. élimination urinaire A/B/C k. élimination fécale A/B/C l. transfert A/B/C m. déplacement à l intérieur A/B/C n. déplacements à l extérieur A/B/C o. communication à distance A/B/C 11. diagnostic de maladie d Alzheimer ou maladie apparentée OUI/NON 12. existence d une douleur OUI/NON 13. dates évaluations douleur avec échelle validée ( EVS, EVN, Doloplus, Algoplus, ECPA) jj/mm/aaaa 14. dates chutes jj/mm/aaaa 15. date début escarre mm/aaaa 16. date fin escarre mm/aaaa 17. dates poids jj/mm/aaaa historique possible sur ensemble du séjour ( au moins trois ans) 18. existence d un trouble du comportement ou de l humeur OUI/NON 19. date évaluation troubles humeur/comportement 20. date début prescription neuroleptiques 21. date révision prescription neuroleptiques 22. date prescription contention passive 23. date révision prescription contention passive DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

45 24. résident en fin de vie (phase terminale) OUI/NON 8.2 Participants Equipe projet de l Anesm Michèle PONDAVEN, responsable de projet «secteur Evaluation» Marie-Pierre HERVY, responsable de projet «secteur Personnes Agées» Analyse documentaire Lucie DESARBRES, chef de projet Nathalie DUTHEIL, responsable de projet service «études et méthode» Patricia MARIE, documentaliste Test de faisabilité des indicateurs Carole AUBRY chef de projet service «études et méthode» Mahel BAZIN chargé d étude service «études et méthode» Sophie MAUNIER responsable de projet service «études et méthode» Comité scientifique / test indicateurs: Pr Joël ANKRI, Laboratoire Santé Environnement Vieillissement EA2506, UVSQ Pr Jean-Claude HENRARD, Centre de gérontologie, Hôpital Ste Périne Joelle CHAZAL, HAS Pr Yves ROLLAND, Gérontopôle de Toulouse Pr Jean Luc NOVELLA, HDJ Neurologie Gériatrie (Reims) Pr Alain COLVEZ, INSERM Marie Dominique LUSSIER, ANAP Coordination Thérèse HORNEZ, chef du service Recommandations Groupe de travail - Marie-Thérèse ARGENSON représentant des familles, FNAPAEF QUIMPER, Finistère - Antoine AUDOUIN Conseiller santé social au secteur médico-social, FEHAP, Paris - Isabelle BARGÈS Directrice département formation GERONFOR/ Directeur qualité - FNAQPA TASSIN LA DEMI-LUNE, Rhône - Dr Jean-Bernard BOUVOT, FFAMCO, médecin coordonnateur, Ehpad Notre Dame des Mines, MOLIERES/CEZE, Gard - Marine DARNAULT Directrice du secteur social et médico-social FEHAP - Philippe DENORMANDIE Directeur de la politique médicale et des relations institutionnelles Groupe KORIAN PARIS, Seine - Bernard DUPORTET Président AFBAH VILLEJUIF, Val de Marne - Virginie HOAREAU Adjointe au responsable du pôle organisation sanitaire et médicosociale-fhf- PARIS, Seine - Ghislaine JACQMIN Directrice (FNAQPA) Résidence Sainte Catherine Laboure TOULON, Var - Murielle JAMOT Directrice Centre Hospitalier de Puteaux FHF - PUTEAUX, Hauts de Seine - Philippe LALY Adjoint au chef de service Service certification des établissements de santé HAS SAINT-DENIS - Denis LÉONE Responsable de service DASS/ARS Ile de France PARIS, Seine DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

46 - Michèle LENOIR-SALFATI Chef du Service certification des établissements de santé HAS SAINT-DENIS-LA-PLAINE, Seine Saint Denis - Mathilde MARMIER Interne de santé publique FEHAP - Dr Nathalie MAUBOURGUET présidente FFAMCO BORDEAUX, Gironde - Patrick MORENO Directeur (FNADEPA) Maison de retraite protestante NANTES,Loire Atlantique - Catherine MOUACI Directrice Groupe DOMUSVI PARIS, Seine - Norbert NAVARRO Directeur AD-PA - Résidence Gautier BEAUREGARD L'ÉVÊQUE, Puy de Dôme - Dr Bernard ODDOS Médecin coordonnateur FFAMCO-Ehpad" Le Repos Marin Soulac sur mer - Jean-Christian SOVRANO Adjoint au chef du bureau des services et des établissements Direction Générale de la Cohésion sociale Sous Direction de l'autonomie des personnes handicapées et des personnes âgées, Paris, Seine - Florian ROGER Conseiller technique médico-social SYNERPA PARIS, Seine - Geneviève RUAULT Déléguée générale SFGG Suresnes, Hauts de Seine - Eric VANBRUGGHE Directeur Département Qualité Groupe KORIAN PARIS, Seine - LA-PLAINE, Seine Saint Denis - Alain VILLEZ Conseiller technique UNIOPSS PARIS, Seine. Groupe de lecture - Thierry de MONTGOLFIER, directeur, Résidence La Martinière SACLAY, Essonne - Dr Alain TACHNET, médecin coordonnateur Ehpad Les Forges Royales, GUERIGNY, Haute Vienne - Genevieve BAUD APAMAD MULHOUSE, Haut Rhin - Isabelle COSSEC Animatrice qualité Fondation Massé Trévidy Quimper, Finistère Merci aux 115 Ehpad qui ont participé au test de faisabilité et compréhension des indicateurs proposés. Liste des établissements visités Au cours de ces visites, un groupe de résidents (CVS, CVS élargi, groupe de résidents) a été interviewé collectivement et/ou individuellement pour recueillir leur avis sur les domaines d activité retenus et sur leur conception de la qualité dans un Ehpad. - Ehpad «Maison de retraite protestante» Nantes, (44) - Ehpad «Résidence Sainte Catherine Laboure» Toulon, (83) - Ehpad «Maison de retraite Saint Cyr» Rennes (35) - Ehpad «Résidence du Parc» Panazol (87) 8.3 Bibliographie et travaux d appui Sont disponibles sur le site de l Anesm - Revue de littérature sur la qualité en Ehpad : une synthèse de la littérature scientifique et un rapport sur les recommandations nationales et sa bibliographie - Présentation de cette revue de littérature - Bibliographie complémentaire - Rapport d analyse du test de faisabilité et de compréhension des indicateurs DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

47 - Revue de littérature sur la qualité de vie en Ehpad approchée à partir des enquêtes statistiques françaises et sa bibliographie. DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS