Comment évaluer la douleur? Dr Yves MEYMAT, SAR 3, Hôpital des Enfants
Pour commencer un petit cas clinique : Femme, 83 ans, ASA 2, coronaropathie et HTA modérée contrôlée par antagoniste de l angiotensine II, pas de troubles cognitifs Chute à domicile et transfert aux urgences où clinique en faveur d une fracture du col fémoral Comment évaluer la douleur?
Pour commencer un petit cas clinique : Femme, 83 ans, ASA 2, coronaropathie et HTA modérée contrôlée par antagoniste de l angiotensine II, pas de troubles cognitifs Chute à domicile et transfert aux urgences où clinique en faveur d une fracture du col fémoral Comment évaluer la douleur? La patiente est capable de s auto-évaluer Echelle Numérique Echelle Verbale simple EVA
Pour commencer un petit cas clinique : Femme, 83 ans, ASA 2, coronaropathie et HTA modérée contrôlée par antagoniste de l angiotensine II, pas de troubles cognitifs Chute à domicile et transfert aux urgences où clinique en faveur d une fracture du col fémoral Auto évaluation à 7/10 Sédation (paracétamol 500 mg, tramadol 50 mg) Apparition d une confusion, désorientation temporo-spaciale, agitation importante, gémissements, crispation du visage Quelle interprétation de cet état? Comment poursuivre l évaluation de la douleur?
Pour commencer un petit cas clinique : Femme, 83 ans, ASA 2, coronaropathie et HTA modérée contrôlée par antagoniste de l angiotensine II, pas de troubles cognitifs Chute à domicile et transfert aux urgences où clinique en faveur d une fracture du col fémoral Auto évaluation à 7/10 Sédation (paracétamol 500 mg, tramadol 50 mg) Apparition d une confusion, désorientation temporo-spaciale, agitation importante, gémissements, crispation du visage Quelle interprétation de cet état? Comment poursuivre l évaluation de la douleur? Effets secondaires du traitement? Hétéro évaluation (pe EOC)
Quels mécanismes de douleur? Nociceptive (lésion) Neuropathique Mixte Dysfonctionnelle (sans lésion identifiée )
Pourquoi évaluer? Confirmer le diagnostic Quantifier, localiser, caractériser de manière objective Guider le traitement (dépister les effets indésirables des traitements entrepris)
Quoi évaluer? Les dimensions de la douleur : TILT Temps : aiguë Intensité : Localisation : Type : chronique paroxystique continue circonstances nyctémère cotation de la douleur siège, irradiation, projection description
Avec quoi évaluer? Les outils d évaluation «validés» Validation = critères de qualité d une méthode d évaluation = propriétés psychométriques 1) Fiabilité : déterminée par la variation de plusieurs mesures par un même observateur (fiabilité intra-observateur) ou par plusieurs observateurs (fiabilité inter-observateur) vis à vis d un même phénomène au même moment 1) Reproductibilité : variation de mesure vis à vis d un même phénomène à des moments différents 1) Validité : sépare les composantes sensitivo-discriminatives et affectivo-émotionnelles (distingue la douleur d autres manifestation : stress ou agitation)
Avec quoi évaluer? Les outils d évaluation «validés» Validation = critères de qualité d une méthode d évaluation = propriétés psychométriques 4) Sensibilité : capacité de différencier les différentes intensités de douleur 4) Spécificité : détermine le vrai nombre de sujets non douloureux dans un groupe donné 4) Faisabilité : facilité d utilisation de l outil dans un contexte donné 4) Utilité clinique : avantage obtenu en utilisant l outil pour la prise en charge du phénomène douloureux
Les différents outils d évaluation Le mode d évaluation doit être adapté au patient Un même outil pour un même patient Pour chaque outil, un seuil d intervention thérapeutique Patient communicant Expert de sa propre douleur AUTO-EVALUATION EN EVA EVS +++ Patient non communicant Capacités cognitives Détection de la douleur par observateur HETERO-EVALUATION Enfant : EDIN, FLACC, HEDEN Adulte : EOC 65 ans : Doloplus, ECPA, Algoplus Polyhandicapé : DESS, EDAAP intubé/ventilé : BPS
AUTO-EVALUATION EN échelle numérique Pouvez-vous coter votre douleur par une note entre 0 et 10? - 0 = pas de douleur - 10 = douleur maximale imaginable EVS échelle verbale simple Qualificatifs nominatifs pour éviter une cotation chiffrée mais une correspondance numérique peut être utilisée (traçabilité) Ressentez-vous? pas de douleur 0 douleur faible 3 douleur modérée 5 douleur forte 7 douleur extrêmement forte 10 EVA échelle visuelle analogique
Echelle visuelle analogique Pédiatrique (EVA) FPS(Face Pain Scale) Dessin du Bonhomme
Echelle Observation Comportementale EOC
Behavioral Pain Scale BPS Patient sédaté non curarisé, ventilé et sans neurotraumatisme Seuil d intervention Thérapeutique 4 /12
Echelle DOLOPLUS 2 Sujets 65 ans Douleur pour des scores 5 / 30 Retentissement somatique Plainte somatique Position antalgique au repos Protection des zones douloureuses Mimique sommeil 4 items (0 3) id. id. id. id. id. Retentissement Psycho-moteur Toilette et/ou habillage Mouvements id. id. Retentissement Psycho-social Communication Vie sociale Troubles du comportement id. id. id.
