7. Isabelle Célestin-Lhopiteau De nombreuses études montrent et rappellent l intérêt d une prise en charge globale (médicamenteuse mais aussi non pharmacologique) dans la prévention et le soulagement de la douleur et de l anxiété liée à celle-ci: la prise en charge de la douleur ne se résume pas aux méthodes pharmacologiques. La complémentarité est indispensable. Diverses pratiques psychocorporelles parmi lesquelles se trouve l hypnose thérapeutique (4, 7) se trouvent ainsi intégrées dans le parcours de soins de nombreux patients douloureux. L intérêt de l hypnose et, particulièrement, de l apprentissage de l auto-hypnose dans le domaine de la douleur a été mis en évidence dans de nombreuses recherches, tant chez l adulte que chez l enfant, ce que nous aborderons dans la première partie de ce chapitre Puis nous détaillerons ce qu est le processus hypnotique ainsi que quelques-uns des outils hypnotiques. L hypnose permet de traiter la douleur en l abordant dans ses manifestations objectives et, en même temps, dans ses conséquences au sein de l existence du patient. L hypnose a une place très particulière dans cette réflexion sur le processus de changement chez des patients douloureux. Cette pratique thérapeutique ne peut prétendre être ni une théorie, ni même une méthode, elle nous permet ainsi de sortir de tout modèle théorique, de tout dogme pour penser ce processus. L hypnose thérapeutique n a de sens que dans un contexte relationnel, une relation thérapeutique où le thérapeute développe une attention, une présence particulière à son patient. Nous verrons, pour terminer, comment expliquer les bénéfices qu apporte l hypnose dans la prise en charge de la douleur dans une perspective neuroscientifique. 123
LES INDICATIONS DE DANS LE CHAMP DE LA DOULEUR Dans le domaine de la douleur, l hypnose peut être proposée pour de multiples indications : Pour les douleurs chroniques comme les lombalgies chroniques, les migraines et les douleurs abdominales liées aux migraines, les céphalées de tension, la douleur abdominale du colon irritable, la maladie de Crohn, les douleurs viscérales de la drépanocytose, la fibromyalgie, les douleurs du membre fantôme, l algodystrophie, les douleurs de la polyarthrite Dans l accompagnement de soins douloureux comme la ponction lombaire, le myélogramme, les injections, les sutures, les changements de pansements ; Lors de phobie des soins ; Pour les soins dentaires : pour favoriser une anesthésie et une analgésie ainsi que pour diminuer l angoisse liée aux soins, pour diminuer le f lux salivaire et le saignement, pour limiter les problèmes nauséeux, dans le traitement du bruxisme ; Lors d examens médicaux comme la cystographie ; En pré ou post-opératoire, pour diminuer la douleur, la consommation d antalgiques, le niveau d anxiété, le temps de réveil, la durée d hospitalisation ; En obstétrique, en particulier au cours des césariennes sous analgésie loco-régionale ; En hypnosédation lors de différentes indications chirurgicales : varices, curetages, thyroïdectomie ; En soins palliatifs, pour des douleurs aiguës ou chroniques, pour la dyspnée, les nausées, l anxiété. Différentes études contrôlées, ainsi que des méta-analyses, montrent de façon significative les bénéfices antalgiques de l hypnose chez des patients adultes ou enfants dans ces multiples indications. Les bénéfices de l hypnose Les bénéfices de l hypnose et l intérêt de l apprentissage de l autohypnose pour soulager et prévenir la douleur chronique sont mis en évidence dans différentes études. Ces bénéfices peuvent concerner la diminution du nombre de crises, 124
de leur intensité, mais aussi de l angoisse liée à la douleur, voire de l anticipation anxieuse de l apparition des symptômes lors d une crise. Des recherches ont montré, par exemple, l efficacité de l hypnose chez des adultes souffrant du côlon irritable (11) mais aussi chez les enfants présentant des maux de ventre de type fonctionnel prolongés, dans une étude réalisée par Vlieger en 2007 (32). Chez les enfants, les maux de ventre constituent 2 à 4 % des motifs de consultation auprès de leur médecin de famille ou pédiatre. Dans plus de 90 % des cas, aucune cause organique n est mise en évidence et le diagnostic posé est celui de douleurs abdominales fonctionnelles. L évolution spontanée de cette affection est généralement favorable, mais certains enfants présentent des plaintes invalidantes durant des périodes prolongées, ce qui peut gêner fortement leurs capacités fonctionnelles normales. Cette étude randomisée, contrôlée, unicentrique a été réalisée auprès de 53 enfants âgés de 8 à 18 ans, référés à l hôpital universitaire d Amsterdam. Comparées au traitement standard (éducation + diététique + médicaments), six sessions d'hypnose dirigées de 50 minutes (suggestions pour augmenter la confiance en soi, relaxation, contrôle du mal de ventre) sur une période de