ANALGESIE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE

DOULEUR 311 ANALGESIE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE F. Chung, Toronto Western Hospital, Université de Toronto, Ontario, Canada INTRODUCTION A la fin du 20 e siècle, plus de 70 % de l ensemble des procédures chirurgicales réglées pratiquées en Amérique du Nord le seront sur le mode ambulatoire. La douleur postopératoire constitue un des principaux obstacles à l élargissement de l éventail des procédures menées en ambulatoire. Il a été démontré que la douleur persistante entraîne des nausées et des vomissements postopératoires, un retard à la sortie du patient [1], une augmentation des appels à la structure de soins après la sortie et des hospitalisations imprévues. Les possibilités de réveil rapide qu offre l utilisation des nouveaux anesthésiques à début et à durée d action rapides a donné naissance au concept de «fast-tracking» qui permet d éviter le passage en salle de réveil post-anesthésique. Cependant, les bénéfices potentiels du «fast-tracking» ne deviendront réalité que si le contrôle de la douleur postopératoire est assuré. 2. EVALUATION DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE La douleur est un phénomène subjectif. L estimation de l intensité de la douleur s effectue de manière optimale à l aide de l échelle visuelle analogique (EVA), ou de sa version verbale, l échelle de cotation verbale. La reconnaissance et la quantification de la douleur constituent une étape primordiale dans l instauration d un système de lutte contre la douleur postopératoire. La cotation de la douleur peut également aider à évaluer la mise en place de stratégies thérapeutiques et surveiller l efficacité de différents protocoles analgésiques. La prise en charge pré-opératoire peut intégrer l évaluation des antécédents médicaux en termes de douleur et d utilisation des échelles visuelles et verbales analogiques afin de familiariser les patients à leur utilisation. 3. ETAT ACTUEL DE LA LUTTE CONTRE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE Les patients ambulatoires reçoivent souvent insuffisamment d antalgiques [2]. Selon Beauregard et coll. [2], 40 % des patients ambulatoires ont éprouvé une douleur modérée à intense au cours des 24 premières heures qui ont suivi leur retour au domicile. Environ 50 % des patients ont déclaré que les recommandations en termes d antalgie étaient soit peu claires soit inexistantes. Cependant, 80 % des patients étaient satisfaits

312 MAP AR 2000 de leur traitement antalgique, et dans l ensemble le recours aux médicaments était faible. Scott et Hodson ont également montré que les attitudes envers la douleur pouvaient varier de manière importante. La plupart des patients étaient prêts à endurer la douleur et n avaient qu une compréhension incomplète des méthodes antalgiques [3]. 3. IDENTIFICATION DES GROUPES A RISQUE L élaboration d une stratégie antalgique adaptée oblige à tenir compte de plusieurs impératifs. L âge, l état général et les capacités du patient ont leur importance. L éducation et la préparation préopératoires du patient, l existence d une anxiété et d une douleur préopératoire, le site et l étendue de l acte chirurgical, la technique anesthésique envisagée, l intensité et la localisation prévues de la douleur postopératoire doivent être soigneusement pris en considération. Chung et coll. [4] ont montré que les interventions orthopédiques et la durée de l anesthésie constituaient des facteurs prédictifs de la douleur postopératoire. 4. PRINCIPES GENERAUX L antalgie optimale en chirurgie ambulatoire doit être efficace et sûre, n entraîner qu un minimum d effets secondaires, aider à la récupération postopératoire et être facile à gérer par les patients après leur retour au domicile. La prise en charge de la douleur postopératoire doit suivre le principe qui consiste à assurer une analgésie de fond suffisante pour permettre des activités normales, tout en prévoyant des doses analgésiques complémentaires pour faire face à tout surcroît de douleur. Dans une évaluation avant et après chirurgie ambulatoire portant sur 203 patients sur une période de 6 semaines, Marquardt et Razis [5] ont recommandé l utilisation de kits préconditionnés d analgésiques spécialement conçus en fonction du type de procédure et que les patients peuvent ramener au domicile. L importance des interventions y était classée comme minime, moyenne ou lourde. Des antalgiques permettant de faire face aux pics de douleur étaient prescrits en association avec un traitement de fond. Cette approche a permis d améliorer l antalgie, la mobilité et la qualité du sommeil chez ces opérés. 5. ANALGESIE MULTIMODALE On peut classer schématiquement l analgésie postopératoire en techniques pharmacologiques et non pharmacologiques. Les morphiniques constituent la base des techniques pharmacologiques. Ils entraînent cependant des effets secondaires tels que nausées, vomissements et endormissement qui peuvent être responsables de retards de retour au domicile ou d hospitalisations imprévues. Les techniques non-morphiniques comprennent les anesthésies locales telles que les blocs périphériques, les infiltrations d antalgiques au niveau de la plaie opératoire ou le recours aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS). Les techniques non-pharmacologiques sont la cryoanalgésie, l hypnose, et la relaxation, la neurostimulation et l acupuncture neurostimulation-like. On a suggéré que les protocoles associant deux techniques ou plus étaient plus rationnels et plus efficaces. L association d antalgiques de mécanismes d action différents entraînent une analgésie additive ou synergique et permettent de diminuer les doses totales d antalgiques ainsi que les effets secondaires qu ils provoquent. On a recommandé une approche multimodale à l analgésie des patients souffrant de douleur postopératoire. L analgésie multimodale, associant des morphiniques, des AINS et des anesthésiques locaux est plus efficace que chacune de ces techniques prise séparément et nous conseillons fortement d y recourir.