Échelle pédiatrique FLACC = Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Merckel et al., 2002 0 1 2 Visage Jambes Activité Cris Pas d expression particulière ou sourire Position habituelle ou détendue Allongé calmement en position habituelle, bouge facilement Pas de cri (éveillé ou endormi) Grimaces ou froncement occasionnel des sourcils, retrait, désintéressé Gêné, agité, tendu Se tortille, se balance d avant en arrière, est tendu Gémissements ou pleurs, plainte occasionnelle Consolabilité Content, détendu Rassuré occasionnellement par le toucher, l étreinte ou la parole, la distraction version française Froncement fréquent à permanent des sourcils, mâchoires serrées, tremblement du menton Coups de pied ou jambes recroquevillées Arc-bouté, figé ou sursaute Pleurs ou cris constants, hurlements ou sanglots, plaintes fréquentes Difficile à consoler ou à réconforter à partir de 4, la douleur est considérée comme modérée
Echelle EVENDOL Enfant < 7 ans aux urgences douleur aiguë ou continue Seuil thérapeutique 4/15 (Fournier-charrière E. Pain 2012;153:1573-82) Signe absent Signe faible ou passager Signe moyen ou la moitié du temps Signe fort ou quasi permanent Expression vocale ou verbale 0 1 2 3 Mimique 0 1 2 3 Mouvements (Agitation ou raideur) Positions (antalgique ) 0 1 2 3 0 1 2 3 Relation avec environnement Normale = 0 = 1 = 2 Absente = 3
PPMP : Postoperative Pain Measure for Parents (Chambers, Pain 1996 ; 68 : 307-13) enfants de 7-12 ans (Chambers, Pain 2003 ; 105 : 437-43) validité étendue à 2-6 ans score > 6 / 15 = douleur significative chacun des 15 items coté 0 ou 1 - pleurniche ou se plaint plus que d habitude - pleure plus facilement que d habitude - joue moins que d habitude - ne fait pas les choses qu il ou elle fait d habitude - semble plus inquiet que d habitude - semble plus calme que d habitude - a moins d énergie que d habitude - mange moins que d habitude - refuse de manger - tient l endroit douloureux de son corps - essaie de ne pas heurter l endroit douloureux - gémit ou grogne plus que d habitude - a le visage plus congestionné que d habitude - cherche du réconfort plus que d habitude - prend le médicament qu il ou elle refuse d habitude
Echelle HEDEN (Hétéro-Evaluation Douleur ENfant) (Marec-Bérard, Unesco Paris 2005) Simplification de l échelle DEGR : - temps d évaluation de 5 au lieu de 23-5 items cotés sur 2 au lieu de 10 cotés sur 4 Signes directs Contrôle exercé par l enfant quand on le mobilise 0-2 Position antalgique au repos 0-2 Expression volontaire Plainte somatique 0-2 Atonie psychomotrice Lenteur et rareté des mouvements 0-2 Désintérêt pour le monde extérieur 0-2
Echelle douleur de l enfant handicapé San Salvadour DESS (Collignon, 1993) 10 items notés de 0 à 4 ( /40 ) : (cri, faciès, communication, protection, intérêt, tonus, motricité, position ) Référence à l état habituel du sujet (questionnaire) Douleur possible si 2 Douleur certaine si 6
Nouveau-né < 4 ans De 4 à 6 ans > 6 ans Réactions physiologiques Signes comportementaux Signes directs Pas de plainte structurée Possibilité de se plaindre Description difficile Possibilité de description La plainte se structure Influence des modèles culturels Hétéro-évaluation Auto-évaluation EDIN FLACC EVA + FPS FLACC EVA Seuil EDIN Seuil FLACC Seuil FPS Seuil EVA 4/15 3/10 4/10 3/10
Interrogatoire et examen du patient oui non Caractéristiques de la douleur : Brûlures Sensation de froid douloureux Décharges électriques Douleur associée aux symptômes suivants : Fourmillements Picotements Engourdissements Démangeaisons Douleur localisée dans une zone où existe : Hypoesthésie au tact Hypoesthésie à la piqure Douleur provoquée ou augmentée par le frottement (Bouhassira. Pain 2005)
Léa, 24 mois, arrive aux urgences après chute. A beaucoup pleuré mais actuellement calme. Déformation de la cuisse. Pleure dès qu on la touche ou l approche
Léa, 24 mois, arrive aux urgences après chute. A beaucoup pleuré mais actuellement calme. Déformation de la cuisse. Pleure dès qu on la touche ou l approche Prise en charge immédiate par IAO : - évaluation de la douleur (EVENDOL) - Mise en route d un traitement antalgique - Appel de l interne
Signe absent Signe faible ou passager Signe moyen ou la moitié du temps Signe fort ou quasi permanent Expression vocale ou verbale 0 1 2 3 Mimique 0 1 2 3 Mise en route du traitement sans délaipar l IAO sur protocole : Mouvements (Agitation ou raideur) Positions (antalgique ) Relation avec environnement 0 1 2 3 0 1 2 3 Normale = 0 = 1 EVENDOL = 11/15 = 2 Absente = 3 -Palier 1 : paracétamol oral dose/poids -Palier 3 : morphine 2 mg = 1 ml(oramorph ) -EMLA sur points éventuels de ponction
Prise en charge par l interne - Examen rapide - Demande d examens complémentaires qui vont nécessiter la mobilisation de l enfant Réalisation d un bloc ilio-fascial pour l analgésie de la cuisse Geste réalisé sous MEOPA
Analgésie correcte multimodale - Palier 1 - Palier 3 - MEOPA - BIF Sédation et prévention de la douleur