trois mois, sont plus efficaces. Un carnet de bord de la douleur était à compléter par les participants tous les sept jours, en mentionnant l intensité et la durée de la douleur ainsi que les symptômes connexes (avec analyse de ce carnet de bord par un chercheur en insu du traitement effectué). Le suivi a été réalisé après 1, 4, 8 et 12 semaines et après 6 et 12 mois. L étude de Vlieger a mis en évidence qu une hypnothérapie est très efficace chez ces enfants. Une rémission clinique est observée chez 53 % des patients dans le groupe hypnose de 0 à 3 mois, 85 % à 1 an versus 12 25 % dans le groupe standard, soit une différence significative (p<0,001). L intérêt de l hypnose et de l apprentissage de l auto-hypnose chez des enfants a, par ailleurs, été mis en évidence dans diverses symptomatologies chroniques (5) et ceci plus particulièrement auprès d enfants asthmatiques, mais aussi pour les enfants présentant des douleurs chroniques comme la migraine (7), la drépanocytose (31), la polyarthrite juvénile, l'algodystrophie Les bénéfices mis en évidence concernent la diminution du nombre de crises et leur intensité. L étude publiée en 2007 dans J. Pediatric par Kohen (15) montre que l apprentissage de l auto-hypnose apporte une amélioration significative des migraines chez l enfant. Il s agissait d une revue rétrospective, 125
conduite sur 178 dossiers cliniques de jeunes patients souffrant de migraine récurrente et réalisée de 1988 à 2001. Chaque enfant a fait l apprentissage de l auto-hypnose pour gérer sa migraine. L intensité, la fréquence et la durée des maux de tête furent mesurées avant, pendant et après le traitement. Les résultats concernent 144 patients. La fréquence des crises passe de 4,5 par semaine à 1,4 après apprentissage de l auto-hypnose, la crise étant réduite en intensité de 10,3 à 4,7 (sur une échelle de 0 à 12) et en durée de 23,6 à 3 heures. Il n y eut pas d effet indésirable de l auto-hypnose. L utilisation de l hypnose lors des soins douloureux : une pratique complémentaire essentielle L ensemble des études montre l intérêt d une prise en charge globale dans la prévention et le soulagement de la douleur et de l anxiété lors de soins douloureux (lors d injections, des sutures, des changements de pansements, des ponctions diverses ou sondages). Toutes les stratégies susceptibles d'éviter, de réduire les conséquences néfastes d'une douleur non contrôlée doivent être proposées afin d aider le patient à activer ses ressources pour faire face à cette situation. L hypnose, dans son approche transthérapeutique et dans ses diverses modalités d utilisation, apparaît comme une pratique complémentaire aux méthodes pharmacologiques. C est un apport des plus précieux, dans la prise en charge de la douleur chez l adulte et chez l enfant, de l angoisse liée à celle-ci et de l anticipation anxieuse de la douleur lors des soins. Par exemple chez l enfant, lors des ponctions lombaires et myélogrammes (13), des études montrent que la détresse lors de certains soins douloureux est très importante, et ceci particulièrement lorsqu il s agit de jeunes enfants. Parmi les différentes pratiques citées comme étant efficaces, nous retrouvons l hypnose (12, 33) : l étude de C.Liossi et P. Hatira (18) sur l efficacité d une intervention d hypnose clinique pour diminuer la douleur chez 80 enfants atteints de cancer (6-16 ans) et subissant des ponctions lombaires à répétition, indique l efficacité de l hypnose dans la préparation à la ponction lombaire de ces enfants, efficacité supérieure à l auto-hypnose. Lors de cet essai contrôlé randomisé, les enfants étaient intégrés à quatre groupes différents : G1 : hypnose directe avec le traitement médical standard ; G2 : hypnose indirecte avec le traitement médical standard ; G3 : entretiens avec 126
l expérimentateur et traitement médical standard ; G4 : traitement médical standard. Les patients dans les groupes d hypnose (directe et indirecte) se sont moins plaints de douleur et d angoisse et ils étaient moins en détresse comportementale que ceux des groupes contrôles. Au cours des chimiothérapies, l hypnose apparaît également comme une pratique complémentaire précieuse. Redd, W. H. (27) a fait une revue de la littérature (54 études y sont analysées) sur les techniques comportementales (méthodes cognitives, relaxation, hypnose/ imagerie) proposées pour traiter les effets indésirables du traitement anticancéreux. Ces techniques permettent de contrôler les nausées et vomissements anticipés avant la chimiothérapie; par contre, nettement moins pour ceux apparus sous chimiothérapie. L'anxiété et la détresse sont améliorées. L auteur conclut que la douleur due aux soins est sensible à l'hypnose (relaxation, suggestion, distraction). Les indications de l hypnose pour les soins dentaires L hypnose peut être proposée pour favoriser une anesthésie et une analgésie ainsi que pour diminuer