DOULEUR 313 6. CHRONOLOGIE DE L ANALGESIE PREVENTIVE L analgésie préventive constitue une hypothèse de travail séduisante. Cependant, on manque d arguments scientifiques pour accréditer la notion d un bénéfice majeur de cette approche dans la lutte contre la douleur postopératoire. Kehlet [6] a revu les conclusions de 11 essais contrôlés, dont 3 ont été menés chez des patients ambulatoires et qui comparaient l efficacité antalgique d un même traitement administré avant ou après le début de l intervention chirurgicale. Il a conclu que le moment de l administration des antalgiques ne jouait pas un rôle majeur dans le contrôle de la douleur postopératoire. Ejlerson et coll. [7] ont démontré qu il existait une différence d une heure dans la survenue de la première demande d antalgiques en postopératoire. Ils n ont cependant pas retrouvé de différence significative en termes de cotation de la douleur. Selon Anderson [8] les scores de douleur postopératoire et des demandes d antalgie étaient moindres. Cependant, des différences de formulation des antalgiques ont entraîné des taux moyens plasmatiques de paracétamol plus élevés dans le groupe «antalgie préopératoire». Bien que l on manque d arguments scientifiques en faveur de l antalgie préopératoire, l administration préopératoire d antalgiques non-morphiniques peut constituer un facteur important dans la réduction des doses nécessaires d analgésique pendant l intervention chirurgicale, permettant ainsi de réduire la quantité de morphiniques et d anesthésiques et de faciliter un réveil rapide et sans heurts. 7. MORPHINIQUES PAR VOIE GENERALE Les morphiniques constituent la base du traitement de la douleur postopératoire. Cependant, les effets secondaires de l analgésie morphinique doivent être pris en compte, notamment les nausées et les vomissements. Les études menées sur les patients en chirurgie ambulatoire ont donc porté sur la recherche du morphinique le plus adapté et du moment idéal de son administration, ce qui entraînerait une incidence plus faible de nausées et de vomissements postopératoires. Claxton et coll. [9] ont comparé l efficacité de la morphine et du fentanyl dans le traitement de la douleur postopératoire en salle de réveil après une intervention de chirurgie ambulatoire douloureuse. La dose administrée était répartie afin de maintenir le score en échelle visuelle analogique au-dessous de 40. Les patients ayant reçu du fentanyl en salle de réveil après une intervention en chirurgie ambulatoire avaient un score EVA plus élevé que le groupe morphine. Il n y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes en termes d incidence de nausées et de vomissements en salle de réveil et en unité de chirurgie ambulatoire, d étapes du réveil postopératoire et de délai avant de pouvoir rentrer au domicile. Cependant, le groupe morphine présentait plus souvent des nausées postopératoires et des vomissements après le retour au domicile. Wong et coll. [10] ont enquêté sur l incidence et la gravité des nausées et des vomissements postopératoires provoqués par la morphine administrée à différents moments chez des patients ayant bénéficié d interventions orthopédiques en chirurgie ambulatoire. Le premier groupe a reçu de la morphine au cours de l intervention 5 minutes après l incision tandis que le deuxième groupe n en a reçu qu en salle de réveil. Les scores d EVA et l incidence des nausées n étaient pas significativement différents dans les deux groupes. Rasanayagam et Harrison [11] ont comparé l administration de 10 mg de morphine par voie orale 1 heure avant l intervention, versus placebo. Aucune différence significative n a été trouvée entre les deux groupes en termes de score d EVA postopératoire, de consommation d antalgiques ou d incidence de nausées et de vomissements. Cependant, les patients en salle de réveil ont bénéficié