l angoisse (22, 29), mais aussi dans le but de diminuer le flux salivaire et les saignements, et de limiter les problèmes nauséeux. C est une indication également dans le traitement du bruxisme. En chirurgie-anesthésie L hypnose y est utilisée pour diminuer l anxiété et directement sur les douleurs iatrogènes péri-opératoires. Les effets cliniques bénéfiques de l hypnose sont maintenant mieux connus chez l adulte, MontGomery dans une méta-analyse (21) portant sur vingt études contrôlées incluant 1 624 patients en période péri-opératoire a pu montrer que l hypnose améliorait de manière très significative les scores de douleur, la consommation d antalgiques, le niveau d anxiété, la stabilité des paramètres hémodynamiques (PA, FC), le temps de réveil, la durée d hospitalisation. Cette pratique qui est utilisée depuis quelques années en chirurgie infantile a des indications multiples. Lucas-Polomeni MM et col (2002) (19) ont évalué l utilisation de l hypnose en tant que technique de prémédication sur l anxiété pré-opératoire et sur les troubles du comportement post-opératoire (l hypnose 127
était comparée à une prémédication classique par le midazolam). Les résultats montrent l efficacité de l hypnose pour diminuer l anxiété pré-opératoire : l hypnose diminue l anxiété entre l entrée dans le service et la pose du masque facial au bloc opératoire. Les enfants sont moins anxieux au moment de l induction qu à l entrée dans le service (ce qui n est pas obtenu avec le midazolam). En post-opératoire, l hypnose permet de diminuer les troubles du comportement pendant la première semaine comparativement au midazolam. Une autre étude (3) réalisée par S. Calipel et l équipe d Anesthésie du Pr C. Ecoffey de l hôpital de Rennes et publiée dans la revue Pediatric Anesthesia de 2005 a montré auprès de 50 enfants de 2 à 11 ans, randomisés en deux groupes(midazolam 0,5 mg/kg per os ou hypnose), que l hypnose est une technique de prémédication efficace chez l enfant avant une anesthésie générale: l hypnose permet de diminuer l anxiété préopératoire, notamment pendant l induction anesthésique ainsi que les troubles du comportement post-opératoires. En hypnosédation L hypnose permet de pratiquer certaines interventions sans recourir à l'anesthésie générale, comme cela est pratiqué couramment chez l adulte actuellement, pour thyroïdectomie, au C.H.U de Liège. Il s agit pour certaines interventions (thyroïdectomie, ablation de naevus géants ou angiomes, pose de chambre implantable, biopsies musculaires) de proposer l hypnose comme alternative à l anesthésie générale. L hypnose est alors associée à une anesthésie locale avec une installation qui doit permettre une anesthésie générale à tout moment. Le patient sait qu il peut à tout moment dire s il ressent un inconfort pour qu il y ait une adaptation vers une meilleure sédation. Le bénéfice pour les patients se manifeste par un vécu très différent de l acte chirurgical (le patient se sentant plus comme un acteur à part entière de son intervention) et des suites significativement améliorées avec une diminution de l anxiété, de la douleur et une «récupération» plus rapide (8, 9). L hypnose en soins palliatifs Elle pourrait participer à aider le patient à faire face à cette période particulière de sa vie, à mieux gérer la douleur et à diminuer l angoisse. 128
Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d une maladie grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Différentes études, ainsi que la pratique clinique, montrent l intérêt de l hypnose et de l auto-hypnose en médecine palliative dans la prise en charge des douleurs aiguës ou chroniques, de la dyspnée, des nausées, de l anxiété ou de la dépression (10, 20). Suivant l objectif fixé, le professionnel pourra être un soignant ou un professionnel du psychisme, qui interviendra dans le cadre légal et réglementaire de sa profession (2). LE PROCESSUS HYPNOTIQUE ET SES ÉTAPES Quand nous observons un patient en hypnose, nous pouvons remarquer différents signes indicateurs de la transe hypnotique: par exemple une diminution du tonus musculaire mais aussi une catalepsie ou encore une lévitation de la main, l anesthésie ou, au contraire, une perception très fine de toutes les sensations. Si nous faisons en effet la liste de tous les signes cliniques liés à l hypnose, nous remarquons qu il y a des signes où le patient a l air absent comme parti dans son imaginaire, et d autres au contraire où il est très présent aux sensations de son corps. Cette observation nous amène à penser qu il y a plusieurs étapes dans l hypnose et qu il s agit donc d un processus. Ce processus se développe au sein d une relation qui s établit entre le thérapeute et son patient, et la séance d hypnose va se construire à travers une attention particulière du thérapeute vis-à-vis de son patient, une adaptation, un ajustement permanent. Nous pouvons nous pencher sur les différentes phases de ce processus hypnotique à partir des réflexions de François Roustang sur ce sujet (28). La séance d hypnose est proposée à un patient douloureux, dans différentes indications (citées ci-dessus). Pour comprendre l efficacité de l hypnose dans des situations de douleurs aussi diverses que la douleur chronique ou aiguë, ou encore liée aux soins, etc., revenons à la définition de la douleur, évoquée dans le chapitre précédent, telle que le propose l Association Internationale de l Étude de la Douleur (IASP) : la douleur est : «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou 129