314 MAP AR 2000 d une analgésie par 10 mg de morphine en bolus par voie intramusculaire en salle de réveil sans que la dose soit adaptée au score d EVA. Ce bolus de morphine était trop important pour permettre d identifier les bénéfices de l administration préopératoire de morphine sur la douleur postopératoire. Afin d éviter les nausées et les vomissements, il faut réduire au maximum le recours aux morphiniques postopératoires. En cas d intervention chirurgicale ambulatoire particulièrement douloureuse, les morphiniques peuvent s avérer nécessaires pour traiter les patients très algiques. Dans de tels cas, le recours à des doses moins importantes (0,1 mg.kg -1 ) de morphine par voie intraveineuse en salle de réveil ne provoque pas plus de nausées ou de vomissements que le fentanyl pendant la durée du séjour hospitalier. 8. ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS PAR VOIE GENERALE L efficacité des AINS administrés en préopératoire afin de diminuer la douleur postopératoire a été étudiée de manière approfondie grâce à des essais randomisés contre placebo. La plupart des études qui ont étudié l efficacité des AINS versus placebo ont montré qu ils diminuaient les scores EVA postopératoires et les besoins en antalgiques. L administration d AINS a également permis d améliorer le profil des effets secondaires au cours de la phase de réveil. La plupart des études comparant l administration péri-opératoire d AINS et de morphiniques ont montré que les morphiniques permettent de soulager aussi bien voire même mieux la douleur que les AINS en première partie de réveil postopératoire, tandis que les AINS offrent une meilleure analgésie au cours de la phase tardive du réveil. Les études n ayant pas démontré de différence significative en termes d antalgie portaient sur des effectifs insuffisants ou comportaient des erreurs méthodologiques. Par conséquent, l association de morphiniques et d AINS permet d allier l effet antalgique rapide qu offrent les morphiniques à l effet prolongé des AINS. L efficacité des AINS dans la lutte contre la douleur postopératoire dépend du moment et du mode de leur administration. Les AINS ont des délais d action plus longs que les morphiniques parce que leur effet antalgique s exerce de manière périphérique. Les AINS intraveineux sont donc le plus souvent administrés lors de l induction ou au cours de l intervention, ce qui assure un délai suffisant pour qu ils puissent atteindre leur pic d efficacité. Bien que les AINS soient disponibles sous forme intraveineuse ou entérale, les préparations orales ou rectales sont moins onéreuses. Cependant, leur administration par voie orale peut s accompagner d une absorption irrégulière et peut retarder leur pic sérique. Les études menées sur le sujet ont montré que les AINS pris par voie entérale sont aussi efficaces que leurs équivalents administrés par voie parentérale lorsqu ils le sont en préopératoire et de manière à laisser 1 heure à leur absorption. Il n existe aucune donnée scientifique permettant d affirmer la supériorité d un AINS par rapport aux autres lorsqu il est administrés par voie intraveineuse. Par conséquent, le choix de la forme d administration dépend de sa mise à disposition, de la voie d administration retenue, de la durée de l effet et du coût. Les effets secondaires des AINS semblent minimes, sauf en cas de patient souffrant d ulcère gastroduodénal actif, d insuffisance rénale, de tendance hémorragique ou d allergie à l aspirine. L utilisation d une association de morphiniques et d AINS constitue une solution idéale pour le traitement de la douleur postopératoire importante, en raison de son début d action rapide et de son efficacité prolongée. Par conséquent, le recours aux AINS est hautement recommandé en chirurgie ambulatoire.