potentielles ou décrites en des termes évoquant de telles lésions». Ce que nous pouvons constater d emblée dans cette définition, c est qu il n y a pas de clivage entre le sensoriel et l émotionnel, que la douleur soit aiguë ou chronique. Quelle que soit la situation douloureuse, les aspects sensoriels et émotionnels sont à prendre en compte en même temps. C est ce qui est proposé en hypnose, aborder en même temps l émotionnel et le sensoriel. De plus, quelle que soit la situation douloureuse, qu il s agisse de douleur chronique ou aiguë, nous pouvons également constater un même impact de la douleur sur les perceptions de l individu qui souffre : l individu qui a mal est concentré sur sa douleur, se replie sur lui-même, ce qui le fait sortir du mouvement habituel de la vie en réduisant son monde à la douleur et à elle seule. D une certaine façon, les patients focalisés sur leur douleur sont déjà dans un état d hypnose, mais une hypnose négative. Quand la douleur est aiguë, à force de fixer cette douleur, elle finit par occuper tout le champ de perception de la personne, le monde se ferme sur la douleur, Quand la douleur est chronique, il y a une focalisation sur la douleur quand la crise est là, mais aussi sur la douleur quand elle n est pas là, puisqu on trouve une anticipation anxieuse de la prochaine crise (ou de l émotion qui déclenche la douleur). La douleur ne modifie pas ainsi seulement la relation du patient à son propre corps mais aussi aux autres et au monde qui l entoure (6). Qu est ce que l hypnose va soigner? L hypnose soigne l immobilisation, la focalisation du patient sur sa douleur. Le patient est immobilisé, fixé sur sa sensation, s immobilise sur une attitude, une relation à l égard de la douleur, immobilisation dans son existence La première étape de l hypnose consiste donc à le défocaliser de la douleur, à déplacer l attention du patient à nouveau sur d autres éléments de son contexte. Les outils proposés ont pour but de l amener à quitter cette fermeture sur la douleur, à le dissocier de ce type de perception, pour l amener à s ouvrir à d autres perceptions sensorielles. Dans ces exercices, il lui est proposé de focaliser son attention sur une perception qui peut être, au choix ou successivement, une image, un son, un mouvement Le patient commence à faire abstraction de toutes les autres perceptions. C est cette focalisation sur une perception à la fois qui permet le passage vers la phase de dissociation. Mais de quoi le patient doit-il se dissocier et dans quel but? Nous nous 130
dissocions de la perception du quotidien qui est mise de côté pour rentrer dans un autre type de perception, la «perceptude» : c est une phase où l individu perd pied pour perdre ses certitudes afin de changer, où le patient entre dans une perception sensorielle plus fine. Il y a une mobilisation de la personne, un pas de côté qui permet à la personne d observer différemment son problème. Il y a de multiples suggestions amenant le patient à imaginer, à ressentir d autres possibilités, d autres types de fonctionnements. Il s agit, ainsi, d amener le patient à créer de nouveaux liens avec son corps mais aussi avec ce qui l entoure, de faire émerger ses ressources. Puis la dernière étape, c est le retour à la sensorialité ordinaire avec les réaménagements apportés par la séance. Soigner en hypnose, c est donc amener le patient à changer de sensorialité : c est l amener à quitter la raison, l intellect, l objectivité, le contrôle pour rentrer dans une autre forme de perception. L imaginaire, le paradoxe, l étonnement ont une place très importante dans cette pratique. C est par l imaginaire que le thérapeute va mobiliser, bousculer le patient dans sa façon habituelle de penser et de ressentir, pour l amener à changer. C'est-à-dire qu il ne s agit plus, pour changer, de passer par la compréhension du problème mais de lâcher nos certitudes, nos constructions mentales du problème et de revenir au corps. Le thérapeute oriente le patient vers l ici et maintenant, ce en quoi l hypnose se différencie des pratiques psychothérapeutiques qui orientent le patient vers son passé pour mieux se comprendre. Les procédés pour provoquer, entretenir, utiliser ce processus hypnotique, pour amener le changement chez un patient sont très variés. Mais quelles que soient les techniques utilisées, c est par la relation que le thérapeute établit avec le patient, que celui-ci va pouvoir changer sa relation à lui-même, à son corps, aux autres, au monde qui l entoure. La séance d hypnose va se construire à travers une attention particulière du thérapeute vis-à-vis de son patient. Cette attention particulière va lui permettre un ajustement permanent à son patient et c est dans cet ajustement permanent que le thérapeute choisit les techniques hypnotiques afin d activer les capacités de changements du patient. Toute séance d hypnose est donc une co-construction où le thérapeute s adapte, s ajuste constamment au patient qu il a devant lui. C est en permanence à partir de ce que le patient expérimente 131
pendant la séance et dans cette relation d attention particulière du thérapeute à son patient qu un réaménagement du rapport au monde du patient peut apparaître. Cela nous permet de comprendre que les séances ne sont donc pas standardisées mais personnalisées. Leur construction tient compte non seulement de la personnalité du patient, de son contexte de vie, du contexte de l intervention, de son problème, du type de relation qu il établit avec le thérapeute, de sa demande, de l image qu il donne du problème, mais aussi de ce qu il vit au fur et à mesure de la séance. Tout cela met en évidence, ou nous rappelle, que la pratique de l hypnose ouvre sur l art de la communication et ne peut pas être une juxtaposition de techniques. LES PRINCIPAUX TYPES D OUTILS Le patient expérimente pendant la séance d hypnose différentes façons de modifier la sensation douloureuse (1). Le thérapeute, pour cela, doit mettre en évidence sur quoi le patient est bloqué (la douleur elle-même, l émotionnel ) et ainsi proposer les exercices pour le mobiliser. Cerner l expérience et la représentation de la douleur et de ses impacts dans la vie du patient, est un prérequis pour s ajuster, s adapter au patient tout au long de la séance. L action thérapeutique va reposer sur ce que le patient évoque de sa douleur et souvent, sur l analogie, la métaphore que le patient en fait. Ce temps passé à faire décrire précisément au patient ce qu il ressent est très important car il arrive parfois que les patients aient un discours qui n est pas le leur (par exemple le discours médical). Le thérapeute demande au patient de décrire la douleur et chez les enfants de la faire dessiner. Un patient peut décrire une douleur en disant «c est comme un étau» ou «c est comme une piqûre», «cette douleur c est comme un nuage qui s épaissit dans le ventre». C est alors à partir de ce que le patient évoque de sa douleur que le thérapeute va suggérer la modification de cette perception. Une fois ces éléments identifiés par l hypnothérapeute, il est ensuite possible d intervenir, de dédramatiser le problème, de le recadrer. Le patient aborde alors tout en même temps : le sensoriel, l émotionnel, sans chercher des liens de causalité. 132
Quelques exemples de suggestions hypnotiques Le patient peut expérimenter pendant la séance d hypnose différentes façons de modifier la sensation douloureuse. La réduction de la douleur Il est suggéré au patient d imaginer un variateur d intensité qu il manipule mentalement pour réduire la douleur. Il est possible aussi de suggérer au patient de fractionner la douleur, en imaginant une diminution globale (5 % ou 20 % de douleur en moins par exemple) ou encore de diviser la douleur (de moitié ou d un tiers par exemple). La substitution de sensation Cet outil permet de remplacer la sensation douloureuse par une autre sensation. Il s agit de suggérer des fourmillements intenses à la place d une sensation de brûlure, suggérer une sensation de fraîcheur plutôt qu une sensation de froid, un engourdissement à la place de la sensation douloureuse. Il est possible aussi de proposer de déplacer, de quelques centimètres ou sur une autre partie du corps, la sensation douloureuse La distorsion du temps Il s agit d amener le patient à accélérer le temps vécu comme douloureux et de ralentir le temps agréable entre les accès douloureux. L utilisation d une autre partie du corps, partie non douloureuse Il est intéressant d utiliser la lévitation ou la catalepsie du bras, ou encore l exercice du «gardien intérieur» inspiré du travail d E.Rossi. Il s agit de laisser s installer un mouvement, une sensation dans la main, le bras, et à partir de ce changement un peu surprenant d y associer des métaphores de changement sur la douleur ou le stress. Apprendre à affronter la douleur En hypnose, le but est de permettre au patient d activer ses propres ressources. Cela a à voir avec la notion de résilience qui est «la capacité à réussir, à vivre et à se développer positivement, de manière socialement acceptable, en dépit du stress ou d une adversité qui comportent normalement le risque grave d une issue négative» et qui 133