DOULEUR 315 9. RACHIANESTHESIE ET ANESTHESIE PERIDURALE Les arthroscopies du genou et les laparoscopies gynécologiques sont des interventions ambulatoires fréquentes qui peuvent être réalisées chez un patient sous rachianesthésie ou sous anesthésie péridurale. Le bloc neural central a l avantage d offrir une meilleure analgésie postopératoire et une incidence moindre d effets secondaires tels qu endormissement, nausées et vomissements. Par contre, les inconvénients sont entre autres une durée plus longue de préparation pré-anesthésique par rapport à l anesthésie générale, une incidence accrue de rétention aiguë d urine, un prurit et un temps de réveil postanesthésique plus long. Dahl et coll. [12] ont étudié l utilisation de la lidocaïne à 5 % par voie intra-rachidienne versus la mepivacaïne à 2 % par voie péridurale versus l anesthésie générale par le propofol chez des patients ambulatoires bénéficiant d une arthroscopie du genou. La durée de préparation de l anesthésie était significativement plus longue dans le groupe rachianesthésie (23 ± 4,8 min) et anesthésie péridurale (31 ± 9,1 min) par rapport au groupe propofol (7,4 ± 5,4 min). Le temps perdu pour les groupes rachianesthésie et anesthésie péridurale n était pas compensé par un délai moindre entre la fin de l intervention et l arrivée en salle de réveil. Cependant, le niveau de douleur postopératoire était significativement plus faible dans les groupes péridurale et rachianesthésie, avec un score en EVA et des besoins en antalgiques moindres jusqu à la 180 e minute postopératoire. Aucune différence significative n a été trouvée en termes d incidence de vomissements post-opératoires et de délai avant possibilité de retour au domicile. En raison d un délai de préparation plus court, on a plus souvent recours à la rachianesthésie qu à la péridurale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Plusieurs études ont porté sur l utilisation d anesthésiques à faible concentration et à faible dose et l adjonction d un morphinique par voie intrathécale permettant de bénéficier d un effet antalgique postopératoire prolongé, tout en évitant le bloc moteur postopératoire, la rétention urinaire et le délai prolongé avant le réveil postanesthésique. Les morphiniques lipophiles et de durée d action courte, tels que le fentanyl, ont été utilisés avec succès en chirurgie ambulatoire. Les effets du fentanyl s estompent dans les 2 heures. Le meilleur niveau d analgésie conféré en salle de réveil par les morphiniques administrés par voie rachidienne facilite le passage aux analgésiques par voie orale. Urmey et coll. [13] ont comparé l efficacité de la lidocaïne isobare à 2 % administrée en intrathécal à la dose de 40 mg versus 60 mg versus 80 mg. Cette étude a été menée chez 90 patients bénéficiant d une arthroscopie du genou sous anesthésie combinée rachianesthésie/péridurale. Le bloc moteur et sensitif étaient plus courts dans le groupe 40 mg et le délai avant réveil postanesthésique était également plus court. Cependant, 10 % des patients des groupes 40 mg et 60 mg et 3,3 % des patients du groupe 80 mg ont nécessité un complément anesthésique péridural au bout de 49 ± 11 min dans l ensemble des 3 groupes. Chilvers et coll. [14] ont ensuite étudié l efficacité de trois doses de compléments anesthésiques par le fentanyl (0 versus 10 µg versus 25 µg) associé à 20 mg de lidocaïne hypobare en péridural chez 64 patientes bénéficiant d une laparoscopie gynécologique. Les conditions opératoires étaient les plus satisfaisantes lorsque l anesthésie comprenait 25 µg de fentanyl. Le délai de récupération de la sensibilité - donc la durée de l analgésie postopératoire - était maximal à la dose de 25 µg. Par contre, le délai de disparition du bloc moteur et le temps écoulé avant le retour au domicile étaient comparables à ceux retrouvés dans les autres groupes. Le seul effet secondaire qui survenait plus souvent dans les groupes 10 µg et 25 µg était le prurit. Vaghadia et coll. [15] ont comparé 25 mg de lidocaïne hypobare et 25 µg de fentanyl associé à 75 mg de lidocaïne hyperbare. Ces auteurs ont montré que la dose

316 MAP AR 2000 conventionnelle (75 mg) de lidocaïne entraînait des délais de récupération du bloc sensitif ou moteur plus longs. La rachianesthésie était associée à une durée de préparation plus courte par rapport à l anesthésie péridurale et elle était liée à une incidence plus faible de douleur postopératoire et une transition plus souple vers les antalgiques par voie orale par rapport à l anesthésie générale. Le recours à la rachianesthésie en chirurgie ambulatoire est rendu plus facile par l utilisation d anesthésiques à faible dose, à faible concentration et à durée d action courte, complétée par un morphinique lipophile. 10. INFILTRATION DE LA PLAIE OPERATOIRE L infiltration de la plaie opératoire peut assurer une analgésie per- et postopératoire, offrant ainsi une récupération rapide et sans heurts. Il a été démontré que l infiltration sous-fasciale, pariétale péritonéale et l infiltration sous-cutanée ou bloc local permettent de diminuer la douleur postopératoire et les besoins en antalgiques chez le patient de chirurgie ambulatoire. À l inverse, les études menées chez les patients hospitalisés ont montré des résultats discordants, soit parce que les effectifs étaient insuffisants, soit parce que les auteurs ne sont pas parvenus à standardiser l évaluation de la douleur postopératoire. L infiltration de la plaie opératoire est une technique simple, efficace et dont les effets secondaires sont minimes. Cette technique est hautement recommandée dans la lutte contre la douleur postopératoire en chirurgie ambulatoire. 11. AUTRES TECHNIQUES La neurostimulation est basée sur la théorie de la modulation centrale du «gate control» et des fibres inhibitrices. Par conséquent, la neurostimulation devrait constituer la méthode de choix pour soulager la douleur provoquée par des traumatismes musculaires, osseux ou des lésions nerveuses périphériques. Cependant, la neurostimulation s est avérée inefficace dans un essai randomisé contre placebo chez 20 patients bénéficiant d une laminectomie lombaire. Selon une autre étude, l acupuncture neurostimulation-like, ou électroacupuncture diminue les besoins en morphiniques au cours des 2 premières heures si elle est administrée immédiatement après l acte chirurgical. Wang et coll. [16] ont montré que l acupuncture neurostimulation-like diminuait de 65 % les besoins en morphiniques et les effets secondaires qu ils provoquent. A l inverse, l acupuncture conventionnelle a été associée à un besoin d antalgiques postopératoires majoré et des scores de douleur plus élevés sur l échelle analogique. Les techniques d hypnose et de relaxation ont des propriété analgésiques variables, et qui sont fonction des caractéristiques des patients et du stimulus nociceptif. Par conséquent, leur efficacité est variable. La cryo-analgésie du nerf ilioinguinal chez les patients bénéficiant d une cure de hernie inguinale n offre pas plus d antalgie que le placebo. 12. NOUVELLES METHODES D ADMINISTRATION DES MORPHINIQUES Les nouveaux systèmes de délivrance de morphiniques ont pour but d offrir une antalgie portative de manière régulière, soit continue soit à la demande. Ils visent à fournir une analgésie de meilleure qualité, à diminuer les doses totales de morphiniques et à en réduire les effets secondaires. Les nouveaux systèmes de délivrance de morphiniques sont l analgésie auto-contrôlée, l iontophorèse, et l administration percutanée, intranasale à la demande et orale transmuqueuse de fentanyl. Bien que l utilisation du fentanyl percutané ait été associée à une analgésie postopératoire de meilleure qualité dans les suites d interventions en chirurgie abdomi-

DOULEUR 317 nale ou de l épaule, son utilisation en chirurgie ambulatoire est limitée car son délai d action et de stabilisation du taux sérique sont longs (15 h). En outre, son efficacité est plus durable. Les taux sériques de fentanyl ne diminuent que de 50 % en 21 h après que le retrait du patch. Le fentanyl par voie orale transmuqueuse offre une analgésie à début rapide et un taux acceptable d effets secondaires. Ashburn et coll ont montré que le recours au fentanyl par voie orale transmuqueuse à la posologie de 7 à 10 µg.kg -1 était associé à des besoins antalgiques moindres en postopératoire après prothèse totale de genou ou de hanche. On a comparé l efficacité antalgique du fentanyl administré à la demande par voie nasale à celle d une même dose de fentanyl en anal-gésie autocontrôlée par voie intraveineuse après chirurgie orthopédique. Les auteurs ont montré que le début était rapide et que l effet antalgique était comparable sans majoration des effets secondaires. On a étudié l analgésie autocontrôlée par voie sous-cutanée utilisant des morphiniques tels que l oxymorphone, l hydromorphone et la morphine. Ces études ont montré que l analgésie autocontrôlée par voie sous-cutanée était aussi efficace que l analgésie autocontrôlée par voie intraveineuse, bien que la dose employée soit supérieure de 10 à 30 %. La possibilité de recourir à des pompes jetables pourrait permettre d utiliser l analgésie sous-cutanée en chirurgie ambulatoire. L iontophorèse, un procédé au cours duquel les médicaments ionisés sont chargés électriquement et propulsés à travers la peau par un champ électrique externe, a un début d action plus rapide. Par ailleurs, le mécanisme de dispensation d antalgiques peut être enclenché et désactivé, contrairement au système passif de diffusion transcutanée. Pour le moment, l iontophorèse n a été évaluée que chez des volontaires et l intérêt de cette méthode d analgésie en situation clinique quotidienne est encore à l étude. CONCLUSION L optimisation de la lutte contre la douleur postopératoire est la clé du développement de l anesthésie ambulatoire. La situation actuelle de l analgésie postopératoire montre qu il reste encore des progrès à accomplir, notamment dans le domaine de l éducation du patient et l élaboration de kits personnalisés pour l analgésie après le retour à domicile. L analgésie multimodale offre une antalgie de meilleure qualité associée à des effets secondaires moindres. L administration d antalgiques en préopératoire pourrait diminuer les besoins anesthésiques peropératoires, ce qui pourrait permettre une récupération plus rapide et sans heurts. Enfin, de nouveaux systèmes portables de distribution d analgésiques sont actuellement à l étude et pourraient constituer la méthode de choix pour la lutte contre la douleur postopératoire en anesthésie ambulatoire.