prend appui sur différentes stratégies de Coping (les stratégies qu un individu développe pour faire face à un problème). Or, toutes les stratégies de Coping n ont pas la même efficacité. Il arrive que face à un problème, nous nous heurtions à un mur en répétant les mêmes façons de réagir. Il suffit parfois de faire un pas de côté pour observer la situation sous un autre angle de vue. C est ce que propose la séance d hypnose, ce pas de côté où le patient n a plus à faire face, peut lâcher prise et c est dans ce moment particulier qu il peut accéder à d autres stratégies de Coping. Les suggestions pourront orienter le patient vers des apprentissages, des ressources qu il a développées dans un domaine de sa vie pour les transférer et les utiliser dans la situation de douleur. Piotr, 17 ans, vient consulter pour des névralgies d Arnold, dont il souffre de façon répétitive. Il décrit des douleurs vives à la nuque qui irradient jusqu au sommet du crâne. Sa douleur est très vive, avec des élancements. Un traitement médicamenteux lui a été prescrit pour les moments de crise, l hypnose indiquée comme traitement de fond. C est un passionné de tir à l arc, sport qu il pratique régulièrement. Un des exercices proposés lors des séances d hypnose a consisté à le ramener vers cette expérience de tir à l arc, où il se sent dans un équilibre, ni trop détendu, ni trop tendu vers l objectif, dans une position de stabilité. C est cela qu il transfère dans la situation douloureuse, ce qui lui permet de lutter contre l angoisse de la douleur. Il réutilise cet outil en auto-hypnose. Réduire le catastrophisme Le catastrophisme (30) peut être défini comme une croyance ou une orientation négative exagérée à l égard des stimuli douloureux et de l expérience de la douleur. Le catastrophisme est un filtre à travers lequel la personne perçoit la douleur comme un danger face auquel elle ne peut faire face. Cette croyance est différente de la dépression, bien qu elle puisse en être un précurseur. Cet élément apparaît comme un frein à la capacité antalgique propre de l individu. Un des objectifs de l hypnose consiste à réduire ce «catastrophisme» grâce à des suggestions. Par exemple, proposer au patient de dessiner, de prendre la posture, de s imaginer «quand ça va mieux», c'est-à-dire orienter le patient vers la solution que lui peut imaginer et l amener à ressentir ce que peut être ce mieux-être. 134
Travail émotionnel sur le stress Nous savons que dès qu un patient a mal, tout un jeu de variations apparaît de la douleur à la souffrance : la douleur purement physique n est qu un cas limite, car elle va rarement sans douleur psychique, comme l est la souffrance purement psychique, qui s accompagne souvent de somatisation. Divers exemples éclairent la multiplicité des liens entre douleur et souffrance : différentes études ont montré que l intensité de la douleur perçue n est pas proportionnelle au type de lésion ni à l étendue des lésions tissulaires. Différents facteurs environnementaux ou internes vont moduler la perception du message et les réponses neuro-biologiques du système nerveux central pour atténuer cette perception. La douleur, voire l anticipation de la douleur, cause du stress, de l angoisse et génère de la dépression. Mais on sait également qu à l inverse plus on a peur, plus on a mal. Dans le domaine de la douleur chronique, le stress peut déclencher, entretenir ou résulter de cette douleur. Certains patients vont demeurer dans une souffrance très importante, bien que la douleur soit bien prise en charge, contrôlée : souffrance d un futur incertain, de perdre le contrôle face à la maladie grave, de se sentir envahi par la maladie, physiquement et ou psychologiquement. D autres voient leur douleur diminuer parce qu un diagnostic est posé ou parce que le diagnostic posé a été bien accepté, et cela modifie leur façon de penser la maladie et de percevoir la douleur. Il s agit en hypnose non plus de fuir mais d amener le patient à traverser la situation de stress pendant la séance, de se confronter à la situation qui gêne, de visualiser sa difficulté et de modifier son attitude jusqu à ce que la difficulté s atténue, disparaisse. L auto-hypnose L auto-hypnose consiste à induire une transe personnelle qui suit le même schéma qu une séance d hypnose. Il est important de préciser que l auto-hypnose s apprend avec un thérapeute, au travers d une relation thérapeutique qui amène non seulement le patient à ressentir ses propres capacités de changement mais aussi à savoir induire luimême la transe. Il existe des techniques de base d auto-hypnose que chaque patient va s approprier pour construire sa propre séance d auto-hypnose, 135
différente de celle d un autre individu (car construite en fonction d un but, d une personnalité et de ressources particulières). Par exemple, tous les outils proposés en hypnose pour aborder la douleur chronique auront pour but de favoriser l autonomie du patient. Proposer des séances d hypnose à un patient douloureux chronique, revient à lui apprendre l auto-hypnose, c est un travail sur l autonomie, avec des outils qu il acquiert pour faire face à la douleur quand elle se présente et sur l émotionnel associé à cette douleur. CE QUE LES NEUROSCIENCES NOUS APPRENNENT DES BÉNÉFICES DE DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR L'imagerie cérébrale fonctionnelle a montré qu il n'y a pas un centre de la douleur dans le cerveau mais plusieurs régions corticales et souscorticales qui sont activées pendant l expérience de la douleur (24). Quel que soit le type de douleur, qu'il s'agisse d'une douleur aiguë, chronique, provoquée par des soins, cutanée, viscérale, les messages douloureux rejoignent d'abord la moelle épinière, avant de monter au sein de celle-ci jusqu'à diverses structures sous-corticales telles que le thalamus. Ils atteignent finalement diverses zones du cortex cérébral : le cortex somatosensoriel (qui reçoit des signaux de toute la surface du corps et des viscères), le cortex cingulaire antérieur et le cortex de l'insula qui est impliqué principalement dans le contrôle du système nerveux autonome, qui gère les mouvements et les réponses automatiques des viscères, comme le cœur, qui s'emballe par exemple lors d'une douleur aiguë. Diverses études (23, 24, 25, 26) d'imagerie cérébrale fonctionnelle ont montré que des approches telles que l hypnose, la distraction, la visualisation modifient l'activité des régions cérébrales normalement impliquées dans la perception de la douleur, qui s en trouve modulée. De plus, l'action sur le système nerveux autonome (systèmes sympathique et parasympathique) peut être objectivée par les modifications de la fréquence cardiaque, la vasodilatation cutanée, observées chez les sujets en état d'hypnose et/ou de relaxation profonde, mais aussi dans la plupart des pratiques psychocorporelles. 136
Ces pratiques jouent-elles sur l aspect émotionnel de la douleur ou ont-elles des propriétés analgésiques touchant directement les aspects sensoriels de la douleur? Les études en neurosciences se penchant sur l hypnose nous amènent non seulement à mieux comprendre leur mode d action mais aussi aide à la compréhension du phénomène de la douleur. L hypnose avec suggestion d analgésie est particulièrement efficace pour réduire l intensité de la douleur alors que la relaxation permettrait de réduire plutôt l aspect désagréable de la douleur. Les données de diverses études mettent clairement en évidence que l hypnose permet de dissocier et de traiter distinctement les deux composantes de la douleur : sensori-discriminative (l'intensité, la localisation et la dynamique spatio-temporelle de la douleur) et affective (les émotions associées à cette sensation) (25). Elles confirment également que le cortex cingulaire antérieur est davantage impliqué dans la réponse émotionnelle à la douleur, alors que le cortex somatosensoriel intervient pour sa part dans la dimension sensorielle, c'est-à-dire la qualité et l'intensité de la douleur. Attardons-nous sur deux des études de Pierre Rainville (23, 25), qui apportent véritablement un renversement épistémologique: l expérience subjective de la douleur devient l objet principal de la recherche sur la douleur alors qu elle n était jusqu à présent qu une variable secondaire. Pour la première étude, durant une séance d'hypnose, on suggère à une personne qu'elle ressentira du découragement et de la détresse face à la douleur qu'on lui infligera et que cette douleur sera intense, persistante, impossible à contrôler, cette personne affirme après l'expérience de la stimulation douloureuse que la douleur n'était pas plus intense mais surtout qu'elle était nettement plus désagréable qu'en l'absence de ces suggestions négatives. À l'imagerie cérébrale fonctionnelle, apparaît une modulation de l'activité du cortex cingulaire antérieur, une structure du système limbique, la région du cerveau responsable de la gestion des émotions. Plus le cortex cingulaire antérieur est activé, plus le désagrément que les sujets manifestent est élevé. Cette région du cerveau aurait donc un rôle à jouer dans l'aspect affectif de la douleur, mais également dans le contrôle des réponses motrices et cognitives associées à la douleur, telles que les réflexes de retrait, les comportements d'évitement et même des phénomènes d'apprentissage. Lors d'une expérience douloureuse, 137
nous enregistrons en effet les caractéristiques de l'environnement, lesquelles nous aideront à prédire l'apparition de cette douleur et nous permettront éventuellement de l'éviter. Dans le cadre d'un second protocole expérimental sur la distraction, des sujets sont invités à porter leur attention sur des sons et à détecter des changements dans la hauteur de ces sons. Quand les sujets se concentrent sur cette tâche, ils affirment que leur douleur diminue. En revanche, quand ils doivent détecter des changements dans l'intensité de la douleur, celle-ci est plus élevée. Or, simultanément sont observés des changements dans l'activité du cortex somatosensoriel. L'activité évoquée par la douleur était notamment moins forte quand le sujet était distrait de sa douleur. Dans cette tâche cherchant à faire diverger l'attention du sujet, seule l'activité du cortex somatosensoriel fut modifiée contrairement à l'expérience sur l'hypnose. De plus, les sujets déclarent que non seulement le désagrément de la douleur a varié mais également son intensité. Alors que dans l'étude sur l'hypnose, les sujets soulignent n'avoir perçu aucun changement dans l'intensité de la douleur qui, néanmoins, les dérangeait nettement moins lorsque l'expérimentateur formulait des suggestions positives. AUTRE BÉNÉFICE : UNE DIMINUTION POSSIBLE DE LA QUANTITÉ DE MÉDICAMENTS ET UNE RÉDUCTION DES COÛTS Le Dr Elvira Lang, radiologue à l hôpital de Boston, a publié dans The Lancet en 2000 une étude randomisée (16) de 241 patients (dont 82 ont bénéficié d une hypnosédation) évaluant les effets de l hypnose lors d un geste de radiologie invasive douloureux, notamment sur la quantité d analgésique demandée par les patients pour supporter la douleur. Certains des patients avaient été hypnotisés avant l opération et tous s auto-alimentaient en analgésique en actionnant une pompe manuelle. À l issue des opérations, le groupe de patients mis sous état hypnotique avait consommé moitié moins de liquide anesthésiant que le groupe témoin qui avait subi une opération classique. L équipe de radiologie de l hôpital de Boston a ainsi montré que l hypnose était bénéfique pendant les gestes de radiologie invasive tels les artériographies, les ponctions/biopsies, les néphrostomies percuta- 138
nées. L hypnose maintient le niveau d anxiété et de douleur des patients pendant toute la durée de la procédure à un niveau très bas et plat. De plus, dans le groupe hypnose, aucun cas d hémorragie ou bien d instabilité hémodynamique n est noté, contre 15 % dans le groupe sous sédation anesthésique classique. Cette technique est actuellement proposée à la majorité des patients pendant un geste douloureux de radiologie interventionnelle, dans le service de radiologie de l hôpital de Boston. Dans une autre étude randomisée, publiée dans la revue Radiology en 2002 (17), le Dr Lang et son équipe ont chiffré le coût de l hypnose à 300 dollars contre 638 dollars pour l anesthésie classique, soit une économie de 53 %. Cette économie est également liée à une durée d hospitalisation plus courte dans le groupe hypnose. CONCLUSION Traiter la douleur, c est l aborder dans ses manifestations objectives et, en même temps, dans ses conséquences au sein de l existence du patient, à la fois dans une perspective de soulagement et de prévention. Dans cette perspective, de nombreuses recherches ont mis en évidence tout l intérêt de l hypnose, et particulièrement de l apprentissage de l auto-hypnose, dans le domaine de la douleur (qu elle soit aiguë, due aux soins, ou chronique) tant chez l adulte que chez l enfant. Ainsi, à travers la relation hypnotique, de multiples stratégies permettent d orienter le patient vers ses propres ressources, permettant ainsi d avoir accès à l'individu douloureux et pas seulement à la douleur de l'individu. 139
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En résumé Traiter la douleur d un patient, c est l aborder dans ses manifestations objectives et en même temps dans ses conséquences au sein de l existence de ce patient. La prise en charge de la douleur ne se résume pas aux méthodes pharmacologiques et la complémentarité avec des pratiques psychocorporelles est indispensable. L intérêt de l hypnose et particulièrement de l apprentissage de l auto-hypnose dans le domaine de la douleur a été mis en évidence dans de nombreuses recherches, tant chez l adulte que chez l enfant. La clinique ainsi que des études systématisées mettent en évidence que l hypnose peut jouer directement sur la composante sensorielle de la douleur ainsi que sur sa composante émotionnelle, permettant de réduire l angoisse liée à celle-ci. Il existe de multiples exercices pour induire l hypnose et suggérer le changement : toutes ces pratiques n ont de sens que dans un contexte relationnel, une relation thérapeutique où le thérapeute développe une attention, une présence particulière à son patient. Par ailleurs, les études en neurosciences se penchant sur cette pratique hypnotique nous amènent non seulement à mieux comprendre leur mode d action, à affiner les indications de chacune de ces pratiques (pour quel type de douleur ou de soin vont-elles être adaptées), mais aussi à une meilleure compréhension du phénomène de la douleur. 143